2021支氣管鏡操作圍手術(shù)期霧化治療專家共識(全文)

2021支氣管鏡操作圍手術(shù)期霧化治療專家共識（全文）摘要展規(guī)范的霧化吸入治療，優(yōu)化支氣管鏡操作圍手術(shù)期氣道管理工作。師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會組織全國多學(xué)科專家，基于現(xiàn)有研究資料和專家意展規(guī)范的霧化吸入治療，優(yōu)化支氣管鏡操作圍手術(shù)期氣道管理工作。一、支氣管鏡操作圍手術(shù)期常見氣道并發(fā)癥支氣管鏡操作作為一項侵入性診治手段，對氣道存在一定的機械刺激和損傷，可導(dǎo)致氣道創(chuàng)傷、水腫以及誘發(fā)氣道痙攣等。此外，麻醉藥物的應(yīng)用以及患者本身的基礎(chǔ)病理生理狀態(tài)等均可影響氣道狀態(tài)，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［1］。一些特殊的操作技術(shù)如各類針對腫瘤的消融治療、支增加氣道并發(fā)癥風(fēng)險［2,3,4。0.75%~2.80%，通常與反復(fù)進出氣道導(dǎo)致的損傷有關(guān)［5,6,7。在硬質(zhì)氣管支氣管鏡的使用中則更為常見，尤其是在使用較粗的鏡管或操作時間長時容易出現(xiàn)［7,8］安全，需要緊急氣管插管、環(huán)甲膜穿刺，甚至氣管切開治療。氣道損傷：支氣管鏡操作可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的氣道損傷［9］，其中絕大多數(shù)為輕微的氣管、支氣管黏膜損傷，多與術(shù)中操作有關(guān)。因此建議進鏡時應(yīng)保持支氣管鏡前進方向位于視野中央，以減少鏡身對管壁的刺激和損傷。硬質(zhì)氣管支氣管鏡操作如果不熟練，則會增加氣道損傷的風(fēng)險［9］。單純的氣道黏膜損傷多呈自限性，無需特殊處理。嚴重的氣道裂傷可貫通管壁，雖然少見，但一旦發(fā)生可能危及生命］，處理。支氣管痙攣支氣管鏡操作造成的機械刺激可引起氣道平滑肌收縮發(fā)生支氣管痙攣［11,。支氣管痙攣可導(dǎo)致患者出現(xiàn)喘息、呼氣時間延長、血氧飽和度下降、二氧化碳蓄積等，嚴重時可導(dǎo)致患者死亡。有調(diào)查研究顯示支氣管鏡操作期間支氣管痙攣總體發(fā)生率在2.0%~12.3% ［13,14］。支氣管哮喘（簡稱哮喘）等氣道高反應(yīng)患者支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險顯著增加［15］。有研究顯示14%的哮喘患者行支氣管鏡操作后發(fā)生支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸急促，而在極重度哮喘患者中發(fā)生率則高達53%［16］［17,導(dǎo)致患者在支氣管鏡操作后出現(xiàn)咳嗽、排痰。此外，一些特殊的治療操作如置入支架等，可直接影響纖毛11%~40%［19,20另外，慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）、肺炎、肺膿腫、肺不張等疾病患者，由于感染和炎癥反應(yīng)，往往術(shù)前就存在黏液高分泌，術(shù)后痰液滯留問題也較為突出。4.9mm）約10%~15%，可顯著增加氣道阻力］康成人支氣管鏡檢查術(shù)后第一秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumein1second）9%~17%［23］，而存在呼吸系統(tǒng)FEV1下降更加明顯［16］。有研究顯示半FEV110%~26%［23,24］。其他行支氣管鏡操作后患者還可出現(xiàn)多種不適癥狀如咳嗽咳痰胸悶、咽喉痛等25,26,27,8。有調(diào)查顯示40%~60% 的行支氣管鏡操作患者術(shù)后表示術(shù)中出現(xiàn)不適，甚至難以忍受］。因此，術(shù)前通常需要給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。