2022年醫(yī)學專題-白蛋白等體外循環(huán)預(yù)充血液稀釋法優(yōu)點

心血管疾病(jíbìng)外科治療基礎(chǔ)

第一頁，共九十六頁。心內(nèi)直視(zhíshì)手術(shù)的基本條件●心內(nèi)血液排空●心臟(xīnzàng)停止跳動●

維持生命靜止(jìngzhǐ)(quiet)、無血(bloodless)的手術(shù)野第二頁，共九十六頁。

指用一種特殊裝置暫時替代心肺工作，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)(jìshù)。這一裝置稱體外循環(huán)裝置或人工心肺裝置★體外循環(huán)Cardiopulmonarybypass,CPB第三頁，共九十六頁。

★

體外循環(huán)基本裝置

●血泵(pump)

無搏動(bódòng)泵，搏動(bódòng)泵

●氧合器

鼓泡式，膜式

●變溫器

●濾過器5第四頁，共九十六頁。1953年Gibbon首次將CPB應(yīng)用(yìngyòng)于臨床第五頁，共九十六頁。2006，我國開心手術(shù)10萬例1994,每天有約2000例開心手術(shù)，一年約65萬例1953,Gibbon利用人工心肺機成功實施第一例開心手術(shù)（18歲房缺女患者）1934,DeBakey發(fā)明了滾壓式灌注泵1916,McLean發(fā)現(xiàn)肝素(ɡānsù)（heparin）–使得血液能在人工管道內(nèi)循環(huán)較長時間1882,vonSchraeder制成第一個鼓泡氧合器體外循環(huán)發(fā)展(fāzhǎn)簡史第六頁，共九十六頁。

●縱劈胸骨，切開心包顯露心臟

●

肝素化，ACT達480-600s

●插升主動脈灌注管插上下腔靜脈引流管

●分別與已預(yù)充好的人工心肺機相應(yīng)管道連接，即可開始(kāishǐ)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流體外循環(huán)施行(shīxíng)第七頁，共九十六頁。

●現(xiàn)在常規(guī)采用血液稀釋法●預(yù)充液應(yīng)考慮滲透壓、電解質(zhì)含量和血液稀釋度

●血液稀釋度,PCV成人>15%，小兒>20%

●預(yù)充用的晶體液通常有乳酸(rǔsuān)林格氏液，生理鹽水

●膠體液可選用血、血漿，白蛋白等

體外循環(huán)預(yù)充第八頁，共九十六頁。

★血液(xuèyè)稀釋法優(yōu)點●節(jié)省大量血液●降低血液粘滯(zhānzhì)度改善微循環(huán)●減少紅細胞破壞●減少凝血機理紊亂●增進腎臟排泄功能第九頁，共九十六頁。體外循環(huán)方法(fāngfǎ)，

●常溫(chángwēn)●淺低溫(dīwēn)：32-35℃Q:2.2-2.0L/mim/m2●中低溫：28-32℃Q:1.6L/mim/m2

●深低溫：18-28℃Q:1L/mim/m2

●深低溫停循環(huán)：15-18℃用于嬰幼兒心內(nèi)直視和成人主動脈瘤手術(shù)第十頁，共九十六頁。★心肌保護●心肌缺血再灌注損傷(sǔnshāng)：阻斷心臟血流致使心肌缺血缺氧，在心臟循環(huán)恢復(fù)早期由于積留于心肌氧自由基等有毒物質(zhì)集中大量釋放引起的心臟損害表現(xiàn)

心臟復(fù)蘇困難復(fù)跳后搏動無力或頑固性心律失常術(shù)后低心排血癥、心力衰竭第十一頁，共九十六頁。保護心肌，防止或減輕(jiǎnqīng)心肌缺血再灌注損傷悠關(guān)心臟手術(shù)病人的安危和療效！

