心血管系統(tǒng)臨床藥學(xué)工作案例分析課件

心血管系統(tǒng)臨床藥學(xué)工作案例分析?心血管系統(tǒng)臨床藥學(xué)工作案例分析?心內(nèi)科臨床藥師工作切入點(diǎn)心內(nèi)科患者特點(diǎn)臨床藥師工作切入點(diǎn)心得體會(huì)

312內(nèi)容?心內(nèi)科臨床藥師工作切入點(diǎn)心內(nèi)科患者特點(diǎn)臨床藥師工作切入點(diǎn)心2心內(nèi)科的患者特點(diǎn)患者特點(diǎn)——老年人多病種特點(diǎn)——合并癥多：肺部疾病、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)…用藥特點(diǎn)——聯(lián)合用藥多?心內(nèi)科的患者特點(diǎn)患者特點(diǎn)——老年人多?3老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的吸收

胃酸分泌減少、胃液的PH值升高對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方磺胺甲噁唑等對(duì)于按主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物導(dǎo)致吸收減少,如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等?老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的吸收對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物幾乎沒4老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的分布血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強(qiáng)；華法林的蛋白結(jié)合率高，因?yàn)槔夏耆搜獫{蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有出血的危險(xiǎn)；?老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的分布?5老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)肝臟重量減輕，代謝分解與解毒能力明顯降低；肝藥酶合成減少，酶活性降低，藥物代謝速度減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)；肝細(xì)胞合成白蛋白的能力降低，血漿蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力增強(qiáng)。藥物的代謝?老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)肝臟重量減輕，代謝分解與解毒能力明顯降低6老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的排泄腎臟功能變化較為突出，藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒；特別是使用地高辛、氨基糖苷類抗生素，苯巴比妥、四環(huán)素類、頭孢菌素類、磺胺藥等藥時(shí)要慎重。?老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的排泄?7臨床藥師工作切入點(diǎn)關(guān)注老年人的合理用藥?臨床藥師工作切入點(diǎn)?8老年人PK特點(diǎn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高。對(duì)抗凝血藥的敏感性增高。對(duì)利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高。對(duì)β受體激動(dòng)劑與阻斷劑的敏感性降低。?老年人PK特點(diǎn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高。?9老年人用藥特點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率高用藥個(gè)體差異大用藥機(jī)會(huì)、種類較多，療程較長(zhǎng)用藥順應(yīng)性差（對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的程度）ABCD?老年人用藥特點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率高用藥個(gè)體差異大用藥機(jī)會(huì)、種類較10老年人常用藥物的特點(diǎn)（1）抗菌藥物老年人一般具有體內(nèi)水份少，腎功能差等生理特點(diǎn)，給予與正常成年人相同的劑量時(shí)易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，尤其是使用對(duì)腎或中樞神經(jīng)有毒性的抗生素時(shí)更應(yīng)注意。宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。?老年人常用藥物的特點(diǎn)（1）抗菌藥物?11（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：老年人常有關(guān)節(jié)痛，往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，此類藥物最常見的不良反應(yīng)是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，形成負(fù)氮平衡，出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折。骨質(zhì)疏松癥也是老年人?；嫉募膊≈?，使用激素時(shí)，不可長(zhǎng)期使用，如必須用、需補(bǔ)充鈣劑及維生素D。?（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：?12（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過多又易造成老年人虛脫,還可引起消化道出血。（4）利尿降壓藥：利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。?（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：?13老年人常用藥品不良反應(yīng)不良反應(yīng)率高>65歲老人有10%--20%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)>80歲老人有25%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?老年人常用藥品不良反應(yīng)不良反應(yīng)率高>65歲老人>814藥物不良反應(yīng)抗心絞痛（硝酸甘油、硝苯地平）頭痛、心慌、面潮紅抗心律失常（胺碘酮）室性心動(dòng)過速抗心律失常（美西律）眩暈、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯抗心力衰竭（地高辛等強(qiáng)心苷）室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、低血鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪等）脫水、低血鉀β-阻滯劑（普萘洛爾）心動(dòng)過緩，停搏、誘發(fā)哮喘β-阻滯劑、阿片類藥支氣管收縮、呼吸抑制β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡心力衰竭加重NSAIDs（阿司匹林、吲哚美辛）大汗、虛脫、上消化道出血?藥物不良反應(yīng)抗心絞痛（硝酸甘油、硝苯地平）頭痛、心慌、面15藥物不良反應(yīng)降糖藥（胰島素、格列齊特）低血糖血管擴(kuò)張藥、抗高血壓藥、利尿藥體位性低血壓鏈霉素、慶大霉素腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性腎上腺皮質(zhì)激素水腫，高血壓，誘發(fā)潰瘍出血維生素A厭食、毛發(fā)脫落、易怒激動(dòng)等維生素E靜脈血栓、頭痛及腹瀉等鋅過量高脂血癥、貧血硒過量惡心、毛發(fā)脫落、指（趾）甲異常?藥物不良反應(yīng)降糖藥（胰島素、格列齊特）低血糖血管擴(kuò)張藥16老年人合理用藥的基本原則避免不適用于老年人的藥物用藥方案簡(jiǎn)明、提高依從性需有明確的用藥指證控制嗜好與注意飲食控制療程及時(shí)停藥選擇適宜用藥時(shí)間和劑型原則?老年人合理用藥的基本原則避免不適用于老年人的藥物用藥方案簡(jiǎn)明17臨床藥師工作切入點(diǎn)抗菌藥物的合理使用?臨床藥師工作切入點(diǎn)?18案例1基本情況患者男性，72歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年，反復(fù)胸悶、憋氣10余年，加重1周”入院。10年前，因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，無喘息，伴輕度胸悶、氣短，無心悸，無雙下肢水腫，無夜間不能平臥。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無放散，皮膚鞏膜黃染，自覺尿量減少。一天前，喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，為進(jìn)一步救治入院。?案例1基本情況?19既往史：30年高血壓史，服用降壓藥物血壓控制良好；10年前有心梗史，無糖尿病史；無肝炎、結(jié)核等特殊病史。家族史：家族中無同樣疾病患者。?既往史：?20診斷：1、急性左心衰2、高血壓3級(jí)極高危3、肺部感染?診斷：?21藥物治療強(qiáng)心利尿地高辛0.125mgpoqd呋塞米20mgpoqd降壓減慢心室率依那普利10mgpoqd美托洛爾25mgpobid抗感染治療頭孢替安2giv.gttq12h萬古霉素0.2iv.gttq12h血培養(yǎng)提示：MRSA?藥物治療強(qiáng)心利尿血培養(yǎng)提示：MRSA?22