二、支氣管鏡操作圍手術(shù)期霧化吸入藥物激素inhaledcorticosteroisICS）、短效支氣管舒張劑和祛痰藥。ICS：ICS是目前最常用的氣道局部抗炎藥物，在支氣管鏡操作圍手術(shù)期用于降低術(shù)中氣道痙攣發(fā)生風(fēng)險，減少支氣管鏡操作引起的氣道炎癥、水腫等［30］。ICSICS能啟動［31,。ICS3［33］，抗炎作用強［34］，目前臨床應(yīng)用最為廣泛。期霧化吸入的短效支氣管舒張劑主要包括短效受體激動劑short-actingbeta2receptoragonitSABA）和短效膽堿能受體拮抗劑（short-actingmuscarinicantagonist，SAMA）兩類。SABA主要通過激動氣道平滑肌上的（cAMP）的濃度，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度，從而達到松［35,SABA還可促進呼吸道纖毛的振動，從而改善黏液纖毛的清除功能［37,。臨床常用藥物有特布他林和沙丁胺醇。特布他林霧化溶液經(jīng)吸入后數(shù)分鐘內(nèi)起效，1h4~6h1.0~1.5h3~6h0.63mg2.5mg丁胺醇，可部分替代沙丁胺醇［39］。SAMA 主要通過阻滯乙酰膽堿與氣道乙酰膽堿受體結(jié)合起到舒張支氣管的作用］。它起效較SABA慢，舒張支氣管的作用也比SABA弱，但SAMA與SABA聯(lián)用可減少SABA過量使用所致的震顫心悸等不良反應(yīng)具有協(xié)同、互補作用［41］。目前國內(nèi)上市的SAMA 霧化制劑僅有異丙托溴銨及其復(fù)方制劑。異丙托溴銨霧化溶液經(jīng)吸入后一般在15min內(nèi)起效，1~2h達峰值，持續(xù)4~6h。［42,。國內(nèi)批準可用于霧化吸入的N-（N-Acetyl-L-cysteine，NAC）溴索。NAC要作用機制為裂解黏蛋白分子復(fù)合物間的雙硫鍵以降低痰液黏性，從而促進痰液排出。此外，它還可以通過促進纖毛運動提高黏液清除能力、抑制黏液分泌細胞增生以及抑制黏蛋白MUC5AC 基因表達等多種機制發(fā)揮祛痰作用44,45,46,7。另外，有研究顯NAC還具有減少細菌附著、抑制及破壞生物被膜形成以及協(xié)同抗生素提高抗菌效果等作［48,氨溴索也是臨床常用祛痰藥物之一，目前已有霧化劑型上市，可通過分解痰液中的糖蛋白來降低痰液黏性，還可通過調(diào)節(jié)呼吸道黏膜黏液腺與漿液腺的分泌使痰液稀釋］面活性物質(zhì)釋放等機制促進排痰［51］。三、支氣管鏡操作圍手術(shù)期霧化吸入裝置霧化吸入裝置的選擇是否正確將直接影響霧化吸入治療的效果。目前臨床常用的霧化吸入裝置主要包括噴射霧化器、超聲霧化器和振動篩孔霧化器30.5~10m，其中粒徑5~10m的霧化顆粒主要沉積于口咽部，粒徑3~5m的霧化顆粒主要沉積于支氣管和細支氣管，粒徑<3m的霧50%~60%性等選用合適的霧化吸入裝置。霧化器結(jié)構(gòu)簡單、經(jīng)久耐用，目前臨床應(yīng)用最為廣泛。它的工作原理為通Venturi6~8L/min［522~4m，主要沉積于下呼吸道和肺部，霧化顆粒在肺10%左右［52］。振動篩孔霧化器小巧輕便，可隨時調(diào)整霧化吸入藥物量，在臨床也較為常用。它的工作原理為通過壓電陶瓷片的高頻振動使藥液穿過細小的篩孔而產(chǎn)生藥霧顆粒。它是目前霧化效率最高的霧化器，且殘留藥量較少（0.1~0.5］。振動篩孔霧化器產(chǎn)生的顆粒大小主要取決于篩孔3~5m30%以上［54］。超聲霧化器暫不推薦用于支氣管鏡操作圍手術(shù)期的霧化吸入治療原因如下：①超聲霧化器釋放顆粒直徑多在3.7~10.5m，主要沉積在鼻、咽腔等上呼吸道，僅有少數(shù)進入下呼吸道，霧化顆粒在肺內(nèi)的沉降率僅為2%~12% ［55］。②超聲霧化器產(chǎn)生的氣溶膠密度較大，吸入后呼吸道內(nèi)氧分壓相對偏低不適用于哮喘等喘息性疾病的霧化吸入治［56,5超聲霧化器目前主要用于鼻咽喉等上呼吸道疾病的霧化吸入治療另外，超聲霧化器用于混懸液霧化吸入時可能導(dǎo)致藥液濃縮，影響霧化效果，故不推薦用于混懸液的霧化吸入治療。四、支氣管鏡操作圍手術(shù)期霧化吸入治療的實施及注意事項4（一）術(shù)前管理術(shù)前應(yīng)評估患者支氣管鏡操作圍手術(shù)期氣道問題發(fā)生風(fēng)險。