2022年醫(yī)學專題-呼吸機報警處理及脫機策略

呼吸機報警(bàojǐng)分析及撤機策略河北(héběi)醫(yī)科大學第一醫(yī)院張瑛琪第一頁，共四十六頁。呼吸機報警原因分析撤機策略第二頁，共四十六頁。呼吸機報警原因分析撤機策略第三頁，共四十六頁。學習(xuéxí)目標

能分析及處理常見(chánɡjiàn)的呼吸機報警第四頁，共四十六頁。機械(jīxiè)通氣的報警氣道壓力報警：高壓報警低壓報警呼吸頻率報警潮氣量報警分鐘通氣量報警窒息(zhìxī)報警吸入氧濃度報警吸入氣體溫度過高或過低報警氣源報警第五頁，共四十六頁。報警的常見(chánɡjiàn)原因呼吸機相關(guān)原因模式、參數(shù)的設(shè)置報警線的設(shè)置呼吸機故障管路相關(guān)原因氣管插管/氣切套管(tàoɡuǎn)堵塞、扭曲、貼壁管路堵塞、斷開患者相關(guān)原因煩躁、咳嗽病情突然變化第六頁，共四十六頁。處理(chǔlǐ)步驟識別報警信息及級別分析可能原因給予相應(yīng)(xiāngyīng)處理操作者因素(yīnsù)患者因素呼吸回路及人工氣道相關(guān)因素呼吸機因素切忌隨手消除報警第七頁，共四十六頁。呼吸機報警上下限(xiàxiàn)的設(shè)置！上限下限壓力<30~40cmH2OPEEP-2~3cmH2O容量V實測+200~300mlV實測-200~300ml呼吸頻率<35次/分6~8次/分分鐘通氣量MV實測+2~4L/minMV實測-2~4L/min窒息通氣報警20~30s第八頁，共四十六頁。對呼吸機報警(bàojǐng)的反應(yīng)手法(shǒufǎ)通氣通氣(tōngqì)阻力呼吸機或管路漏氣氣管插管套囊漏氣正常過低低壓報警第九頁，共四十六頁。低壓報警(bàojǐng)的原因呼吸機工作異常(yìcháng)漏氣呼吸機內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺患者吸氣力量過強第十頁，共四十六頁。對呼吸機報警(bàojǐng)的反應(yīng)氣道高壓(gāoyā)報警手法通氣(tōngqì)困難?呼吸機故障N吸痰管伸入>25cmY鎮(zhèn)靜肌松順利進行通氣尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變氣胸肺不張實變Y呼吸肌費力體檢及胸片YN第十一頁，共四十六頁。對呼吸機報警(bàojǐng)的反應(yīng)氣道高壓(gāoyā)報警手法通氣(tōngqì)困難?呼吸機故障N吸痰管伸入>25cmY氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN第十二頁，共四十六頁。高壓報警(bàojǐng)原因患者因素氣道阻力(zǔlì)增加氣道痙攣、分泌物的潴留等呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低肺水腫、氣胸、肺過度充氣等咳嗽、煩躁等原因造成的人機不協(xié)調(diào)第十三頁，共四十六頁。高壓報警(bàojǐng)原因人工氣道因素(yīnsù)痰液堵塞導管打折、扭曲導管末端貼壁氣囊堵塞導管末端呼吸機管路扭曲(niǔqǔ)、打折、受壓冷凝水的積聚第十四頁，共四十六頁。機械(jīxiè)通氣的報警呼吸頻率的報警(bàojǐng)有自主呼吸的患者無自主呼吸的患者第十五頁，共四十六頁。高呼吸(hūxī)頻率報警患者因素前負荷增加：發(fā)熱、貧血、缺氧等后負荷增加：氣道阻力增加、順應(yīng)性降低和PEEPi呼吸肌肉疲勞呼吸中樞驅(qū)動(qūdònɡ)增加：代酸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十六頁，共四十六頁。高呼吸(hūxī)頻率報警呼吸回路及操作者的因素管路積水呼吸回路阻力的增加：人工(réngōng)氣道、呼吸機管路、按需閥參數(shù)設(shè)置不當導致的人機不協(xié)調(diào)：觸發(fā)靈敏度過高第十七頁，共四十六頁。低呼吸(hūxī)頻率報警患者因素中樞、神經(jīng)肌肉功能減弱產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP操作者因素參數(shù)的設(shè)置不當壓力、呼吸頻率(pínlǜ)、觸發(fā)靈敏度人工氣道及呼吸機回路漏氣第十八頁，共四十六頁。高潮氣量報警(bàojǐng)患者因素（壓控模式下）氣道阻力肺順應(yīng)性呼吸肌用力程度(chéngdù)內(nèi)源性PEEP呼吸機參數(shù)設(shè)置壓力、潮氣量吸氣時間第十九頁，共四十六頁。低潮氣量報警(bàojǐng)患者因素（壓控模式(móshì)下）氣道阻力肺順應(yīng)性呼吸肌用力程度呼吸機參數(shù)設(shè)置壓力、潮氣量吸氣時間呼吸回路和氣囊漏氣第二十頁，共四十六頁。窒息通氣(tōngqì)（apneaalarm）報警患者因素自主呼吸頻率減慢(jiǎnmàn)內(nèi)源性PEEP操作者因素觸發(fā)靈敏度過低呼吸機回路脫開第二十一頁，共四十六頁。吸入氧濃度(nóngdù)報警設(shè)置氧濃度的報警限值有誤。氧氣(yǎngqì)源故障，空－氧混合器故障，氧電池失效。