第3天患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。?第3天?23分析原因依那普利萬古霉素高血壓腎損血管緊張素Ⅱ通過收縮出球小動(dòng)脈而增加腎小球毛細(xì)血管靜水壓,從而維持了腎小球?yàn)V過率,但同時(shí)又增加了腎小球基底膜通透性,導(dǎo)致蛋白質(zhì)的丟失,持續(xù)的蛋白尿又加重腎小管損害,促進(jìn)腎病的進(jìn)展,最后出現(xiàn)腎功能衰竭依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,可阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，顯著降低循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ，因而擴(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，而出球小動(dòng)脈更依賴于血管緊張素Ⅱ，因此血液流速減慢。聯(lián)合使用依那普利，因其擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的機(jī)制，使得血液流速減慢，因而萬古霉素在腎小球基底膜停留時(shí)間延長(zhǎng)，腎功能損害加重。?分析原因依那普利萬古霉素高血壓腎損血管緊張素Ⅱ通過收縮出球小24處理結(jié)果將依那普利換成硝苯地平控釋片后，病人肌酐降至正常。?處理結(jié)果?25患者的用藥教育關(guān)注抗菌藥物與食物的相互作用服用氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）時(shí),要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類藥物的吸收。服磺胺類藥物時(shí)宜多飲水，少吃糖、果汁,它們可與磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害腎臟。?患者的用藥教育關(guān)注抗菌藥物與食物的相互作用?261、詳細(xì)詢問藥物過敏史,過敏性休克者,禁止使用，有過敏史者根據(jù)病情需要推薦選擇可第3、4代頭孢菌素。2、說明書注明“用前應(yīng)做皮試或做皮試為宜”,原液做。推薦的濃度為300-500μg/ml，注射量為0.1ml。3、給藥后留駐觀察0.5～1h，以防不測(cè)。4、做好發(fā)生過敏性休克的急救準(zhǔn)備。5、加強(qiáng)宣傳,使所有醫(yī)務(wù)人員和患者都明白為什么頭孢菌素不必做皮試。臨床藥師需要傳遞的信息：?1、詳細(xì)詢問藥物過敏史,過敏性休克者,禁止使用，有過敏史者根27臨床藥師工作切入點(diǎn)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)?臨床藥師工作切入點(diǎn)?28治療不良反應(yīng)藥品是一把雙刃劍?治不良反應(yīng)藥品是一把雙刃劍?29不良反應(yīng)的現(xiàn)狀據(jù)WHO在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病人藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率10～20%

，其中5％發(fā)生嚴(yán)重ADR。我國(guó)是藥品不良反應(yīng)的重災(zāi)區(qū)，住院病人ADR發(fā)生率10～30%

，每年約有500～1000萬住院病人發(fā)生ADR，其中嚴(yán)重的ADR可達(dá)25～50萬件，約有20萬人死于ADR。?不良反應(yīng)的現(xiàn)狀據(jù)WHO在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病人藥品不30案例2患者男性，62歲，因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛1個(gè)月，加重1小時(shí)”入院?；颊哂?0天前做飯時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，自服用速效救心丸，癥狀持續(xù)近一小時(shí)仍不緩解，心電圖示ST-T改變。遂入院行冠脈造影并植入支架一枚?；厩闆r?案例2患者男性，62歲，因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛1個(gè)月，加重1小31術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。因血壓較高，使用美托洛爾、硝苯地平控釋片、福辛普利降壓治療，后因血壓控制不佳服用福辛普利6天后改為纈沙坦氫氯噻嗪膠囊，其余藥物不變。病情穩(wěn)定。?術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。因血壓較高，使用美托洛32既往史高血壓病史10余年，最高190/100mmHg，平時(shí)未規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制情況不詳。腔隙性腦梗塞13年，無肢體活動(dòng)不靈及言語障礙等后遺癥。過敏史：過敏體質(zhì)，對(duì)青霉素過敏，食用海鮮過敏，均表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢。食用海帶無過敏反應(yīng)。?既往史高血壓病史10余年，最高190/100mmHg，平時(shí)未33診斷1.冠心病急性冠脈綜合征冠脈支架植入術(shù)后；2.高血壓病3級(jí)；3.主動(dòng)脈夾層，壁內(nèi)血腫?診斷?34藥物治療抗血小板阿司匹林200mg氯吡格雷300mg口服降壓減慢心室率硝普鈉靜脈注射硝苯地平控釋片30mg口服2/日福辛普利10mg口服1/日美托洛爾25mg口服2/日血壓控制良好，胸痛明顯緩解?藥物治療抗血小板?35藥學(xué)事件第1天（住院14天）病情平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，胸痛明顯減輕。下午無明顯誘因突然出現(xiàn)左頰部及左下唇腫脹，無疼痛，局部張力增大?？谇豢茣?huì)診考慮血管神經(jīng)性水腫可能性大，暫無特殊處理。?藥學(xué)事件第1天（住院14天）病情平穩(wěn)，血壓120/80mmH36用藥情況藥品名稱規(guī)格14514

