石大麻醉藥理學(xué)課件07骨骼肌松弛藥及其拮抗藥

骨骼肌松弛藥

及其拮抗藥（Skeletalmuscularrelaxants）藥理學(xué)教研室

概念與分類(lèi)1、骨骼肌松弛藥，簡(jiǎn)稱(chēng)為“肌松藥”，是選擇性作用于骨骼肌神經(jīng)肌接頭，與N2（NM）受體相結(jié)合，暫時(shí)阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用。2、根據(jù)作用機(jī)制可分為：去極化肌松藥(depolarizingmuscularrelaxants),如琥珀膽堿非去極化型(nondepolarizingmuscularrelaxants),如泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿屈庫(kù)銨等按時(shí)效分為：短效；中效；長(zhǎng)效按化學(xué)結(jié)構(gòu)：甾類(lèi)；芐異喹啉類(lèi)第一節(jié)

概

述一、神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞二、作用機(jī)制三、藥效動(dòng)力學(xué)四、藥代動(dòng)力學(xué)五、理想條件一、神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞1.突觸前膜（接頭前膜）2.突觸后膜（接頭后膜）3.突觸間隙（接頭間隙）二、作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性阻滯非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用于突觸外和突觸前乙酰膽堿受體1.競(jìng)爭(zhēng)性阻滯（1）非去極化阻滯：

N2受體阻斷藥。受體構(gòu)型不變，離子通道不開(kāi)放（2）去極化阻滯：

N2受體激動(dòng)藥。受體構(gòu)型改變，離子通道開(kāi)放。結(jié)合后產(chǎn)生持續(xù)性去極化，肌肉由興奮轉(zhuǎn)入抑制，且妨礙遞質(zhì)（Ach）的作用。2.非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯（1）離子通道阻滯：關(guān)閉型阻滯：阻塞通道外口開(kāi)放型阻滯：阻塞通道內(nèi)口（2）脫敏感阻滯：受體敏感性下降或D-R復(fù)合物解離減慢。受體構(gòu)型不變，離子通道不開(kāi)放。產(chǎn)生原因：去極化肌松藥用量過(guò)大，給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，伍用藥物等。3.作用于突觸外和突觸前乙酰膽堿受體突觸外受體正常人少見(jiàn)在失去神經(jīng)支配等病理情況下大量合成突觸前受體正反饋調(diào)節(jié)使肌纖維適應(yīng)高頻刺激（TOF）三、肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)受體被阻斷達(dá)75%以上時(shí)，肌顫搐才開(kāi)始減弱；受體被阻斷達(dá)95%左右時(shí)，肌顫搐才完全抑制；

1.基本概念：

（1）起效時(shí)間：給藥→最大效應(yīng)（2）臨床時(shí)效：給藥→恢復(fù)25%（3）總時(shí)效：給藥→恢復(fù)95%（4）恢復(fù)指數(shù)：恢復(fù)時(shí)間（25%→75%）（5）ED95（肌松藥等效強(qiáng)度指標(biāo)）：指在N2O、巴比妥類(lèi)和阿片類(lèi)藥物平衡麻醉時(shí)，肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%

的藥量。圖

解肌顫搐抑制百分率%1007550250起效時(shí)間臨床時(shí)效總

時(shí)

效恢復(fù)指數(shù)時(shí)間(h)2.藥理作用及不良反應(yīng)不同部位的骨骼肌對(duì)肌松藥敏感性不同顏面肌（眼瞼、眼球外肌），喉頸肌，上、下肢呼吸?。ɡ唛g、膈肌），最后松馳最早恢復(fù)監(jiān)測(cè)：刺激尺神經(jīng)引起的拇內(nèi)收肌的收縮阻斷N1-R、M-R（分子結(jié)構(gòu)與Ach相似）自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；（神經(jīng)節(jié)阻滯）心血管系統(tǒng)反應(yīng)；（抗迷走作用）組胺釋放作用無(wú)中樞作用四、肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)季銨鹽:口服難吸收，皮下、肌注吸收少，靜注

不易通過(guò)血-腦屏障分布：細(xì)胞外液，Vd小，呈二室模型消除：主要經(jīng)腎排泄（無(wú)重吸收）：泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、多庫(kù)氯銨（長(zhǎng)）主要經(jīng)肝、膽消除:羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨（中）霍夫曼消除：阿曲庫(kù)銨，順式阿曲庫(kù)銨主要經(jīng)假性AChE：米庫(kù)氯胺、琥珀膽堿五、肌松藥的理想條件肌松作用快、強(qiáng)、短消除應(yīng)不依賴于機(jī)體器官，如肝，腎等反復(fù)應(yīng)用無(wú)蓄積性和耐受性其代謝產(chǎn)物無(wú)肌松作用和不良反應(yīng)無(wú)組胺釋放作用，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)不良作用作用機(jī)制為非去極化型有特異性拮抗藥

六、臨床應(yīng)用

用于氣管插管

麻醉中肌松的維持

用于復(fù)合麻醉

用于控制嚴(yán)重驚厥，強(qiáng)直第二節(jié)去極化肌松藥【特點(diǎn)】

1、有肌顫：首次注射肌松前一般有肌纖維成束收縮

2、無(wú)強(qiáng)直性衰減：對(duì)強(qiáng)直刺激或TOF(四個(gè)成串刺激)肌顫搐不出現(xiàn)衰減，T4:T1＞0.93、無(wú)強(qiáng)直后易化(post-tetanic

potentiation,PTP)：對(duì)強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化

4、為非去極化肌松藥可拮抗，但為抗AchE藥增強(qiáng)

5、大量、長(zhǎng)時(shí)間用藥可出現(xiàn)脫敏感阻滯（Ⅱ相阻滯）,T4:T1≤0.7或≤0.56、有快速耐受性琥珀膽堿

（succinycholine

、司可林）1、兩分子Ach組成，去極化肌松藥，對(duì)N、M-R親和力＞Ach，持續(xù)去極化。2、作用快、短、強(qiáng)，喉肌松弛完全。3、被血漿假性chE水解，t?

