急性弛緩性麻痹的診斷課件

急性弛緩性麻痹的診斷與鑒別診斷?急性弛緩性麻痹的診斷與鑒別診斷?1

內(nèi)容提要

一.

我國已通過無脊髓灰質(zhì)炎的證實。

二.

我國維持無脊灰狀態(tài)面臨新問題。

1面臨脊灰輸入病例的危險。

2國內(nèi)首次發(fā)生疫苗衍生脊灰病毒。

三.

急性弛緩性麻痹監(jiān)測病例的定義。四.神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)實驗室檢查。五.

急性弛緩性麻痹病例診斷要點。六.急性弛緩性麻痹主要疾病診斷與鑒別診斷。

七.

疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎診斷及處理。

八.

存在問題。?內(nèi)容提要一.我國已通過無脊髓灰質(zhì)炎的證實。?2

脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致急性腸道傳染病。臨床表現(xiàn)主要為急性弛緩性麻痹（acuteflaccidnaralysisAFP），是致殘的主要疾病之一。

一.我國已通過無脊髓灰質(zhì)炎的證實?一.我國已通過無脊髓灰質(zhì)炎的證實?3

脊灰無特效的治療方法，但控制乃至消滅脊灰最重要策略是用口服脊灰減毒活疫苗（orolpoliovaccineOPV）或滅活脊灰病毒疫苗(inactiratedpoliovirusvaccineIPV）進(jìn)行有效預(yù)防。?脊灰無特效的治療方法，但控制乃至消滅脊灰最重要策略4

1988年我國政府響應(yīng)第41屆世界衛(wèi)生大會關(guān)于全球消滅脊灰的目標(biāo)后，確定了我國消滅脊灰的目標(biāo)和策略。?1988年我國政府響應(yīng)第41屆世界衛(wèi)生大會關(guān)于全5

1994年9月我國最后一例脊灰是湖北囊陽的患兒，說明我國已成功的阻斷了本土野毒株的傳播。??61999年10月青海發(fā)現(xiàn)１例，經(jīng)國際實驗室多方合作，該毒株與1998-1999年印度中部和北部野毒株VPI的基因有98％同源性，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，可能由印度(經(jīng)尼泊爾)傳入西藏自治區(qū)，再經(jīng)青藏公路傳入青海。

?1999年10月青海發(fā)現(xiàn)１例，經(jīng)國際實驗室多方合作，該毒株與7

目前美洲、歐洲、西太平洋地區(qū)已無脊灰野病毒傳播，全球脊灰發(fā)病率明顯下降。但是，目前與我國接壤的部分國家仍有脊灰流行，故有輸入病例危險。二.我國維持無脊灰狀態(tài)面臨的新問題?目前美洲、歐洲、西太平洋地區(qū)已無脊灰野病毒傳播，全球脊灰發(fā)8

對上述每１例輸入病例做到及時發(fā)現(xiàn)，采取有效應(yīng)急措施，阻止野毒病毒傳播。表明通過OPV的常規(guī)和強化免疫，已在人群建立免疫屏障。?

對上述每１例輸入病例做到及時發(fā)現(xiàn)，采取有效應(yīng)急措施，阻9

由于我國阻斷了本土脊灰野病毒病例，及鄰國輸入病例，2000年10月WHO西太區(qū)，在日本宣布本地區(qū)為無脊灰地區(qū)，標(biāo)志我國消滅脊灰工作進(jìn)入無脊灰階段。?

由于我國阻斷了本土脊灰野病毒病例，及鄰國輸入病例，2010二.我國維持無脊灰狀態(tài)面臨的新問題１.面臨脊灰輸入病例的危險。我國六?。ㄐ陆?、西藏、四川、貴州、云南及廣西）與六國接壤。從2006年為例,全球尚有脊灰野病毒病例2000余例，其中幾百例分布我國近鄰的國家，仍有脊灰流行，因此我國邊境地區(qū)有輸入脊灰野病毒（輸入病例）的危險。?二.我國維持無脊灰狀態(tài)面臨的新問題１.面臨脊灰輸入病例的危險11

（１）.簡述脊灰抗原特性及分子生物特性。脊灰病毒屬微小核的病毒科的腸道病毒屬，其RNA為單股正鏈，約由7000個核苷酸組成，具有感染性。脊灰病毒與其它RNA病毒一樣，突變率很高，很易發(fā)生抗原變異。２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循環(huán)?２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循環(huán)?12

脊灰病毒的衣殼蛋白由60個結(jié)構(gòu)相同的亞單位組成，每一亞單位.又由病毒蛋白(viralproteinVP)VP1、VP2、VP3和VP4組成，構(gòu)成病毒主要抗原。VP1在病毒表面暴露最充分，引起中和反應(yīng)的抗原位點主要在VP1區(qū)，并發(fā)現(xiàn)VP1區(qū)基因中有些突變熱點。如果標(biāo)本分離出非Ｓabin類似株(NSL)，提示該病毒需經(jīng)VP1區(qū)基因編碼區(qū)906個核苷酸，進(jìn)行核苷酸序列分析.?脊灰病毒的衣殼蛋白由60個結(jié)構(gòu)相同的亞單位組成，每一亞單位13

由于脊灰病毒的VPI區(qū)基因突變熱點可能與它的生物學(xué)特性(如神經(jīng)毒力)有一定的關(guān)聯(lián)性,因此對VPI區(qū)基因突變熱點的檢測可以做為中國脊灰病毒學(xué)檢測中的一個重要方法.

?由于脊灰病毒的VPI區(qū)基因突變熱點可能與它的生物學(xué)特性(如14(2).脊灰疫苗衍生病毒（vaccinederivedpoliovirusVDPV）WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)是檢測脊灰病毒VP1區(qū)核苷酸序列與Ｓabin疫苗株脊灰病毒相比差異≥１％。Kew，O.M,etal,Vaccine-derivedpoliovirusesandtheendgamestrategyforglobalpolioeradication.AnnuRevMicrobiol2005;59:587-635?(2).脊灰疫苗衍生病毒（vaccinederivedp15VDPV能夠?qū)е氯伺c人之間的傳播，致病性較強．VDPV可在OPV覆蓋率地區(qū)長時間循環(huán)，可引起脊灰爆發(fā)．如發(fā)生2例或2例以上相關(guān)的VDPV病例,則視為VDPV循環(huán).?VDPV能夠?qū)е氯伺c人之間的傳播，致病性較強．?162004年在貴州省貞豐縣發(fā)生了VDPV循環(huán)。2005年10月我國首次在安徽省舒城縣發(fā)生免疫缺陷者ＩVPPV。2006-2007年陜西上海山東等也發(fā)現(xiàn)7例VDPV?2004年在貴州省貞豐縣發(fā)生了VDPV循環(huán)。2005年10月17三急性弛緩性麻痹監(jiān)測病例的定義

