甲狀腺與心血管

關(guān)于甲狀腺與心血管第1頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五

甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。每個(gè)側(cè)葉長(zhǎng)4-5cm，寬2-2.5cm，厚2-3.5cm，重約30-50g，右葉比左葉稍大。

甲狀腺解剖第2頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五

甲狀腺由兩層被膜：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。甲狀腺解剖第3頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五甲狀腺激素的合成與分泌

碘的攝取：甲狀腺濾泡細(xì)胞主動(dòng)攝碘，濃集碘（碘泵）甲狀腺中碘化物濃度為血中25倍，甲亢時(shí)為血中的250倍碘的活化和酪氨酸碘化：碘化物經(jīng)過(guò)氧化酶的作用活性碘與甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基結(jié)合生成MIT，DIT

縮合（耦聯(lián)）：2DITT4；DIT+MITT3（過(guò)氧化酶）釋放：胞飲作用，將TG吞入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)蛋白水解酶水解后釋放T3,T4代謝途徑：1.肝腎代謝20%2.脫碘80%第4頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五甲狀腺激素的作用

維持生長(zhǎng)發(fā)育甲狀腺激素分泌不足:呆小癥(cretinism)

粘液性水腫促進(jìn)代謝和增加產(chǎn)熱，增加BMR

提高交感–

腎上腺系統(tǒng)的感受性對(duì)兒茶酚胺敏感性增加神經(jīng)過(guò)敏、震顫、心跳加快，血壓升高第5頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素第6頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五甲亢性心臟病概念

是指甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。第7頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五發(fā)病機(jī)制甲狀腺激素對(duì)心臟的作用⑴甲狀腺激素對(duì)心臟的間接作用高代謝狀態(tài)，循環(huán)血容量增加，心臟負(fù)荷增加。回心血量增多，肺動(dòng)脈及右心室壓力增加，右心衰常見(jiàn)。⑵甲狀腺激素對(duì)心臟的直接作用

a.心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，加速心肌代謝和耗氧過(guò)程，增加細(xì)胞鈣貯存，興奮閾降低，易發(fā)生心律失常。b.心肌代謝過(guò)程改變。甲狀腺素可激活心肌細(xì)胞上ATP酶，使cAMP增加，增加心臟β-受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，對(duì)缺氧的敏感性增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心絞痛。第8頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五發(fā)病機(jī)制c.甲狀腺素的直接作用可使心臟活動(dòng)加強(qiáng)即心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加。初期具有適應(yīng)意義，長(zhǎng)期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對(duì)缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。

d.甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變，如心肌內(nèi)淋巴細(xì)胞與嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪浸潤(rùn)，纖維變性，甚至局灶性壞死，成為甲亢性心肌病。腎上腺素活性增強(qiáng)腎上腺素和兒茶酚胺敏感性增加，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及心律失常。第9頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)1.甲亢的癥狀體征2.淡漠型甲亢無(wú)明顯癥狀體征第10頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)1.常見(jiàn)癥狀：心悸，輕度呼吸困難2.常見(jiàn)體征：

⑴收縮壓上升，舒張壓略下降，脈壓差增大。頸動(dòng)脈搏動(dòng)、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。⑵心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，收縮期震顫⑶心音亢進(jìn)，心前區(qū)收縮期雜音⑷心率加快，甲亢危象時(shí)可達(dá)180-200次/分第11頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)3.具有診斷意義的心血管表現(xiàn)

⑴心臟擴(kuò)大：以右室擴(kuò)大為主，合并心衰時(shí)心臟增大更明顯呈球形，肺動(dòng)脈段可明顯突出。⑵心律失常：房顫，占甲亢病人的10-20%，占甲亢心的50-90%。發(fā)病率與甲亢病程呈正相關(guān)。特點(diǎn)：a.多為陣發(fā)性，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年而心功能代償良好。

b.多為快速房顫，心室率>130次/分以上

c.對(duì)洋地黃制劑效果差，不易使心室率減慢

d.甲亢治愈后房顫多可消失，但病程長(zhǎng)，失代償期甲亢者，房顫不易消失。老年人的房顫頑固性，常伴有其他疾病。第12頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)