●

常規(guī)心肌(xīnjī)保護措施：

藥物心停搏法第十二頁，共九十六頁。心停搏液（Cardioplegia）的基本要素

●

心停搏劑高鉀●低溫0~4℃

●基質(zhì)(jīzhì)

●調(diào)節(jié)PH值

●調(diào)節(jié)滲透壓●穩(wěn)定細胞膜第十三頁，共九十六頁。★心停搏液●心停搏液作用促使心臟迅速停搏避免缺血性電機械做功減少(jiǎnshǎo)能量需要和耗損●心停搏劑

高鉀，20~40mmol/L

高鎂，10~20mmol/L

普魯卡因第十四頁，共九十六頁。●

低溫◆降低心肌代謝和能量需要預(yù)防心肌電機械活動再生◆通常0~4℃的停搏液，心肌溫度(wēndù)為15℃◆缺血安全時限超過2小時★心停搏液第十五頁，共九十六頁。

●

停搏液灌注法◆

順行灌注法(antegradeCardioplegia)主動脈根部灌注

◆逆行(nìxíng)灌注法(RetragradeCardioplegia)

冠狀靜脈竇灌注心停搏液第十六頁，共九十六頁?！矬w外循環(huán)后的生理(shēnglǐ)變化●代謝改變：組織灌注不足(bùzú)酸中毒●電解質(zhì)失衡：尿多低血鉀●血液改變:RBC破壞Pt,纖維蛋白原術(shù)后滲血●腎、肺等功能減退第十七頁，共九十六頁。CPB術(shù)后呼吸(hūxī)功能不全

●原因血液中微栓氧自由基白細胞激活全身炎癥(yánzhèng)反應(yīng)●所導致(dǎozhì)的病理改變間質(zhì)水腫出血肺泡萎縮第十八頁，共九十六頁。CardiacICU

★

CPB后的處理(chǔlǐ)●維持有效循環(huán)血量保持(bǎochí)血流動力學穩(wěn)定●輔助呼吸●及時糾正酸堿失衡電解質(zhì)失調(diào)●應(yīng)用抗生素預(yù)防感染第十九頁，共九十六頁。先天性心臟病外科(wàikē)治療

SurgicalTreatmentofCongenitalHeartDisease

TheSecondXiangyaHospital

第二十頁，共九十六頁。

高肺血流低肺血流非紫紺(zǐɡàn)Acyanotic紫紺Cyanotic紫紺Cyanotic(LRshunt)

(RLshunt)VSDTGATOFPDATAPVDAbsteinanomalyASDTricatrPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus先心病分類(fēnlèi)第二十一頁，共九十六頁?！锾?tāiér)血液循環(huán)（FetalbloodCirculation）●卵圓孔開放(kāifàng)

Patentovalfossa●動脈導管開放

Patentductusarteriosus第二十二頁，共九十六頁。動脈(dòngmài)導管未閉(PatentDuctusArteriosus)◆出生前PDA是正常的結(jié)構(gòu)(jiégòu)但出生后18hrs自然閉合◆

在復(fù)雜心臟畸形中PDA是

維持肺血流的重要通道第二十三頁，共九十六頁。

●早產(chǎn)Prematurity

●呼吸窘迫respiratorydistress

●在高緯度出生(chūshēng)的嬰兒

導管開放的影響(yǐngxiǎng)因素第二十四頁，共九十六頁?！馎OPDAPA(LRShunt)◆LV負荷(fùhè)

LV,LA肥大(féidà)，擴大●高肺血流肺血管阻力(zǔlì)PVR肺動脈高壓PH(RLShunt)EissenmgerSyndrome

Differencecyanosis分離性紫紺★病理生理第二十五頁，共九十六頁。臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures◆