急性弛緩性麻痹（AFP）不是單一的疾病，是以急性起病，肌張力減弱，肌力下降和腱反射減弱或消失為主要特征的一組癥候群?？梢娪诓煌牟∫蚝投喾N疾病。從傳染病監(jiān)測工作的角度，其定義尚包括所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀病例和任何年齡臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）的病例均作為（AFP）病例?三急性弛緩性麻痹監(jiān)測病例的定義急性弛緩性麻痹（AF18四神經(jīng)系統(tǒng)檢查及相關(guān)實驗檢測神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要點AFP實驗室檢查要點?四神經(jīng)系統(tǒng)檢查及相關(guān)實驗檢測?19神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要點運動檢查感覺檢查反射檢查腦膜刺激征?神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要點運動檢查?20運動檢查

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)運動障礙。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，運動檢查是一重要項目。AFP患兒重點檢查下列各項：肌萎縮檢查肌張力檢查肌力檢查?運動檢查

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)運動障礙。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，21（1）肌萎縮

是指肌肉體積變小?？膳c鄰近的及對側(cè)相同的肌肉比較。并可用帶尺測量肢體的周脛。

?（1）肌萎縮?22（2）肌張力是指在安靜情況下肌肉的緊張度。檢查時可觸肌肉的硬度及作被動運動體會其肌緊張度，了解其阻力。肌張力減低時，肌肉弛緩松軟，被動運動時阻力減退，關(guān)節(jié)運動的范圍增大。肌張力增強時，觸摸肌肉較堅硬，被動運動時阻力增大。錐體束損害所致的肌張力增強，稱為痙攣性肌張力增高。

?（2）肌張力是指在安靜情況下肌肉的緊張度。檢查時可觸肌肉23（3）肌力

是指肌肉收縮時的力量。肌力情況一般按六級記錄：0級：完全癱瘓1級：可見肌肉輕微收縮而無肢體運動2級：肢體能在床上移動，但不能抬起3級：肢體能抬離床面4級：能作抵抗阻力的運動5級：正常肌力?（3）肌力是指肌肉收縮時的力量。肌力情況一般按六級記242、感覺檢查：進(jìn)行感覺檢查時，患者必須意識清晰和高度合作。（1）感覺：是指皮膚及粘膜的痛覺、溫度覺及觸覺三種感覺（2）深感覺：是指起于身體深部組織（主要為肌肉、韌帶、肌腱、骨骼及關(guān)節(jié)）的感覺，包括關(guān)節(jié)覺、震動覺和深部痛覺三種?2、感覺檢查：進(jìn)行感覺檢查時，患者必須意識清晰和高度合作。253、反射檢查

對感覺刺激引起的不隨意運動反應(yīng)稱反射。深反射：上肢：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震攣；淺反射：腹壁反射、提睪反射；病理反射：正常情況下（除嬰兒外）不出現(xiàn)，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才發(fā)生的異常反射。如巴彬斯基氏征。?3、反射檢查對感覺刺激引起的不隨意運動反應(yīng)稱反射。?264、腦膜刺激征

多見于腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊液壓力增高，如頸強直，屈髖伸膝試驗（克匿氏癥）、布氏征。?4、腦膜刺激征?27（二）AFP實驗室檢測要點

1、腦脊液：細(xì)胞蛋白分離、蛋白細(xì)胞分離2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH3、血生化：K、Na、Ca、P4、肌電圖：影像學(xué)：腦MRI、脊髓MRI?（二）AFP實驗室檢測要點

1、腦脊液：細(xì)胞蛋白分離、28五AFP病例診斷要點（一）詳細(xì)可靠病史（二）區(qū)別真假麻痹和上下運動神經(jīng)元麻痹（三）加強對脊髓休克的認(rèn)識?五AFP病例診斷要點（一）詳細(xì)可靠病史?29（一）詳細(xì)可靠病史

包括：麻痹發(fā)生時間、部位、是否對稱、有無發(fā)熱、腹瀉、肢痛、肢麻等，有無外傷或注射史，OPV疫苗史，患者和周圍人群近期服苗情況?（一）詳細(xì)可靠病史包括：麻痹發(fā)生時間、部位、是否對30（二）區(qū)別真假麻痹和上下運動神經(jīng)元麻痹?（二）區(qū)別真假麻痹和上下運動神經(jīng)元麻痹?31??32（三）加強對脊髓休克的認(rèn)識急性與嚴(yán)重的上運動神經(jīng)麻痹可有一休克期，如脊髓受累，稱脊髓休克期。病變雖累及上運動神經(jīng)元，但表現(xiàn)肌張力低，腱反射消失，無病理反射。數(shù)小時或幾周，休克期解除，漸出現(xiàn)肌張力高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性?（三）加強對脊髓休克的認(rèn)識急性與嚴(yán)重的上運動神經(jīng)麻痹可有33六急性弛緩性麻痹主要疾病診斷與鑒別診斷?六急性弛緩性麻痹主要疾病診斷與鑒別診斷?34診斷與鑒別診斷要點（一）脊髓灰質(zhì)炎（二）格林巴利綜合征（三）急性橫貫性脊髓炎（四）少年型重癥肌無力（五）坐骨神經(jīng)麻痹（六）低血鉀型周期性麻痹（七）急性麻痹綜合征（NPEV）（八）疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒（VDPV）?診斷與鑒別診斷要點（一）脊髓灰質(zhì)炎?35脊髓灰質(zhì)炎（麻痹型以脊髓型多見）