⑶竇性心動(dòng)過(guò)速：占甲亢的80-100%，特征：靜息或睡眠時(shí)均快，體力活動(dòng)時(shí)加重。對(duì)洋地黃制劑效果差。⑷其他心律失常：期前收縮、房撲、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征甚至阿斯綜合征。嚴(yán)重室性心律失常少見(jiàn)。同一患者可有二種以上心律失常并存或先后出現(xiàn)，當(dāng)甲亢控制后多可完全消失。第13頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)

⑸心力衰竭：

a.甲亢伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房撲或房顫時(shí)，心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢心的3.5%-28.6%。

b.合并其他器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)心病，也易發(fā)生心衰。c.心衰的發(fā)生與甲亢病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度有關(guān)。

d.易發(fā)年齡>50歲

e.易發(fā)生右心衰第14頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)

⑹心絞痛、心梗：甲亢并發(fā)心絞痛的發(fā)生率為0.5%-20%多見(jiàn)于重癥甲亢和40歲以上，因心肌耗氧量升高，可發(fā)生靜息型心絞痛經(jīng)有效治療甲亢后，一般可消失

較少見(jiàn)心梗，因無(wú)發(fā)生動(dòng)脈血栓的條件,甲亢發(fā)生心梗，主要見(jiàn)于老年人，最常見(jiàn)于甲亢與動(dòng)脈硬化并存的病人。第15頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)

⑺二尖瓣脫垂（MVP）：42.5%。原因：a.Graves病和MVP均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統(tǒng)紊亂。

b.甲亢病人兒茶酚胺過(guò)多，可引起心臟的局部變性和炎性病變，累及二尖瓣?？呻S甲亢痊愈而消失第16頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五鑒別診斷1.冠心?。杭卓盒陌橛行慕g痛、心房纖顫、心肌缺血心電圖改變時(shí)易誤診為冠心病。⑴心絞痛、陣發(fā)性房顫或心肌缺血的心電圖改變，經(jīng)擴(kuò)冠等藥物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。⑵長(zhǎng)時(shí)間喪失勞動(dòng)力之后發(fā)生心衰⑶有不可解釋的進(jìn)行性消瘦、腹瀉或血脂明顯降低者。⑷有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象。⑸伴有甲亢的癥狀，如多汗、焦慮、興奮、失眠、周期性麻痹或肌無(wú)力等。第17頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五鑒別診斷2.心房纖顫：甲亢心合并房顫特點(diǎn)：

⑴50歲以上的甲亢患者為多見(jiàn)；⑵初為陣發(fā)性，繼之竇性心律與陣發(fā)性房顫交替出現(xiàn)，最后可發(fā)展為持續(xù)性房顫；⑶房顫多為快速型，心室率>130次/分。⑷對(duì)洋地黃反應(yīng)差，用一般抗心律失常藥物無(wú)效；⑸藥物或手術(shù)治療控制甲亢后房顫可隨之消失。

第18頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五鑒別診斷3.心力衰竭：以右心衰為主，伴發(fā)房顫者易發(fā)生心衰4.風(fēng)濕性心臟病：甲亢病人一般不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。

第19頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療控制甲亢

1.一般治療2.藥物治療⑴抗甲狀腺藥物：硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，抑制甲狀腺素的合成，起效在2周后。丙基硫氧嘧啶300-450mg/日，或他巴唑30-45mg/日，分3次口服，分為控制期，減量期，維持量期，用藥過(guò)程中注意白細(xì)胞數(shù)量、肝功能情況，療程1-2年。⑵β受體阻滯劑

a.改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀

b.于術(shù)前準(zhǔn)備、131I治療前后及甲狀腺危象

c.禁忌癥與治療其他疾病相同：心衰、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、喘息型支氣管炎。⑶碘劑抑制T4的釋放甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備

第20頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療藥物治療不良反應(yīng)：一般的（對(duì)癥處理）：皮疹、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高嚴(yán)重的(必須停藥）：粒細(xì)胞缺乏癥、剝脫性皮炎、中毒性肝炎（黃疸）評(píng)價(jià)：應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生.

