臨床護理質(zhì)量評價及檢查標準

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前言質(zhì)量不僅關(guān)系到醫(yī)院的生存和效益，也直接影響患者的健康和安全。醫(yī)療護理工作直接為患者服務(wù)，更能反映出質(zhì)量是生存的內(nèi)涵。因此護理質(zhì)量管理至關(guān)重要，是護理管理的根本任務(wù)。特別是近幾年衛(wèi)生部“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的開展，對護理質(zhì)量提出了更高的要求。護理質(zhì)量是指護理工作為患者提供護理技術(shù)和生活服務(wù)效果的程度。它是衡量護理管理水平、護理業(yè)務(wù)技術(shù)水平和工作效果的重要標志?！稄V西臨床護理質(zhì)量評價及檢查標準》是根據(jù)《醫(yī)院管理評價標準實施細則》要求修訂，堅持以質(zhì)量管理為核心、技術(shù)管理為重點、組織管理為保證，通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。本書是在充分采納各級護理管理人員意見及總結(jié)近幾年護理管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上編制而成的。各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須遵照執(zhí)行，并在執(zhí)行的過程中總結(jié)經(jīng)驗，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，以便進一步修訂、完善。二〇〇八年十月二十八日目錄第一部分護理質(zhì)量評價指標及計算方法1.護理質(zhì)量評價指標及計算方法 (1)第二部分護理質(zhì)量檢查表1.三級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表 (5)2.二級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表 (6)3.二級質(zhì)控護理質(zhì)量檢查匯總表 (7)4.一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表4．1一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表（特殊區(qū)域） (8)4．2一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表（供應(yīng)室） (9)4．3一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表（門診） (10)4．4一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表（病房） (11)第三部分各項護理質(zhì)量考核評分標準1.普通病區(qū)管理質(zhì)量考核評分標準 (12)2.分級護理質(zhì)量考核評分標準 (16)2．1特級護理質(zhì)量考核評分標準 (16)2．2一級護理質(zhì)量考核評分標準 (19)2．3二級護理質(zhì)量考核評分標準 (22)2．4三級護理質(zhì)量考核評分標準 (25)3.急救物品管理質(zhì)量考核評分標準 (28)4.護理文書書寫質(zhì)量考核評分標準 (30)5.消毒隔離質(zhì)量考核評分標準 (33)6.消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量考核評分標準 (36)7.手術(shù)室工作質(zhì)量考核評分標準 (40)8.ICU工作質(zhì)量考核評分標準 (46)9.急診室工作質(zhì)量考核評分標準 (55)10.門診部工作質(zhì)量考核評分標準 (63)11.輸液室、注射室工作質(zhì)量考核評分標準 (68)12.抽血室工作質(zhì)量考核評分標準 (74)13.血液凈化室工作質(zhì)量考核評分標準 (78)14.產(chǎn)房工作質(zhì)量考核評分標準 (84)15.新生兒病房工作質(zhì)量考核評分標準 (90)16.節(jié)假日前護理安全檢查評分標準 (96)17.夜班護士工作質(zhì)量考核評分標準 (98)第四部分患者對護理工作滿意度調(diào)查表1、患者對護理工作滿意度調(diào)查表 (100)第一部分護理質(zhì)量評價指標及計算方法1.

