兒科護理個案

精品資料精品資料兒科護理個案一．現(xiàn)病史主訴：咳嗽伴發(fā)熱8天現(xiàn)病史：患兒XXX,58氣促，伴發(fā)熱，體溫最高達38.94天，患兒病情無明顯好轉(zhuǎn)，又至省中醫(yī)予“頭孢西丁針，更昔洛韋針”抗感染22攝氏度，P120/分，R40/分，WT8.5KG,，營養(yǎng)發(fā)育中等，神志清，精神可，全身無皮疹及出血點，無口周發(fā)紺，無鼻翼扇動，咽部充血。二．既往史出生史：G1P1，足月剖腹產(chǎn)，出生體重3350g，否認窒息史，否認搶救史。喂養(yǎng)史：母乳+人工混合喂養(yǎng)至周歲，現(xiàn)為幼兒飲食，出生發(fā)育史：二月抬頭，四月翻身，生長發(fā)育同正常同齡人。預(yù)防接種史：按預(yù)防接種。生活習(xí)慣：否認挑食、偏食、厭食等不良生活習(xí)慣。家族史：父母體健，否認近親結(jié)婚，無兄妹。否認有傳染病史及遺傳病史，否認家族中三．社會心理史患兒無宗教信仰，經(jīng)濟狀況一般。家庭關(guān)系和睦，家屬非常關(guān)心。四.實驗室檢查和輔助檢查項目定量結(jié)果參考值單位白細胞3,06↓4-12*10^9/l載脂蛋白B0.39↓0.63-1.14g/LAPOB/APOA0.27↓0.40-1.10甘氨酸輔酶酸二肽酶132↑44-116U/L嗜酸性粒細胞分類0↓0.5-5%中性粒細胞計數(shù)1.30↓1.4-7.5%球蛋白17.9↓20.0-35.0g/L白球比例2.65↑1.30-2.30尿酸尿酸血小板分布寬度185↓9.7↓21044015.5-17.1μmol/lfl五．護理評估和護理型態(tài)1.健康感知—健康管理型態(tài)患兒生于浙江杭州，家長對醫(yī)護人員告知的疾病知識和注意事項能理解并表示能做到。2.營養(yǎng)—代謝型態(tài)：一日三餐飲食不是很規(guī)律，體重?zé)o明顯增減。排泄型態(tài):400活動－運動型態(tài):5．睡眠—休息型態(tài)：7－81-26．認知—感知型態(tài)：患者神志清，視、聽、嗅覺、記憶力正常。家長思維清晰，基本能理解健康宣教內(nèi)容。7．自我感知—自我概念型態(tài)：家長中專文化，對患兒疾病不是非常了解。患兒對新的環(huán)境能逐漸適應(yīng)，在家長的協(xié)助下能基本配合治療。8.角色－關(guān)系型態(tài)：患兒家庭關(guān)系和睦，家長一直陪伴照顧，與醫(yī)護人員溝通良好。9.性－生殖型態(tài)：無涉及應(yīng)對－應(yīng)激耐受型態(tài):家長的壓力源主要是擔(dān)心患兒的嚴重程度及預(yù)后，情緒稍緊張，但能在醫(yī)護人員的引導(dǎo)下主動述說自身感覺，應(yīng)對應(yīng)激有效，積極配合治療和護理。價值－信念型態(tài):患兒和家長無宗教信仰，對患兒的健康恢復(fù)充滿信心。六．護理診斷和護理措施P1清理呼吸道低效R/T:與分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患兒體弱無力排痰有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：三天后病人咳嗽咳痰有減少，痰液稀薄，能有效咳出維持合適的室溫1—20攝氏度）和濕度50—60。1500ML，避免辛辣油膩食物。病情觀察：觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，神志，皮膚黏膜，血氧飽和度情況。及時發(fā)現(xiàn)和解決患兒異常情況。留取痰標(biāo)本，觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰液的量、顏色和性狀，以及咳痰是否通暢。遵醫(yī)囑正確使用抗生素和祛痰藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。促進有效排痰：指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID叩擊的方法。150：患兒能自行將痰咳出.（1.30）Ｐ2體溫過高Ｒ/Ｔ與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：一天內(nèi)體溫能降至正常范圍（1.28）（１８～２２攝氏度６０％）適中、通風(fēng)良好。２.告知家屬衣被不可過厚，以免影響機體散熱。但是如果有虛脫表現(xiàn)，應(yīng)予保暖，飲熱水。３.為保持皮膚清潔，避免汗腺阻塞，可用溫?zé)崴猎?，并及時更換被汗液浸濕的衣被。４.高熱時每小時測量體溫一次。退熱處置一小時后復(fù)測體溫，并隨時注意有無新的癥狀或體征出現(xiàn)，以防驚厥發(fā)生或體溫驟降。0：患兒體溫36.7.3攝氏度（1.30）Ｐ3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量Ｒ/Ｔ與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)(1.29)預(yù)期目標(biāo)：患兒在住院期間能夠保證基本的營養(yǎng)需求。易產(chǎn)氣食品。愉快，細嚼慢咽，促進食物的消化吸收。息。O:病人目前營養(yǎng)狀況尚好（1.31）P4知識缺乏：患兒及家長缺乏有關(guān)疾病的治療和護理預(yù)期目標(biāo)：患兒家長能基本復(fù)述疾病的相關(guān)注意事項護理措施：1.耐心向患兒家長解釋支氣管肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療護理和護理，消除家長的疑惑。向家長介紹其他病人的治愈情況，給予家長和患兒康復(fù)的信心。O:患兒家長對疾病知識基本表示理解P5：潛在并發(fā)癥：心力衰竭R/T:與心功能下降、腎動脈血流減少、血粘滯度增高有關(guān)(1.28)護理措施：1.評估病人的病情，觀察呼吸困難、咳嗽咳痰、尿量、血壓、心率情況。2.避免誘因：情緒激動、飽餐、用力排便、上呼吸道感染等O:無心力衰竭發(fā)生。（2.1）七．健康指導(dǎo)１.指導(dǎo)家長加強患兒的營養(yǎng)，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)及維生素，要營養(yǎng)平衡，糾正偏食。２.增強體質(zhì)，多進行戶外活動，多曬太陽。加強體格鍛煉，加強呼吸肌的肌力與耐力，提高呼吸系統(tǒng)的抵抗力和適應(yīng)環(huán)境的能力。３.小兒的居室應(yīng)干凈整潔寬敞，采光好。要經(jīng)常清潔，保持通風(fēng)良好。成人應(yīng)避免在小兒房間吸煙，保持室內(nèi)的空氣清新。４.在氣候驟變時，要及時增減衣物，既要注意保暖避免著涼，又要避免過多的出汗。盡量避免去人多的公共