腦癱兒童康復評價量表

神經系統(tǒng)評定表姓名：性別：年齡：病案號：項目次1234項目次1234日日期期淺上腹壁左原始側彎反射左反反射射及病理右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌頜反射左右右提睪反射左髕陣攣左右右跖反射左踝陣攣左右右深肱二頭肌左感覺痛覺左反射右右肱三頭肌左溫度覺左右右膝腱反射左觸覺左右右左位置覺左跟腱反射內右右原收反射肌左共濟指鼻試驗左始運動反射及病理反射右右Hoffmann左跟膝脛試驗左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chaddcd左其它立直反應頸右軀干ATNR左平衡反應坐右立STNR降落傘反應Moro吸吮反射+”表示陽性。注：表中淺反射、原始反射、病理反射、及其它欄中用“—”表示陰性，用“ +”“+++++”AN”表示。表示，異?；虿荒苡谩案杏X及共濟運動正?；蚰苡谩?/p>

、減弱“、陣攣“、正常

。陣攣“N”檢查者簽名：上肢徒手肌力評價記錄表部位運動肌群右側左側月日月日日月月日 月 日 月 日肩胛骨外展前鋸肌上舉斜方肌上部下掣斜方肌下部內收斜方肌中部菱形肌屈曲三角肌前肩部伸展背闊肌大圓肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平內胸大肌收外旋外旋肌群內旋內旋肌群肘屈曲肱二頭肌肱橈肌伸展肱三頭肌前臂 旋前旋

旋前肌群旋后肌群腕掌屈橈側腕屈肌尺側腕屈肌背伸橈側腕長、短伸肌尺側腕伸肌四指屈曲MP蚓狀肌屈曲指淺屈肌PIP屈曲指深屈肌DIP內收外展外展

指總伸肌肌肌小指展肌對掌 小指對肌拇指 屈曲MP 拇短屈肌IP屈曲MP伸展IP伸展外展拇短展肌拇長展肌內收拇收肌對掌 拇指對掌肌頸及軀干徒手肌力評價記錄表左側 部位月日 月日 月日

運動 肌群 右側月日 月 月日 日頸 前屈后

胸鎖乳突肌后伸肌群軀 屈曲 腹直肌干旋轉 腹外斜肌腹內斜后伸 胸背部伸群群骨盆上提 腰方肌下肢徒手肌力評價記錄表左側 部位 運動 肌群 右側月日 月日 月日

髖 屈曲伸

髂腰肌臀大肌

月日 月日 月日外展 臀中肌內收 內收肌群外旋 外旋肌群內旋 內旋肌群膝屈曲股二頭肌半腱、半膜肌伸展股四頭肌踝背屈跖屈脛骨前肌腓腸肌比目魚肌內翻脛骨后肌外翻 腓骨長腓骨短趾 MP屈曲MP伸

蚓狀肌趾短伸肌PIPDIP曲

趾短屈肌趾長屈肌拇 MP屈曲 拇短屈指MP伸展 拇短趾伸肌IP屈曲 拇長屈肌伸展IP 拇長伸肌注：MP=跖趾關節(jié)，近節(jié)趾間關節(jié)， DIP=末節(jié)趾間關節(jié)，IP=趾間關節(jié)肌張力評定（改良Ashworth）右 部位 左日期軀干伸肌軀干屈肌前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髖內收肌群髖外展肌群髂腰肌伸踝肌群其它上肢關節(jié)活動度評價記錄表左 側 部 檢查 正常 右 側位項目

值（。）日月 月 日 日月 月 日 月 日 月 日a p a p ap a p a p a p肩 屈伸

~180~50內收 ~45外展 ~180內旋 ~70外旋肘屈曲前旋前臂

~90~150~0~90旋后 ~90腕掌曲背伸

~90~70橈偏 ~25尺偏 ~55四 屈曲MP 指MP伸展PIPPIP伸展

~45~100~0DIP屈曲 ~90DIP伸展 ~10拇MP屈曲指

~60伸展IP ~80伸展MP ~10伸展IP ~10內收外展~70注：1.MP=掌指關節(jié),PIP,DIP=遠端指間關節(jié)2. 因痙攣導致關節(jié)活動受限在角度后用“ S”表示因疼痛導致活動受限在角度后用“ P”表示。頸、軀干及下肢關節(jié)活動度評價記錄表左 側 部 檢查 正常 右 側位項目

值（。）日月 日月 日月 月 日 月 日 月 日apapapapapap頸前屈~45后伸~45旋轉~60側屈~45軀干屈曲~80伸展~25旋轉~45側屈~35髖屈曲~125伸展~15內收~30外展~45內旋~45外旋~45膝屈曲~150伸展~0踝背屈~20跖屈~45內翻~35外翻~20足趾ＭP屈曲~35ＭP伸展~40PIP屈曲~35PIP伸~0展DIP屈曲~50DIP伸展~0注：1.MP=掌指關節(jié),PIP,DIP=遠端指間關節(jié)2. 因痙攣導致關節(jié)活動受限在角度后用“ S”表示因疼痛導致活動受限在角度后用“ P”表示。腦癱兒童綜合功能評定表項 目 分 數 目項 分 數月 月 月 月 月日 日 月日 日 日 日一、認知功能 、站61、認識常見形狀 、走7、分辨常見概念 2 8、上、下樓梯3、認識基本空間概念4、認識四種顏色5、認識畫上的東西6、能畫圓、豎、橫、斜線