存在氣道高反支氣管鏡操作圍手術(shù)期氣道問題發(fā)生風(fēng)險顯著增加。對于存在氣道基礎(chǔ)疾病和發(fā)生氣道問題風(fēng)險較高的擇期手術(shù)患者，應(yīng)于術(shù)前進行優(yōu)化管理，積極治療基礎(chǔ)疾病，待疾病穩(wěn)定或一般狀況改善后再行支氣管鏡檢查。ICS操作對氣道的刺激及炎性損傷，降低術(shù)中、術(shù)后氣道并發(fā)癥風(fēng)險。建議對于術(shù)前存在氣道高反應(yīng)、慢阻肺等基礎(chǔ)氣道疾病患者以及存在喘息高危因素的患兒，考慮應(yīng)用；既往在支氣管鏡操作術(shù)中或術(shù)后發(fā)生過喉頭水腫或痙攣，或出現(xiàn)支氣管痙攣的患者，亦建議預(yù)防性應(yīng)用。在普通人群中不作常規(guī)推薦。對不同情況患者的具體管理建議和推薦意見如下。ICS，可考慮聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑。氣道高反應(yīng)是指氣道對各種刺激呈高度敏感狀態(tài)，它是支氣管哮喘的重要特征，此外部分慢阻肺、喘息型支氣管炎、呼吸道感染等患者也存在氣道高反應(yīng)，但程度相對較輕。存在氣道高反應(yīng)的患者對機械刺激較普通人群敏感，手術(shù)耐受性低，支氣管鏡操作術(shù)中及術(shù)后咳嗽、支氣管痙攣等發(fā)生率較高，并且其發(fā)生率與病情嚴重程度相關(guān)［23,。目前普遍認為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性最重要的機制。術(shù)前霧化吸入ICS2013年成人可彎曲支氣管鏡指南建議哮喘患者應(yīng)在術(shù)前改善疾病控制水平，以提高對支氣管鏡檢查治療的耐受性［23］。因此，對于存在氣道高反應(yīng)的患者，建議術(shù)前霧化吸入張劑。肺功能減低：推薦存在阻塞性通氣功能障礙的患者術(shù)前霧化吸入和支氣管舒張劑。肺功能減低人群支氣管鏡操作圍手術(shù)期風(fēng)險顯著高于普通人群，尤其是哮喘控制不佳或患有慢阻肺等阻塞性通氣功能障礙的患者，圍手術(shù)期易發(fā)生支氣管痙攣、喘息、缺氧等氣道并發(fā)癥］。有研究顯示重度至極重度22%4］，影響手術(shù)進程和安全性。因此，對于肺功能減低的人群，術(shù)前應(yīng)優(yōu)化藥物治療與氣道管理以改善肺功能、提高手術(shù)耐受性。對于存在慢阻肺等阻塞性通氣功能障礙的患者，建議術(shù)前可通過霧化吸入ICS黏液高分泌、痰液滯留：推薦痰液黏稠化吸入祛痰藥物。黏液高分泌和痰液滯留常見于肺部感染（如肺炎、肺膿腫等）以及支氣管擴張癥、慢阻肺等慢性氣道炎癥性疾病患者。由于這類患者存在急慢性炎癥，纖毛運動能力降低，氣道黏蛋白分泌增加，導(dǎo)致患者痰液增多、不易排出。同時，由于這類患者存在氣道黏膜水腫、炎癥刺激等情況，常合并氣流阻塞、氣道高反應(yīng)，支氣管鏡操作圍手術(shù)期氣道問題風(fēng)險較高。對于此類患者，術(shù)前應(yīng)積極控制感染、加強排痰，以保證支氣管鏡操作時視野清晰，降低術(shù)中氣道問題發(fā)生風(fēng)險。除常用口服祛痰藥外，術(shù)前霧化吸入祛痰藥可幫助降低痰液黏性，使痰液易于排出］ICS和支氣管舒張劑，以減輕氣道炎癥和黏膜水腫，降低術(shù)中氣道痙攣風(fēng)險。ICS兒童氣道相對成人狹窄，臟器的生理儲備能力相對也較差］，且支氣管鏡操作過程中難以較好配合，故圍手術(shù)期氣道相關(guān)問題發(fā)生率相對較高。研究顯示接受支氣管鏡檢查的患兒喉、支氣管痙攣和聲門下水腫的發(fā)2.1%2.4%［62］。2018年中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南建議對于有支氣管哮喘發(fā)作或有喘息高危因素的患兒支氣管鏡術(shù)前常ICS（1mg/861和支氣管舒張劑，病情嚴重者加用靜脈糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，待病情穩(wěn)定后再行支氣管鏡檢查］0~14歲兒童意外傷害的7.9%~18.1%，約80%的患兒年齡在1~3歲［64］SABA及ICS，可降低術(shù)中支氣管痙攣及血氧飽和度下降的發(fā)生率，提高術(shù)后血氧飽和度、減少手術(shù)時間，及早出院［30］?