護理質(zhì)量評價指標及計算方法序號指標項目計算方法合格率說明1病區(qū)管理質(zhì)量合格分≥90分)病區(qū)管理合格率=病室管理合格數(shù)/病室管理抽查總數(shù)×100％100%包括：①護士管理②病區(qū)環(huán)境管理③物品的管理④護理安全管理2急救物品質(zhì)量(標準分100分、合格分≥95分，其中急救物急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品總件數(shù)×100％100%隨機抽查搶救物品若干件包括：藥物、器械、用物3分級護理質(zhì)量（標準分100分、合格分≥80分，其中特、一級護理合格率≥90%）特、一級護理合格率=特、一級護理考核患者總數(shù)×100％90%1、一級質(zhì)控每個病區(qū)抽查特護及一級護理52、二、三級質(zhì)控檢查每個科室抽查1例特級或一級護理患者，計算總合格率3、請記錄抽查每位患者的床號、姓名、扣分及原因4基礎(chǔ)護理質(zhì)量（檢查相關(guān)項目在分級護理中體現(xiàn)(基礎(chǔ)護理標準分40分、合格分≥36分，基礎(chǔ)護理合格率100%）基礎(chǔ)護理合格率=基礎(chǔ)護理考核合格患者數(shù)/基礎(chǔ)護理考核患者總數(shù)×100％100%1、一級質(zhì)控檢查：各病區(qū)抽查5例患者，遵循先查重患者后查輕患者的原則，每個護理級別的患者均檢查，了解基礎(chǔ)護理情況，按月計算合格率2、二、三級質(zhì)控檢查每個病區(qū)抽查5例患者，要求檢查1例特級或一級護理患者，1例二級護理患者、3例三級護理患者3、各級護理級別患者不齊全時，仍查5例患者、遵循先查重患者后查輕患者的原則，無特級或一級護理患者，則改查二級護理患者，扣分相應(yīng)調(diào)整4、請記錄抽查每位患者的床號、姓名、扣分及原因5消毒隔離質(zhì)量(標準分100分、合格分≥95分，一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%)一人一針一管執(zhí)行率=已執(zhí)行常規(guī)器械消毒滅菌合格率=滅菌物品合格件數(shù)/滅菌物品總件數(shù)×100％100%隨機抽查病房若干件滅菌物品，了解是否符合要求6護理文書書寫質(zhì)量(標準分100分、合格分≥80分)護理文書書寫合格率=護理文書書寫合格份數(shù)/護理文書抽查總份數(shù)×100％≥95%每個病區(qū)抽查病歷3本：其中體溫單3份、危重患者護理記錄單1份、一般患者護理記若無危重患者改查一般患者護理記錄單7消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量(標準分100分、合格分≥95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%)常規(guī)器械消毒滅菌合格率=滅菌物品合格件數(shù)/滅菌物品總件數(shù)×100％100%隨機抽查供應(yīng)室若干件滅菌物品，了解是否符合要求8消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量(標準分100分、合格分≥95分，其中處理后待滅菌物品的合格率98%)處理后待滅菌物品的合格率=處理后待滅菌物品的合格件數(shù)/處理后待滅菌物品的件數(shù)×100％98%隨機抽查器械包3個9護理技術(shù)操作合格率（合格分為90分）護理技術(shù)操作合格率=護理技術(shù)操作考核合格護士100%隨機抽查護理操作10護理理論考試合格率（合格分為80分）護理理論考試合格率=護士參加考試合格人數(shù)/護士參加考試總?cè)藬?shù)×100％100%筆試、口試等11年護理事故發(fā)生次數(shù)012年壓瘡發(fā)生次數(shù)0除特殊情況外、但需通過備案、論證

第二部分護理質(zhì)量檢查表1.三級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表病區(qū)：病區(qū)存在問題：原因分析：改進措施：檢查落實情況：簽字時間年月日護理部評估改正情況：簽字時間年月日2.二級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表科室：項目：存在問題：檢查人：年月日原因分析：改進措施：護士長年月日質(zhì)量改進效果評價：科質(zhì)控組年月日注：1、檢查者及時將檢查結(jié)果反饋當(dāng)事人及護士長2、科室一周內(nèi)根據(jù)存在問題進行原因分析提出和落實整改措施3、科護士長及二級質(zhì)控組成員一周后檢查整改落實情況3.二級質(zhì)控護理質(zhì)量檢查匯總表檢查人員檢查時間20年月日項目科室病房管理分級護理基礎(chǔ)護理護理文件急救物品消毒隔離技術(shù)操作針對問題存在問題得分存在問題得分存在問題得分存在問題得分存在問題得分存在問題得分存在問題得分存在問題得分備注：1.存在問題項目攔內(nèi)寫“有”“無”2.“有”詳見科二級質(zhì)控護理質(zhì)量改進反饋單

