2021年醫(yī)院感染管理制度匯編

XXX醫(yī)院2021年醫(yī)院感染管理制度匯編說明:內(nèi)含29個(gè)管理制度,word版可編輯文件編制編制日期文件接收部門□□□□□□□□文件審核審核日期文件批準(zhǔn)批準(zhǔn)日期文件編號(hào)受控狀態(tài)接收人員發(fā)布日期202I年05月16日0受控口非受控發(fā)放編號(hào)

文件更改履歷表序號(hào)更改人更改原因更改內(nèi)容版本號(hào)目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 5\o"CurrentDocument"發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度 7\o"CurrentDocument"放射科醫(yī)院感染管理制度 10\o"CurrentDocument"感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度 12\o"CurrentDocument"感染質(zhì)量控制與考評(píng)管理制度 15隔離產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 17隔離新生兒室消毒隔離管理制度 19供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度 21檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 24潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染管理制度 27口腔科醫(yī)院感染管理制度 29門診部及急診科醫(yī)院感染管理制度 32內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度 33普通病房醫(yī)院感染管理制度 37普通手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 39生物安全管理制度 45食堂醫(yī)院感染管理制度 47輸血科醫(yī)院感染管理制度 49外來手術(shù)器械管理制度 51消毒隔離管理制度 54新生兒病房醫(yī)院感染管理制度 57血液透析室醫(yī)院感染管理制度 60一次性醫(yī)用無菌物品管理制度 66醫(yī)療廢物管理制度 68醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 70醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理制度 74預(yù)防手術(shù)部位感染的醫(yī)院感染控制措施 76預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理制度 80重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理制度 84產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理.凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好口罩、帽子。.接觸病人前后,醫(yī)務(wù)人員須洗手或衛(wèi)生手消毒。.工作人員離開產(chǎn)房時(shí),應(yīng)脫去產(chǎn)房專用衣服或穿外出衣。.產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室應(yīng)更換衣褲及鞋外,個(gè)人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。.診療過程中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,有體液暴露危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)戴防護(hù)面罩、穿防水圍裙和防護(hù)鞋。（二）環(huán)境管理.產(chǎn)房布局合理,嚴(yán)格劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū),標(biāo)識(shí)明確。非限制區(qū)應(yīng)設(shè)在最外側(cè),包括更衣室、產(chǎn)婦接診室、污物間等。半限制區(qū)包括辦公室、待產(chǎn)室、刷手間。限制區(qū)在內(nèi)側(cè),主要包括正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間。.產(chǎn)房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立,周圍環(huán)境清潔、無污染源,并與母嬰同室病房、新生兒室相鄰近,便于管理。.每日用消毒液擦拭待產(chǎn)室、分娩室的門面、桌、椅等,每班用消毒液擦拭地面。.分娩室每日通風(fēng)、消毒,每月空氣培養(yǎng)1次,分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行ー次大掃除,并對(duì)室內(nèi)空氣和家具物體表面徹底消毒一次。（三）消毒隔離制度L刷手間應(yīng)臨近分娩室,水龍頭采用非手觸式。配備流動(dòng)水等手衛(wèi)生設(shè)施,接生前助產(chǎn)人員進(jìn)行外科手消毒,毛巾一人ー用ー消毒。.接生時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各種無菌技術(shù)操作規(guī)程,處理新生兒按無菌操作規(guī)程進(jìn)行。.接生后,及時(shí)清潔地面、臺(tái)面和儀器表面等,遇有血液、體液污染,必須立即消毒;所有物品送洗、更換產(chǎn)床被服及產(chǎn)墊。.產(chǎn)床每次使用后,應(yīng)用500mg/L的有效含氯消毒液擦拭后再使用。.須在更換待產(chǎn)床上的全部被服后,才能接受新的待產(chǎn)者。.對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦,應(yīng)收入隔離待產(chǎn)室待產(chǎn),在隔離分娩室分娩。并按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn),所用過的布類和物品均應(yīng)在待產(chǎn)室和分娩室先經(jīng)消毒處理后,再送出清洗滅菌,盡可能使用一次性物品。待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒處理。.