①可有雙峰熱；②發(fā)熱或熱退后出現(xiàn)肢體和或軀干麻痹，弛緩性，不對稱性，腱反射減弱或消失；③無感覺障礙；④重癥伴有呼吸肌麻痹和／或腹肌麻痹；⑤病程早期，CSF中有細(xì)胞蛋白分離，恢復(fù)期呈現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離；⑥肌電圖：神經(jīng)源性受損；⑦糞便中分離出脊灰野毒株（確診的依據(jù)）。?脊髓灰質(zhì)炎（麻痹型以脊髓型多見）?36格林巴利綜合癥①脫髓鞘型急性起病，不發(fā)熱，可見對稱性，弛緩性肢體麻痹。腱反射減弱或消失。②主觀和或客觀感覺障礙。③可伴有運動神經(jīng)麻痹，如面神經(jīng)，舌咽，迷走神經(jīng)受累。④病情嚴(yán)重者常有呼吸肌麻痹。⑤腦脊液可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。③肌電圖示神經(jīng)源受損。脫髓鞘型GBS的EMG示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主，而復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）波幅降低相對不明顯，F(xiàn)波潛伏期延長。（軸索型GBS）的EMG示CMAP的波幅明顯減低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢，F(xiàn)波潛伏期正常。?格林巴利綜合癥①脫髓鞘型急性起病，不發(fā)熱，可見對稱性，弛緩性37急性橫貫性脊髓炎①急性起?。虎诘湫偷慕匕c。感覺障礙平面及尿潴留；②急性起病時，常有脊髓休克期，表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹；④CSF外觀無色透明，淋巴細(xì)胞及蛋白含量可有輕度增高。⑤脊髓MRI檢查有助區(qū)別脊髓病變性質(zhì)及范圍③常規(guī)檢查視力及眼底，除外視神經(jīng)脊髓炎。?急性橫貫性脊髓炎①急性起?。?38少年型重癥肌無力（全身型）①具有典型臨床特征即受累的軀干及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌受累，有易疲勞性和無力，經(jīng)休息或用膽堿酯酶仰制劑后，癥狀減輕或消失，并具有下列條件之一者可確診；a.甲基硫酸新斯的明藥物試驗陽性；b.重復(fù)電刺激，l-5赫茲刺激條件下，第5次誘發(fā)電位波幅比第1次誘發(fā)電位波幅降低≥10％；c.血AchR-ab陽性。②確診時注意與其它有類似癥狀疾病相鑒別，如急性多發(fā)性肌炎，線粒體肌病等。?少年型重癥肌無力（全身型）①具有典型臨床特征?39坐骨神經(jīng)麻痹①有臂肌注射藥物史或腓骨小頭受壓史；②多數(shù)患兒注射當(dāng)時即有注射部位或向小腿、足部放射痛。③患兒表現(xiàn)患肢小腿及足無力，足下垂，膝踝反射可引出，提示腓總神經(jīng)受累。④患兒可出現(xiàn)仰趾足，膝反射正常，踝反射消失，提示脛神經(jīng)受累。⑤感覺障礙出現(xiàn)受累神經(jīng)支配的肌群。?坐骨神經(jīng)麻痹①有臂肌注射藥物史或腓骨小頭受壓史；?40急性麻痹綜合征

是指非脊灰腸道及其它病毒所致急性弛緩性麻痹，是構(gòu)成AFP的主要病因之一包括柯薩奇（COX）病毒、?？桑‥CHO）病毒、及腸道病毒71（EV71）等近年國外報道西尼羅(westnilevirns)病毒感染，是一種新發(fā)傳染病，也可導(dǎo)致AFP?急性麻痹綜合征是指非脊灰腸道及其它病毒所致急性弛緩性麻痹41臨床特征臨床癥狀與脊灰相似，前軀癥狀發(fā)熱、惡心、腹瀉、肌痛等迅速出現(xiàn)急性弛緩性麻痹。非對稱性，腱反射減弱或消失，無感覺障礙。腦脊液檢測約1／3病例可有淋巴細(xì)胞增多?臨床特征?42由于健康人群腸道病毒攜帶率較高，大便分離出NPEV病毒難以作為確診依據(jù)，今后建議開展腦脊液病毒核酸檢測（RT-PCR法），有較高的敏感性及特異性。此外，脊髓胸段MRI發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)T1及T2相有及相異常信號，并提示MRI檢測時顯示脊灰灰質(zhì)的特征改變有定位價值?由于健康人群腸道病毒攜帶率較高，大便分離出NPEV病43??44七．疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎的診斷及處理衛(wèi)生部根據(jù)全球及我國消滅脊灰的現(xiàn)狀，根據(jù)WHO的建議和其他國家的經(jīng)驗，目前我國免疫策略為４種；應(yīng)用OPV進(jìn)行常規(guī)免疫，強化免疫，應(yīng)急免疫及掃蕩式免疫，用OPV仍是阻斷脊灰野病毒傳播的根本措施．但是，OPV可出現(xiàn)異常反應(yīng)．即在服苗者或接觸者中，可能發(fā)生極少數(shù)的疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（vaccine_associatednaralyticnolionyelitisVAPP）?七．疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎的診斷及處理衛(wèi)生部根據(jù)全球及我國451.VAPP的診斷（１）.1962年美國Tany首先報道.VAPP是指因機體免疫缺陷、免疫低下或其他原因，在接種或接觸OPV后，對正常人不致病OPV，而對這些人卻成為致病的病原，臨床特征類似脊灰的病例。?1.VAPP的診斷（１）.1962年美國Tany首先報道.?46（２）.流行病學(xué)的特點VAPP發(fā)生率很低，報道不一。OPV服苗者與接觸者發(fā)生率分別為0.71/100萬劑和0.15/100萬劑。我國上海市VAPP發(fā)生率0.52/100萬劑。人群分布:OPV接種者，常為＜１歲首次服苗者，與OPV接種者接觸的人多為≥20歲未接種或未全程接種過OPV的成人。據(jù)Ｎkowane報道，第１次接種OPV發(fā)生VPAA概率１/52萬，第二次為1/230萬。?（２）.流行病學(xué)的特點?47VAPP均為散發(fā)，無季節(jié)和高峰地區(qū)分布。WHO一項研究顯示，服苗者中脊灰疫苗Ⅲ型所致VAPP最多。接觸者VAPPII型最多。EstevesK.Safetyoforalpoliomyelitisvaccine:resultofaWHOenquiry(I)BULLWHO,1998;66(6):739-748?VAPP均為散發(fā)，無季節(jié)和高峰地區(qū)分布。EstevesK.48（３）.VAPP發(fā)病機制的探討與疫苗株病毒的基因突變有關(guān)，導(dǎo)致毒力增強。近年研究分離病毒如VPI區(qū)核酸序列發(fā)生了變異，與Ｓabin疫苗株相比差異＜1%.OPV株在人腸道內(nèi)復(fù)制的過程發(fā)生變異，一些變異可導(dǎo)致高水平神經(jīng)毒力的回復(fù)，引起VAPP。Dowdle,W.R.etal,Polioeradication:theOPVparadox.RevMedVirol2003;13/57:277-91?（３）.VAPP發(fā)病機制的探討Dowdle,W.R.eta49

