神經(jīng)型食物中毒的診療

神經(jīng)型食物中毒病例患者，男性，42歲，因“皮下使用海洛因致言語不清、復(fù)視”被送入院。體格檢查顯示雙側(cè)上瞼下垂（圖A），對光反射遲鈍。雙側(cè)第六顱神經(jīng)麻痹，四肢多處皮膚感染，膿腫（圖B）。病例分析患者出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸、吞咽困難，給予氣管插管對癥治療。經(jīng)單纖維肌電圖顯示患者神經(jīng)肌肉傳輸障礙，疑為“傷口肉毒素中毒”，經(jīng)血清學(xué)檢測和標(biāo)本培養(yǎng)診斷為“肉毒桿菌”。定義神經(jīng)型食物中毒特指肉毒桿菌食物中毒，是進(jìn)食含肉毒桿菌外毒素污染的食物所致的急性中毒性疾病。臨床上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如眼肌及咽肌癱瘓為主要表現(xiàn)。本病于1793年在德國南部Wildbad首次發(fā)現(xiàn)，因進(jìn)食變質(zhì)臘腸后而致病，取名為肉毒中毒。病原菌肉毒桿菌（Clostridiumbotulinum）亦稱臘腸桿菌，屬革蘭陽性厭氧梭狀芽胞桿菌，有周鞭毛，能運(yùn)動。按抗原性可分A、B、C（Ca/Cb）、D、E、F、G8種血清型，對人致病者以A、B、E型為主，F(xiàn)型較少見，C、D型主要見于禽畜感染。各型細(xì)菌均能產(chǎn)生一種劇毒的嗜神經(jīng)外毒素———肉毒素，對人的致死量僅為0.01mg左右。病原菌肉毒桿菌是一種生長在缺氧環(huán)境下的細(xì)菌，在罐頭食品及密封腌漬食物中具有極強(qiáng)的生存能力。肉毒桿菌是一種致命病菌，在繁殖過程中分泌肉毒毒素。肉毒桿菌致病，主要靠強(qiáng)烈的肉毒毒素。肉毒毒素是已知最劇烈的毒物，毒性比氰化鉀強(qiáng)一萬倍；純化結(jié)晶的肉毒毒素1mg能殺死2億只小鼠，對人的致死劑量約0.01mg。病原菌肉毒桿菌廣泛存在于自然界，以芽胞形式存在于土壤或海水中，可存在于牛羊、豬等糞便中，也可附著于蔬菜、水果上，極易污染食物。本菌芽胞體外抵抗力極強(qiáng)，干熱180℃15分鐘、濕熱100℃5小時、高壓滅菌120℃20分鐘則可滅活。5%苯酚、20%甲醛24小時才能將其殺滅。肉毒素對胃酸有抵抗力，但不耐熱。肉毒素在干燥、密封和陰暗的條件下，可保存多年。此毒素的毒性強(qiáng)，且無色、無臭、無味、不易察覺。流行病學(xué)傳染源：肉毒桿菌存在于變質(zhì)肉食品、豆制品及動物腸道中，芽胞可在土壤中存活較長時間，但僅在缺氧時才能大量繁殖。引起肉毒中毒的食品在我國多為變質(zhì)的牛、羊肉類和發(fā)酵的豆、麥制品，國外主要為罐頭食品。流行病學(xué)傳播途徑：食物傳播：罐頭食品、發(fā)酵饅頭、家制臭豆腐和豆瓣醬等被肉毒桿菌污染，其外毒素可致病。

病菌污染食物，被人攝入腸道后，繁殖產(chǎn)生外毒素。流行病學(xué)傳播途徑：偶可由傷口感染而致病。（注射毒品感染傷口）呼吸道：吸入含有外毒素的氣溶膠引起。（軍隊、恐怖組織）易感性：各年齡、性別均易感，病人無傳染性，亦不產(chǎn)生病后免疫力。發(fā)病機(jī)制肉毒桿菌外毒素經(jīng)胃和小腸上段吸收，通過淋巴和血液循環(huán)到達(dá)運(yùn)動神經(jīng)突觸和膽堿能神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，使肌肉不能收縮而發(fā)生軟癱瘓。最典型的特征為顱神經(jīng)病變和雙側(cè)對稱性的肌肉無力。發(fā)病機(jī)制腦及腦膜顯著充血、水腫，并有廣泛的點(diǎn)狀出血和血栓形成。顯微鏡下可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性。顱神經(jīng)核及脊髓前角產(chǎn)生退行性變，使其所支配的相應(yīng)肌群發(fā)生癱瘓，腦干神經(jīng)核也可受損。臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為12-36小時，長者達(dá)8-10日，短者2小時，潛伏期越短，病情越重。臨床癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，與一般食物中毒不同。

初期：全身酸軟、疲乏、頭痛、眩暈，惡心嘔吐（E型菌惡心、嘔吐重、A型菌及B型菌較輕）

臨床表現(xiàn)繼而：眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大、復(fù)視、斜視及眼內(nèi)外肌癱瘓臨床表現(xiàn)臨床癥狀：