；隝CS老年人呼吸系統(tǒng)功能下降，且常合并慢性心肺疾病，對各種檢查的耐受性減低。支氣管鏡操作的機械刺激引起的氣道收縮或痙攣可顯著增加患者圍手術(shù)期不良事件風(fēng)險［2365,。日本一項前瞻性、多中心隊列研究［6630%以上［27］。建議對擬行支氣管鏡操作的老年患者，術(shù)前充分評估手術(shù)操作風(fēng)險，積極治療基礎(chǔ)疾病。對于合并氣道高反應(yīng)或慢阻肺等氣道基礎(chǔ)疾病的老年患者，推薦術(shù)前霧化吸入ICS既往曾發(fā)生氣道并發(fā)癥：推薦術(shù)前霧化吸入ICS張劑。既往支氣管鏡操作術(shù)中或術(shù)后曾發(fā)生過喉頭水腫或喉痙攣、支氣管痙攣的患者，再次行支氣管鏡操作時仍存在較高的氣道問題風(fēng)險。因此，對于此部分人群，如再次擬行支氣管鏡操作，建議可考慮術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用ICS［58（二）術(shù)前準備支氣管鏡操作術(shù)前應(yīng)用短效支氣管舒張劑（SABA或SAMA）可降低操作術(shù)中氣道痙攣風(fēng)險、提高耐受性。對于存在氣道高反應(yīng)、阻塞性通氣功能障礙、喘息風(fēng)險較高的患兒以及既往操作中發(fā)生過支氣管痙攣的患者，推薦術(shù)前常規(guī)霧化吸入短效支氣管舒張劑［5867,SABA或SAMA可以降低術(shù)中氣道反應(yīng)性和支氣管痙攣風(fēng)險［69,70,71］，但由于目前證據(jù)級別不高，尚不做常規(guī)推薦。（三）術(shù)中管理支氣管鏡操作術(shù)中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)。建議常規(guī)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的脈搏血氧飽和度下降、支氣管痙攣等氣道問題，有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳］功能減低、低氧血癥等危險因素的患者以及老年、兒童等特殊患者，尤其需要關(guān)注術(shù)中氣道問題發(fā)生風(fēng)險。建議條件允許時盡可能縮短術(shù)中操作時間以降低對氣道的刺激和肺功能的影響。支氣管痙攣是支氣管鏡操作術(shù)中常見的嚴重并發(fā)癥之一［72］，臨床表現(xiàn)為通氣阻力增加、呼氣性呼吸困難、潮氣量降低，嚴重時可導(dǎo)致呼吸衰竭和二氧化碳蓄積ICS［75,76,7］。（四）術(shù)后管理常見咳嗽、喘息等氣道問題。術(shù)后霧化吸入ICS發(fā)生。兒童氣道黏膜嬌嫩，術(shù)中操作易導(dǎo)致黏膜水腫，術(shù)后易發(fā)生咳嗽、支氣管ICS尤其對于存在喘息高危因素、術(shù)中操作時間較長或接受硬質(zhì)支氣管鏡檢查的患兒，必要時可聯(lián)合應(yīng)用支氣管舒張劑以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［78,79］。慢阻肺、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫等黏液高分泌患者，術(shù)后痰液滯留問題較為突出］。術(shù)后霧化吸入祛痰藥可幫助有效排痰，減少細菌定植機會，促進康復(fù)。另外，接受硅酮支架或金屬覆膜支架置入的患者易出現(xiàn)痰液增多、細菌定植等問題］，助于痰液排出、保持氣道通暢并降低細菌定植風(fēng)險。（五）霧化吸入治療的實施流程霧化吸入治療具體實施流程及推薦應(yīng)用人群見圖1。霧化吸入常用藥物及推薦劑量、常見不良反應(yīng)見表1。（六）霧化吸入治療注意事項3010~15min為宜。如出現(xiàn)頻繁刺激性咳嗽或呼吸困難等不適癥狀，應(yīng)暫停霧化吸入治療。霧化時，應(yīng)盡可能使用