反復(fù)(fǎnfù)肺部感染Recurrentlunginfection

◆發(fā)育不良malnutrition

◆左心衰

Leftheartfailure◆紫紺cyanosis◆小導管(dǎoguǎn)無癥狀：Asymptomatic第二十六頁，共九十六頁。◆

連續(xù)性機器(jīqì)樣雜音

Continuousor'machinery'typemurmur

◆P2亢進(kàngjìn),脈壓增寬,水沖脈

boundingpulses

★臨床(línchuánɡ)體征Signs重度肺高壓,onlysystolicmurmur◆分流量大的病人在心尖有舒張中期柔和雜音第二十七頁，共九十六頁。●LV肥大(féidà)雙室肥大RV肥大(féidà)●LA肥大(féidà)ECG第二十八頁，共九十六頁?！颮adiologicFindings

●主動脈結(jié)突出(tūchū)

Prominentaorticknob●

左房左室擴大(kuòdà)

Dilationofleftatrium,leftventricle●肺門血管(xuèguǎn)擴大，肺紋理增粗

Increasedpulmonaryvasculature

第二十九頁，共九十六頁?？墒窘抵鲃用}(dòngmài)與肺動脈(dòngmài)之間動脈(dòngmài)導管SizeofPDA,Qp/QsSizeofVentricularandatrialchamber

Echocardiography第三十頁，共九十六頁。診斷(zhěnduàn)Diagnosis●體征

連續(xù)性機器(jīqì)樣雜音●心電圖●胸片●Echo

第三十一頁，共九十六頁。★鑒別(jiànbié)診斷Identifieddiagnosis●主動脈竇瘤破裂(pòl(fā)iè)

Therupturedaneurysmoftheaorticsinuses●室缺合并(hébìng)主動脈瓣返流VSDwithaorticvalveinsufficiency●

PDA合并重度肺高壓時，要與VSD鑒別第三十二頁，共九十六頁。

●肺動脈高壓Pulmonaryhypertension

●感染性動脈(dòngmài)內(nèi)膜炎

Infectiveendarteritis

●動脈導管瘤樣擴張Aneurysmaldilatationoftheductus

并發(fā)癥Complications

第三十三頁，共九十六頁。★治療(zhìliáo)選擇Treatmentoptions●早產(chǎn)兒早期可試用消炎痛Prematureinfantsoftenrespondtoprostaglandininhibtor,Indomethacin

●癥狀嚴重的應(yīng)進早手術(shù)SymptomaticinfantswithalargePDAusuallyrequiresurgeryassoonaspossible●合并心內(nèi)膜炎的PDA應(yīng)控制(kòngzhì)感染下應(yīng)用CPB手術(shù)第三十四頁，共九十六頁。手術(shù)(shǒushù)方法Surgicaltreatment(1)左后外側(cè)切口，第四肋間進胸切開后縱隔胸膜，肺動脈干捫及震顫明確診斷游離導管(dǎoguǎn)，注意勿損傷喉返神經(jīng)切口(qiēkǒu)AoPDA第三十五頁，共九十六頁。導管(dǎoguǎn)處理Surgicaltreatment(2)●結(jié)扎(jiézā)

Ligation●

切斷(qiēduàn)縫合

Cuttingandsuture

適于粗短導管●夾閉

Clamping

胸腔鏡下實行第三十六頁，共九十六頁。Surgicaltreatment(3)

●胸骨正中切口(qiēkǒu)暴露PDA

ExposurePDAthroughMidsternalincision

指征：合并重度肺高壓成年病人，疑有導管壁鈣化的在CPB下切開肺動脈縫合第三十七頁，共九十六頁?！锸中g(shù)(shǒushù)合并癥Postoperativecomplications●出血Bleeding●術(shù)后高血壓Systemichypertension●喉返神經(jīng)(shénjīng)損傷Recurrentlaryngealparalysis第三十八頁，共九十六頁。Interventionaltherapy●塞子堵塞適合成年(chéngnián)小導管第三十九頁，共九十六頁。房間隔缺損AtrialSeptalDefect(ASD)ASD●

心房間隔發(fā)育不全，遺留(yíliú)缺損造成血流相通第四十頁，共九十六頁。房間隔的發(fā)生(fāshēng)第四十一頁，共九十六頁?！锓诸?fēnlèi)

