慢阻肺知識培訓課件

慢性阻塞性肺疾病

（chronicobstructivepulmonarydisease）.1慢性阻塞性肺疾病

（chronicobstructive支氣管的大體解剖.2支氣管的大體解剖.2慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.3慢性阻塞性肺疾病定義.3慢性阻塞性肺疾病的定義定義

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。確切的病因還不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。.4慢性阻塞性肺疾病的定義定義.4COPD的定義氣流受限為特征的肺部疾病airflowlimitation氣流受限不完全可逆

isnotfullyreversible進行性發(fā)展progressive可以預防和治療

preventableandtreatable肺外各器官的損害

significantsystemicconsequences

.5COPD的定義氣流受限為特征的肺部疾病airflCOPD的定義慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）慢性支氣管炎（chronicbronchitis）肺氣腫（emphysema）支氣管哮喘（bronchialasthma）.6COPD的定義慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstru

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD

COPD內(nèi)涵示意圖.7

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻慢性支氣管炎咳嗽、咳痰至少3個月，連續(xù)2年以上除外其他心肺疾病者病程不足，有明確的肺部影像學表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn).8慢性支氣管炎咳嗽、咳痰.8肺氣腫終末細支氣管遠側(cè)氣腔異常而持久的擴大氣腔壁的破壞無明顯的肺纖維化.9肺氣腫終末細支氣管遠側(cè)氣腔異常而持久的擴大.9慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.10慢性阻塞性肺疾病定義.10COPD病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、T淋巴細胞（CD8+>CD4+）纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、氣道腔炎性滲出、氣道狹窄.11COPD病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）外COPD病理肺實質(zhì)（呼吸性細支氣管和肺泡）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細胞凋亡、肺氣腫形成肺血管炎癥細胞：巨噬細胞、T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生.12COPD病理肺實質(zhì)（呼吸性細支氣管和肺泡）肺血管.1ChronicBronchitis慢性支氣管炎Emphysema肺氣腫Bronchiolitis

細支氣管炎Smallairwaysdisease小氣道疾病.13ChronicEmphysemaBronchiolitis鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少

肺氣腫.14鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少肺氣腫.1

可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運動時肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關閉.15COPD氣流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素..16.16氣道炎癥全身性炎癥反應氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?17氣道炎癥全身性炎癥反應氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?17COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空.18COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣COPD患者的呼吸COPD患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉.19COPD患者的呼吸COPD慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.20慢性阻塞性肺疾病定義.20氣流受限≠COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫≠COPD.21氣流受限≠COPD.21診斷高危因素臨床癥狀體征肺功能、影像學及其他檢查.22診斷高危因素.22高危因素.23高危因素.23臨床癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶全身癥狀.24臨床癥狀慢性咳嗽.24體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動度減少聽診：呼吸音減弱，呼吸延長，部分可聞及干濕啰音.25體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快.25請欣賞呼吸困難、呼吸費力臨床表現(xiàn)錄像.26請欣賞呼吸困難、呼吸費力臨床表現(xiàn)錄像.26肺功能檢查氣流受限：FEV1/FVCFEV1占預計值%不完全可逆：吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%支氣管舒張試驗陰性FEVl／FVC是一項敏感指標輕度氣流受限FEVl占預計值%是中、重度氣流受限的良好指標其它：RV、TLC、RV/TLC和DLCO.27肺功能檢查氣流受限：FEV1/FVCFEV1占影像學檢查.28影像學檢查.28影像學檢查.29影像學檢查.29血氣分析FEVl＜40％預計值應做血氣分析輕、中度低氧血癥低氧血癥加重高碳酸血癥呼吸衰竭的標準：靜息狀態(tài)海平面吸空氣PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg.30血氣分析FEVl＜40％預計值應做血氣分析.30其他實驗室檢查：PaO2＜55mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積＞55％診斷為紅細胞增多癥并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細胞痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等.31其他實驗室檢查：PaO2＜55mmHg時，血紅蛋白及紅細暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷方法.32暴露于危險因子肺功能測定è癥狀COPD的診斷方法.32嚴重程度分級特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV1

80%預計值II：中度FEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預計值III：重度FEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預計值IV：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值，伴慢性呼衰