1阿司匹林腸溶片100mg3111硫酸氫氯吡格雷片(合資)75mg4111注射用硝普鈉50mg23

酒石酸美托洛爾片25mg1222硝苯地平控釋片(合資)30mg1222福辛普利鈉片10mg1111?用藥情況藥品名稱規(guī)格145141阿司匹林腸溶片100m37第2天-臨床藥師會(huì)診腫脹范圍擴(kuò)展至對(duì)側(cè)面頰、口唇。查體：雙側(cè)面頰部、口唇腫脹外翻，口唇潮紅，其余皮膚色澤正常，局部觸診皮膚張力高，無疼痛，有麻木感。無呼吸困難。軀干、四肢無瘙癢、水腫、皮疹，皮膚劃痕試驗(yàn)陰性病史：追問近日飲食、用藥史，未見特殊考慮為福辛普利鈉引起的血管神經(jīng)性水腫?第2天-臨床藥師會(huì)診腫脹范圍擴(kuò)展至對(duì)側(cè)面頰、口唇。?38藥師建議停用福辛普利鈉，予維生素C及氯雷他定抗過敏。醫(yī)囑調(diào)整：停用ACEI，暫不用ARB類藥物，以美托洛爾及硝苯地平控釋片控制血壓（必要時(shí)可考慮使用硝普鈉）給予維生素C靜脈滴注、氯雷他定口服。?藥師建議停用福辛普利鈉，予維生素C及氯雷他定抗過敏。?39第3天左頰腫脹消退，右側(cè)仍有水腫，雙唇腫脹基本消退。血壓133/62，加用吲達(dá)帕胺。第11天患者無胸背部疼痛等不適，顏面水腫完全消退。血壓120/80mmHg。臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血壓控制穩(wěn)定，出院。?

40思考1：什么原因?qū)е滤[？水腫：心臟性、腎臟性、肝性、炎性、淋巴性、營(yíng)養(yǎng)不良性以及功能性水腫。該患者：起?。浩鸩〖斌E，以顏面口唇部位為主，無其他水腫因素病史：患者為過敏體質(zhì)；發(fā)病近日未食用特殊食物重點(diǎn)懷疑藥物過敏導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫?思考1：什么原因?qū)е滤[？水腫：心臟性、腎臟性、肝性、炎性、41血管神經(jīng)性水腫特點(diǎn)三性：發(fā)作性、反復(fù)性及非凹陷性臨床表現(xiàn)：①發(fā)病快，多在l-2小時(shí)內(nèi)發(fā)生?？稍跀?shù)天內(nèi)自然消退，但可以復(fù)發(fā)生。②局部水腫以唇部最常見。③腫脹處以水腫表現(xiàn)為主，可伴有麻木感，一般無癢感。④一般無全身癥狀。危險(xiǎn)：少數(shù)病人可因發(fā)生在咽峽部而造成窒息。如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致死亡?血管神經(jīng)性水腫特點(diǎn)三性：發(fā)作性、反復(fù)性及非凹陷性?42思考2：為何懷疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：①血管緊張素Ⅱ含量明顯減少。②使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少，減少水鈉潴留。③腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)減少，降低交感神經(jīng)張力。④抑制激肽酶Ⅱ，緩激肽失活減慢-堆積，舒血管作用加強(qiáng)。?思考2：為何懷疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：?43

緩激肽（bradykinin）能舒張微血管和小動(dòng)脈，收縮大動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，增高血管壁的通透性，從而導(dǎo)致血壓下降。也引發(fā)炎癥反應(yīng)如紅、腫、熱、痛，為最強(qiáng)的致痛因素之一。?緩激肽（bradykinin）?44思考3：為何用藥一段時(shí)間后才發(fā)生？?思考3：為何用藥一段時(shí)間后才發(fā)生？?45思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常見副作用：水腫，頭疼、面紅、心悸、頭暈等。水腫機(jī)制：主要擴(kuò)張動(dòng)脈血管，而靜脈血管未擴(kuò)張，從而增加了組織灌流量，導(dǎo)致毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)外滲透壓改變?cè)斐裳獫{中蛋白質(zhì)等物質(zhì)溢出，導(dǎo)致水腫。該類水腫多見于腳踝等下肢低垂部位。并且，該患者已使用硝苯地平近40日未出現(xiàn)不良反應(yīng)。?思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常見副作用：水腫，頭疼、面46臨床藥師工作切入點(diǎn)臨床藥師參與臨床治療?臨床藥師工作切入點(diǎn)?47案例3基本情況患者，男，76歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，反復(fù)胸痛胸悶1月，加重4小時(shí)”于12年5月20日21時(shí)入院。10年前患者發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)160-170/90mmHg，自服硝苯地平及羅布麻等降壓，控制在130-140/60-70mmHg。1月前活動(dòng)后開始出現(xiàn)胸骨下段悶痛，每次持續(xù)2-3分鐘，休息后緩解。4小時(shí)前無任何誘因出現(xiàn)胸骨下段持續(xù)疼痛，含服硝酸甘油無效，伴大汗，無放射性疼痛。無惡心、嘔吐、腹脹。?案例3基本情況?48既往史：10年高血壓史，服用降壓藥物血壓控制良好；無糖尿病史；無肝炎、結(jié)核等特殊病史。個(gè)人史：不吸煙，不飲酒。家族史：家族中無同樣疾病患者。?既往史：10年高血壓史，服用降壓藥物血壓?49入院查體：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP150/82mmHg。雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音；心界不大，心律不齊，可聞及早搏；下肢無水腫；隨機(jī)血糖11.4mmol/L。ECG：竇性心律，V1-V4ST段抬高0.2-0.4mv，V3R-5RST段抬高0.05-0.1mv，V1-V2Qr型，V7-V8ST段下移0.05-0.2mv。?入院查體：?50血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.873心肌酶學(xué)：CK695U/L，CK-MB73U/L，(20/523:35)TPI10.5ng/ml，MYO704ng/ml，