ClassificationofASD●

繼發(fā)孔缺損OstiumsecundumASD

卵圓孔型ovalfosa

靜脈(jìngmài)竇型（上,下腔靜脈(jìngmài)）

Sinusvenosusdefect

●原發(fā)孔型

OstiumprimaryASD第四十二頁，共九十六頁。

●房缺的分流方向取決于心房(xīnfáng)壓力心房壓力取決于心室的順應(yīng)性relativecomplianceoftheventricles,lessleftventriclecompliance●

分流量(liúliàng)取決于缺損大小和心室相對順應(yīng)性

defectsizeandtherelativecomplianceoftheventricles.●小齡時分流(fēnliú)少；年齡增加，左室順應(yīng)性減小，分流(fēnliú)增加★病理生理PathyPhysiology第四十三頁，共九十六頁。

●右室負荷(fùhè)加重

●肺血流大量(dàliàng)增加，肺血管重構(gòu)，肺血管阻力增加，肺動脈高壓

●Eisenmengerssyndrome★病理(bìnglǐ)生理PathyPhysiology右房右室肥大第四十四頁，共九十六頁。

★臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

●體檢發(fā)現(xiàn)雜音

Murmuronpreschoolphysicalexam●聽診Auscultationshows

●早期(zǎoqī)通常無癥狀.

第四十五頁，共九十六頁。●肺門陰影增大肺紋理增多●主動脈結(jié)小肺動脈段突出●右室大

左房左室不大★RadiologyofASD第四十六頁，共九十六頁。ECG●繼發(fā)孔房缺

右室肥大(féidà)電軸右偏●

原發(fā)孔缺損1,電軸左偏2,P-R間期延長3,aVF主波向下第四十七頁，共九十六頁。EchocardiographyThetype,size,locationofASDQp/Qs,肺動脈壓力(yālì)(PAP)第四十八頁，共九十六頁?！駸o癥狀但有血流動力學改變，應(yīng)做手術(shù)，通常在4-6歲手術(shù)●

小房缺，但肺循環(huán)血流量/體循環(huán)量

大于1.5倍以上亦應(yīng)手術(shù)

●50歲以上高齡(gāolíng)病人如有癥狀，只要不是逆向分流也應(yīng)爭取手術(shù)治療手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥Surgicalindication

●

原發(fā)孔房缺應(yīng)早日(zǎorì)手術(shù)第四十九頁，共九十六頁?！裰苯涌p合(fénghé)或加片修補Asimplesutureorapatch手術(shù)(shǒushù)方法Surgicalapproach第五十頁，共九十六頁。第五十一頁，共九十六頁。介入(jièrù)治療InterventionaltreatmentforASD●適合于小的卵原孔型(<25mm)

特制降落傘固定(gùdìng)在缺損邊緣第五十二頁，共九十六頁。室間隔缺損VentricularSeptalDefect(VSD)

●室間隔在胚胎(pēitāi)期間發(fā)育不全所致●占先心病15-25%第五十三頁，共九十六頁。分類(fēnlèi)ClassificationofVSD●

膜部缺損

MemberanousVSD

●流出隔缺損

outletseptaldefect●流入部缺損

InletseptalVSD●肌部缺損

MuscularseptalVSD第五十四頁，共九十六頁?！?/p>

在癥狀明顯的室間隔缺損新生兒或嬰幼兒中25%合并(hébìng)PDA●

10%VSD合并主動脈縮窄●房間隔缺損●主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣或瓣下狹窄合并(hébìng)畸形Associatedlesions第五十五頁，共九十六頁。

●癥狀嚴重性相關(guān)因素(yīnsù)Severityofsymptomsrelatedto:

◆缺損大小Defectsize

◆肺血管阻力Pulmonaryvascularresistance(PVR)◆合并畸形Associatedcardiaclesions

癥狀(zhèngzhuàng)和體征(1)

symptomsandSigns第五十六頁，共九十六頁?！锇Y狀(zhèngzhuàng)（2）●小缺損，通常無癥狀●大缺損，2-3月即開始出現(xiàn)明顯癥狀反復(fù)(fǎnfù)呼吸道感染，肺炎，左心衰，發(fā)育不良進行性肺動脈高壓病例，早期即出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭第五十七頁，共九十六頁。◆P2正?！羰湛s期雜音GradeII-VIofVI位于胸骨(xiōnggǔ)左緣Locatedatleftsternalborder◆可伴有震顫thrill●

小到中等(zhōngděng)缺損

SmalltomoderateVSD

★體征Signs(3)第五十八頁，共九十六頁?！?/p>

大室缺伴大量(dàliàng)分流病人LargeVSDwithsignificantshunt

◆上述雜音，震顫◆心尖舒張中期雜音Mid-diastolicflowrumbleatapex◆嚴重病人出現(xiàn)心衰體征CongestiveHeartFailuresignsandsymptoms★體征Signs(4)第五十九頁，共九十六頁。◆右室肥大◆P2顯著亢進◆雜音變?yōu)槎檀?，或?huòzhě)雜音消失●

嚴重肺高壓(gāoyā)病人

MarkedPulmonaryHypertension★體征Signs(5)`第六十頁，共九十六頁。ECG◆Normal◆

LVhypertrophy◆Doubleventriclehypertrophy◆RVhypertrophy第六十一頁，共九十六頁。LargeVSDSmallVSDRadiologyofVSD第六十二頁，共九十六頁。EchocardiographyCatheterizationandangiography第六十三頁，共九十六頁。術(shù)前診斷(zhěnduàn)和評估Diagnosisandevaluationbeforesurgery●

癥狀和體征Symptomsandsigns●X-ray，ECG，Echography●心導管測定肺血管壓力(yālì)和阻力有利于確立手術(shù)指征第六十四頁，共九十六頁?！裼^察Observation小的缺損有自行閉合可能，可以觀察到10歲再決定

無血流動力學改變nohemodynamicchange

無癥狀nosymptom

★治療(zhìliáo)Treatment(1)

第六十五頁，共九十六頁。★手術(shù)(shǒushù)指征Surgicalindication●.大的室間隔缺損應(yīng)在嬰兒期進早手術(shù)

缺損直徑超過主動脈口的2/3反復(fù)肺炎發(fā)作心力衰竭多次發(fā)作50%病兒在1歲內(nèi)死亡

●.中等大小缺損為防止肺血管(xuèguǎn)病變發(fā)生亦應(yīng)早期手術(shù)第六十六頁，共九十六頁。手術(shù)(shǒushù)反指征Counter-indicationforsurgery●Eisenmger’ssymdrome第六十七頁，共九十六頁。●補片SurgicalplacementofpatchoverVSD

手術(shù)(shǒushù)方法●小缺損直接(zhíjiē)縫合第六十八頁，共九十六頁。

●

房室(fánɡshì)傳導阻滯

AVblock

●殘余分流

Residualshunt

手術(shù)(shǒushù)并發(fā)癥Postoperativecomplications第六十九頁，共九十六頁?！锓逅穆?lián)癥TetralogyofFallot

●Fallot于1888年描述的四個病理特征(tèzhēng)◆

右室流出道狹窄infundibularstenosis◆室間隔缺損VSD

◆

主動脈騎跨

Overridingaorta

◆

右室肥大Rightventriclehypertrophy第七十頁，共九十六頁。病理學Pathology(1)

●

右室漏斗部向前(xiànɡqián)向左移位導致右室流出道梗阻

Anterior-leftwardmalalignmentofinfundibularseptumdeterminesthedegreeofROVTobstruction

IS第七十一頁，共九十六頁。病理學(2)

