無錫長期護理保險失能等級評價參數(shù)表

無錫市長期護理保險失能等級評估參數(shù)表

附件

無錫市長期護理保險失能等級評估表

表：基本生活活動能力

無錫市長期護理保險失能等級評估表：基本生活活動能力

基本生活活動能力

條目

程度等級

正常

輕度依賴

中度依賴

重度依賴

()進食

分口

分口

分口

分口

()洗澡

分口

分口

分口

分口

()修飾

分口

分口

分口

分口

()穿(脫)衣

分口

分口

分口

分口

()排尿

分口

分口

分口

分口

()排便

分口

分口

分口

分口

()如廁

分口

分口

分口

分口

()體位改變、床椅轉(zhuǎn)移

分口

分口

分口

分口

()平地彳」定

分口

分口

分口

分口

()上下樓梯

分口

分口

分口

分口

判斷評分參考值

評估結(jié)論

分基本生活活動能力正常

分基本生活活動能力輕度依賴分基本生活活動能力中度依賴分基本生活活動能力重度依賴

.評分合計

.判斷等級

:正?？?：輕度

依賴口

:中度依賴口 ：重度

依賴口

.結(jié)論

備注

表：認(rèn)知和行為能力

無錫市長期護理保險失能等級評估表：認(rèn)知和行為能力

認(rèn)知和行為能力

條目

程度等級

正常

輕度受損

中度受損

重度受損

()近期記憶

分口

分口

分口

分口

()定向力

分口

分口

分口

分口

()判斷力

分口

分口

分口

分口

()行為表現(xiàn)

分口

分口

分口

分口

()情緒表現(xiàn)