AST78U/L，LDH590U/L凝血時(shí)間：PT10.9秒，APTT21.6秒。胸片：心影增大，左心室增大為主，雙肺未見異常。?血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.873?51總結(jié)病史主要特點(diǎn)1老年男性，有10年高血壓史，不吸煙，入院隨機(jī)血糖高。2活動(dòng)后反復(fù)胸痛1月，休息緩解；4小時(shí)前無誘因出現(xiàn)持續(xù)胸痛，含服硝酸甘油無效。3發(fā)作時(shí)心電圖呈ST段上抬，發(fā)作后幾小時(shí)心肌酶學(xué)明顯升高。?總結(jié)病史主要特點(diǎn)1老年男性，有10年高血壓史，不吸煙，入院52臨床診斷1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高性心肌梗死（前壁、右室）左室長(zhǎng)大心功Ⅲ級(jí)2高血壓病1級(jí)極高危組3糖尿??？?臨床診斷1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高性心肌53患者診斷清楚后臨床藥師應(yīng)該怎么做？??54對(duì)ST段抬高的AMI治療原則盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗,實(shí)驗(yàn)表明,這一時(shí)間窗大約為6h。在起病6h內(nèi)溶栓,可降低病死率30%,若在起病1～2h溶栓,則可降低病死率50%。?對(duì)ST段抬高的AMI治療原則盡快恢復(fù)心55針對(duì)ST段抬高的AMI患者處理步驟1監(jiān)護(hù)和一般治療（1）休息（2）監(jiān)測(cè)（3）吸氧（4）護(hù)理（5）建立靜脈通道（6）阿司匹林2解除疼痛3再灌注心肌（1）PCI

（2）溶栓療法4消除心律失常5控制休克6治療心力衰竭7其他藥物治療8并發(fā)癥及恢復(fù)期的處理?針對(duì)ST段抬高的AMI患者處理步驟1監(jiān)護(hù)和一般治療（1）休56對(duì)ST段抬高的AMI處理措施入院前胸痛評(píng)估和治療Ⅰ類：１．入院前急救人員必須給懷疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）?對(duì)ST段抬高的AMI處理措施入院前胸痛評(píng)估和治療?57對(duì)ST段抬高的AMI處理措施２．有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人必須立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時(shí)間少于３０分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）?對(duì)ST段抬高的AMI處理措施２．有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ58對(duì)ST段抬高的AMI處理措施對(duì)病人的最初評(píng)估Ⅰ類從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療的遲延時(shí)間必須少于３０分鐘。另外，如果選擇ＰＣＩ，則從醫(yī)療體系接觸病人到開始?xì)饽覕U(kuò)張治療的遲延時(shí)間必須少于９０分鐘。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）?對(duì)ST段抬高的AMI處理措施對(duì)病人的最初評(píng)估?59實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ類實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）?實(shí)驗(yàn)室檢查?60對(duì)ST段抬高的AMI處理措施心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物Ⅰ類1．肌鈣蛋白應(yīng)該用作評(píng)估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物學(xué)標(biāo)志物。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）對(duì)于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）?對(duì)ST段抬高的AMI處理措施心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物?61臨床藥師參與該患者治療工作1.協(xié)助醫(yī)生確定患者是否及時(shí)溶栓及溶栓藥物劑量2.觀察溶栓及抗凝藥物使用后患者出血情況，及時(shí)做好處置準(zhǔn)備3.做好患者心梗初始期休息及用藥教育?臨床藥師參與該患者治療工作1.協(xié)助醫(yī)生確定患者是否及時(shí)溶栓62臨床藥師參與該患者治療工作根據(jù)檢查結(jié)果判斷溶栓治療效果1.協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者溶栓后藥物治療的選擇2.對(duì)患者出院帶藥的評(píng)價(jià)及用藥教育3.建立藥歷?臨床藥師參與該患者治療工作根據(jù)檢查結(jié)果判斷溶栓治療效果?63臨床藥師工作切入點(diǎn)老年患者的用藥教育?臨床藥師工作切入點(diǎn)?64藥物間的相互作用例如：關(guān)注華法林與食物的相互作用服用華法林時(shí),要少吃葡萄柚、芒果、魚油、大蒜、生姜等這些食物,因這些食物能增強(qiáng)華法林的抗凝作用，從而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也應(yīng)注意少吃西蘭花、白菜、韭菜、小蔥、生菜、青椒、菠菜、水芹、花菜、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、豆奶、海藻、紅茶、綠茶等食物，因這些藥物會(huì)減弱華法林的抗凝藥物。并定期檢查PT-INR。?藥物間的相互作用例如：關(guān)注華法林與食物的相互作用?65??66老年患者用藥教育不要濫用補(bǔ)藥

濫用補(bǔ)藥或補(bǔ)藥使用不當(dāng)，反而有害。如：使用鹿茸引起鼻、牙齦出血；服用人參發(fā)生胸悶、腹脹、厭食；服用含激素的補(bǔ)藥出現(xiàn)內(nèi)分泌功能失調(diào)。因此，確實(shí)需要進(jìn)補(bǔ)時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，缺什么補(bǔ)什么，不能亂補(bǔ)。?老年患者用藥教育不要濫用補(bǔ)藥?67老年患者用藥教育不要常服瀉藥

老年人由于消化器官的功能衰退，活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)減慢，容易發(fā)生便秘，如果常用瀉藥排便，容易導(dǎo)致結(jié)腸痙攣，同時(shí)還會(huì)影響食物中維生素和鈣的吸收，易發(fā)生維生素缺乏癥和骨質(zhì)疏松癥等。番瀉葉老年人應(yīng)多食些含纖維素的食物，如粗糧、蔬菜、水果等以增加腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。?老年患者用藥教育不要常服瀉藥番瀉葉老年人應(yīng)多食些含纖68不要盲目相信廣告藥