VAPP主要誘發(fā)因素是原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病，肛旁膿腫沒有被認(rèn)為是一種免疫缺陷病。上海市一項研究表明一百多例肛旁膿腫兒童中未發(fā)現(xiàn)免疫功能低下/缺陷兒童。VAPP和肛旁膿腫相關(guān)性正在研究中。

?VAPP主要誘發(fā)因素是原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病，肛旁膿腫沒50

VAPP次要誘因是在服用OPV后30天內(nèi)進(jìn)行臀肌注射（主要是抗生素）1995年羅馬尼亞一項研究表明在服用OPV后30天內(nèi)多次進(jìn)行抗生素注射更易引起VAPP。被稱為誘發(fā)VAPP的次要因素。?VAPP次要誘因是在服用OPV后30天內(nèi)進(jìn)行臀肌注射（主要51

（4）.診斷標(biāo)準(zhǔn)服苗者疫苗相關(guān)病例。服苗接觸者疫苗相關(guān)病例。

中華人民共和國衛(wèi)生部:預(yù)防工作規(guī)范2005;9:121?（4）.診斷標(biāo)準(zhǔn)?52我國制定VAPP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：服苗者疫苗相關(guān)病例；①服用OPV(多見于首劑服苗)后4-35天內(nèi)發(fā)熱。6-40天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，無感覺障礙，臨床診斷符合脊灰。②麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離出脊灰疫苗株病毒者。③如有血清學(xué)檢測脊灰IgＭ抗體陽性或中和抗體或IgG抗體有4倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致者，則診斷依據(jù)更為充分。?我國制定VAPP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：服苗者疫苗相關(guān)病例；①服用OP53服苗接種者疫苗相關(guān)病例:①與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接種史,接種后6-60天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹.符合脊灰的臨床診斷,第②③條同上述。?服苗接種者疫苗相關(guān)病例:①與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有54服苗接觸者疫苗相關(guān)病例與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸后6～60天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，符合脊灰的臨床診斷麻痹后未再服脊灰活疫苗，糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒者。如有血清學(xué)特異性IgM抗體陽性或IgG抗體（或中和抗體）4倍以上升高并與分離的疫苗株型別相一致者則診斷依據(jù)更為充分?服苗接觸者疫苗相關(guān)病例與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切55OkudaB,UetaniE,OkamototoK.Vaccine-assouiatedParalyticPoliomyelitisCausedbyContactinfection.InternalMedicine2006;7:373-375?OkudaB,UetaniE,Okamototo561.降低和預(yù)防VAPP發(fā)生率的策略采用IPV與OPV聯(lián)合免疫策略，新疫苗的研制等，目前存有爭論，世界某些先進(jìn)國家，多年無脊灰流行，如美國、加拿大等國已用IPV做為兒童常規(guī)免疫。VAPP處理的建議?1.降低和預(yù)防VAPP發(fā)生率的策略VAPP處理的建議?57

此外，認(rèn)真詢問病史和查體，嚴(yán)格控制OPV接種的禁忌癥，降低VAPP發(fā)生，OPV服用后一月內(nèi)避免臂肌注射。非特異性預(yù)防措施。三.VAPP處理的建議?三.VAPP處理的建議?582.提高VAPP的診斷快速報告?zhèn)魅静】ㄆ?2小時以內(nèi)電話報告醫(yī)療機構(gòu)所屬區(qū)（縣）疾控中心?；純郝楸院?4天以內(nèi)采集兩份糞便標(biāo)本（≥

5g∕份）間隔２４小時－２０°保存，做好診斷與鑒別判斷．三.VAPP處理的建議?2.提高VAPP的診斷三.VAPP處理的建議?59３.VAPP是屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)定義：異常反應(yīng)是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程后，造成受種者機體組織器官功能損害，相關(guān)各方面均無過錯不良反應(yīng)，任何醫(yī)療單位或個人均不得做出預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷。

三.VAPP處理的建議?３.VAPP是屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)三.VAPP處理的建議?60

根據(jù)衛(wèi)生部文件要求:各級醫(yī)療機構(gòu)在治療過程中凡遇到急性弛緩性麻痹癥狀的病例,必須診斷慎重,在不能明確病因情況下,均作為“急性弛緩性麻痹(原因待查)”診斷,不應(yīng)做出“類脊灰”和脊灰(原因待查)等其他診斷.國際疾病分類無此診斷名稱。

衛(wèi)生部文件衛(wèi)疾控發(fā)[2006]269號

三.VAPP處理的建議?三.VAPP處理的建議?614.VAPP治療與康復(fù)

VAPP無特效治療法，臨床多以對癥，針灸，按摩等康復(fù)治療措施，后遺癥可選用矯形手術(shù)。三.VAPP處理的建議?4.VAPP治療與康復(fù)三.VAPP處理的建議?62其他因素：VAPP發(fā)生與接種OPV后肌內(nèi)注射史有關(guān)，認(rèn)為“激發(fā)性麻痹”發(fā)生的危險，同野病毒引起脊灰相似，機制不明。BosleyARJ,etal.Provocationpoliomyelitis,VaccineassociatedParalyticpoliomyelitisrelatedtoarectalabscessinaninfantJournalofinfection2003;47:82-84?其他因素：VAPP發(fā)生與接種OPV后肌內(nèi)注射史有關(guān)，認(rèn)為“激63八存在問題

1、

AFP病例漏報或遲報衛(wèi)生部要求任何醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)AFP病例后在12小時內(nèi)電話報告醫(yī)療機構(gòu)所屬的區(qū)（縣）疾控中心。醫(yī)生要填寫傳染病疫情卡片診斷是AFP病例由于報告意識淡漠而漏報傳染病卡片醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)AFP病例，未作神經(jīng)系統(tǒng)檢查采取轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院造成遲報?八存在問題

1、AFP病例漏報或遲報?642、AFP病例需保持完整性及準(zhǔn)確性AFP病因診斷的依據(jù)診斷和疾病名稱力求準(zhǔn)確，由于AFP調(diào)查表的內(nèi)容是監(jiān)測資料的核心，避免缺項和漏項?2、AFP病例需保持完整性及準(zhǔn)確性?65

3、加強與防疫人員的配合強調(diào)在醫(yī)生配合下詳細(xì)填寫AFP病例個案表。主管醫(yī)師結(jié)合實驗室檢查，力求給防疫人員提供診斷依據(jù)和重要的信息?3、加強與防疫人員的配合?66