、伸手取物 910、拇食指取合計四、自理動作7、注意力可集中瞬間8、對經過事情的記憶9、尋求幫助表達意愿10、能數數和做加減合 計二、言語功能1、理解如冷、熱、餓2、有溝通的愿望3、能理解別人的表情動作

、開水龍頭、洗臉、洗手、刷牙34、端碗、用手或勺進食 5、脫穿上衣、脫穿褲子8、脫穿鞋襪、解系扣子94、能表達自己的需求 8、脫穿鞋襪5、能說3個字的句 合計子6、能模仿口部動作7、能發(fā)ao、能遵從簡單指令9、能簡單復述10、能看圖說簡單的話合 計

五、社會適應1、認識家庭成員招呼、參與集體性游戲所有關系、能與母親離開 5三、運動能力 知道注意安全不動電、6火、頭部控制1

、認識所在環(huán)境72、翻身8、能與家人親近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能簡單回答社會性問題5、跪總分：（1）（2）合 計（3）功能狀態(tài)總評：分標準（采用百分制）：（1）每項完成：2分?？偡郑?00分（每項大部分完成： 1.5分。總分：75分（每項完成一半： 分。總分：分。（每項小部分完成：0.5分。總分25分。（未能完成：0分?？偡郑悍帧Ｈ粘Ｉ罨顒幽芰ΓˋDL)評價表作動 得 分 作動 得 分月 月 日 日 日

月 月 日 日 日一、個人衛(wèi)生動作1洗臉、洗手刷牙23梳頭

（七歲前）大小便會示意會招手招呼題使用手巾 4 能表達意愿洗腳二、進食動作 七、床上運動奶瓶吸吮用手進食

翻身坐位仰臥位坐位33端碗5

用吸管吸引爬5

膝立位 4 用勺叉進食 獨立坐位46 用茶杯飲水6物品料理 水果剝皮7三、更衣動作

八、移位動作床、輪椅或步行輪椅具椅子或便器

1脫上衣2

1 器脫褲子2穿上衣3 操作手閘3穿褲子 乘輪椅開頭門 45 穿脫襪子移動前進輪椅移動手動輪椅6 穿脫鞋7 系鞋帶扣子拉鎖四、排便動作能控制大小便小便自我處理大便自我處理

九、步行動作（包括輔助具）扶站行走五、器具使用3獨站1電器插銷使用4單腳站2電器開頭使用5獨行5M3開、關水龍頭6蹲起4剪刀的使用7能上下臺階六、認知交流動作 8 獨行5M以上（七歲后）分總1書寫評估醫(yī)生2與人交談3翻書頁4注意力集中評分標準：滿分能獨立完成

100分 50項每項2分能獨立完成、但時間長能完成，但需要幫助兩項中完成一項不能完成

每項1.5分每項1每項1每項0構音器官結構與運動功能的主觀評估：結構 功能下頜唇部牙齒舌部軟、硬腭懸雍垂呼吸構音器官結構與運動功能的客觀評估：DR(pa) DR(ta) DR(ka) DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata)口腔輪替運動速率（ DR）情況：漢語構音能力測驗漢語構音清晰度（ %）： \37=

(%)聲調清晰度：

韻母清晰度：

聲母構音清晰度：漢語構音清晰度相對年齡：漢語構音能力測驗記錄表出生年月： 評估日期：記錄說明：正確“\”;歪曲：“×”；遺漏：“—”