.33嚴重程度分級特征I：輕度FEV1/FVC<70%II：COPD病程分期急性加重期（AECOPD）呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期

癥狀穩(wěn)定或輕微.34COPD病程分期急性加重期（AECOPD）.34鑒別診斷診斷

鑒別診斷要點

慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)?。话Y狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限

支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚

結(jié)核病所有年齡均可發(fā)?。籜線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征.35鑒別診斷診斷鑒別診鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進展長期吸煙史運動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆.36鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘中年并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病.37并發(fā)癥自發(fā)性氣胸.37診斷要全面慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋┞苑卧葱孕呐K?。ㄊТ鷥斊冢㊣I型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺性腦病低鉀血癥繼發(fā)性紅細胞增多癥.38診斷要全面慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋?38慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.39慢性阻塞性肺疾病定義.39穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生.40穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫穩(wěn)定期COPD不同階段的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療.41穩(wěn)定期COPD不同階段的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療.4COPD處理：I級:輕度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1>80%預計值積極控制危險因素流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑GOLD2006.42COPD處理：I級:輕度特征 推薦的治療FECOPD處理：II級:中度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑康復治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑GOLD2006.43COPD處理：II級:中度特征 推薦的治療FEV1COPD處理：III級:重度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑康復治療反復發(fā)作,可吸入糖皮質(zhì)激素GOLD2006.44COPD處理：III級:重度特征 推薦的治療FEVCOPD處理IV級:極重度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或出現(xiàn)慢性呼吸衰竭控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑康復治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長期氧療考慮手術(shù)治療GOLD2006.45COPD處理IV級:極重度特征 推薦的治療FE支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or.46支氣管舒張劑β2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？.47支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，單獨用藥與只單β2受體激動劑藥理作用機制：通過激動氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌.48β2受體激動劑藥理作用機制：.48短效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達高峰4~6小時1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑.49短效2受體激動劑名稱沙丁胺醇、特布他長效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時以上4.5~9μg,每日2次干粉劑.50長效2受體激動劑名稱福莫特羅規(guī)律使用，作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑4抗膽堿能藥物正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑4.51作用機制：正常COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高抗膽堿能茶堿類藥物藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管.52茶堿類藥物藥理作用機制.52糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物.53糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。控制性吸氧:吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧濃度為28%~30%應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。.54急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴重程度，根據(jù)病情急性加重期COPD的治療原則抗感染：根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴重者可口服或靜脈使用。機械通氣:無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關章節(jié)治療內(nèi)容。其他對癥支持治療外科手術(shù).55急性加重期COPD的治療原則抗感染：.55外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應癥包括：FEV1<35%預計值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓.56外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥中藥.57其它藥物治療疫苗.57疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應每年根據(jù)預測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效.58疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率?？擅靠祻椭委煹膬?nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多

CO2

肌肉訓練全身性運動：步行、爬樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療.59康復治療的內(nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.60慢性阻塞性肺疾病定義.60普通人群就診患者詢問是否吸煙一級預防建議戒煙防止復吸評估戒煙意愿戒煙動機促進協(xié)助戒煙安排隨訪治療煙草成癮模型圖否是是否復吸戒斷患者仍然不愿意戒煙戒煙.61普通人群就診患者詢問是否吸煙一級預防建議戒煙防止復吸評估戒煙BODE指數(shù)的構(gòu)成B：BodymassindexO：Obstructiveindex（FEV1%）D：Dyspnea（MMRCdyspneascale）E：ExerciseCapacity（6MWT）.62BODE指數(shù)的構(gòu)成B：Bodymassindex.6評分呼吸困難嚴重程度0僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難

D(Dyspnea)~MMRC呼吸困難評分（ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale）.63評分呼吸困難嚴重程度0僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行

評分指標BODE評分的分值（各項累加，0-10分）0123FEV1%≥6550-6436-49≤356MWT（m）≥350250-349150-249≤149MMRC0-1234BMI>21≤21

