深靜脈血栓的評估、預(yù)防及護(hù)理

十病區(qū)謝湘08-09深靜脈血栓的評估、預(yù)防、處理及護(hù)理第一頁，共四十二頁。目錄深靜脈血栓的概述12深靜脈血栓的評估3深靜脈血栓的預(yù)防4深靜脈血栓的處理和護(hù)理第二頁，共四十二頁。目錄深靜脈血栓的概述1第三頁，共四十二頁。深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征(VTE)。第四頁，共四十二頁。目錄深靜脈血栓的評估2第五頁，共四十二頁。AutarDVT量表簡介Autar量表年齡ＢＭＩ活動(dòng)情況特殊危險(xiǎn)因素手術(shù)外傷高危疾病第六頁，共四十二頁。

評分內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m）活動(dòng)能力特殊風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)內(nèi)科疾病010-3016-19

131-4020-25借助輔助物活動(dòng)服用避孕藥20-35年頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷小手術(shù)﹤30min潰瘍引起的結(jié)腸炎241-5026-30需要人協(xié)助服用避孕藥35年以上頭胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷大手術(shù)貧血癥351-6031-40坐椅子：不能步行活動(dòng)懷孕或產(chǎn)褥期骨盆創(chuàng)傷急癥大手術(shù)骨盆手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)慢性心臟病460歲以上41及以上完全臥床

下肢創(chuàng)傷整形（腰部以下）脊柱損傷心肌梗死5

惡性腫瘤6

靜脈曲張7

曾患深靜脈血栓或腦血管損傷得分

總得分：深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估量表（Autar評分表）第七頁，共四十二頁。評分風(fēng)險(xiǎn)無危險(xiǎn)≦6分低風(fēng)險(xiǎn)7-10分中風(fēng)險(xiǎn)10-14分高風(fēng)險(xiǎn)≧15分高風(fēng)險(xiǎn)每周評估兩次：周二、周五第八頁，共四十二頁。目錄深靜脈血栓的預(yù)防3第九頁，共四十二頁。預(yù)防措施低風(fēng)險(xiǎn)基本措施高風(fēng)險(xiǎn)基本措施+物理措施+藥物措施中風(fēng)險(xiǎn)基本措施+物理措施第十頁，共四十二頁。基本預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；踝泵運(yùn)動(dòng)2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床物理預(yù)防遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常,下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素

、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對禁忌癥：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減小至（20～100）X109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者指南推薦的DVT的預(yù)防措施第十一頁，共四十二頁?；绢A(yù)防措施第十二頁，共四十二頁?；绢A(yù)防措施第十三頁，共四十二頁。踝泵練習(xí)操作流程（一）目的促進(jìn)下肢血液循環(huán)，消除下肢腫脹，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（二）操作步驟護(hù)士個(gè)人準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、帽子、指甲不長↓核對病人身份↓評估：1.病人的年齡、病情、生命體征。2.病人的心理狀態(tài)及合作程度。3.解釋目的、注意事項(xiàng)?！h(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、溫度適宜，關(guān)閉門窗↓核對病人姓名，解釋。↓將床尾被子向上折疊，露出足部?！颊哐雠P于床上，雙腿自然伸直?！鲃?dòng)地屈伸踝關(guān)節(jié)，即緩慢、用力、最大限度地繃腳尖和勾腳尖，在極限處保持10秒。↓再放松10秒。↓反復(fù)練習(xí)，20組/次，2-3次/日。↓協(xié)助病人取舒適體位。↓開門窗通風(fēng)。↓洗手↓記錄。第十四頁，共四十二頁。踝泵運(yùn)動(dòng)第十五頁，共四十二頁。物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS）

足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）第十六頁，共四十二頁。藥物預(yù)防措施第十七頁，共四十二頁。目錄深靜脈血栓的處理及護(hù)理4第十八頁，共四十二頁。DVT臨床表現(xiàn)下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。第十九頁，共四十二頁。第二十頁，共四十二頁。