4.1一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表（特殊區(qū)域）科室：年月日項目區(qū)域管理分病情掌握分安全管理分消毒隔離分急救物品分護理文書100分技術(shù)操作100分分值時間檢查項目存在問題檢查者簽名本月小結(jié)主要存在問題的原因分析、改進措施及落實情況：質(zhì)量改進效果評價：科護士長簽名：注：護士長組織每半月檢查1次，區(qū)域管理檢查包括：護士管理、環(huán)境管理、物品藥品管理、?？乒芾?。病情掌握的檢查包括：病情掌握和導(dǎo)管護理4.2一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表（供應(yīng)室）科室：年月日項目區(qū)域管理（1）40分區(qū)域管理（2）45分安全管理15分技術(shù)操作100分分值時間檢查項目存在問題檢查者簽名本月小結(jié)主要存在問題的原因分析、改進措施及落實情況：質(zhì)量改進效果評價：科護士長簽名：注：護士長組織每半月檢查1次，區(qū)域管理（1）包括：護士管理、環(huán)境管理、4.3一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表（門診）科室：年月日項目區(qū)域管理分安全管理分消毒隔離分急救物品分技術(shù)操作100分分值時間檢查項目存在問題檢查者簽名本月小結(jié)主要存在問題的原因分析、改進措施及落實情況：質(zhì)量改進效果評價：科護士長簽名：注：護士長組織一級質(zhì)控組每半月檢查1次，區(qū)域管理檢查包括：護士管理、環(huán)境管理、物品藥品管理、?？乒芾?.4一級質(zhì)控護理質(zhì)量改進記錄表（病房）科室：年月日項目病房管理消毒隔離急救物品分級護理基礎(chǔ)護理護理文書技術(shù)操作分值月合格率時間檢查項目檢查情況本月小結(jié)主要存在問題的原因分析、改進措施及落實情況：質(zhì)量改進效果評價：科護士長簽名：注：護士長組織一級質(zhì)控組每半月檢查1次第三部分1.普通病區(qū)管理質(zhì)量考核評分標準（標準分100分）項目標準分值檢查方法基本要求評分標準護士管理10分10查排班本1．

排班按需求，人員安排合理、彈性排班、堅守崗位2．

嚴格執(zhí)行護士條例，無執(zhí)照護士不能單獨上崗3．

有緊急狀態(tài)下護士調(diào)配預(yù)案脫崗扣5分，一項不符合要求扣2分抽查護士4．

護士儀表、行為符合要求5．

護士態(tài)度熱情，禮貌待人，無護理投訴6．

護士無扎堆聊天現(xiàn)象，不打私人電話聊天、上班不干私活7．

各級、各類、各崗位護理人員職責(zé)明確，護士知曉一項不符合要求扣1分，投訴一經(jīng)查實一次扣3分病區(qū)環(huán)境管理30分30現(xiàn)場檢查1．

各工作室（辦公室、治療室、換藥室、檢查室）、病室物品放置有序，保持整潔，有標識一項不符合要求扣1分抽查患者2人2．

信號燈齊全、功能良好，患者知曉使用方法現(xiàn)場檢查3．

推車、輪椅清潔、功能良好，定點放置，治療車、治療盤清潔、規(guī)范4．

病區(qū)安靜，無噪聲，護理人員做到：說話輕，走路輕，操作輕，開、關(guān)門輕5．

窗簾、隔簾懸掛整齊、清潔6．

有健康教育資料（有探視和陪護制度、患者作息制度、辦理出入院流程，分級護理內(nèi)容，專科健康教育資料）物品管理30分30現(xiàn)場檢查1．

各類儀器妥善保管，及時維修，保持完好狀態(tài)，有操作規(guī)程2．

藥品（內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、麻醉藥、毒性藥、精神藥、放射性藥）分類定點放置，擺放有序，瓶簽字跡清晰、醒目，藥柜清潔，高危藥品有醒目標識3．

藥物定期清點，做到藥品無變質(zhì)、無過期、有效期標志明顯一項不符合要求扣1分查記錄本4．劇毒麻藥及一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄，每班清點，帳物相符，簽全名一項不符合要求扣1分。帳物不符一項扣5分現(xiàn)場檢查5.

危險藥品（易燃、易爆、腐蝕性強）定點放置6．冰箱清潔，物品放置有序護理安全管理30分30抽查護士1．

嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，嚴格做好交接班2．

結(jié)合崗位落實查對制度，利用反問式查對方法，落實到位一項不符合要求扣1分查記錄本3．

認真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度并記錄，查對醫(yī)囑每天二次，護士長每周總查一次4．

配血一次一人一管，輸血一次一人一份，有醫(yī)護人員二人核對并簽名及時間，有輸血登記本，輸血患者有記錄抽查3個患者5．

輸液有輸液卡、項目填寫齊全，瓶簽有患者床號、姓名，配液有護士簽名，護士執(zhí)行輸液時在輸液執(zhí)行單簽名及時間、輸液滴速符合要求現(xiàn)場查看6．