當(dāng)前WHO為全球消滅脊灰的重要策略是：免疫和監(jiān)測兩方面。免疫：提高全球脊灰疫苗免疫接種的覆蓋率。監(jiān)測：提高AFP監(jiān)測質(zhì)量。結(jié)束語SamoilovichE.O.etal.Vaccine-AssociatedParalyticPoliomyelitisandotherDiseasewithAcuteFlaccidParalysisSyndromeinBelarus.Cent.Eur.J.publ.Health2003;4:213-218?結(jié)束語SamoilovichE.O.etal.Vacci67

廣大兒科或小兒神經(jīng)醫(yī)生，處在監(jiān)測工作的前哨，需做到快速報卡，防止漏報、遲報。采集合格便標(biāo)本，做好AFP病例的完整性和準(zhǔn)確性。為維持我國無脊灰狀態(tài)，為實現(xiàn)全球消滅脊灰這一宏偉目標(biāo)做出貢獻(xiàn)。三.VAPP處理的建議?三.VAPP處理的建議?68

謝謝！?謝謝！?69眼到、手到、心到，一個不良也逃不掉。11月-2211月-22Thursday,November3,2022成就團(tuán)隊輝煌，助我人生成長。21:17:2121:17:2121:1711/3/20229:17:21PM安全相伴，因為親人在盼。11月-2221:17:2121:17Nov-2203-Nov-22為己為家為國、安全必須牢記。21:17:2121:17:2121:17Thursday,November3,2022日常記錄好習(xí)慣，追溯分析利改善。11月-2211月-2221:17:2121:17:21November3,2022客戶服務(wù)，重在回訪．仔細(xì)傾聽，你認(rèn)心情。2022年11月3日9:17下午11月-2211月-22寧繞百丈遠(yuǎn)不冒一步險。03十一月20229:17:21下午21:17:2111月-22健康的身體離不開鍛煉，美滿的家庭離不開安全。十一月229:17下午11月-2221:17November3,2022安全就是生命，責(zé)任重于泰山。2022/11/321:17:2121:17:2103November2022時代精神演繹靈魂，優(yōu)質(zhì)精神構(gòu)筑時代精神。9:17:21下午9:17下午21:17:2111月-22嚴(yán)格要求安全在，松松夸夸事故來。11月-2211月-2221:1721:17:2121:17:21Nov-22安全規(guī)程是真經(jīng)，規(guī)章制度血寫成。2022/11/321:17:21Thursday,November3,2022消防法規(guī)系生命，自覺遵守是保障。11月-222022/11/321:17:2111月-22謝謝大家！眼到、手到、心到，一個不良也逃不掉。11月-2211月-2270急性弛緩性麻痹的診斷與鑒別診斷?急性弛緩性麻痹的診斷與鑒別診斷?71

內(nèi)容提要

一.

我國已通過無脊髓灰質(zhì)炎的證實。

二.

我國維持無脊灰狀態(tài)面臨新問題。

1面臨脊灰輸入病例的危險。

2國內(nèi)首次發(fā)生疫苗衍生脊灰病毒。

三.

急性弛緩性麻痹監(jiān)測病例的定義。四.神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)實驗室檢查。五.

急性弛緩性麻痹病例診斷要點。六.急性弛緩性麻痹主要疾病診斷與鑒別診斷。

七.

疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎診斷及處理。

八.

存在問題。?內(nèi)容提要一.我國已通過無脊髓灰質(zhì)炎的證實。?72

脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致急性腸道傳染病。臨床表現(xiàn)主要為急性弛緩性麻痹（acuteflaccidnaralysisAFP），是致殘的主要疾病之一。

一.我國已通過無脊髓灰質(zhì)炎的證實?一.我國已通過無脊髓灰質(zhì)炎的證實?73

脊灰無特效的治療方法，但控制乃至消滅脊灰最重要策略是用口服脊灰減毒活疫苗（orolpoliovaccineOPV）或滅活脊灰病毒疫苗(inactiratedpoliovirusvaccineIPV）進(jìn)行有效預(yù)防。?脊灰無特效的治療方法，但控制乃至消滅脊灰最重要策略74

1988年我國政府響應(yīng)第41屆世界衛(wèi)生大會關(guān)于全球消滅脊灰的目標(biāo)后，確定了我國消滅脊灰的目標(biāo)和策略。?1988年我國政府響應(yīng)第41屆世界衛(wèi)生大會關(guān)于全75

1994年9月我國最后一例脊灰是湖北囊陽的患兒，說明我國已成功的阻斷了本土野毒株的傳播。??761999年10月青海發(fā)現(xiàn)１例，經(jīng)國際實驗室多方合作，該毒株與1998-1999年印度中部和北部野毒株VPI的基因有98％同源性，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，可能由印度(經(jīng)尼泊爾)傳入西藏自治區(qū)，再經(jīng)青藏公路傳入青海。

?1999年10月青海發(fā)現(xiàn)１例，經(jīng)國際實驗室多方合作，該毒株與77

目前美洲、歐洲、西太平洋地區(qū)已無脊灰野病毒傳播，全球脊灰發(fā)病率明顯下降。但是，目前與我國接壤的部分國家仍有脊灰流行，故有輸入病例危險。二.我國維持無脊灰狀態(tài)面臨的新問題?目前美洲、歐洲、西太平洋地區(qū)已無脊灰野病毒傳播，全球脊灰發(fā)78

對上述每１例輸入病例做到及時發(fā)現(xiàn)，采取有效應(yīng)急措施，阻止野毒病毒傳播。表明通過OPV的常規(guī)和強化免疫，已在人群建立免疫屏障。?

對上述每１例輸入病例做到及時發(fā)現(xiàn)，采取有效應(yīng)急措施，阻79

由于我國阻斷了本土脊灰野病毒病例，及鄰國輸入病例，2000年10月WHO西太區(qū)，在日本宣布本地區(qū)為無脊灰地區(qū)，標(biāo)志我國消滅脊灰工作進(jìn)入無脊灰階段。?

