造瘺術后常見并發(fā)癥及防治策略總結

結腸造屢術是直腸癌外科手術解除梗阻、轉(zhuǎn)流糞便常見的手術方法，我國每年大約行10萬例結腸造瘦手術。中國「造口」之父-喻德洪教授曾經(jīng)說過：I■腸造口手術的目的是提高生活質(zhì)量，術后患者的生活質(zhì)量得不到改善，手術便沒有任何意義?！挂虼四c造口術后并發(fā)癥的防治工作尤為重要。那么結腸造屢術后容易出現(xiàn)哪些并發(fā)癥呢？他們有什么顯著的臨床表現(xiàn)呢？又有怎樣的預防和應對措施呢？本文就帶大家一起探討這一問題。1、造瘦口壞死造瘦口壞死多發(fā)生在結腸單腔造屢，系造屢腸管血運不足所致。單腔造屢的腸管血運靠邊緣動脈供給，后者可能由于手術時被誤傷、腹壁縫合過緊或造屢腸段及其系膜拉出時有扭轉(zhuǎn)或張力等引起血管絞窄。表現(xiàn)：造屢后初期如發(fā)現(xiàn)造屢口黏膜顏色發(fā)黑或失去正常色澤，表示腸管有壞死可能，需立即開腹探查。處理：需要立即打開屢口周圍創(chuàng)口，將腸神游離后拉出腹腔至腸管顏色正常為止，然后將壞死的腸管切除，再將正常的腸神重新造瘦。預防：在造屢時必須觀察造瘦腸段的血運，將血供不良的腸裨徹底切除，造瘦口處不要縫合過緊，縫合時不要有張力或扭曲腸段及系膜。屢口回縮系造屢時結腸游離的長度不夠或拉出不夠。特別是單管式的腸造瘦，外置的腸段不夠長汴半式或雙筒式的造屢腸神拉出腹腔后未固定牢靠神式造瘦時所用固定的玻棒抽出過早或腸管完全切斷過早等，使得腸神尚未與腹壁發(fā)生牢固的粘連，造瘦口有回縮的可能。表現(xiàn)：術后造屢口縮到皮膚創(chuàng)緣下或進入腹腔內(nèi)。處理：立即手術剖開原切口找到瘦口，將腸管充分游離，重新拉出到皮膚創(chuàng)緣以外，把腸管與皮膚邊緣牢固縫合，或用玻璃棒穿過一個腸神的系膜固定，同時用鉗子夾住瘦口至少12小時以上，以待腸管與腹壁間形成保護性的粘連。預防：造屢時游離的結腸長度一定要夠，單管式腸造瘦，外置的腸段要有4~5cm長，雙筒式的造屢腸神拉出腹腔后，要用玻璃棒穿過腸系膜固定，不能過早抽出，腸管完全切斷不宜過早。3、屢口狹窄瘦口狹窄系腹壁感染致瘦口周圍形成過多的瘢痕或?qū)铱谥車贡诳p合過緊引起。表現(xiàn)：術后造屢口狹小，排便困難，嚴重的表現(xiàn)為腸梗阻癥狀。處理：局麻下將屢口周圍的皮膚作一圓形切口，將屢口周圍的瘢痕組織切除，用手指伸入屢口中再次探查。如發(fā)現(xiàn)狹窄解除，即可將腸管切端的黏膜邊緣縫到已經(jīng)修切過的皮膚邊緣上，使屢口的黏膜翻轉(zhuǎn)成袖狀，露出皮膚表面約2cm,術后作濕熱敷至創(chuàng)口愈合。預防：對有狹窄趨向的病例可每日戴上橡皮指套伸入屢口擴張一次。4、造瘦口旁疝結腸造屢時如腹壁在拖出的腸神周圍縫合過松，或患者在術后早期即有腹脹和劇烈的咳嗽、嘔吐等均可導致腹內(nèi)臟器從瘦口周圍脫出，引起造屢口旁疝。表現(xiàn)：屢口周圍有腫物突出，皮下出現(xiàn)缺損。處理：如造屢口旁疝在造屢后不久即出現(xiàn)，應立即手術將脫出的腸神納回腹腔后重新縫合腹壁。術后注意腸道減壓，防止腹脹發(fā)生。如疝的形成是在造屢較長時間以后，則手術時應先用酒精紗布塞住屢口，手術野按無菌手術準備，然后進行腹壁疝修補術。手術的要點在于腹壁各層組織解剖清楚后即可分層縫合特別注意肌層與筋膜的正確對合。預防：手術時對腹壁的縫合既不可過緊引起腸系膜血管的狹窄，也不過松造成以后的切口疝。一般在腸管周圍留一小指空隙即可，術后如有腹脹現(xiàn)象，應切開拖出的腸伴或部分放開單管式造瘦腸神末端所夾的鉗，以便及時減壓。