目前，廣告制作水準(zhǔn)參差不齊，很多醫(yī)藥廣告存在“夸大、作假”之嫌。老年患者用藥教育保健品不能替代藥品！?不要盲目相信廣告藥老年患者用藥教育保健品不能替代藥品！?69心得體會(huì)?心得體會(huì)?70與醫(yī)、患保持良好溝通注重溝通技巧耐心的用藥教育患者護(hù)士醫(yī)生藥師?與醫(yī)、患保持良好溝通注重溝通技巧患者護(hù)士醫(yī)生藥師?71保持良好心態(tài)遇到不知道的問題怎么辦？建議未被接納怎么辦？?保持良好心態(tài)遇到不知道的問題怎么辦？?72ThankYou!?ThankYou!?愚者用鮮血換取教訓(xùn)，智者用教訓(xùn)避免事故。11月-2211月-22Thursday,November3,2022寧愿事前檢查，不可事后返工。21:05:1021:05:1021:0511/3/20229:05:10PM工地小型機(jī)械多、要安漏電保護(hù)器。11月-2221:05:1021:05Nov-2203-Nov-22小心無大錯(cuò)，粗心鑄大過。21:05:1021:05:1021:05Thursday,November3,2022整理——騰出更大的空間。11月-2211月-2221:05:1021:05:10November3,2022消除一切安全隱患，保障生產(chǎn)工作安全。2022年11月3日9:05下午11月-2211月-22記住山河不迷路，記住規(guī)章防事故。03十一月20229:05:10下午21:05:1011月-22高空作業(yè)最危險(xiǎn)，安全繩扣系腰間。十一月229:05下午11月-2221:05November3,2022樹名牌意識(shí)、創(chuàng)精品工程。2022/11/321:05:1021:05:1003November2022別用鮮血換教訓(xùn)、應(yīng)借教訓(xùn)免血淚。9:05:10下午9:05下午21:05:1011月-22繩子總在磨損地方折斷，事故常在薄弱環(huán)節(jié)出現(xiàn)。11月-2211月-2221:0521:05:1021:05:10Nov-22責(zé)任心是安全之魂，標(biāo)準(zhǔn)化是安全之本。2022/11/321:05:10Thursday,November3,2022企業(yè)成功的秘決在于對(duì)人才、產(chǎn)品、服務(wù)三項(xiàng)品質(zhì)的堅(jiān)持。11月-222022/11/321:05:1011月-22謝謝大家！愚者用鮮血換取教訓(xùn)，智者用教訓(xùn)避免事故。11月-2211月-74心血管系統(tǒng)臨床藥學(xué)工作案例分析?心血管系統(tǒng)臨床藥學(xué)工作案例分析?心內(nèi)科臨床藥師工作切入點(diǎn)心內(nèi)科患者特點(diǎn)臨床藥師工作切入點(diǎn)心得體會(huì)

312內(nèi)容?心內(nèi)科臨床藥師工作切入點(diǎn)心內(nèi)科患者特點(diǎn)臨床藥師工作切入點(diǎn)心76心內(nèi)科的患者特點(diǎn)患者特點(diǎn)——老年人多病種特點(diǎn)——合并癥多：肺部疾病、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)…用藥特點(diǎn)——聯(lián)合用藥多?心內(nèi)科的患者特點(diǎn)患者特點(diǎn)——老年人多?77老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的吸收