◆

肺動脈瓣狹窄(xiázhǎi)Pulmonaryvalvestenosis◆肺動脈主干狹窄Pulmonarytrunkstenosis◆

肺動脈分支狹窄

Branchpulmonaryarteriesstenosis★●漏斗(lòudǒu)部狹窄常合并肺動脈主干(zhǔgàn)肺動脈瓣第七十二頁，共九十六頁。

★病理學(3)●

主動脈右移(yòuyí)導致主動脈騎跨在室間隔缺損上進入右室

TheaortaoverridestheVSDintotherightventricle第七十三頁，共九十六頁。★病理(bìnglǐ)生理●右室流出道狹窄右心排血受阻右心壓力(yālì)

●右室血液通過室間隔缺損進入主動脈血氧飽和度下降

肺循環(huán)血流減少發(fā)紺●RBCHb

第七十四頁，共九十六頁。臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation(1)

●紫紺(zǐɡàn)

Cyanosis

◆哭鬧時加重(jiāzhòng)

◆

新生兒發(fā)紺(fāgàn)，進行性加重

Developswithinthefirstfewyearsoflife.第七十五頁，共九十六頁?！锱R床表現(xiàn)(2)●蹲踞

Squattingposition●

生長發(fā)育遲緩(chíhuǎn)

Growthisretarded.●

間斷(jiànduàn)缺氧性發(fā)作

hypoxicspells

第七十六頁，共九十六頁。臨床表現(xiàn)(3)●

杵狀指Clubbing在較大(jiàodà)的病兒出現(xiàn)Developsinolderchildren,usuallyafter6monthsofage第七十七頁，共九十六頁。●

震顫(zhènchàn)

Systolicthrillatthelowerleftsternalborder●

單一(dānyī)的第二心音,聽似亢進

SingleS2-Pulmonicvalveclosurenotheard★臨床表現(xiàn)(4)●

收縮期噴射性雜音(záyīn)

systolicejectionmurmur第七十八頁，共九十六頁?；?huàyàn)檢查●RBC5—8x1012/L

●Hb150–200g/L●PCV

50–80%●氧飽和度90—40%第七十九頁，共九十六頁?！颿hestradiograph較大(jiàodà)的病兒表現(xiàn)為靴形心Boot-shaped"heart肺血少主動脈結(jié)突出，肺動脈段凹陷(āoxiàn)，心尖圓鈍第八十頁，共九十六頁。RightventricularhypertrophyRightaxisdeviationEKG第八十一頁，共九十六頁。Echocardiography

●

描述◆冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖

Coronaryarteryanatomy◆房室瓣形態(tài)

AVvalvemorphology◆中心肺動脈發(fā)育狀況

Centralpulmonaryarteries

●

可顯示(xiǎnshì)VSD和流出道狹窄第八十二頁，共九十六頁。心導管檢查(jiǎnchá)catheterization

◆Echo不能完全明確病變(bìngbiàn)

◆肺動脈嚴重狹窄和合并肺動脈閉鎖時導管明確

●并非全部(quánbù)四聯(lián)癥均須導管檢查

Isnotrequiredinallpatients

第八十三頁，共九十六頁?！镄难?xuèguǎn)造影(2)●右心造影特征◆

流出道不同水平(shuǐpíng)的狹窄◆主動脈和肺動脈同時顯影◆主動脈增粗和前移第八十四頁，共九十六頁。★診斷(zhěnduàn)和評估

●TOF是最常見的紫紺(zǐɡàn)先心病

●臨床表現(xiàn)結(jié)合胸部平片，超聲可作出診斷●心導管及右心造影可明確診斷和鑒別診斷●超聲和造影還可評估影響手術(shù)抉擇的解剖因素：左室發(fā)育大小，左右肺動脈發(fā)育第八十五頁，共九十六頁。

●

病情的嚴重性取決于RVOT梗阻的程度

DeterminedbytheseverityofRVOTobstruction

●

1歲內(nèi)死亡率最高,25-30%的未被治療(zhìliáo)的病兒在1歲內(nèi)死亡

Riskof