第21頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療3.放射性碘治療甲亢性心臟病，尤其是伴有器質(zhì)性心臟病的甲亢，為了防止復(fù)發(fā)，放射性碘治療抗甲狀腺藥物治療不佳時(shí)，或病情較重時(shí)

年齡小于20歲，孕婦或甲狀腺癌，不宜使用。方法：先用抗甲狀腺藥物，待甲亢癥狀減輕，心功能基本恢復(fù)，停藥4-7天，給予放射性碘治療。

治療后2～4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3～4個(gè)月后60%以上可治愈。如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療并發(fā)癥：放射性甲狀腺炎、突眼的變化、甲減。

第22頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療4.外科手術(shù)一般采用甲狀腺次全切除術(shù)，心臟征象不是禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范圍。于術(shù)前2周開(kāi)始加服復(fù)方碘溶液，每次3～5滴，每日1～3次，以減少術(shù)中出血。并發(fā)癥出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲減、甲旁減、突眼惡化、甲狀腺危象。

第23頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療處理心臟病

1.甲亢合并心衰的治療原則是減輕心臟負(fù)荷、增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。

⑴臥床休息，限制鈉鹽和水，吸氧⑵心衰或快速房顫時(shí)，在抗甲狀腺藥物的基礎(chǔ)上，用強(qiáng)心劑，必要時(shí)可間斷靜推西地蘭，后改口服地高辛。⑶利尿劑：口服為主，小劑量開(kāi)始，防止低血鉀。⑷腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)心、利尿心衰仍控制不佳時(shí)可應(yīng)用。一般口服強(qiáng)的松30mg/d，必要時(shí)靜點(diǎn)氫化可的松100-200mg/d。⑸β-受體阻滯劑，心衰時(shí)不用普奈洛爾第24頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療

2.甲亢合并房顫的治療

甲亢合并房顫在甲亢控制后，有的可以恢復(fù)竇性心律，但發(fā)生時(shí)間較久的病人，但用抗甲狀腺藥物難以轉(zhuǎn)為竇性，應(yīng)在用抗甲狀腺藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用抗心律失常藥。手術(shù)后2-3周房顫不消失，心功能代償良好；甲功正常后15周仍有持續(xù)性房顫；伴有其他器質(zhì)性心臟?。浑m無(wú)器質(zhì)性心臟病，房顫在1年以上，應(yīng)作心律轉(zhuǎn)復(fù)。心律轉(zhuǎn)復(fù)：藥物，電轉(zhuǎn)復(fù)，射頻消融第25頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療3.甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛的治療甲亢病人患動(dòng)脈硬化性心絞痛時(shí)，治療原則按缺血性心臟病的一般原則進(jìn)行。

第26頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五預(yù)后多數(shù)甲亢心在甲亢治愈后心臟病變亦逐漸恢復(fù)，心律失常消失、心衰緩解、增大的心臟可以恢復(fù)正常。少數(shù)由于治療過(guò)晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉(zhuǎn)而遺留永久性心臟增大、心律失常，此類(lèi)病人甲亢雖控制但預(yù)后仍差。個(gè)別患者及年齡較大者可因病情嚴(yán)重或治療不當(dāng)而死于心衰或心律失常，甚至猝死。第27頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五甲減性心臟病甲減