胃酸分泌減少、胃液的PH值升高對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方磺胺甲噁唑等對(duì)于按主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物導(dǎo)致吸收減少,如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等?老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的吸收對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物幾乎沒78老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的分布血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強(qiáng)；華法林的蛋白結(jié)合率高，因?yàn)槔夏耆搜獫{蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有出血的危險(xiǎn)；?老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的分布?79老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)肝臟重量減輕，代謝分解與解毒能力明顯降低；肝藥酶合成減少，酶活性降低，藥物代謝速度減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)；肝細(xì)胞合成白蛋白的能力降低，血漿蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力增強(qiáng)。藥物的代謝?老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)肝臟重量減輕，代謝分解與解毒能力明顯降低80老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的排泄腎臟功能變化較為突出，藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒；特別是使用地高辛、氨基糖苷類抗生素，苯巴比妥、四環(huán)素類、頭孢菌素類、磺胺藥等藥時(shí)要慎重。?老年患者的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的排泄?81臨床藥師工作切入點(diǎn)關(guān)注老年人的合理用藥?臨床藥師工作切入點(diǎn)?82老年人PK特點(diǎn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高。對(duì)抗凝血藥的敏感性增高。對(duì)利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高。對(duì)β受體激動(dòng)劑與阻斷劑的敏感性降低。?老年人PK特點(diǎn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高。?83老年人用藥特點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率高用藥個(gè)體差異大用藥機(jī)會(huì)、種類較多，療程較長(zhǎng)用藥順應(yīng)性差（對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的程度）ABCD?老年人用藥特點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生率高用藥個(gè)體差異大用藥機(jī)會(huì)、種類較84老年人常用藥物的特點(diǎn)（1）抗菌藥物老年人一般具有體內(nèi)水份少，腎功能差等生理特點(diǎn)，給予與正常成年人相同的劑量時(shí)易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，尤其是使用對(duì)腎或中樞神經(jīng)有毒性的抗生素時(shí)更應(yīng)注意。宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。?老年人常用藥物的特點(diǎn)（1）抗菌藥物?85（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：老年人常有關(guān)節(jié)痛，往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，此類藥物最常見的不良反應(yīng)是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，形成負(fù)氮平衡，出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折。骨質(zhì)疏松癥也是老年人常患的疾病之一，使用激素時(shí)，不可長(zhǎng)期使用，如必須用、需補(bǔ)充鈣劑及維生素D。?（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：?86（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過多又易造成老年人虛脫,還可引起消化道出血。（4）利尿降壓藥：利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。?（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：?87老年人常用藥品不良反應(yīng)不良反應(yīng)率高>65歲老人有10%--20%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)>80歲老人有25%出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?老年人常用藥品不良反應(yīng)不良反應(yīng)率高>65歲老人>888藥物不良反應(yīng)抗心絞痛（硝酸甘油、硝苯地平）頭痛、心慌、面潮紅抗心律失常（胺碘酮）室性心動(dòng)過速抗心律失常（美西律）眩暈、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯抗心力衰竭（地高辛等強(qiáng)心苷）室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、低血鉀利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪等）脫水、低血鉀β-阻滯劑（普萘洛爾）心動(dòng)過緩，停搏、誘發(fā)哮喘β-阻滯劑、阿片類藥支氣管收縮、呼吸抑制β-阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米、雙異丙吡心力衰竭加重NSAIDs（阿司匹林、吲哚美辛）大汗、虛脫、上消化道出血?藥物不良反應(yīng)抗心絞痛（硝酸甘油、硝苯地平）頭痛、心慌、面89藥物不良反應(yīng)降糖藥（胰島素、格列齊特）低血糖血管擴(kuò)張藥、抗高血壓藥、利尿藥體位性低血壓鏈霉素、慶大霉素腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性腎上腺皮質(zhì)激素水腫，高血壓，誘發(fā)潰瘍出血維生素A厭食、毛發(fā)脫落、易怒激動(dòng)等維生素E靜脈血栓、頭痛及腹瀉等鋅過量高脂血癥、貧血硒過量惡心、毛發(fā)脫落、指（趾）甲異常?藥物不良反應(yīng)降糖藥（胰島素、格列齊特）低血糖血管擴(kuò)張藥90老年人合理用藥的基本原則避免不適用于老年人的藥物用藥方案簡(jiǎn)明、提高依從性需有明確的用藥指證控制嗜好與注意飲食控制療程及時(shí)停藥選擇適宜用藥時(shí)間和劑型原則?老年人合理用藥的基本原則避免不適用于老年人的藥物用藥方案簡(jiǎn)明91臨床藥師工作切入點(diǎn)抗菌藥物的合理使用?臨床藥師工作切入點(diǎn)?92案例1基本情況患者男性，72歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年，反復(fù)胸悶、憋氣10余年，加重1周”入院。10年前，因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，無喘息，伴輕度胸悶、氣短，無心悸，無雙下肢水腫，無夜間不能平臥。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無放散，皮膚鞏膜黃染，自覺尿量減少。一天前，喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，為進(jìn)一步救治入院。?案例1基本情況?93既往史：30年高血壓史，服用降壓藥物血壓控制良好；10年前有心梗史，無糖尿病史；無肝炎、結(jié)核等特殊病史。家族史：家族中無同樣疾病患者。?既往史：?94診斷：1、急性左心衰2、高血壓3級(jí)極高危3、肺部感染?診斷：?95藥物治療強(qiáng)心利尿地高辛0.125mgpoqd呋塞米20mgpoqd降壓減慢心室率依那普利10mgpoqd美托洛爾25mgpobid抗感染治療頭孢替安2giv.gttq12h萬古霉素0.2iv.gttq12h血培養(yǎng)提示：MRSA?藥物治療強(qiáng)心利尿血培養(yǎng)提示：MRSA?96

第3天患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。?第3天?97分析原因依那普利萬古霉素高血壓腎損血管緊張素Ⅱ通過收縮出球小動(dòng)脈而增加腎小球毛細(xì)血管靜水壓,從而維持了腎小球?yàn)V過率,但同時(shí)又增加了腎小球基底膜通透性,導(dǎo)致蛋白質(zhì)的丟失,持續(xù)的蛋白尿又加重腎小管損害,促進(jìn)腎病的進(jìn)展,最后出現(xiàn)腎功能衰竭依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,可阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，顯著降低循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ，因而擴(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，而出球小動(dòng)脈更依賴于血管緊張素Ⅱ，因此血液流速減慢。聯(lián)合使用依那普利，因其擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的機(jī)制，使得血液流速減慢，因而萬古霉素在腎小球基底膜停留時(shí)間延長(zhǎng)，腎功能損害加重。?分析原因依那普利萬古霉素高血壓腎損血管緊張素Ⅱ通過收縮出球小98處理結(jié)果將依那普利換成硝苯地平控釋片后，病人肌酐降至正常。?處理結(jié)果?99患者的用藥教育關(guān)注抗菌藥物與食物的相互作用服用氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）時(shí),要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類藥物的吸收。服磺胺類藥物時(shí)宜多飲水，少吃糖、果汁,它們可與磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害腎臟。?患者的用藥教育關(guān)注抗菌藥物與食物的相互作用?1001、詳細(xì)詢問藥物過敏史,過敏性休克者,禁止使用，有過敏史者根據(jù)病情需要推薦選擇可第3、4代頭孢菌素。2、說明書注明“用前應(yīng)做皮試或做皮試為宜”,原液做。推薦的濃度為300-500μg/ml，注射量為0.1ml。3、給藥后留駐觀察0.5～1h，以防不測(cè)。4、做好發(fā)生過敏性休克的急救準(zhǔn)備。5、加強(qiáng)宣傳,使所有醫(yī)務(wù)人員和患者都明白為什么頭孢菌素不必做皮試。臨床藥師需要傳遞的信息：?1、詳細(xì)詢問藥物過敏史,過敏性休克者,禁止使用，有過敏史者根101臨床藥師工作切入點(diǎn)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)?臨床藥師工作切入點(diǎn)?102治療不良反應(yīng)藥品是一把雙刃劍?治不良反應(yīng)藥品是一把雙刃劍?103不良反應(yīng)的現(xiàn)狀據(jù)WHO在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病人藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率10～20%