無菌持物鉗ー用一滅菌、無菌容器、碘酒、酒精瓶應(yīng)每周更換消毒二次。.無菌物品專柜放置,按消毒日期順序排放,無菌包上注明科室、名稱、消毒日期、有效期及責(zé)任人,有效期7天,專人負(fù)責(zé),每天檢查無過期物品。.保持工作拖鞋清潔,每天清洗ー次。.待產(chǎn)室和分娩室等的衛(wèi)生用具（拖把、抹布等）分室專用,標(biāo)記明確,分開清洗,懸掛晾干,定期消毒。.醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開裝袋,封閉運(yùn)送,一次性使用醫(yī)療用品用后進(jìn)行消毒毀形送固定地點(diǎn)無害化處理。.新生兒使用的吸痰管,應(yīng)使用一次性。發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度.布局合理,應(yīng)設(shè)在獨(dú)立的區(qū)域,分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。三區(qū)分區(qū)明確,嚴(yán)格服務(wù)流程和三區(qū)管理,各區(qū)之間界限清楚、標(biāo)識(shí)明顯。設(shè)立工作人員及病人通道,兩通道和三區(qū)之間的緩沖間與其他門、急診室相隔,有明顯標(biāo)識(shí)。.應(yīng)設(shè)有候診區(qū)、診室、治療室、檢驗(yàn)室、放射室等,并具備掛號(hào)、收費(fèi)、取藥服務(wù).工作人員嚴(yán)格遵守職業(yè)防護(hù)制度,須穿隔離衣和鞋子、戴帽子,檢查、治療、護(hù)理時(shí)戴口罩;檢查每一位患者后進(jìn)行手衛(wèi)生處理。.發(fā)熱呼吸道疾病門診和隔離留觀室的消毒、隔離、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)等,要按照《醫(yī)院消毒隔離制度》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.發(fā)熱呼吸道疾病門診需轉(zhuǎn)運(yùn)臨床診斷病人和疑似病人時(shí),按照《醫(yī)院救護(hù)車醫(yī)院感染管理制度》執(zhí)行。.隔離留觀病人需戴口罩,不得離開留觀室,嚴(yán)禁病人之間互相接觸。.消毒隔離管理:嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒隔離制度》管理外,還應(yīng)做到以下幾點(diǎn):（1）根據(jù)發(fā)熱病人的門診量,配備足夠的體溫表和一次性壓舌板,做到ー人ー用ー消毒;特殊病原體（EV71）對(duì)醇類消毒劑不敏感,選擇500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘,清水沖洗擦干備用;如使用電子體溫計(jì),也可采用上述消毒劑擦拭消毒。（2）空氣:采用開窗通風(fēng),保持空氣流通;動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或紫外線每日消毒2次,每次1小時(shí)。（3）地面:用500mg/L含氯消毒液拖地每日2次,污染時(shí)及時(shí)處理,拖布應(yīng)分室使用,且有標(biāo)識(shí)(4)物體表面:桌、椅、柜、門(門把手)、窗、病歷夾、醫(yī)用儀器設(shè)備(有特殊要求的除外)等物體表面用500mg/L含氯消毒液措施消毒,每日2次,污染時(shí)隨時(shí)擦拭,抹布應(yīng)分室使用,且有標(biāo)識(shí)。(5)發(fā)熱門診或隔離留觀室病區(qū)按需設(shè)置加蓋容器,裝足量2000mg/L含氯消毒液,用作糞便等排泄物隨時(shí)消毒,作用2小時(shí)。消毒后的排泄物可倒入衛(wèi)生間。如所處區(qū)域污水進(jìn)入醫(yī)院污水處理系統(tǒng),則無需初步消毒,可直接倒入衛(wèi)生間;糞便等排泄物污染地面時(shí),漂白粉覆蓋,作用60分鐘后處理。(6)留觀病人使用的被褥、衣服、戴口罩等要定時(shí)消毒,用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，便器、浴盆用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘。(7)治療器具使用前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行滅菌或高水平消毒,盡量使用一次性管道,重復(fù)使用的各種管道應(yīng)當(dāng)在使用后立即用1OOOmg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后再清洗,然后進(jìn)行滅菌處理。(8)診室、隔離留觀室備單獨(dú)的聽診器、血壓表、體溫計(jì)等物品,每次用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。(9)病人離開救護(hù)車后,應(yīng)當(dāng)立即對(duì)車內(nèi)空間及擔(dān)架、推車等運(yùn)載病人的交通工具及用具用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。放射科醫(yī)院感染管理制度.工作人員著裝整潔,并做好職業(yè)防護(hù):根據(jù)不同區(qū)域要求佩戴個(gè)人放射監(jiān)測(cè)儀,穿相應(yīng)防護(hù)服,每2個(gè)月進(jìn)行1次個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè);在接觸患者前后,應(yīng)洗手或用快速洗手消毒液搓揉消毒雙手;檢查呼吸道傳染病病人時(shí),工作人員必須戴口罩;非本單位的工作人員，不得隨意進(jìn)入檢查室。.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每年體檢1次,包括肺結(jié)核、病毒性肝炎的檢查,若患有傳染性疾病或放射性職業(yè)病時(shí),應(yīng)報(bào)告防?？?防?？茍?bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批,根據(jù)情況暫調(diào)離工作崗位。.治療室、按照《治療室醫(yī)院感染管理制度》執(zhí)行。.保持環(huán)境清潔通風(fēng),采取濕式清潔,一般地面只須以清水拖把擦拭,如有血跡、糞便、體液等污染,應(yīng)用500mg/L含氯消毒液拖地。