替代：實發(fā)音的拼音序號詞目標音序號詞目標音序號詞目標音序號詞目標音S1桌zh12雞j25菇g38拔bozhujigubaS2象iang13七q26哭k39 鵝 e1xiang包b14qi吸x27ku殼ke40 一 ibaoxikeyi2拋p15豬zh28紙zh41家ia3pao貓m16zhu出ch29zhi室sh42jia澆iaomaochushijiao4飛f17書sh30自z43烏u5fei刀d18shu肉r31zi刺c44wu雨udaorouciyu6套t19紫z32藍an45椅i7tao鬧n20zi粗c33lan狼ang46yi鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa9高gaog22杯beib35星xinging48娃wa210拷k23泡p36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河heh24稻daod37床chuanguang50襪wa4v腦癱兒童粗大運動功能測試（ GMFM ）項目 得分臥仰1頭在中線位，雙手對稱于身體兩側，轉動頭部01232把手放在中線位，雙手合攏01233度抬頭4501234屈曲右側髖、膝關節(jié)01235屈曲左側髖、膝關節(jié)01236越過中線 伸出右手01237越過中線 伸出左手01238從右側翻身到俯臥位01239 從左側翻身到俯臥位俯臥1抬頭向上 001231直臂支撐，抬頭，抬起胸部011231右前臂支撐，左前臂伸直向前021231左前臂支撐，右前臂伸直向前031231從右側翻身到仰臥位041231從左側翻身到仰臥位051231用上肢向右水平轉動 90度061231度用上肢向左水平轉動 9007123坐位1抓住雙手，從仰臥位到坐位，頭與身體呈直線081231向右側翻身到坐位091232向左側翻身到坐位001232秒鐘檢查者支撐背部，保持頭直立3011232秒鐘檢查者支撐背部，保持頭直立在中線位0212325秒鐘雙臂撐地坐，保持031232秒鐘3雙臂游離坐，保持041232前傾，拾起玩具后恢復坐位，不用手支撐051232度的玩具后恢復坐位 觸到在右后方 45061232觸到在左后方 度的玩具后恢復坐位0712325秒鐘右側坐，雙臂游離，保持081232秒鐘左側坐，雙臂游離，保持5091233從坐位慢慢回到俯臥位001233從坐向右側轉到四點跪位011233從坐向左側轉到四點跪位02123390度不用雙臂協(xié)助，向左、右水平轉動031233秒鐘坐在小凳上，不需任何幫助，保持久10041233從站位到坐在小凳上051233從地上坐到小凳上061233從地上坐到高凳上07123跪爬和3俯臥位，向前爬行 2米08123310秒鐘手膝負重，保持四點跪位091234從四點跪位到坐位，不用手協(xié)助001234從俯臥位到四點跪位，手膝負重011234四點跪位，右臂前伸，手比肩高021234四點跪位，左臂前伸，手比肩高031234米2爬行或拖行 041234 交替爬行2米 051234級臺階用手和膝、腳爬行上 4 061234用手和膝、腳后退爬行下4級臺階071234秒鐘用手臂協(xié)助從坐位到直跪，雙手放開，保持10081239

10 01230

10 01235雙膝行走步，雙手游離 01123站 立5 從地上扶著高凳站起 0212353站立，雙手游離秒鐘 03123秒鐘一手扶著高凳，抬起右腳 3 0412353一手扶著高凳，抬起左腳秒鐘051235秒鐘20站立，雙手游離06123510站立，雙手游離，抬起右腳秒鐘071235秒鐘10站立，雙手游離，抬起左腳081235從坐在小凳上到站起，不用手協(xié)助09123從直跪通過右膝半跪到站立，不用手協(xié)助 001236從直跪通過左膝半跪到站立，不用手協(xié)助 011236從站立位慢慢坐回到地上，不用手協(xié)助 021236 從站立位蹲下，不用手協(xié)助 031236從地下拾起物品后恢復站立 04123走、跪、跳6 步雙手扶著高凳，向右側行走5 051236 雙手扶著高凳，向左側行走 5步 061236雙手扶持，前行步10 071236 單手扶行，前行 10步 08123不用扶持，前行 10步 09123度，走回步，停下，轉身前行 10180 001237 退行10步 011237雙手攜帶物品，前行 10步 021237 厘米寬的平衡線中連續(xù)行走 10步20在 031237步厘米寬直線連續(xù)行走在4

210 01237 右腳先行，跨過平膝高的障礙 051237左腳先行，跨過平膝高的障礙061237前行跑米，停下，跑回071237右腳踢球081237左腳踢球091238雙腳同時向前跳 5厘米高001238厘米高30雙腳同時向前跳01123860厘米的圓圈內，右腳跳 10次在直徑02123810次60在直徑厘米的圓圈內，左腳跳031238級臺階，一步一級單手扶持，上40412384級臺階，一步一級單手扶持，下051238不用扶持，上 級臺階，一步一級0612384級臺階，一步一級不用扶持，下 071238厘米高的臺階跳下雙腳同時從15 08123級計分評定：本測試采用 40分：完全不能做 １分：開始做（完成不到１０％） ２分：部分完成（完成１０％——９９％）目部分/51100=

３分：全部完成 計分方法如下：% × ：臥位和翻身A 項%/51%

：坐B 位項目部分×

100=100=×/51項目部分 跪 和 ：爬C．D：站E

立 項目部分100= %項目部分100= %兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表12總是如此4有時候3常常如此從不這樣5很少這樣（一）1．特別愛玩會旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212．喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。543213．雖然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。543214．行動，吃飯，敲鼓，畫畫時雙手協(xié)調不良，常忘了另一邊。543215．手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重543216．俯臥地板和床上，頭，頸，胸無法抬高。54321．爬上爬下，跑出跑進，不聽勸阻。 7543218．不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219．喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。54321．經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。105432111．表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。5432112．分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。54321．對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。 135432114．組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321（二）15．對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116．害怕到新場合，常常沒多久便要求離開。54321．偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。 175432118．害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。54321．容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。1954321．看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖20鏡54321頭。．嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。 2154321回家。22想54321學。23上54321．常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。 245432125．換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。54321．獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。26．5432127洗54321澡為痛苦。28．過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。54321．怕玩沙土，水，有潔癖傾向。 2954321．不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。3054321．對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈 315432132．聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。54321．過度安靜或堅持奇怪玩法。 335432134．喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135．內向，軟弱，愛哭，又常會觸摸生殖器官。54321（三）．穿脫衣褲，紐扣，拉鏈，系鞋帶