BODE評分細則.64

BODE評分的分值（各項累加，0-10分）0123FEV1總結(jié)定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.65總結(jié)定義.65臨床病例患者，男性，77歲，農(nóng)民。嗜煙史50余年。“反復咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時”急診平車送入院?；颊哂?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無咯血、痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時間超過3個月，加重時伴有輕度胸悶，無喘息，病情反復并逐年加重。.66臨床病例患者，男性，77歲，農(nóng)民。嗜煙史50余年。.66臨床病例20年前開始出現(xiàn)登樓、長時間步行即感氣促，近年輕度活動后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，1小時前進食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，地塞米松2片、心律平100mg口服、消心痛10mg舌下含服及安定10mg肌注”等處理，癥狀無緩解，急診收入我科。.67臨床病例20年前開始出現(xiàn)登樓、長時間步行即感氣促，近年輕度臨床病例查體：體溫36.7℃，脈搏122次/分，血壓98/41mmHg，半坐臥位，嗜睡，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。桶狀胸，雙肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，雙肺滿布哮鳴音及濕性羅音。心界不大，心率122次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹無壓痛，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢無浮腫。動脈血氣分析示：pH7.105，Pa0255mmHg，PaC0285mmHg，Sa0289.9％，HC03-34.2mmol/L。

請給出初步的完整診斷？治療原則？.68臨床病例查體：體溫36.7℃，脈搏122次/分，血壓98/謝謝！.69謝謝！.69慢性阻塞性肺疾病

（chronicobstructivepulmonarydisease）.70慢性阻塞性肺疾病

（chronicobstructive支氣管的大體解剖.71支氣管的大體解剖.2慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.72慢性阻塞性肺疾病定義.3慢性阻塞性肺疾病的定義定義

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。確切的病因還不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。.73慢性阻塞性肺疾病的定義定義.4COPD的定義氣流受限為特征的肺部疾病airflowlimitation氣流受限不完全可逆

isnotfullyreversible進行性發(fā)展progressive可以預防和治療

preventableandtreatable肺外各器官的損害

significantsystemicconsequences

.74COPD的定義氣流受限為特征的肺部疾病airflCOPD的定義慢性阻塞性肺疾?。–hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）慢性支氣管炎（chronicbronchitis）肺氣腫（emphysema）支氣管哮喘（bronchialasthma）.75COPD的定義慢性阻塞性肺疾?。–hronicobstru

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD

COPD內(nèi)涵示意圖.76

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻慢性支氣管炎咳嗽、咳痰至少3個月，連續(xù)2年以上除外其他心肺疾病者病程不足，有明確的肺部影像學表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn).77慢性支氣管炎咳嗽、咳痰.8肺氣腫終末細支氣管遠側(cè)氣腔異常而持久的擴大氣腔壁的破壞無明顯的肺纖維化.78肺氣腫終末細支氣管遠側(cè)氣腔異常而持久的擴大.9慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.79慢性阻塞性肺疾病定義.10COPD病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、T淋巴細胞（CD8+>CD4+）纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、氣道腔炎性滲出、氣道狹窄.80COPD病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）外COPD病理肺實質(zhì)（呼吸性細支氣管和肺泡）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細胞凋亡、肺氣腫形成肺血管炎癥細胞：巨噬細胞、T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生.81COPD病理肺實質(zhì)（呼吸性細支氣管和肺泡）肺血管.1ChronicBronchitis慢性支氣管炎Emphysema肺氣腫Bronchiolitis

細支氣管炎Smallairwaysdisease小氣道疾病.82ChronicEmphysemaBronchiolitis鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少