由于我國阻斷了本土脊灰野病毒病例，及鄰國輸入病例，2080二.我國維持無脊灰狀態(tài)面臨的新問題１.面臨脊灰輸入病例的危險。我國六?。ㄐ陆?、西藏、四川、貴州、云南及廣西）與六國接壤。從2006年為例,全球尚有脊灰野病毒病例2000余例，其中幾百例分布我國近鄰的國家，仍有脊灰流行，因此我國邊境地區(qū)有輸入脊灰野病毒（輸入病例）的危險。?二.我國維持無脊灰狀態(tài)面臨的新問題１.面臨脊灰輸入病例的危險81

（１）.簡述脊灰抗原特性及分子生物特性。脊灰病毒屬微小核的病毒科的腸道病毒屬，其RNA為單股正鏈，約由7000個核苷酸組成，具有感染性。脊灰病毒與其它RNA病毒一樣，突變率很高，很易發(fā)生抗原變異。２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循環(huán)?２.脊灰疫苗衍生病毒引起的循環(huán)?82

脊灰病毒的衣殼蛋白由60個結(jié)構(gòu)相同的亞單位組成，每一亞單位.又由病毒蛋白(viralproteinVP)VP1、VP2、VP3和VP4組成，構(gòu)成病毒主要抗原。VP1在病毒表面暴露最充分，引起中和反應(yīng)的抗原位點主要在VP1區(qū)，并發(fā)現(xiàn)VP1區(qū)基因中有些突變熱點。如果標(biāo)本分離出非Ｓabin類似株(NSL)，提示該病毒需經(jīng)VP1區(qū)基因編碼區(qū)906個核苷酸，進(jìn)行核苷酸序列分析.?脊灰病毒的衣殼蛋白由60個結(jié)構(gòu)相同的亞單位組成，每一亞單位83

由于脊灰病毒的VPI區(qū)基因突變熱點可能與它的生物學(xué)特性(如神經(jīng)毒力)有一定的關(guān)聯(lián)性,因此對VPI區(qū)基因突變熱點的檢測可以做為中國脊灰病毒學(xué)檢測中的一個重要方法.

?由于脊灰病毒的VPI區(qū)基因突變熱點可能與它的生物學(xué)特性(如84(2).脊灰疫苗衍生病毒（vaccinederivedpoliovirusVDPV）WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)是檢測脊灰病毒VP1區(qū)核苷酸序列與Ｓabin疫苗株脊灰病毒相比差異≥１％。Kew，O.M,etal,Vaccine-derivedpoliovirusesandtheendgamestrategyforglobalpolioeradication.AnnuRevMicrobiol2005;59:587-635?(2).脊灰疫苗衍生病毒（vaccinederivedp85VDPV能夠?qū)е氯伺c人之間的傳播，致病性較強．VDPV可在OPV覆蓋率地區(qū)長時間循環(huán)，可引起脊灰爆發(fā)．如發(fā)生2例或2例以上相關(guān)的VDPV病例,則視為VDPV循環(huán).?VDPV能夠?qū)е氯伺c人之間的傳播，致病性較強．?862004年在貴州省貞豐縣發(fā)生了VDPV循環(huán)。2005年10月我國首次在安徽省舒城縣發(fā)生免疫缺陷者ＩVPPV。2006-2007年陜西上海山東等也發(fā)現(xiàn)7例VDPV?2004年在貴州省貞豐縣發(fā)生了VDPV循環(huán)。2005年10月87三急性弛緩性麻痹監(jiān)測病例的定義

急性弛緩性麻痹（AFP）不是單一的疾病，是以急性起病，肌張力減弱，肌力下降和腱反射減弱或消失為主要特征的一組癥候群?？梢娪诓煌牟∫蚝投喾N疾病。從傳染病監(jiān)測工作的角度，其定義尚包括所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀病例和任何年齡臨床診斷為脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）的病例均作為（AFP）病例?三急性弛緩性麻痹監(jiān)測病例的定義急性弛緩性麻痹（AF88四神經(jīng)系統(tǒng)檢查及相關(guān)實驗檢測神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要點AFP實驗室檢查要點?四神經(jīng)系統(tǒng)檢查及相關(guān)實驗檢測?89神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要點運動檢查感覺檢查反射檢查腦膜刺激征?神經(jīng)系統(tǒng)的檢查要點運動檢查?90運動檢查

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)運動障礙。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，運動檢查是一重要項目。AFP患兒重點檢查下列各項：肌萎縮檢查肌張力檢查肌力檢查?運動檢查

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)運動障礙。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，91（1）肌萎縮

是指肌肉體積變小?？膳c鄰近的及對側(cè)相同的肌肉比較。并可用帶尺測量肢體的周脛。

?（1）肌萎縮?92（2）肌張力是指在安靜情況下肌肉的緊張度。檢查時可觸肌肉的硬度及作被動運動體會其肌緊張度，了解其阻力。肌張力減低時，肌肉弛緩松軟，被動運動時阻力減退，關(guān)節(jié)運動的范圍增大。肌張力增強時，觸摸肌肉較堅硬，被動運動時阻力增大。錐體束損害所致的肌張力增強，稱為痙攣性肌張力增高。

?（2）肌張力是指在安靜情況下肌肉的緊張度。檢查時可觸肌肉93（3）肌力

是指肌肉收縮時的力量。肌力情況一般按六級記錄：0級：完全癱瘓1級：可見肌肉輕微收縮而無肢體運動2級：肢體能在床上移動，但不能抬起3級：肢體能抬離床面4級：能作抵抗阻力的運動5級：正常肌力?（3）肌力是指肌肉收縮時的力量。肌力情況一般按六級記942、感覺檢查：進(jìn)行感覺檢查時，患者必須意識清晰和高度合作。（1）感覺：是指皮膚及粘膜的痛覺、溫度覺及觸覺三種感覺（2）深感覺：是指起于身體深部組織（主要為肌肉、韌帶、肌腱、骨骼及關(guān)節(jié)）的感覺，包括關(guān)節(jié)覺、震動覺和深部痛覺三種?2、感覺檢查：進(jìn)行感覺檢查時，患者必須意識清晰和高度合作。953、反射檢查

對感覺刺激引起的不隨意運動反應(yīng)稱反射。深反射：上肢：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震攣；淺反射：腹壁反射、提睪反射；病理反射：正常情況下（除嬰兒外）不出現(xiàn)，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才發(fā)生的異常反射。如巴彬斯基氏征。?3、反射檢查對感覺刺激引起的不隨意運動反應(yīng)稱反射。?964、腦膜刺激征

多見于腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊液壓力增高，如頸強直，屈髖伸膝試驗（克匿氏癥）、布氏征。?4、腦膜刺激征?97（二）AFP實驗室檢測要點

1、腦脊液：細(xì)胞蛋白分離、蛋白細(xì)胞分離2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH3、血生化：K、Na、Ca、P4、肌電圖：影像學(xué)：腦MRI、脊髓MRI?（二）AFP實驗室檢測要點