β＝2～4min，代謝產(chǎn)物琥珀單膽堿肌松作用弱，但作用時(shí)間長(zhǎng)。4、快速耐受5、兒童、嬰幼兒相對(duì)不敏感，用量要大。不良反應(yīng)1、Ⅱ相阻滯：劑量過(guò)大，假性chE異常，重癥肌無(wú)力，電解質(zhì)紊亂，合用普魯卡因、利多卡因、安氟醚、己芴溴銨等。2、心血管：激動(dòng)M-R、多種心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、心室逸搏、心搏驟停，阿托品可預(yù)防。3、高血鉀：去極化結(jié)果,產(chǎn)生心律紊亂、心臟停搏。4、肌顫：肌纖維成束收縮。5、眼內(nèi)壓升高：眼外肌收縮，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張。不良反應(yīng)6、顱內(nèi)壓升高：時(shí)間短暫、已升高時(shí)應(yīng)注意。7、胃內(nèi)壓升高：反流誤吸8、術(shù)后肌痛：9、惡性高熱：與遺傳有關(guān)，多見(jiàn)與氟烷合用者。下頜不松、高熱、肌僵硬、心律失常、酸中毒、腎衰等。10、類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)：組胺釋放，Bp↓，支氣管痙攣等。第三節(jié)非去極化肌松藥【特點(diǎn)】1.肌松前無(wú)肌顫

2.有強(qiáng)直性衰減,T4:T1<0.7

3.有強(qiáng)直后易化

4.AchE抑制藥可拮抗

【分類(lèi)】作用時(shí)間：短時(shí)效：米庫(kù)氯胺中時(shí)效：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)胺

長(zhǎng)時(shí)效：泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、多庫(kù)氯胺化構(gòu)：甾體類(lèi)：維庫(kù)、羅庫(kù)、哌庫(kù)溴銨芐異喹啉：順式、阿曲庫(kù)銨、多庫(kù)、米庫(kù)氯銨長(zhǎng)時(shí)效：

泮庫(kù)溴銨（pancuronium、本可松）甾體類(lèi)，長(zhǎng)效、強(qiáng)效，是筒箭毒堿的5倍，無(wú)組胺釋放作用心血管興奮：抗迷走和CA釋放作用靜脈注射90s即可插管，恢復(fù)指數(shù)為25min主要經(jīng)腎、肝、膽消除，代謝產(chǎn)物3-OH化合物作用較強(qiáng)禁忌證：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血長(zhǎng)時(shí)效：哌庫(kù)溴銨（pipecuronium)甾體類(lèi)，ED95=0.05-0.06mg/kg

無(wú)組胺釋放，無(wú)心血管不良反應(yīng)，適用于冠脈搭橋手術(shù)和其他心血管手術(shù)主要經(jīng)腎排泄(幾乎不被代謝),受腎功能影響

甾類(lèi)中時(shí)效肌松藥，新近用于臨床作用快，弱，短（強(qiáng)度相當(dāng)于維庫(kù)溴胺的1/7，時(shí)效為其2/3）不釋放組胺，對(duì)心血管無(wú)明顯作用肝消除為主，其次為腎消除適用于禁用琥珀膽堿作氣管插管者羅庫(kù)溴胺（rocuronium)中效：阿曲庫(kù)銨（atracurium，阿曲可林）霍夫曼降解，不依賴肝腎功能可引起組胺釋放肝腎疾病和老年患者首選

短時(shí)效：米庫(kù)氯銨（mivacurium）芐異喹啉類(lèi)，又稱(chēng)“美維松”

血漿AChE代謝，t?β＝2min，血漿AChE異常者（包括肝、腎功能衰竭）影響代謝大劑量可致組胺釋放（與阿曲庫(kù)銨相似）ED95為0.08mg/kg，起效3～6min，恢復(fù)指數(shù)6～8min術(shù)后肌張力恢復(fù)快第四節(jié)肌松藥的拮抗藥一、抗AchE藥（新斯的明等）二、鉀通道阻滯藥（4-氨基吡啶）阻滯鉀外流，APD延長(zhǎng)，Ca2+內(nèi)流增加，Ach釋放↑特異性不高，不良反應(yīng)多表1：非去極化肌松藥和去極化肌松藥的特點(diǎn)比較

非去極化肌松藥去極化肌松藥N2受體阻斷藥激動(dòng)藥肌顫無(wú)有強(qiáng)直性衰減有無(wú)強(qiáng)直后增強(qiáng)有無(wú)T4：T1<0.7>0.9抗膽堿酯酶藥拮抗協(xié)同脫敏感阻滯無(wú)有表2：常用肌松藥作用比較

琥珀膽堿

泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨肌松作用快強(qiáng)短快強(qiáng)長(zhǎng)快強(qiáng)中快強(qiáng)中組胺釋放0+

神經(jīng)節(jié)阻滯0000心血管反