有專用藥物過敏試驗盒,盒內(nèi)有腎上腺素1支、注射器1副、砂輪1個7．

藥物過敏試驗陽性者有標志，標志醒目8．患者不在病房未能注射、發(fā)藥時應(yīng)有警示標志9．根據(jù)患者需要放置安全防護工具（床欄、約束帶等）10．危重患者的轉(zhuǎn)科交接有交接記錄11．危重患者轉(zhuǎn)運及外出檢查有醫(yī)務(wù)人員護送護理安全管理30分30查資料抽查護士12．科室制訂有患者安全管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序13．護士知曉“患者安全管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序”并有運用能力，（如失火、停電、患者失蹤、墜床、自殺等）查記錄本14．有差錯及時匯報，不隱瞞，有討論，原因分析、定性和處理、改進措施。每月有差錯情況記錄查工休會本及詢問患者15．工休會每月一次，有記錄，患者提出意見及時向有關(guān)部門反映，有處理、落實措施查記錄提問質(zhì)控員16．質(zhì)控工作有組織、有計劃、有檢查、有評價及改進措施并有記錄，每月對病區(qū)各項護理工作質(zhì)量監(jiān)控不少于2次注：藥物試驗陽性標志應(yīng)填寫在體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、床頭卡、注射卡、病歷夾封面、門診病歷

2.分級護理質(zhì)量考核評分標準2.1特級護理質(zhì)量考核評分標準（標準分100分）項目標準分值檢查方法基本要求評分標準病情觀察30分5現(xiàn)場查看1.

一覽表、床頭牌標記齊全、清楚、正確，護理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符，24h有專人護理一項不符合要求扣1分，查排班本無專人負責(zé)扣5分15抽查護士、患者各1人2.

護士對危重患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護理措施（護理要點、觀察要點及康復(fù)要點）⑧潛在危險及預(yù)防措施一項不知道一項不全扣1分5現(xiàn)場檢查3.

床頭交接班內(nèi)容包括病情、治療、護理、皮膚情況等一項不符合要求扣1分5查護理記錄4.

護理記錄客觀、及時、準確、完整。體現(xiàn)出嚴密觀察生命征及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時處理一項不符合要求扣1分?？谱o理30分10查看患者1．輸液通暢、用藥及時準確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符2．患者能按時服用藥物3．各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼等）及護理準確、及時、到位一項不符合要求扣2分5現(xiàn)場檢查并抽查護士1人4．根據(jù)病情備齊急救藥品、器材未備或不適用不齊全扣3分55．熟悉現(xiàn)用儀器（如心電監(jiān)護儀、呼吸器、輸液泵等）的操作規(guī)程、識別故障并能及時處理不能識別故障或不掌握操作規(guī)程扣5分，出現(xiàn)警報回應(yīng)不及時或處理不當(dāng)各扣3分?？谱o理30分7查看提問護士6．特殊導(dǎo)管有標識，記錄留置開始時間及更換敷料時間7.掌握各種管道護理：正確使用、妥善固定、管道通暢、清潔、按要求更換8.護士知曉管道護理的相關(guān)知識導(dǎo)管脫落不得分。其他一項不符合要求扣1分3抽查護士9．掌握?？谱o理觀察指標，如有異常時及時采取相應(yīng)護理措施一項不符合要求扣2分基礎(chǔ)護理落實40分20查看患者1．床單位整潔、干燥2．衣褲整潔3．指（趾）甲短、清潔無污垢4．頭發(fā)清潔、胡須短5．皮膚、會陰、口腔清潔無異味6．及時協(xié)助患者進食、服藥一項不符合要求扣2分10查看患者及記錄7．患者體位舒適，符合病情需要和治療護理要求8．患者有安全護理措施，無護理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（通過論證、備案者除外）一項不符合要求扣2分，發(fā)壓瘡、墜床不得分10查看患者及記錄9．做好壓瘡預(yù)防護理，護理措施妥當(dāng)10．對不能自行翻身的患者定時翻身，有翻身記錄一項不符合要求扣2分