1、腦脊液：細(xì)胞蛋白分離、98五AFP病例診斷要點（一）詳細(xì)可靠病史（二）區(qū)別真假麻痹和上下運動神經(jīng)元麻痹（三）加強對脊髓休克的認(rèn)識?五AFP病例診斷要點（一）詳細(xì)可靠病史?99（一）詳細(xì)可靠病史

包括：麻痹發(fā)生時間、部位、是否對稱、有無發(fā)熱、腹瀉、肢痛、肢麻等，有無外傷或注射史，OPV疫苗史，患者和周圍人群近期服苗情況?（一）詳細(xì)可靠病史包括：麻痹發(fā)生時間、部位、是否對100（二）區(qū)別真假麻痹和上下運動神經(jīng)元麻痹?（二）區(qū)別真假麻痹和上下運動神經(jīng)元麻痹?101??102（三）加強對脊髓休克的認(rèn)識急性與嚴(yán)重的上運動神經(jīng)麻痹可有一休克期，如脊髓受累，稱脊髓休克期。病變雖累及上運動神經(jīng)元，但表現(xiàn)肌張力低，腱反射消失，無病理反射。數(shù)小時或幾周，休克期解除，漸出現(xiàn)肌張力高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性?（三）加強對脊髓休克的認(rèn)識急性與嚴(yán)重的上運動神經(jīng)麻痹可有103六急性弛緩性麻痹主要疾病診斷與鑒別診斷?六急性弛緩性麻痹主要疾病診斷與鑒別診斷?104診斷與鑒別診斷要點（一）脊髓灰質(zhì)炎（二）格林巴利綜合征（三）急性橫貫性脊髓炎（四）少年型重癥肌無力（五）坐骨神經(jīng)麻痹（六）低血鉀型周期性麻痹（七）急性麻痹綜合征（NPEV）（八）疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒（VDPV）?診斷與鑒別診斷要點（一）脊髓灰質(zhì)炎?105脊髓灰質(zhì)炎（麻痹型以脊髓型多見）

①可有雙峰熱；②發(fā)熱或熱退后出現(xiàn)肢體和或軀干麻痹，弛緩性，不對稱性，腱反射減弱或消失；③無感覺障礙；④重癥伴有呼吸肌麻痹和／或腹肌麻痹；⑤病程早期，CSF中有細(xì)胞蛋白分離，恢復(fù)期呈現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離；⑥肌電圖：神經(jīng)源性受損；⑦糞便中分離出脊灰野毒株（確診的依據(jù)）。?脊髓灰質(zhì)炎（麻痹型以脊髓型多見）?106格林巴利綜合癥①脫髓鞘型急性起病，不發(fā)熱，可見對稱性，弛緩性肢體麻痹。腱反射減弱或消失。②主觀和或客觀感覺障礙。③可伴有運動神經(jīng)麻痹，如面神經(jīng)，舌咽，迷走神經(jīng)受累。④病情嚴(yán)重者常有呼吸肌麻痹。⑤腦脊液可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。③肌電圖示神經(jīng)源受損。脫髓鞘型GBS的EMG示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主，而復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）波幅降低相對不明顯，F(xiàn)波潛伏期延長。（軸索型GBS）的EMG示CMAP的波幅明顯減低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢，F(xiàn)波潛伏期正常。?格林巴利綜合癥①脫髓鞘型急性起病，不發(fā)熱，可見對稱性，弛緩性107急性橫貫性脊髓炎①急性起??；②典型的截癱。感覺障礙平面及尿潴留；②急性起病時，常有脊髓休克期，表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹；④CSF外觀無色透明，淋巴細(xì)胞及蛋白含量可有輕度增高。⑤脊髓MRI檢查有助區(qū)別脊髓病變性質(zhì)及范圍③常規(guī)檢查視力及眼底，除外視神經(jīng)脊髓炎。?急性橫貫性脊髓炎①急性起病；?108少年型重癥肌無力（全身型）①具有典型臨床特征即受累的軀干及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌受累，有易疲勞性和無力，經(jīng)休息或用膽堿酯酶仰制劑后，癥狀減輕或消失，并具有下列條件之一者可確診；a.甲基硫酸新斯的明藥物試驗陽性；b.重復(fù)電刺激，l-5赫茲刺激條件下，第5次誘發(fā)電位波幅比第1次誘發(fā)電位波幅降低≥10％；c.血AchR-ab陽性。②確診時注意與其它有類似癥狀疾病相鑒別，如急性多發(fā)性肌炎，線粒體肌病等。?少年型重癥肌無力（全身型）①具有典型臨床特征?109坐骨神經(jīng)麻痹①有臂肌注射藥物史或腓骨小頭受壓史；②多數(shù)患兒注射當(dāng)時即有注射部位或向小腿、足部放射痛。③患兒表現(xiàn)患肢小腿及足無力，足下垂，膝踝反射可引出，提示腓總神經(jīng)受累。④患兒可出現(xiàn)仰趾足，膝反射正常，踝反射消失，提示脛神經(jīng)受累。⑤感覺障礙出現(xiàn)受累神經(jīng)支配的肌群。?坐骨神經(jīng)麻痹①有臂肌注射藥物史或腓骨小頭受壓史；?110急性麻痹綜合征