桌面和檢查臺(tái)面須每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。.X光攝影機(jī)外層應(yīng)每天清潔,如接觸傳染病患者后,接觸部分亦應(yīng)以酒精擦拭。.一次性醫(yī)療用品不可重復(fù)使用,并應(yīng)依《醫(yī)院廢棄物管理制度》執(zhí)行。一般可燃性廢棄物及感染性廢棄物采用黃色塑料袋盛放。.執(zhí)行治療檢查需接觸患者粘膜組織或穿入皮膚時(shí),都應(yīng)使用無菌物品。.所有必須無菌操作的物品,需先經(jīng)消毒或滅菌。.需每日檢查無菌物品的有效期及無菌溶液的外觀,若已受污染時(shí),則重新滅菌或丟棄。.用后的針頭、空針及刀片等利器應(yīng)視為具傳染性物品,并應(yīng)分開丟棄于指定的容器內(nèi),放入黃色垃圾袋內(nèi),按照《醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度》進(jìn)行無害化處理。ILX光匣接觸傳染性患者后,應(yīng)以75%酒精擦拭消毒。.接觸開放性傷ロ時(shí),應(yīng)戴無菌手套。.病人需采取呼吸道隔離及肺結(jié)核病人隔離時(shí),工作人員必須戴口罩,并遵照隔離技術(shù)執(zhí)行。.使用鋼劑時(shí),調(diào)領(lǐng)的用具應(yīng)使用一次性口杯,并做到一人一杯。若患者嘔吐物或泄出物污染環(huán)境時(shí),應(yīng)用2000mg/L含氯消毒液擦拭。.執(zhí)行浸入性診療操作時(shí),須采取無菌技術(shù)和盡量減少患者的皮膚粘膜創(chuàng)傷。進(jìn)行易引起感染的檢查或治療時(shí),放射醫(yī)師應(yīng)與臨床主管醫(yī)師討論,嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用原則。.檢查傳染病病人，進(jìn)入隔離室,須遵守隔離卡上的規(guī)定,須在申請(qǐng)單上注明隔離種類,受污染的臺(tái)面或其它器械,須以含氯消毒液擦試。感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度.傳染病病區(qū)應(yīng)設(shè)在獨(dú)立的區(qū)域,布局流程合理,做到有效分區(qū)（三區(qū)、兩道）,三區(qū)為:污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)。兩道為:醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道。三區(qū)分區(qū)明確,嚴(yán)格服務(wù)流程和三區(qū)管理,各區(qū)之間界限清楚,標(biāo)識(shí)明顯。.隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志,并限制人員的出入?！包S色”為空氣傳播隔離,“粉色”為飛沫傳播隔離,“藍(lán)色”為接觸傳播隔離。不同種類傳染病患者應(yīng)分室安置,疑似患者應(yīng)單獨(dú)安置,如條件限制,同類疾病患者可安置于一室,兩病床之間不少于1.1米。.各隔離單元應(yīng)有明顯的標(biāo)志;病房應(yīng)通風(fēng)良好,保證病房?jī)?nèi)空氣新鮮。各診室和病房應(yīng)配備適量非手觸式的開關(guān)、流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。.所有工作人員在診療過程中,在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)疾病的傳播途徑,采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防,做好自我防護(hù);同時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。.醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過專門的培訓(xùn),掌握正確的防護(hù)技術(shù),方可進(jìn)入隔離病區(qū)工作;應(yīng)嚴(yán)格按防護(hù)規(guī)定著裝;進(jìn)入隔離病室,從事可能污染工作服的操作時(shí),應(yīng)穿隔離衣;離開病室前,脫下隔離衣,按要求懸掛,每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣,用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處理。.接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護(hù)服,離開病室前,脫去防護(hù)服,防護(hù)服按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處理；穿戴順序應(yīng)遵循管理病房標(biāo)識(shí)的流程。應(yīng)嚴(yán)格按區(qū)域流程,在不同的區(qū)域穿戴不同的防護(hù)用品,離開時(shí)按要求摘脫,并正確處理使用后用品。.將患者安置于有效通風(fēng)的隔離病房。應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍,離開隔離病房時(shí),應(yīng)戴外科口罩；應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn),如需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),應(yīng)采取有效措施,減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染,并注意轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。.嚴(yán)格探視陪護(hù)制度。探視陪護(hù)者應(yīng)正確穿戴個(gè)人防護(hù)用品、遵守手衛(wèi)生規(guī)定,并限制活動(dòng)區(qū)域,不得隨意串其他病室。甲類傳染病以及其他有烈性傳染病的疾病禁止探視;對(duì)危重病人的探視,可在取得醫(yī)生同意后,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下,穿隔離衣、戴口罩、帽子后方可進(jìn)入病房探視。.病室空氣每天在無人的情況下用紫外線照射60分鐘;桌、椅、診療床、門把手每天用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒;聽診器、血壓表、手電筒用/r