5、瘦口脫垂脫垂多為近端腸神，遠端腸神甚少發(fā)生脫垂，原因可能是近端腸神活動度過大之故。表現(xiàn)：近端的整個腸壁由造屢口脫出，實際上是一種腸套疊。處理：①在屢口周圍作一圓形皮膚切口，逐層深入腹腔以游離瘦口和脫出的近端腸神，逐漸拉出腹腔，即可使套入的近端腸神自然復位，然后將過長的腸神切除，另作一個新的造屢口；②屢口本身不動，單純將脫出的腸神齊頭截去，然后將套入部與鞘部的切端相互縫合后再推入使之完全復位。預防：手術時腸神的游離無需過多，已經(jīng)游離的腸神應在拖出腹腔時略為拉緊，勿讓腸拌在腹腔內(nèi)有過松而屈曲的情況發(fā)生。6、瘦口旁膿腫屢口旁膿腫多發(fā)生在腹壁之中，而腹腔內(nèi)膿腫則較少見。原因：腹壁縫合時縫線穿過腸壁致發(fā)生泄漏腸神拖出腹壁時污染了腹壁,特別是腸管在腹腔內(nèi)即已切斷者；腸神的切開造屢太早，屢口周圍尚未有保護性的粘連；造瘦口的腸神處理粗暴，血運不佳，致有壞死現(xiàn)象。表現(xiàn)：屢口周圍的腹壁出現(xiàn)紅、腫、熱、疼，形成膿腫時有波動感，患者可有發(fā)熱。處理：屢口旁膿腫形成后，立即將化膿部分的皮膚縫線拆除1?2針以利膿液外流。如膿液是在更深的部位，可用血管鉗將腹壁組織略為撥開，即可放出膿液。預防：造屢時固定腸神,不應將縫線穿過腸壁，只可縫住腸系膜或結腸脂垂。腸腔在未提出腹腔固定前最好不要切開，必須在腹腔內(nèi)切斷腸管者，其切端在提出腹腔時也需用紗布小心包好，以免污染腹壁。屢口的切開或開放一般至少在術后12小時，待至瘦口周圍的腹壁切口黏合后方為安全。7、屢硬質(zhì)造口器材放置不當壓迫腸管引起局部壞死可出現(xiàn)表淺屢，深部瘦常由縫線的不當縫合造成。表現(xiàn)：造屢口周圍出現(xiàn)經(jīng)久不愈的屢管，尤其是回腸造口時，含酶排泄物作用于屢管，導致炎癥出現(xiàn)。處理：保守治療無效，需切除瘦管，重建造口。預防：建立造口時要嚴格無菌操作，清除一切異物、血腫。皮膚-黏膜縫合多選用2-0或3-0腸線，如果用非吸收性縫線，則術后7?10天必須拆線。8、穿孔穿孔部位常在結腸縫合于腹壁的部分，結腸附著固定與游離之交界處亦多見。主要因機械損傷，如插入肛管時戳破結腸，甚至行造口指診時用力較猛也可引起穿孔，結腸灌洗時較硬的導管亦可穿破腸管。早期發(fā)生原因與手術損傷有關，如電灼時損傷結腸；結腸與側(cè)腹壁固定造口時，縫線穿透結腸全層或縫扎過緊；術中牽拉結腸過猛等術后可發(fā)生此類并發(fā)癥，為空腔臟器穿孔的表現(xiàn)。處理：穿孔一旦確診，應立即手術。預防：固定結腸時可利用腸系膜、腸脂垂進行縫合，或縫針僅穿過漿肌層進行固定縫合。結腸灌洗時改用圓錐體代替導管，則穿孔危險性大為減小。9、內(nèi)疝作乙狀結腸造瘦時，造瘦腸段與左側(cè)壁層腹膜之間有一孔隙，術中未將造瘦腸段之系膜與壁腹膜作固定縫合封閉此空隙使小腸可進入此空隙即形成內(nèi)疝。表現(xiàn)：乙狀結腸造屢術后不久如發(fā)生小腸梗阻，應考慮到內(nèi)疝發(fā)生，若有內(nèi)疝發(fā)生，應早日手術探查。預防：術中必須將造瘦腸段之系膜與壁腹膜牢固縫合，封閉此空隙。10、接觸性過敏性皮炎為排泄物所致的接觸性皮炎多為造口袋裝置黏著劑引起的損傷性皮炎及念珠菌感染。輕者皮膚紅腫，重則糜爛、潰瘍。處理：應使用皮膚保護軟膏、油劑藥物等治療接觸性皮炎。改進造口袋裝置，避免損傷腸管周圍皮膚，外用制霉菌素藥物，治療頑固性糜爛、潰瘍等。預防：選用無張力軟質(zhì)適透膜造口袋。11、其他除以上針對性防治對策外，術前心理護理及