是指非脊灰腸道及其它病毒所致急性弛緩性麻痹，是構(gòu)成AFP的主要病因之一包括柯薩奇（COX）病毒、埃可（ECHO）病毒、及腸道病毒71（EV71）等近年國外報道西尼羅(westnilevirns)病毒感染，是一種新發(fā)傳染病，也可導(dǎo)致AFP?急性麻痹綜合征是指非脊灰腸道及其它病毒所致急性弛緩性麻痹111臨床特征臨床癥狀與脊灰相似，前軀癥狀發(fā)熱、惡心、腹瀉、肌痛等迅速出現(xiàn)急性弛緩性麻痹。非對稱性，腱反射減弱或消失，無感覺障礙。腦脊液檢測約1／3病例可有淋巴細(xì)胞增多?臨床特征?112由于健康人群腸道病毒攜帶率較高，大便分離出NPEV病毒難以作為確診依據(jù)，今后建議開展腦脊液病毒核酸檢測（RT-PCR法），有較高的敏感性及特異性。此外，脊髓胸段MRI發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)T1及T2相有及相異常信號，并提示MRI檢測時顯示脊灰灰質(zhì)的特征改變有定位價值?由于健康人群腸道病毒攜帶率較高，大便分離出NPEV病113??114七．疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎的診斷及處理衛(wèi)生部根據(jù)全球及我國消滅脊灰的現(xiàn)狀，根據(jù)WHO的建議和其他國家的經(jīng)驗，目前我國免疫策略為４種；應(yīng)用OPV進(jìn)行常規(guī)免疫，強化免疫，應(yīng)急免疫及掃蕩式免疫，用OPV仍是阻斷脊灰野病毒傳播的根本措施．但是，OPV可出現(xiàn)異常反應(yīng)．即在服苗者或接觸者中，可能發(fā)生極少數(shù)的疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（vaccine_associatednaralyticnolionyelitisVAPP）?七．疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎的診斷及處理衛(wèi)生部根據(jù)全球及我國1151.VAPP的診斷（１）.1962年美國Tany首先報道.VAPP是指因機體免疫缺陷、免疫低下或其他原因，在接種或接觸OPV后，對正常人不致病OPV，而對這些人卻成為致病的病原，臨床特征類似脊灰的病例。?1.VAPP的診斷（１）.1962年美國Tany首先報道.?116（２）.流行病學(xué)的特點VAPP發(fā)生率很低，報道不一。OPV服苗者與接觸者發(fā)生率分別為0.71/100萬劑和0.15/100萬劑。我國上海市VAPP發(fā)生率0.52/100萬劑。人群分布:OPV接種者，常為＜１歲首次服苗者，與OPV接種者接觸的人多為≥20歲未接種或未全程接種過OPV的成人。據(jù)Ｎkowane報道，第１次接種OPV發(fā)生VPAA概率１/52萬，第二次為1/230萬。?（２）.流行病學(xué)的特點?117VAPP均為散發(fā)，無季節(jié)和高峰地區(qū)分布。WHO一項研究顯示，服苗者中脊灰疫苗Ⅲ型所致VAPP最多。接觸者VAPPII型最多。EstevesK.Safetyoforalpoliomyelitisvaccine:resultofaWHOenquiry(I)BULLWHO,1998;66(6):739-748?VAPP均為散發(fā)，無季節(jié)和高峰地區(qū)分布。EstevesK.118（３）.VAPP發(fā)病機制的探討與疫苗株病毒的基因突變有關(guān)，導(dǎo)致毒力增強。近年研究分離病毒如VPI區(qū)核酸序列發(fā)生了變異，與Ｓabin疫苗株相比差異＜1%.OPV株在人腸道內(nèi)復(fù)制的過程發(fā)生變異，一些變異可導(dǎo)致高水平神經(jīng)毒力的回復(fù)，引起VAPP。Dowdle,W.R.etal,Polioeradication:theOPVparadox.RevMedVirol2003;13/57:277-91?（３）.VAPP發(fā)病機制的探討Dowdle,W.R.eta119

VAPP主要誘發(fā)因素是原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病，肛旁膿腫沒有被認(rèn)為是一種免疫缺陷病。上海市一項研究表明一百多例肛旁膿腫兒童中未發(fā)現(xiàn)免疫功能低下/缺陷兒童。VAPP和肛旁膿腫相關(guān)性正在研究中。

?VAPP主要誘發(fā)因素是原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病，肛旁膿腫沒120

VAPP次要誘因是在服用OPV后30天內(nèi)進(jìn)行臀肌注射（主要是抗生素）1995年羅馬尼亞一項研究表明在服用OPV后30天內(nèi)多次進(jìn)行抗生素注射更易引起VAPP。被稱為誘發(fā)VAPP的次要因素。?VAPP次要誘因是在服用OPV后30天內(nèi)進(jìn)行臀肌注射（主要121

（4）.診斷標(biāo)準(zhǔn)服苗者疫苗相關(guān)病例。服苗接觸者疫苗相關(guān)病例。

中華人民共和國衛(wèi)生部:預(yù)防工作規(guī)范2005;9:121?（4）.診斷標(biāo)準(zhǔn)?122我國制定VAPP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：服苗者疫苗相關(guān)病例；①服用OPV(多見于首劑服苗)后4-35天內(nèi)發(fā)熱。6-40天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，無感覺障礙，臨床診斷符合脊灰。②麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離出脊灰疫苗株病毒者。③如有血清學(xué)檢測脊灰IgＭ抗體陽性或中和抗體或IgG抗體有4倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致者，則診斷依據(jù)更為充分。?我國制定VAPP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：服苗者疫苗相關(guān)病例；①服用OP123服苗接種者疫苗相關(guān)病例:①與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接種史,接種后6-60天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹.符合脊灰的臨床診斷,第②③條同上述。?服苗接種者疫苗相關(guān)病例:①與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有124服苗接觸者疫苗相關(guān)病例與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸后6～60天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，符合脊灰的臨床診斷麻痹后未再服脊灰活疫苗，糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒者。如有血清學(xué)特異性IgM抗體陽性或IgG抗體（或中和抗體）4倍以上升高并與分離的疫苗株型別相一致者則診斷依據(jù)更為充分?服苗接觸者疫苗相關(guān)病例與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切125OkudaB,UetaniE,OkamototoK.Vaccine-assouiatedParalyticPoliomyelitisCausedbyContactinfection.InternalMedicine2006;7:373-375?OkudaB,UetaniE,Okamototo1261.降低和預(yù)防VAPP發(fā)生率的策略采用IPV與OPV聯(lián)合免疫策略，新疫苗的研制等，目前存有爭論，世界某些先進(jìn)國家，多年無脊灰流行，如美國、加拿大等國已用IPV做為兒童常規(guī)免疫。VAPP處理的建議?1.降低和預(yù)防VAPP發(fā)生率的策略VAPP處理的建議?127

此外，認(rèn)真詢問病史和查體，嚴(yán)格控制OPV接種的禁忌癥，降低VAPP發(fā)生，OPV服用后一月內(nèi)避免臂肌注射。非特異性預(yù)防措施。三.VAPP處理的建議?三.VAPP處理的建議?1282.提高VAPP的診斷快速報告?zhèn)魅静】ㄆ?2小時以內(nèi)電話報告醫(yī)療機構(gòu)所屬區(qū)（縣）疾控中心。患兒麻痹后14天以內(nèi)采集兩份糞便標(biāo)本（≥

5g∕份）間隔２４小時－２０°保存，做好診斷與鑒別判斷．三.VAPP處理的建議?2.提高VAPP的診斷三.VAPP處理的建議?129３.VAPP是屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)定義：異常反應(yīng)是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程后，造成受種者機體組織器官功能損害，相關(guān)各方面均無過錯不良反應(yīng)，任何醫(yī)療單位或個人均不得做出預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷。

三.VAPP處理的建議?３.VAPP是屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)三.VAPP處理的建議?130