抗栓治療消化道損傷防治策略

抗栓治療消化道損傷防治策略主要內(nèi)容1抗栓治療與消化道損傷3抗栓治療患者內(nèi)鏡檢查與治療2PPI在抗栓治療消化道損傷的應用與選擇中國心血管疾病現(xiàn)狀中華醫(yī)學會健康管理學分會,等.中華健康管理學雜志.2015;9(6):398-412動脈粥樣硬化性心血管疾病是心血管疾病致死和致殘的主要病因《中國心血管病報告2013》和《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告2015》：目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位

農(nóng)村為38.7%，城市為41.1%每5個成人中有1人患心血管病，且今后10年患病率將處于持續(xù)上升階段抗血小板治療對血栓栓塞性疾病廣泛獲益抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270小劑量阿司匹林廣泛應用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)腦血管疾病外周動脈疾病對于急性冠狀動脈綜合征(ACS)和植入藥物洗脫支架(DES)患者雙聯(lián)抗血小板治療更為重要雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林聯(lián)合二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑（如氯吡格雷）中國因PCI而需要雙聯(lián)抗血小板治療的患者逐年增加抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270http:///news_view.php?cid=12678，《中國循環(huán)雜志》中國冠脈介入總量PCI，經(jīng)皮冠脈介入術2014年我國冠脈介入總量>50萬因PCI使用雙抗治療的患者數(shù)阿司匹林：約50,000,000患者服用因PCI使用雙抗治療的患者：每年120萬美國抗血小板藥物—雙刃劍心腦血管消化道獲益風險抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270消化道是抗栓治療嚴重出血的最常見部位HamonM,etal.JAmCollCardiol.2014Oct7;64(14):1430-6一項前瞻性研究，連續(xù)納入4184例冠狀動脈疾?。–AD）門診患者，患者1年內(nèi)未發(fā)生心肌梗死或進行冠狀動脈重建術，隨訪2年，將嚴重出血定義為BARC（出血學術研究聯(lián)合會）分型≥3，評估CAD患者不同部位的嚴重出血發(fā)生率阿司匹林增加嚴重消化道出血風險研究顯示，阿司匹林導致嚴重消化道出血的絕對危險為0.12%/年KennethR,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2006;119:624-638支持阿司匹林支持安慰劑嚴重消化道出血薈萃分析：阿司匹林vs安慰劑氯吡格雷與阿司匹林