第二十二頁，共四十六頁。吸入氣體溫度(wēndù)過高或過低報警濕化器故障

濕化器內(nèi)液體溫度(wēndù)過高或過低溫度感知器失靈或沒接好。第二十三頁，共四十六頁。吸入氣體(qìtǐ)溫度過高或過低預防及處理方法：加溫濕化器應(yīng)加入蒸餾水，并定時更換濕化紙。保持濕化器內(nèi)水量在正常(zhèngcháng)范圍。正確安裝溫度感知器。第二十四頁，共四十六頁。氣源報警(bàojǐng)中心(zhōngxīn)供氣發(fā)生問題或氧氣筒沒氧

空氣壓縮機故障第二十五頁，共四十六頁。例：若氣道阻力(zǔlì)增加，會出現(xiàn)哪些報警？高壓報警低潮氣量報警高呼吸(hūxī)頻率報警第二十六頁，共四十六頁。例：若發(fā)生氣胸，會出現(xiàn)哪些(nǎxiē)報警？高壓(gāoyā)報警低潮氣量報警高呼吸頻率報警第二十七頁，共四十六頁。呼吸機報警原因分析撤機策略第二十八頁，共四十六頁。學習(xuéxí)目標

能評估(pínɡɡū)脫機指標及了解脫機流程第二十九頁，共四十六頁。前言1、廣義撤機（脫機）：是指逐漸降低機械通氣支持水平，逐步恢復患者自主呼吸，最終脫離呼吸機的輔助通氣，撥除人工氣道的過程。2、規(guī)范化撤機流程(liúchéng)分為三個主要步驟：是否具備撤機條件評估患者自主呼吸能力自潔能力和氣道通暢性

2014年重癥醫(yī)學—中華醫(yī)學會-規(guī)范化撤機流程第三十頁，共四十六頁。第一步：評估(pínɡɡū)撤機條件第二步：評估自主呼吸(hūxī)能力第三步：評估咳痰能力(nénglì)及評估上氣道通暢情況第三十一頁，共四十六頁。

撤機流程(liúchéng)第一步第三十二頁，共四十六頁。撤機條件(tiáojiàn)的篩查1、導致呼吸衰竭的原發(fā)疾病(jíbìng)好轉(zhuǎn)。2、氧合充分：在吸氧濃度＜40%，PEEP≤8cmH2O情況下,血氧飽和度≥90%，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>200mmHg,同時pH≥7.25，R＜35次/分。3、血流動力學穩(wěn)定：沒有活動性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲腎上腺素＜5μg/kg/min是血壓正常。心率＜120次/分。4、患者有自主呼吸觸發(fā)，5、患者清醒或易喚醒能夠聽從指令。如果患者滿足以上客觀條件，則認為患者具備撤機前提，可考慮進行自主呼吸試驗（SBT）。

在SBT前首先調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物(yàowù)劑量，保證病人在脫機過程中神志清楚，能夠配合。