由于甲狀腺合成、分泌不足，使機(jī)體多臟器和組織代謝率降低?？捎绊懭砥鞴傧到y(tǒng)，但以心血管的異常最為顯著。特征：心臟擴(kuò)大、心音低鈍、緩脈、心電圖異常，經(jīng)甲狀腺素替代治療后心血管異?？上Ъ诇p性心臟病出現(xiàn)于甲減后2-29年，女性多于男性。老年患者甲減癥狀不典型，但心臟已有不同程度損害，個(gè)別患者心臟癥狀出現(xiàn)在甲減癥狀之前，易誤診而延誤治療。第28頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五發(fā)病機(jī)制機(jī)體代謝率低心肌細(xì)胞代謝低，心肌耗氧減少，蛋白合成降低，使組織毛細(xì)血管通透性加強(qiáng)，心肌間質(zhì)粘蛋白沉積，心肌細(xì)胞水腫。血液動(dòng)力學(xué)改變竇房結(jié)細(xì)胞缺乏甲狀腺素，電生理直接作用障礙而使心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心輸出量減少。

心肌缺血較心肌耗氧更明顯，因此較少發(fā)生心絞痛，一旦發(fā)生心絞痛可能合并其他類(lèi)型的心臟病動(dòng)脈硬化與高血壓膽固醇和甘油三酯升高，游離脂肪酸代謝障礙，促進(jìn)動(dòng)脈硬化，比同齡無(wú)甲減高2倍。但心梗發(fā)生率僅7%。第29頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)一般癥狀和體征起病緩慢，多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀，基礎(chǔ)代謝率降至20%以下時(shí)，出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、畏寒、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、乏力、嗜睡、音調(diào)低沉含糊不清、便秘、體重增加、顏面眼瞼水腫、表情呆滯、皮膚干燥，非凹陷性水腫，毛發(fā)干枯稀少，指甲厚脆；手腳皮膚呈姜黃色。貧血、女性病人月經(jīng)過(guò)多或閉經(jīng)，少數(shù)病人溢乳嚴(yán)重者出現(xiàn)木僵、癡呆、共濟(jì)失調(diào)、精神癥狀、低體溫、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全。心律失常心動(dòng)過(guò)緩，50%。房早、室早、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)阻滯。第30頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)心包積液占甲減30-78%。原因?yàn)槊?xì)血管通透性增加和淋巴回流障礙，蛋白漏入漿膜腔。特點(diǎn)：①積液產(chǎn)生緩慢，甚少出現(xiàn)心臟填塞癥狀，通常不伴嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂。②積液量可中到大量，積液量與甲減的嚴(yán)重程度及病程有關(guān)。③積液為非炎性改變，含高膽固醇和蛋白質(zhì)，細(xì)胞數(shù)較少，比重高達(dá)1.012-1.025。心臟假性肥大

以左室增大為主，但全心可普遍增大。由于心肌間質(zhì)粘液性水腫及心肌纖維化引起心肌松弛、肥厚和心腔擴(kuò)張。心肌酶學(xué)改變：CK，LDH，GOT中等程度升高，與心肌細(xì)胞受損、清除低有關(guān)，可逆。心功能降低

左室收縮和舒張功能均降低，降低的程度與陳舊性心梗、充血性心肌病相似。甲狀腺功能愈低，心功能受損愈重。經(jīng)治療后可逆轉(zhuǎn)。第31頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)高血壓及動(dòng)脈硬化甲減患者血壓一般為正?；蚱?，少數(shù)血壓增高，10%。冠心病發(fā)生率高，特別是高血壓病人。冠心病甲減合并冠心病較正常人高2倍，與膽固醇升高有關(guān)。一般不發(fā)生心絞痛、心梗，原因?yàn)樾募『难趿康?，防止了心肌缺血。但?yīng)用甲狀腺素后，心肌耗氧量增加，心肌供血不足，可誘發(fā)心絞痛。脂代謝紊亂原因：膽固醇合成降低，但降解和排泄更慢。

95%合并高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥。LDL-C，VLDL-C升高，HDL-C降低。脂代謝異?？呻S治療而逆轉(zhuǎn)。第32頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五臨床表現(xiàn)心電圖改變竇性心動(dòng)過(guò)緩、低電壓占25-50%、非特異性ST-T改變、P-R間期延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng)、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)。X線(xiàn)改變：心臟增大、心包積液。超聲心動(dòng)圖改變