導致消化道出血風險的危險度相似UGIB*調(diào)整后相對風險比*UGIB：上消化道出血一項病例對照研究，在2001-2004年納入2777例確診的因潰瘍性疾病致上消化道出血(UGIB)患者和5532例對照組患者。評估患者接受氯吡格雷/噻氯吡啶和阿司匹林治療發(fā)生的UGIB風險LanasA,etal.Gut.2006;55:1731–1738.抗血小板藥物氯吡格雷/噻氯吡啶和阿司匹林都可導致消化道出血風險，相對危險度相似氯吡咯雷聯(lián)合阿司匹林較單獨阿司匹林增加出血風險RR=1.31(1.01-1.70)RR=1.48(1.10-1.99)嚴重出血*發(fā)生率(%)一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入12562例急性冠狀動脈綜合征無ST段升高患者隨機接受氯吡格雷(起始300mg，隨后75mg，1次/天)+阿司匹林或安慰劑+阿司匹林治療評估氯吡格雷+阿司匹林治療的療效和安全性YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502．*嚴重出血指消化道出血和動脈穿刺部位出血出院后出血與PCI-DES*后全因死亡率增加相關GénéreuxP,etal.JAmCollCardiol.2015Sep1;66(9):1036-452年全因死亡率(%)一項前瞻性、多中心ADAPT-DES*研究，納入美國與歐洲11個中心8582例患者，以評估藥物洗脫支架后出院后出血及其決定因素多因素校正后，出院后出血與2年內(nèi)死亡強烈相關(風險比[HR]:5.03，p<0.0001)p<0.0001未校正HR:8.14(5.53-12.0)校正后HR:5.03(3.29-7.66)*PCI-DES：經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術*ADAPT-DES：藥物洗脫支架植入后雙聯(lián)抗血小板治療評估抗血小板治療消化道損傷中國專家共識3次更新抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志,2009;48(7):607-611.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270抗栓治療消化道損傷防治專家組.中華內(nèi)科雜志.2016;55(7):564-567共識旨在告誡和敦促臨床醫(yī)生在抗栓治療同時注意防治消化道損傷，通過心臟科醫(yī)生與消化科醫(yī)生協(xié)作，防患于未然，使更多心腦血管疾病患者從抗栓治療中獲益。2009年2012年2016年抗血小板藥物致消化道損傷機理阿司匹林致消化道損傷機理抑制PGE2合成黏膜供血減少，影響?zhàn)つど掀さ脑偕c更新削弱胃黏膜屏障作用胃黏膜損傷白三烯細胞毒性物質(zhì)釋放刺激胃黏膜磷脂層阿司匹林緩慢釋放局部作用全身作用氯吡格雷致消化道損傷機理氯吡格雷抑制血小板衍生的生長因子和血管內(nèi)皮生長因子阻礙新生血管形成妨礙潰瘍愈合抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270藍宇,等.世界華人消化雜志.2012.20(17):1489-1494使用抗血小板藥物發(fā)生消化道損傷的高發(fā)時期抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-2702013年發(fā)表的抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識指出：服用抗血小板藥物后12個月內(nèi)為消化道損傷多發(fā)階段服用抗血小板藥物后3個月時消化道的損傷達到高峰抗血小板藥物消化道損傷風險增加與多種因素相關抗血小板藥物消化道損傷風險年齡關系Hp感染關系聯(lián)合用藥*劑量關系劑型關系*聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應用或抗血小板與抗凝藥物聯(lián)合使用抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270年齡越大風險越大Hp感染加重損傷聯(lián)合用藥風險增加機制上腸溶片風險較小劑量加大風險增加共識強調(diào)：識別抗血小板藥物消化道損傷的高危人群65歲以上消化道潰瘍或出血史合并Hp感染吸煙、飲酒聯(lián)合抗血小板/抗凝治療聯(lián)合使用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素消化道損傷高危人群有消化不良或GERD癥狀抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270抗血小板藥物相關消化道損傷防治的首選藥物-PPI內(nèi)鏡和流行病學研究均發(fā)現(xiàn)，PPI明顯降低服用阿司匹林和(或)氯吡格雷患者所致消化道損傷的發(fā)生率對于長期服用抗血小板藥物的高危人群應篩查并根除Hp，可聯(lián)合應用PPI或H2RA進行防治，首選PPIPPI是預防和治療阿司匹林相關消化道損傷的首選藥物雙聯(lián)抗血小板治療時，如需聯(lián)合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI?？寡“逅幬锵罁p傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270減少抗血小板治療患者消化道損傷的處理流程抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270評估消化道出血的風險（符合下列≥1項）消化性潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療是檢測Hp，如陽性則給予治療否下列≥2項危險因素：年齡≥65歲；使用糖皮質(zhì)激素；消化不良或胃食管反流病使用PPI或H2RAHp:幽門螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；H2RA：H2受體拮抗劑評估抗血小板治療的適應癥中國專家共識指出：為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷建議臨床醫(yī)生采用標準化的流程進行風險評估和篩查（如下圖）PPI可能是心肌梗死獨立危險因素但獲益更多ShihCJ,etal.IntJCardiol.2014Nov15;177(1):292-7雖然PPI可能是心肌梗死的獨立危險因素，但PPI帶來的收益可能遠大于其心血管不良事件的風險一項來自臺灣的研究，采用了兩種研究方式：傾向評分配對(PSM)及病例-橫斷面研究PSM結(jié)果顯示使用PPI會使心肌梗死(MI)發(fā)生風險升高至1.58倍(adjustedhazardratio[HR]=1.58,95%CI=1.11to2.25)病例-橫斷面研究結(jié)果顯示，校正后的7天治療窗使用PPI的MI比值比(OR)為4.61(95%CI=1.76to12.07)，14天治療窗OR為3.47(95%CI=1.76to6.83)PPI與心血管風險—來自薈萃分析的更新CardosoRN,etal.OpenHeart.2015Jun30;2(1):e000248納入39項研究，214851例接受氯吡格雷治療患者，其中34.3%患者接受氯吡格雷+PPI聯(lián)合治療兩組間死亡率和缺血性事件發(fā)生率無統(tǒng)計學差異使用PPI可顯著降低服用氯吡格雷患者消化道出血風險PPI可能是服用氯吡格雷患者心血管風險升高的標志物，而非直接原因不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響并不一致研究發(fā)現(xiàn)5種PPI對CYP2C19均具有競爭性抑制作用，其中泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低盡管藥理學上某些PPI與氯吡格雷存在相互作用，但PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響和心血管事件終點試驗的臨床結(jié)果并不一致抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270FDA警示：

避免奧美拉唑/埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)合使用1./drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/drugsafetyinformationforheathcareprofessionals/publichealthadvisories/ucm190825.htm2./drugs/drugsafety/ucm231161.htm3./Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm327922.htm

2009年11月：建議避免奧美拉唑和氯吡格雷聯(lián)合使用

2010年10月：泮托拉唑推薦為氯吡格雷的合用PPI2012年11月：更新奧美拉唑/埃索美拉唑說明書：避免與氯吡格雷聯(lián)合使用注意：埃索美拉唑在中國已經(jīng)更名為艾司奧美拉唑抗血小板藥物消化道損傷的治療：抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療共識：多學科合作共同商討，平衡獲益和風險以決定是否停用抗血小板藥物大劑量靜脈應用PPI必要時輸血或內(nèi)鏡下止血急性消化道出血總治療原則：急性、嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物嚴格掌握輸血適應證，對血液動力學穩(wěn)定、血細胞比容>25％或Hb>80g/L的患者可暫不輸血抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2013;52(3):264-270所有患者均要全面評估內(nèi)鏡治療的獲益與風險評估內(nèi)鏡治療獲益風險對于必須行內(nèi)鏡治療的患者：應在內(nèi)鏡治療充分止血后確認沒有出血時再結(jié)束內(nèi)鏡檢查，并密切監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)再出血內(nèi)鏡檢查或治療前準備好血小板，必要時術中輸注血小板抗栓治療消化道損傷防治專家組.中華內(nèi)科雜志.2016;55(7):564-5672016英國BSG指南：

抗血小板藥物治療患者接受內(nèi)鏡操作管理建議VeitchAM,etal.Endoscopy.2016Apr;48(4):385-402低風險操作診斷操作+/-活組織檢查膽道或胰腺支架植入診斷性超聲內(nèi)鏡非息肉切除的小腸內(nèi)鏡檢查高風險操作息肉切除術內(nèi)鏡逆行胰膽管造影伴括約肌切開術壺腹部切除術內(nèi)鏡下黏膜切除術/內(nèi)鏡黏膜下剝離術氯吡格雷，普拉格雷，替