肺氣腫.83鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少肺氣腫.1

可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運動時肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素氣道纖維化性狹窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關閉.84COPD氣流受限不完全可逆的原因COPD病理生理不可逆因素..85.16氣道炎癥全身性炎癥反應氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?86氣道炎癥全身性炎癥反應氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?17COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空.87COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣COPD患者的呼吸COPD患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉.88COPD患者的呼吸COPD慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.89慢性阻塞性肺疾病定義.20氣流受限≠COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫≠COPD.90氣流受限≠COPD.21診斷高危因素臨床癥狀體征肺功能、影像學及其他檢查.91診斷高危因素.22高危因素.92高危因素.23臨床癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息和胸悶全身癥狀.93臨床癥狀慢性咳嗽.24體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快觸診：觸覺語顫減弱叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動度減少聽診：呼吸音減弱，呼吸延長，部分可聞及干濕啰音.94體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快.25請欣賞呼吸困難、呼吸費力臨床表現(xiàn)錄像.95請欣賞呼吸困難、呼吸費力臨床表現(xiàn)錄像.26肺功能檢查氣流受限：FEV1/FVCFEV1占預計值%不完全可逆：吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%支氣管舒張試驗陰性FEVl／FVC是一項敏感指標輕度氣流受限FEVl占預計值%是中、重度氣流受限的良好指標其它：RV、TLC、RV/TLC和DLCO.96肺功能檢查氣流受限：FEV1/FVCFEV1占影像學檢查.97影像學檢查.28影像學檢查.98影像學檢查.29血氣分析FEVl＜40％預計值應做血氣分析輕、中度低氧血癥低氧血癥加重高碳酸血癥呼吸衰竭的標準：靜息狀態(tài)海平面吸空氣PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg.99血氣分析FEVl＜40％預計值應做血氣分析.30其他實驗室檢查：PaO2＜55mmHg時，血紅蛋白及紅細胞可增高，紅細胞壓積＞55％診斷為紅細胞增多癥并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細胞痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等.100其他實驗室檢查：PaO2＜55mmHg時，血紅蛋白及紅細暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷方法.101暴露于危險因子肺功能測定è癥狀COPD的診斷方法.32嚴重程度分級特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV1

80%預計值II：中度FEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預計值III：重度FEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預計值IV：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或FEV1<50%預計值，伴慢性呼衰

.102嚴重程度分級特征I：輕度FEV1/FVC<70%II：COPD病程分期急性加重期（AECOPD）呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期

癥狀穩(wěn)定或輕微.103COPD病程分期急性加重期（AECOPD）.34鑒別診斷診斷

鑒別診斷要點

慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限

支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚

結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征.104鑒別診斷診斷鑒別診鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進展長期吸煙史運動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆.105鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘中年并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病.106并發(fā)癥自發(fā)性氣胸.37診斷要全面慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋┞苑卧葱孕呐K?。ㄊТ鷥斊冢㊣I型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺性腦病低鉀血癥繼發(fā)性紅細胞增多癥.107診斷要全面慢性阻塞性肺疾病（重度）.38慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進展.108慢性阻塞性肺疾病定義.39穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生.109穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫穩(wěn)定期COPD不同階段的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療.110穩(wěn)定期COPD不同階段的治療方案COPD規(guī)范化診斷和治療.4COPD處理：I級:輕度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1>80%預計值積極控制危險因素流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑GOLD2006.111COPD處理：I級:輕度特征 推薦的治療FECOPD處理：II級:中度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑康復治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑GOLD2006.112COPD處理：II級:中度特征 推薦的治療FEV1COPD處理：III級:重度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑康復治療反復發(fā)作,可吸入糖皮質(zhì)激素GOLD2006.113COPD處理：III級:重度特征 推薦的治療FEVCOPD處理IV級:極重度

特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或出現(xiàn)慢性呼吸衰竭控制危險因素、流感疫苗按需使用短效支氣管擴張劑康復治療規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴張劑吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長期氧療考慮手術(shù)治療GOLD2006.114COPD處理IV級:極重度特征 推薦的治療FE支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or.115支氣管舒張劑β2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？.116支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，單獨用藥與只單β2受體激動劑藥理作用機制：通過激動氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌.117β2受體激動劑藥理作用機制：.48短效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達高峰4~6小時1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑.118短效2受體激動劑名稱沙丁胺醇、特布他長效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時以上4.5~9μg,每日2次干粉劑.119長效2受體激動劑名稱福莫特羅規(guī)律使用，作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑4抗膽堿能藥物正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑4.120作用機制：正常COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高抗膽堿能茶堿類藥物藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管.121茶堿類藥物藥理作用機制.52糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物.122糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期?？刂菩晕?吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧濃度為28%~30%應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。.123急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴重程度，根據(jù)病情急性加重期COPD的治療原則抗感染：根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴重者可口服或靜脈使用。機械通氣:無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關章節(jié)治療內(nèi)容。其他對癥支持治療外科手術(shù).124急性加重期COPD的治療原則抗感染：.55外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應癥包括：FEV1<35%預計值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓.125外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥中藥.126其它藥物治療疫苗.57疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