血栓形成24~36小時(shí)20%臨床癥狀第二十一頁，共四十二頁。輔助檢查血漿D二聚體測定診斷急性DVT靈敏度＞99%，（＞500ug/L）彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第二十二頁，共四十二頁。治療抗凝A溶栓B手術(shù)治療C非藥物治療D第二十三頁，共四十二頁。普通肝素一般采用靜脈給藥低分子肝素--出血性不良反應(yīng)少直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝葵鈉）維生素K拮抗劑（華法林）長期抗凝的主要口服藥物直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出血。A抗凝B溶栓第二十四頁，共四十二頁。C手術(shù)取栓D其他

下腔靜脈濾器第二十五頁，共四十二頁。觀察要點(diǎn)——觀察是重點(diǎn)1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。第二十六頁，共四十二頁。觀察要點(diǎn)——觀察是重點(diǎn)4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。第二十七頁，共四十二頁。日期

時(shí)間

部位(下肢)評估項(xiàng)目左右左右左右左右左右左右左右腘動(dòng)脈搏動(dòng)正常

變?nèi)?/p>

不能觸及★

足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常

變?nèi)?/p>

不能觸及★

下肢皮膚顏色淡紅

紫紅★

紅色

Homan’s征陰性

陽性

疼痛評分

腫脹無

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

主觀感覺麻痹無

有★

小腿周徑(㎝)

評估意見1未發(fā)現(xiàn)問題

2進(jìn)一步評估

3采取相應(yīng)護(hù)理措施

護(hù)理措施

1臥床休息

2抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30㎝

3膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)

4嚴(yán)禁按摩及熱敷，避免下肢靜脈穿刺

5指導(dǎo)踝泵鍛煉

6穿彈性襪

7肢體周期充氣物質(zhì)循環(huán)泵使用

8監(jiān)測D二聚體等實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

9遵醫(yī)囑使用抗凝藥

10監(jiān)測外周循環(huán)的情況

責(zé)任護(hù)士簽名

第二十八頁，共四十二頁。備注：Homan’s征：直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。腫脹分度：0級：無腫脹Ⅰ級：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在Ⅱ級：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰Ⅲ級：出現(xiàn)張力性水泡小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應(yīng)適中。第二十九頁，共四十二頁。護(hù)理1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20?-30?，肢體制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。第三十頁，共四十二頁。護(hù)理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。

髕骨下10cm

第三十一頁，共四十二頁。護(hù)理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷第三十二頁，共四十二頁。護(hù)理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識(shí)模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機(jī)制。第三十三頁，共四十二頁。護(hù)理5.出血的護(hù)理：最常見的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時(shí)間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。6.心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。第三十四頁，共四十二頁。并發(fā)癥出血（最常見）肺栓塞（最嚴(yán)重）并發(fā)癥第三十五頁，共四十二頁。肺栓塞---沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生第三十六頁，共四十二頁。肺栓塞：發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診：國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率可高達(dá)20%--30%，僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可下降至2%--8%第三十七頁，共四十二頁。肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽第三十八頁，共四十二頁。肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)癥狀并不典型。對突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。第三十九頁，共四十二頁。預(yù)防在先A加強(qiáng)評估B及時(shí)處理C深靜脈血栓重在預(yù)防第四十頁，共四十二頁。深靜脈血栓健康教育處方一、疾病知識(shí)1.定義指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，2.發(fā)病的原因及誘因血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成本病的三大主要原因，多發(fā)生于各種手術(shù)后、慢性病長期臥床以及因多種原因造成肢體活動(dòng)受限的人群。好發(fā)于下肢，多見于產(chǎn)后，盆腔術(shù)后，外傷及長期臥床的患者。3.癥狀患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn):（1）患肢腫脹伴皮溫升高（2）患肢劇痛或壓痛（3）踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可使小腿劇痛（4）淺靜脈擴(kuò)張4.檢查血漿D-2聚體測定、多普勒超聲檢查、螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像、靜脈造影。5.治療方法A早期治療：（1）抗凝：藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。（2）溶栓：藥物尿激酶。溶栓方法：導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。（3）手術(shù)取栓。（4）下腔靜脈濾器置入。B長期治療：（1）抗凝治療:如華法林，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。（2）其他治療：1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?。二、飲食知識(shí)囑病人進(jìn)食含清淡富含纖維素的食物，多食新鮮蔬菜瓜果保持大便通暢,避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