2014年重癥醫(yī)學—中華醫(yī)學會-規(guī)范化撤機流程第三十三頁，共四十六頁。自主呼吸(hūxī)試驗

（SBT）

撤機流程(liúchéng)第二步第三十四頁，共四十六頁。1、T管試驗：指脫開呼吸機，根據(jù)患者氣道咳痰能力決定是否將氣囊(qìnáng)完全放氣（咳痰能力好就放開氣囊(qìnáng)），給予T管加溫加濕吸氧的方法。選擇試驗方法(fāngfǎ)（常用3種）3、低水平PSV:選擇5-7cmH2O壓力，具體大小根據(jù)人工氣道的長度及直徑(zhíjìng)決定（氣道阻力偏大就給予7cmH2O），F(xiàn)iO2不變。2、低水平CPAP:選擇5cmH2O壓力，F(xiàn)iO2不變。此方法可能掩蓋拔管后患者自主呼吸的不足的問題。第三十五頁，共四十六頁。SBT初期3分鐘內(nèi)需要臨床醫(yī)生密切(mìqiè)監(jiān)測患者生命體征變化和呼吸形式持續(xù)時間為30分鐘-2小時，每日1次：COPD2小時

心衰30分鐘ARDS30分鐘

肺炎30分鐘

老年人30分鐘試驗(shìyàn)持續(xù)時間第三十六頁，共四十六頁。試驗(shìyàn)結(jié)果評價SBT試驗失敗的指標（滿足一條，持續(xù)(chíxù)3-5分鐘）：①呼吸頻率>35次/分或＜8次/分；②經(jīng)皮指脈氧飽和度<90%；（吸氧濃度同試驗前）③心率>140次/分或心率變化≥20%；沒有新發(fā)的心律失常。④收縮壓>180mmHg或<90mmHg;⑤煩躁、焦慮、大汗；⑥淺快呼吸指數(shù)（潮氣量/呼吸頻率）>105。

2014年重癥醫(yī)學—中華醫(yī)學會-規(guī)范化撤機流程

SBT成功(chénggōng)后需進一步對患者的氣道通暢性及氣道自潔能力進行評估，以判斷患者是否能夠拔除氣管插管。第三十七頁，共四十六頁。氣道通暢(tōngchàng)性、自潔能力評估

撤機流程(liúchéng)第三步第三十八頁，共四十六頁。氣囊漏氣(lòuqì)試驗?zāi)康模河糜谠u估上氣道阻塞情況（22%--8%）操作流程：1.充分清除(qīngchú)口鼻腔及氣囊上滯留物2.將模式更換為V-A/C，設(shè)置合理Vt：10ml/Kg，3.將監(jiān)測波形更換為容量—時間曲線。4.將氣囊完全放氣，5.計算吸-呼潮氣量的差值或相差率，6.試驗后將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓。7.恢復原模式及參數(shù)。第三十九頁，共四十六頁。氣囊(qìnáng)漏氣前氣囊(qìnáng)漏氣后氣道氣囊(qìnáng)導管上呼吸道阻塞時第四十頁，共四十六頁。41氣囊漏氣試驗陽性標準：

吸-呼潮氣量的差值<110ml，提示上氣道有阻塞（喉頭(hóutóu)水腫/氣囊上痰痂形成/氣道充血水腫等）。如果患者氣囊漏氣量較低：可在拔管前24小時使用類固醇和/或腎上腺素預防拔管后喘鳴；用支氣管鏡檢查有無喉頭水腫。結(jié)果(jiēguǒ)評判第四十一頁，共四十六頁。白卡試驗(shìyàn)目的：評價患者(huànzhě)主動咳嗽的力量操作流程：1、用一張白紙放在距氣管插管開口(kāikǒu)1-2cm處2、鼓勵患者咳嗽，重復3-4次，如果分泌物噴到卡片上即為陽性。3、白卡試驗陰性的患者拔管失敗的風險增加至3倍。第四十二頁，共四十六頁。氣管(qìguǎn)拔管

若經(jīng)自主呼吸試驗（SBT）成功，白卡試驗陽性，氣囊漏氣試驗提示(tíshì)不存在氣道梗阻，可考慮拔出氣管插管。

在計劃拔管前12小時靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低拔管失敗和再插管的風險，出現(xiàn)拔管后喉鳴的患者，可用激素和（或）腎上腺素霧化治療。