50%心包積液肥厚型心肌病的改變，非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚左室收縮及舒張功能均減低。甲減心治療后收縮功能可恢復(fù)正常，而舒張功能恢復(fù)較慢。第33頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)鐘學(xué)禮提出甲減心診斷依據(jù)：⑴甲減表現(xiàn)⑵心臟增大體征和X線(xiàn)表現(xiàn)，EKG異常⑶除外其他原因的心臟?、冉?jīng)甲狀腺激素治療后心血管異常好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)⑸UCG發(fā)現(xiàn)心包積液、收縮和舒張功能減低則診斷更可靠。第34頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五鑒別診斷心力衰竭甲減性心臟病可出現(xiàn)中到大量心包積液而無(wú)臨床癥狀，X線(xiàn)檢查示心胸比例增大。但經(jīng)替代治療后，心包積液減少，心影縮小，可鑒別。一般情況下，甲減性心臟病血容量不增加，代謝減慢，較少發(fā)生心衰。若在治療前已發(fā)生心衰，應(yīng)排除其他器質(zhì)性心臟病。急性心梗

CK，LDH，GOT升高，發(fā)生胸痛時(shí)，易誤診。

CK-MB正常或輕度升高，與總CK不成比例。甲減時(shí)CK清除需2周。第35頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五鑒別診斷貧血性心臟病貧血病因、病史。Hb<7.0g/dl，甲功正常，無(wú)高脂血癥，糾正貧血后，心功能恢復(fù)。慢性腎炎可有心臟病變，浮腫、蛋白尿、輕度貧血等。但慢性腎炎伴腎功不全，電解質(zhì)紊亂更重。結(jié)核性心包炎結(jié)核病史、結(jié)核中毒癥狀，發(fā)病年齡輕，病程長(zhǎng)無(wú)甲狀腺疾病史。心包積液為滲出液，細(xì)胞數(shù)多，心率快，有心包填塞癥狀，心包粘連等。各種心肌病肥厚型心肌病、限制型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、克山病。必要時(shí)心內(nèi)膜活檢。第36頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療甲狀腺激素替代治療甲狀腺素：人工合成的左旋T4原則：①小劑量開(kāi)始，一般25-50ug開(kāi)始，逐漸緩慢增加，每2-3周增加12.5ug,至合適劑量。②監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，作為調(diào)藥依據(jù)。③用藥期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)發(fā)生心肌缺血時(shí)，暫停藥或減緩加量。并發(fā)癥：心絞痛、心梗、心律失常是替代治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其高齡或伴有其他心臟病者。

第37頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療合并癥的治療

1.一般治療：禁用或慎用鎮(zhèn)靜劑；必須輸液者，600-1000ml左右，避免心功不全、腦水腫、水中毒。

2.冠心?。簩?duì)合并心絞痛者，在使用甲狀腺素替代治療時(shí)，可加用β-受體阻滯劑，普萘洛爾，降低心肌興奮性和耗氧量，改善心絞痛癥狀，并使心臟耐受加大劑量的甲狀腺素?？墒褂每剐慕g痛的藥物，硝酸酯類(lèi)及鈣抗劑，減少心肌缺血。亦可行PTCA。

3.貧血：給予鐵劑、葉酸、維生素B12。

4.高血壓：降壓藥。

第38頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五治療

5.心衰：可使用小劑量洋地黃?？偟脑瓌t為，在維持基礎(chǔ)代謝的同時(shí)，不使心臟癥狀加重。

6.糖尿?。夯颊邔?duì)胰島素敏感，防止低血糖。

7.垂體前葉功能減退：繼發(fā)于垂體前葉功能減退的甲減性心臟病替代治療時(shí)，應(yīng)先給予腎上腺皮質(zhì)激素，以防誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。

8.心包積液：一般不需穿刺放液，經(jīng)治療后可消失。如發(fā)生心包填塞，可考慮穿刺。

9.嚴(yán)重心律失?；蛑囟葌鲗?dǎo)阻滯：阿-斯綜合征發(fā)作時(shí)，安裝臨時(shí)起搏器。

第39頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)22分，星期五預(yù)后未