，其中5％發(fā)生嚴(yán)重ADR。我國(guó)是藥品不良反應(yīng)的重災(zāi)區(qū)，住院病人ADR發(fā)生率10～30%

，每年約有500～1000萬住院病人發(fā)生ADR，其中嚴(yán)重的ADR可達(dá)25～50萬件，約有20萬人死于ADR。?不良反應(yīng)的現(xiàn)狀據(jù)WHO在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病人藥品不104案例2患者男性，62歲，因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛1個(gè)月，加重1小時(shí)”入院?；颊哂?0天前做飯時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，自服用速效救心丸，癥狀持續(xù)近一小時(shí)仍不緩解，心電圖示ST-T改變。遂入院行冠脈造影并植入支架一枚。基本情況?案例2患者男性，62歲，因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛1個(gè)月，加重1小105術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。因血壓較高，使用美托洛爾、硝苯地平控釋片、福辛普利降壓治療，后因血壓控制不佳服用福辛普利6天后改為纈沙坦氫氯噻嗪膠囊，其余藥物不變。病情穩(wěn)定。?術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。因血壓較高，使用美托洛106既往史高血壓病史10余年，最高190/100mmHg，平時(shí)未規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制情況不詳。腔隙性腦梗塞13年，無肢體活動(dòng)不靈及言語障礙等后遺癥。過敏史：過敏體質(zhì)，對(duì)青霉素過敏，食用海鮮過敏，均表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢。食用海帶無過敏反應(yīng)。?既往史高血壓病史10余年，最高190/100mmHg，平時(shí)未107診斷1.冠心病急性冠脈綜合征冠脈支架植入術(shù)后；2.高血壓病3級(jí)；3.主動(dòng)脈夾層，壁內(nèi)血腫?診斷?108藥物治療抗血小板阿司匹林200mg氯吡格雷300mg口服降壓減慢心室率硝普鈉靜脈注射硝苯地平控釋片30mg口服2/日福辛普利10mg口服1/日美托洛爾25mg口服2/日血壓控制良好，胸痛明顯緩解?藥物治療抗血小板?109藥學(xué)事件第1天（住院14天）病情平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，胸痛明顯減輕。下午無明顯誘因突然出現(xiàn)左頰部及左下唇腫脹，無疼痛，局部張力增大。口腔科會(huì)診考慮血管神經(jīng)性水腫可能性大，暫無特殊處理。?藥學(xué)事件第1天（住院14天）病情平穩(wěn)，血壓120/80mmH110用藥情況藥品名稱規(guī)格14514

1阿司匹林腸溶片100mg3111硫酸氫氯吡格雷片(合資)75mg4111注射用硝普鈉50mg23

酒石酸美托洛爾片25mg1222硝苯地平控釋片(合資)30mg1222福辛普利鈉片10mg1111?用藥情況藥品名稱規(guī)格145141阿司匹林腸溶片100m111第2天-臨床藥師會(huì)診腫脹范圍擴(kuò)展至對(duì)側(cè)面頰、口唇。查體：雙側(cè)面頰部、口唇腫脹外翻，口唇潮紅，其余皮膚色澤正常，局部觸診皮膚張力高，無疼痛，有麻木感。無呼吸困難。軀干、四肢無瘙癢、水腫、皮疹，皮膚劃痕試驗(yàn)陰性病史：追問近日飲食、用藥史，未見特殊考慮為福辛普利鈉引起的血管神經(jīng)性水腫?第2天-臨床藥師會(huì)診腫脹范圍擴(kuò)展至對(duì)側(cè)面頰、口唇。?112藥師建議停用福辛普利鈉，予維生素C及氯雷他定抗過敏。醫(yī)囑調(diào)整：停用ACEI，暫不用ARB類藥物，以美托洛爾及硝苯地平控釋片控制血壓（必要時(shí)可考慮使用硝普鈉）給予維生素C靜脈滴注、氯雷他定口服。?藥師建議停用福辛普利鈉，予維生素C及氯雷他定抗過敏。?113第3天左頰腫脹消退，右側(cè)仍有水腫，雙唇腫脹基本消退。血壓133/62，加用吲達(dá)帕胺。第11天患者無胸背部疼痛等不適，顏面水腫完全消退。血壓120/80mmHg。臨床癥狀好轉(zhuǎn)，血壓控制穩(wěn)定，出院。?

114思考1：什么原因?qū)е滤[？水腫：心臟性、腎臟性、肝性、炎性、淋巴性、營(yíng)養(yǎng)不良性以及功能性水腫。該患者：起?。浩鸩〖斌E，以顏面口唇部位為主，無其他水腫因素病史：患者為過敏體質(zhì)；發(fā)病近日未食用特殊食物重點(diǎn)懷疑藥物過敏導(dǎo)致的血管神經(jīng)性水腫?思考1：什么原因?qū)е滤[？水腫：心臟性、腎臟性、肝性、炎性、115血管神經(jīng)性水腫特點(diǎn)三性：發(fā)作性、反復(fù)性及非凹陷性臨床表現(xiàn)：①發(fā)病快，多在l-2小時(shí)內(nèi)發(fā)生?？稍跀?shù)天內(nèi)自然消退，但可以復(fù)發(fā)生。②局部水腫以唇部最常見。③腫脹處以水腫表現(xiàn)為主，可伴有麻木感，一般無癢感。④一般無全身癥狀。危險(xiǎn)：少數(shù)病人可因發(fā)生在咽峽部而造成窒息。如不及時(shí)處理，可導(dǎo)致死亡?血管神經(jīng)性水腫特點(diǎn)三性：發(fā)作性、反復(fù)性及非凹陷性?116思考2：為何懷疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：①血管緊張素Ⅱ含量明顯減少。②使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少，減少水鈉潴留。③腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)減少，降低交感神經(jīng)張力。④抑制激肽酶Ⅱ，緩激肽失活減慢-堆積，舒血管作用加強(qiáng)。?思考2：為何懷疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：?117

