門診病歷考核標準

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門診病歷考核標準

項目

分值

基本要求

扣分標準

扣分

得分

一般項目

10

1、內(nèi)容包括：姓名、性別、民族、婚姻、職業(yè)、通信地址、聯(lián)系電話、藥物過敏史、就診日期及時間、醫(yī)院、科室等;2、急診患者應加注時、分。

缺一項扣2分

主訴

15

1、主要癥狀（或體征)＋時間;2、不超出20個字;3、能導出第一診斷。

1、缺一項扣5分;2、描述有缺陷或超出20個字扣2分;3、不能導出第一診斷扣5分。

病史

15

1、現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過出史、個人史和家族史或其他有意義的病史）;2、育齡期婦女需詢問月經(jīng)史;

1、重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀扣5分;2、漏填與疾病有關的既往史扣5分;3、育齡期婦女無詢問月經(jīng)史扣5分;

體檢

20

1、一般項目檢查齊全;2、主要的陽性體征、必要的陰性體征;3、專科體征及重點要突出;4、復診應記錄必要的體檢和上次診治后陽性體征變化及新出現(xiàn)的陽性體征。

1、缺必要的體檢項目扣2分;2、無主要的陽性體征和必要的陰性體征扣10分;3、?？茩z查及重點不突出扣10分;4、復診缺原陽性體征變化或必要的體檢記錄扣5分。

輔助檢查

10

1、必要的相關檢查及?？茩z查;2、各項檢查陽性結(jié)果應抄寫在病歷上;3、復診需要補充的相關檢查;4、對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時要求患者簽名。

1、初（復）診必須的檢查缺一項扣4分;2、對診斷和鑒別診斷相關的檢查結(jié)果未抄寫扣5分;3、相關的檢查結(jié)果中抄寫漏項或不準確扣2分;4、拒絕檢查和治療的項目無患者簽字扣5分。

診斷

12

1、有診斷或初步診斷，待查則應有進一步的處理措施;2、主次診斷均應列出，排列恰當;3、三次門診不能確診者，應請上級醫(yī)師診治。

1、無診斷扣5分，“待查”無措施或建議扣3分;2、主次診斷排列不恰當扣2分;3、對三次不能確診，經(jīng)治醫(yī)生不請上級醫(yī)師會診或會診后未記錄檢查所見、診斷和處理意見扣5分。

處理

12

1、處理要正確、及時、合理;2、治療藥品及處理意見均有記錄;3、法定傳染病應注明疫情報告時間并按規(guī)定登記報告。

1、無處理意見扣3分;處理不正確、及時、合理扣2分;2、未記錄使用的藥品名稱及使用方法每項扣2分;3、傳染病漏報扣5分。

書寫

3

1、使用蘭黑墨水、碳素墨水及黑色油水的圓珠筆書寫;2、字跡清楚、文字簡練、醫(yī)療術語正確;3、錯字、錯句的地方，按規(guī)范要求改正并在修改處簽名和注明時間。

1、字跡不清、醫(yī)療術語不正確每處扣1分;2、涂改后無簽名和時間扣2分。

門診病歷評定說明及獎懲細則：

1、總分為100分，甲級病歷＞95分，乙級病歷＞75分且≤95分，丙級病歷≤75分

。

2、對病歷中嚴重的不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

3、每項項目分值為該項目扣分上限，小項扣分值累加不超過該項項目分值。

4、醫(yī)院會不定期對門診病歷進行檢查，每次每位門診醫(yī)師隨機抽查門診病歷10份，按門診病歷質(zhì)量評分標質(zhì)量評分標準進行評分和獎懲。

5、門診病歷要求達到甲級病歷標準，凡每月抽查甲級病歷＞90％者，獎勵100元。

6、每月抽查門診病歷，乙級病歷不得超過10%，超過10％者以超出部分