分口

分口

分口

分口

注

昏睡：一般的外界刺激不能被喚醒，在強烈的刺激卜可被喚醒，喚醒時答話含糊或答非所問，且很快又進入睡眠狀態(tài)。

昏迷：隨意運動喪失，呼之不應(yīng)。處于淺昏迷時只對疼痛刺激有回避和痛苦表情應(yīng)；處于深昏迷時對各種刺激無反應(yīng)。

直接評定為認(rèn)知行為能力為“重度缺失”。總分為分。

判斷評分參考值

評估結(jié)論

分認(rèn)知和行為能力正常

分認(rèn)知和行為能力輕度

受損

分認(rèn)知和行為能力中度

受損

分認(rèn)知和行為能力重度

受損

,評分總和

,判斷等級

:正常口 ：輕度受損

□

:中度受損□:重度受損

□

.結(jié)論備注

表：視聽覺和交流能力無錫市長期護理保險失能等級評估表：視聽覺和交流能力

視聽覺和交流能力

程度等級

條目

正常

輕度受

損

中度受

損

重度受損

完全受損

()視覺

分口

分口

分口

分口

分口

()聽覺

分口

分口

分口

分口

分口

()溝通交流

分口

分口

分口

分口

判斷評分參考值

評估結(jié)論

分視聽覺手口交流能力正常

分視聽覺手口交流能力輕度

受損

分視聽覺和交流能力中度

受損

分視聽覺手口交流能力重度

受損

,評分總和

,判斷等級

:正?？?：輕

度受損口

:中度受損口 ：重

度受損口

.結(jié)論備注

表：特殊情況

無錫市長期護理保險失能等級評估表：特殊情況

特殊情況

條目

評估內(nèi)容

判斷評分

評估結(jié)論

陰性

陽性

近天次及以上自殺事件

無

有

陽性：生活護理等級在原來基礎(chǔ)上上一個等級

陰性：一一

陰性

口

陽性

口

近天次及以上走失事件

無

有

陽性：生活護理等級在原來基礎(chǔ)上上一個等級

陰性：一一

陰性

口

陽性

口

昏睡、昏迷

無

有

陽性：日常生活活動能力完全

依賴，計分

認(rèn)知和行為能力為重度

受損，計分

視聽覺和交流能力重度

受損，計分

陰性：一一

陰性

口

陽性

口

完全性截癱

無

有

陽性：日常生活活動能力完全

陰性

依賴，計分

陰性：一一

口

陽性

口

完全性四肢

癱瘓

無

有

陽性：日常生活活動能力完全

依賴，計分

陰性：一一

陰性

口

陽性

口

結(jié)論備注

表：醫(yī)療護理項目

無錫市長期護理保險失能等級評估表：醫(yī)療護理項目

醫(yī)療護理項目

評估事項

程度等級

正常

輕度

中度

重度

()失禁性皮炎

分口

分口

分口

分口

()壓瘡

分口

分口

分口

分口

()便秘

分口

分口

分口

分口

()鼻飼

分口

分口

()保留導(dǎo)尿

分口

分口

()結(jié)腸(膀胱)造痿

分口

分口

()鼻導(dǎo)管(面罩)給氧

分口

分口

分口

()人工氣道

分口

分口

判斷評分參考值

評估結(jié)論

分正常

分輕度

分中度

分重度

分極重度

.評分

總和

.判斷

等級

:級口 ：級口

:級口 ：級口

:級口

.結(jié)論

備注

（規(guī)范性附錄）

評估匯總與總結(jié)報告表

附件

無錫市長期護理保險失能等級評估匯總與總結(jié)報告表

表：評估匯總表

表

評估匯總與總結(jié)報告表：評估匯總

評估

內(nèi)容

評估分值參考 失能等級評分參考 失能等級

總分

基本

正常 分口

生活

輕度依賴分口

活動

中度依賴分口 正常分口

能力

重度依賴分口 輕度分口

生

級：無失能；

認(rèn)知

正常 分口中度級分口

活

級、級：輕度失能；

和行

輕度受損分口 中度級分口

昭八、、

級：中度失能；

為能

中度受損分口 重度級分口

料

級、級：重度失能。

力

重度受損分口 重度級分口

視聽

正常 分口

冗和

輕度受損分口

交流

中度受損分口

能力

重度受損分口

陽性

內(nèi)

陽性：生活護理等級在原來基礎(chǔ)上上

1~~1

次自

一個等級口

1_1

陰性

殺事

陰性： 口

11

件

1_1

陽性

內(nèi)

陽性：生活護理等級在原來基礎(chǔ)上上

1~~1

次走

一個等級口

1_1

陰性

失事

陰性： 口

特

殊

件

□

陽性：基本生活活動能力分，認(rèn)知和

陽性

情

昏

行為能力分，

□

況

睡、

視聽覺和交流能力分口

陰性

昏迷

陰性： 口

□

完全

陽性

陽性：基本生活活動能力分口

□

癱

陰性： 口

陰性

□

完全

陽性

陽性：基本生活活動能力分口

性四

陰性： 口

□

肢癱

陰性

□

醫(yī)療

護理

失禁性皮炎

正常分口輕度

分口

中度分口重

度分口

級分□級分□級分□級分□級分□

級分口

級分口

級分口

級分口

級分口

壓瘡

正常分口輕度

分口

中度分口重

度分口

便秘

正常分口輕度

分口

中度分口重

度分口

鼻飼

正常分口輕度

分口

中度分口重度

分口

保留導(dǎo)尿

正常分口輕度

分口

中度分口重度

分口

結(jié)腸（膀胱）造痿

正常分口輕度

分口

中度分口重度

分口

鼻導(dǎo)管（面罩）給氧

正常分口輕度

分口

中度分口重度

分口

人工氣道

正常分口輕度

分口

中度分口重度

分口

備注

表：評估總結(jié)報告

評估匯總與總結(jié)報告表：評估總結(jié)才跆

參數(shù)項目

評估分值參考

得

分

評估

總分

失能等

級

生活

護理

基本生活活動能力

進食

正?？谳p度口中度口重度口

洗浴

正?？谳p度口中度口重度口

修飾

正?？谳p度口中度口重度口

穿脫衣

正?？谳p度口中度口重度口

排尿

正?？谳p度口中度口重度口

排便

正?？谳p度口中度口重度口

如廁

正常口輕度口中度口重度口

體位改

變、床椅

轉(zhuǎn)移

正常口輕度口中度口重度口

平地行

走

正?？谳p度口中度口重度口

上下樓

梯

正?？谳p度□中度□重度口

認(rèn)知

近期記

憶

正常口輕度□中度□重度口

和行

定向力

正?？谳p度□中度□重度口

為能

判斷力

正?？谳p度□中度□重度口

力

行為表

現(xiàn)

正?？谳p度□中度□重度口

視聽

視覺

正?？谳p度□中度□重度口

覺和

聽覺

正?？谳p度□中度□重度口

交流

能力

交流能

力

正?？谳p度□——重度口

近天內(nèi)

事件

次自殺

陽性口陰性口

特殊

情況

近天內(nèi)

事件

次走失

陽性口陰性口

昏睡、

昏迷

陽性口陰性口

完全性截癱

陽性口陰性口

完全性四肢癱

陽性口陰性口

醫(yī)療

護理

失禁性皮炎

正常