緩激肽（bradykinin）能舒張微血管和小動(dòng)脈，收縮大動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，增高血管壁的通透性，從而導(dǎo)致血壓下降。也引發(fā)炎癥反應(yīng)如紅、腫、熱、痛，為最強(qiáng)的致痛因素之一。?緩激肽（bradykinin）?118思考3：為何用藥一段時(shí)間后才發(fā)生？?思考3：為何用藥一段時(shí)間后才發(fā)生？?119思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常見副作用：水腫，頭疼、面紅、心悸、頭暈等。水腫機(jī)制：主要擴(kuò)張動(dòng)脈血管，而靜脈血管未擴(kuò)張，從而增加了組織灌流量，導(dǎo)致毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)外滲透壓改變?cè)斐裳獫{中蛋白質(zhì)等物質(zhì)溢出，導(dǎo)致水腫。該類水腫多見于腳踝等下肢低垂部位。并且，該患者已使用硝苯地平近40日未出現(xiàn)不良反應(yīng)。?思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地平常見副作用：水腫，頭疼、面120臨床藥師工作切入點(diǎn)臨床藥師參與臨床治療?臨床藥師工作切入點(diǎn)?121案例3基本情況患者，男，76歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，反復(fù)胸痛胸悶1月，加重4小時(shí)”于12年5月20日21時(shí)入院。10年前患者發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)160-170/90mmHg，自服硝苯地平及羅布麻等降壓，控制在130-140/60-70mmHg。1月前活動(dòng)后開始出現(xiàn)胸骨下段悶痛，每次持續(xù)2-3分鐘，休息后緩解。4小時(shí)前無任何誘因出現(xiàn)胸骨下段持續(xù)疼痛，含服硝酸甘油無效，伴大汗，無放射性疼痛。無惡心、嘔吐、腹脹。?案例3基本情況?122既往史：10年高血壓史，服用降壓藥物血壓控制良好；無糖尿病史；無肝炎、結(jié)核等特殊病史。個(gè)人史：不吸煙，不飲酒。家族史：家族中無同樣疾病患者。?既往史：10年高血壓史，服用降壓藥物血壓?123入院查體：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP150/82mmHg。雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音；心界不大，心律不齊，可聞及早搏；下肢無水腫；隨機(jī)血糖11.4mmol/L。ECG：竇性心律，V1-V4ST段抬高0.2-0.4mv，V3R-5RST段抬高0.05-0.1mv，V1-V2Qr型，V7-V8ST段下移0.05-0.2mv。?入院查體：?124血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.873心肌酶學(xué)：CK695U/L，CK-MB73U/L，(20/523:35)TPI10.5ng/ml，MYO704ng/ml，

AST78U/L，LDH590U/L凝血時(shí)間：PT10.9秒，APTT21.6秒。胸片：心影增大，左心室增大為主，雙肺未見異常。?血常規(guī)：WBC8.1x109/L，N0.873?125總結(jié)病史主要特點(diǎn)1老年男性，有10年高血壓史，不吸煙，入院隨機(jī)血糖高。2活動(dòng)后反復(fù)胸痛1月，休息緩解；4小時(shí)前無誘因出現(xiàn)持續(xù)胸痛，含服硝酸甘油無效。3發(fā)作時(shí)心電圖呈ST段上抬，發(fā)作后幾小時(shí)心肌酶學(xué)明顯升高。?總結(jié)病史主要特點(diǎn)1老年男性，有10年高血壓史，不吸煙，入院126臨床診斷1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高性心肌梗死（前壁、右室）左室長(zhǎng)大心功Ⅲ級(jí)2高血壓病1級(jí)極高危組3糖尿??？?臨床診斷1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高性心肌127患者診斷清楚后臨床藥師應(yīng)該怎么做？??128對(duì)ST段抬高的AMI治療原則盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗,實(shí)驗(yàn)表明,這一時(shí)間窗大約為6h。在起病6h內(nèi)溶栓,可降低病死率30%,若在起病1～2h溶栓,則可降低病死率50%。?對(duì)ST段抬高的AMI治療原則盡快恢復(fù)心129針對(duì)ST段抬高的AMI患者處理步驟1監(jiān)護(hù)和一般治療（1）休息（2）監(jiān)測(cè)（3）吸氧（4）護(hù)理（5）建立靜脈通道（6）阿司匹林2解除疼痛3再灌注心?。?）PCI

（2）溶栓療法4消除心律失常5控制休克6治療心力衰竭7其他藥物治療8并發(fā)癥及恢復(fù)期的處理?針對(duì)ST段抬高的AMI患者處理步驟1監(jiān)護(hù)和一般治療（1）休130對(duì)ST段抬高的AMI處理措施入院前胸痛評(píng)估和治療Ⅰ類：１．入院前急救人員必須給懷疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）?對(duì)ST段抬高的AMI處理措施入院前胸痛評(píng)估和治療?131對(duì)ST段抬高的AMI處理措施２．有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人必須立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時(shí)間少于３０分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）?對(duì)ST段抬高的AMI處理措施２．有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ132對(duì)ST段抬高的AMI處理措施對(duì)病人的最初評(píng)估Ⅰ類從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療的遲延時(shí)間必須少于３０分鐘。另外，如果選擇ＰＣＩ，則從醫(yī)療體系接觸病人到開始?xì)饽覕U(kuò)張治療的遲延時(shí)間必須少于９０分鐘。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）?對(duì)ST段抬高的A