重癥患者：吞咽、咀嚼、言語、呼吸等困難，聲

音嘶啞或失音、抬頭困難、共濟(jì)失調(diào)、但肢

體完全癱瘓者少見。因呼吸衰竭、心力衰竭

或繼發(fā)性肺炎等死亡。

注意：神志始終清楚，知覺存在，腦脊液正常。臨床表現(xiàn)患者不發(fā)熱。可于5-9天內(nèi)逐漸恢復(fù)，但全身乏力及眼肌癱瘓持續(xù)較久，有時視覺恢復(fù)需數(shù)月。重癥患者搶救不及時多數(shù)死亡，病死率30%-60%。臨床表現(xiàn)4-26周嬰兒食人少量肉毒桿菌芽胞，細(xì)菌在腸內(nèi)繁殖，產(chǎn)生神經(jīng)毒素出現(xiàn)中毒綜合征。首發(fā)癥狀為便秘、拒奶、哭聲低沉、頸軟不能抬頭及腦神經(jīng)損害。病情進(jìn)展迅速，可因呼吸衰竭死亡。臨床表現(xiàn)腸梗阻為主要表現(xiàn)診斷進(jìn)食可疑食品（臘肉、罐頭等腌制食品或發(fā)酵的豆、面制品史），集體發(fā)病。典型的臨床癥狀如眼肌癱瘓，吞咽、言語、呼吸困難。直接從病人的食物、糞便、嘔吐物培養(yǎng)。

（將可疑食物、嘔吐物或排泄物加熱煮沸20分鐘后，接種血瓊脂做厭氧培養(yǎng)，可檢出肉毒桿菌）

診斷

毒素檢測

動物試驗

將檢查標(biāo)本浸出液飼喂動物，或作豚鼠，小白鼠腹腔內(nèi)注射中和試驗

將各型抗毒素血清0.5ml注射小白鼠腹腔內(nèi)禽眼瞼接種試驗

將浸出液注入家禽眼內(nèi)角下方眼瞼皮下，出現(xiàn)眼瞼閉合、或出現(xiàn)麻痹性癱瘓和呼吸困難，經(jīng)數(shù)十分鐘至數(shù)小時家禽死亡，可作快速診斷。診斷肌電圖----誘發(fā)復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）幅度降低提示外周神經(jīng)系統(tǒng)受累鑒別診斷毒蕈中毒有機(jī)磷中毒重癥肌無力多發(fā)性神經(jīng)炎脊髓灰質(zhì)炎白喉后神經(jīng)麻痹、流行性乙型腦炎急性多發(fā)性神經(jīng)根炎。。。。。。治療無特異的治療藥物，主要采用抗毒素被動免疫治療。治療清除腸內(nèi)毒素：確診或疑似肉毒中毒時，用5%碳酸氫鈉或1:4000高錳酸鉀溶液洗胃，清除毒素。（外毒素在堿性液中易破壞，在氧化劑作用下毒性減弱）對沒有腸麻痹者，用導(dǎo)瀉劑和灌腸排除腸內(nèi)未吸收的毒素，但不宜使用枸櫞酸鎂和硫酸鎂，因鎂能加重。治療抗毒素治療：主張早期、足量使用多價抗毒素血清（A、B、E型）對本病有特效（在起病24小時內(nèi)或癱瘓發(fā)生前）。在毒型未能鑒定之前應(yīng)給予多價抗毒素5萬-10萬U，一次肌肉或靜脈注射，6h后重復(fù)給藥。如已知毒素型別，可用單價抗毒素血清，每次1萬-2萬U。必須在腦神經(jīng)損害征象、肌力均恢復(fù)正常后才能停藥，對中晚期病人使用抗毒素仍然有效，需加大劑量。治療生命臟器支持治療

強(qiáng)調(diào)呼吸功能監(jiān)測，呼吸機(jī)無力，加強(qiáng)呼吸道管理，定期吸痰，必要時氣管插管或氣管切開，行機(jī)械通氣。有吞咽困難者應(yīng)予以鼻飼飲食或者靜脈支持治療。

呼吸功能改善和加強(qiáng)支持治療是降低病死率的關(guān)鍵。治療4.鹽酸胍啶

促進(jìn)周圍神經(jīng)釋放乙酰膽堿，對神經(jīng)癱瘓和呼吸功能有改進(jìn)作用。

劑量為15-50mg/kg.d，可經(jīng)鼻飼給予，但可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、麻木感、肌痙攣、心律不齊等不良反應(yīng)。5.抗生素

防止肉毒桿菌在腸道內(nèi)繁殖產(chǎn)生神經(jīng)毒素，可用青霉素消滅腸道內(nèi)肉毒桿菌。預(yù)后患者一般于數(shù)日（4-10）后逐漸恢復(fù)，呼吸、吞咽及語言困難先行緩解，隨后其他肌肉癱瘓也漸復(fù)原，視覺恢復(fù)較慢，有時需數(shù)月之久。重癥患者于發(fā)病后3-10日內(nèi)，因延髓麻痹所致呼吸衰竭、心衰或繼發(fā)性肺部感染等而死亡。預(yù)防1.管理傳染源一旦發(fā)生可疑食物中毒，應(yīng)立即報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門，及時進(jìn)行調(diào)查、分析、制定防疫措施，及早控制疫情。2.切斷傳播途徑