教學(xué)病例課件

復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科孫田歌糖尿病酮癥酸中毒-教學(xué)病例糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—定義定義：

是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，在代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱(chēng)為酮體。當(dāng)酮體生成超過(guò)機(jī)體氧化能力時(shí)，血酮體升高稱(chēng)為酮血癥，尿酮體排出增多稱(chēng)為酮尿，臨床上統(tǒng)稱(chēng)為酮癥。乙酰乙酸、β羥丁酸可以大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，代謝紊亂進(jìn)一步加重，血酮體增高超過(guò)機(jī)體處理能力，則發(fā)生代謝性酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—誘因誘因：1.感染：2.飲食不當(dāng)：3.治療不當(dāng)：胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量。4.其他應(yīng)激：創(chuàng)傷、妊娠與分娩、大手術(shù)等呼吸道感染，初體溫可不升高，疾病緩解后體溫升高顯現(xiàn)飲大量飲料糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—病理生理脂肪酸乙酰輔酶A三羧酸循環(huán)乙酰乙酸、β羥丁酸丙酮肝外組織（饑餓時(shí)占腦能量來(lái)源的25%-75%）酮體葡萄糖草酰乙酸×嚴(yán)重失水

原因：1高血糖加重滲透性利尿、酮體排出均可帶走大量水分2酸中毒加重水分丟失3胃腸道癥狀使水分?jǐn)z入減少、體液丟失。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—病理生理電解質(zhì)紊亂血鉀、鈉、氯等大量丟失，但在病程早期血鉀濃度可正?；蛏咴?

脫水血液濃縮、酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液、胰島素應(yīng)用及糾酸等治療后血鉀可下降，此時(shí)應(yīng)積極補(bǔ)鉀，在治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—病理生理血鉀6.2mmol/l攜帶氧系統(tǒng)失常酸中毒時(shí)，血紅蛋白與氧的親和力降低，有利于向組織供氧，2,3-DPG降低，又使血紅蛋白與氧的親和力增加，一般前者作用大于后者，但后者作用慢而持久。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—病理生理糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1多尿、多飲及乏力等癥狀加重2胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐等3頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、呼氣中有爛蘋(píng)果味4嚴(yán)重脫水、尿量減少、脈細(xì)速、血壓下降等休克癥狀，晚期可出現(xiàn)昏迷

有的可表現(xiàn)為腹痛，值得注意，避免誤診與漏診糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷：①有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，不難作出診斷。②對(duì)不明原因昏迷伴酸中毒、休克表現(xiàn)均要考慮有無(wú)酮酸可能。③對(duì)呼氣中有爛蘋(píng)果味的意識(shí)障礙病人，應(yīng)及時(shí)作相關(guān)檢查明確有無(wú)酮酸。糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療治療：?jiǎn)渭冃酝Y：

鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水、輸液、根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制良好。DKA一經(jīng)診斷，需立即搶救糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療DKA搶救治療措施：輸液小劑量靜脈胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥加強(qiáng)護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療輸液的原則：先快后慢

先鹽后糖補(bǔ)液總量：公斤體重的10%

老年患者或有心臟病者應(yīng)根據(jù)心率、血壓、尿量、末梢循環(huán)情況(有條件者可測(cè)中心靜脈壓)來(lái)調(diào)整輸液量及速度。開(kāi)3路：時(shí)間1路（NS）2路（NS）3路(NS+胰島素)第1小時(shí)500ml500ml0.1U/kg/h第2小時(shí)500ml500ml0.1U/kg/h第3小時(shí)500ml第4小時(shí)500ml前12小時(shí)內(nèi)輸入總液體量的2/3（4000ml）其余部分在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療補(bǔ)足熱量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為輸5%葡萄糖液或糖鹽水，并加入胰島素，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例（2-4：1）。血糖監(jiān)測(cè)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖降至13.9mmol/L，血糖每小時(shí)降低速度為3.9~6.1mmol/L。血糖降至13.9mmol/L改為輸5%葡萄糖液或糖鹽水，并加入胰島素，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療轉(zhuǎn)為糖尿病飲食：隨著酮癥酸中毒的糾正，患者納差逐漸改善，先鼓勵(lì)患者飲水，再改為半流質(zhì)飲食，待病情穩(wěn)定改為糖尿病飲食減少補(bǔ)液，改為皮下胰島素注射糖尿病酮癥酸中毒(DKA)—治療糾正酸中毒：

重度者方需補(bǔ)堿，注意補(bǔ)堿不宜過(guò)多過(guò)快，否則易加重顱內(nèi)酸中毒，出現(xiàn)腦水腫及低血鉀常用5%SB100~200ml(2~4ml/kg)糖尿病酮癥酸中毒