2.2一級護理質(zhì)量考核評分標準（標準分100分）項目標準分值檢查方法基本要求評分標準病情觀察30分5現(xiàn)場查看1．一覽表、床頭牌標記齊全、清楚、正確，護理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符一項不符合要求扣1分15抽查患者1人2．護士對患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護理措施（護理要點、觀察要點及康復(fù)要點）⑧潛在危險及預(yù)防措施一項不知道一項不全扣1分5現(xiàn)場檢查3．交接班內(nèi)容包括病情、治療、護理、皮膚情況等一項不符合要求扣1分5查護理記錄4．觀察T、P、R、BP及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時處理，護理記錄客觀、及時、準確、簽全名一項不符合要求扣1分?？谱o理30分10查看患者1．輸液通暢、用藥及時準確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符2．患者能按時服用藥物3．各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼等）及護理準確、及時、到位一項不符合要求扣2分?？谱o理30分54．按病情需要，配備急救用物未配備或不齊全扣5分5現(xiàn)場檢查并抽查護士5．熟悉現(xiàn)用儀器（如心電監(jiān)護儀、呼吸器、輸液泵等）的操作規(guī)程、識別故障并能及時處理不能識別故障或不掌握操作規(guī)程扣5分，出現(xiàn)警報回應(yīng)不及時或處理不當(dāng)各扣3分5查看患者6．特殊導(dǎo)管有標識，記錄留置開始時間及更換敷料時間7.管道護理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，記錄正確，按要求更換導(dǎo)管脫落不得分。其他一項不符合要求扣1分5抽查護士8．掌握?？谱o理觀察指標，如有異常時及時采取相應(yīng)護理措施一項不符合要求扣2分基礎(chǔ)護理40分20查看患者1．床單位整潔、干燥2．衣褲整潔3．指（趾）甲短、清潔無污垢4．頭發(fā)清潔、胡須短5．皮膚、口腔清潔無異味6．及時協(xié)助患者進食、服藥一項不符合要求扣2分10查看患者及記錄7．患者體位舒適，符合病情需要和治療護理要求8．不能自理的患者有安全護理措施，無護理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（通過論證、備案者除外）9．提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識，飲食注意事項，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項，疾病康復(fù)的方法，患者知曉發(fā)生燙傷、壓瘡、墜床不得分，一項不符合要求未介紹一項扣1分，患者不知曉扣0．5分1010．做好壓瘡預(yù)防護理，護理措施妥當(dāng)11．對不能自行翻身的患者定時翻身，有翻身記錄一項不符合要求扣1分

2.3二級護理質(zhì)量考核評分標準（標準分100分）項目標準分值檢查方法基本要求評分標準病情觀察30分5現(xiàn)場查看1．

一覽表、床頭牌標記齊全、清楚、正確，護理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符一項不符合要求扣1分15抽查患者2．

護士對患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護理措施（護理要點、觀察要點及康復(fù)要點）⑧潛在危險及預(yù)防措施一項不知道扣2分，一項不全扣1分5現(xiàn)場檢查3．

床頭交接班內(nèi)容包括病情、治療、護理、皮膚情況等一項不符合要求扣1分5查護理記錄4．

注意觀察T、P、R、BP及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時處理，護理記錄客觀、及時、準確、簽全名一項不符合要求扣1分專科護理30分15查看患者1．輸液通暢、用藥及時準確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符2．指導(dǎo)患者按時服用藥物3．各種治療按時、準確一項不符合要求扣2分10查看患者4．管道護理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，記錄正確，按要求更換導(dǎo)管脫落不得分。其他一項不符合要求扣1分5抽查護士5．掌握?？谱o理觀察指標，如有異常及時采取相應(yīng)護理措施一項不符合要求扣2分基礎(chǔ)護理40分基礎(chǔ)護理40分15查看患者1．床單位整潔、干燥2．衣褲整潔3．協(xié)助患者定時理發(fā)、剪指（趾）甲、剃胡子4．患者頭發(fā)、皮膚清潔，口腔清潔無異味5．幫助和指導(dǎo)患者在床上或室內(nèi)適當(dāng)活動一項不符合要求扣2分5查看患者及記錄6．患者體位舒適，符合病情需要和治療護理要求7．根據(jù)患者的情況設(shè)有安全護理措施，無護理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（通過論證、備案者除外）一項不符合要求扣3分，發(fā)壓瘡不得分5查看患者1人及記錄8．做好入院介紹：介紹病房環(huán)境、應(yīng)急通道、各種設(shè)施的應(yīng)用，便民措施，住院患者須知和相關(guān)醫(yī)院制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護士一項不符合要求扣1分10查看患者及記錄9．提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識，飲食注意事項，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項，疾病康復(fù)的方法，患者知曉未介紹一項扣1分，患者不知分5查看患者及記錄10．做好出院指導(dǎo)：與患者說明服藥的方法、注意事項、出院后的休息、飲食、運動要求及?？瓶祻?fù)注意事項、復(fù)查的時間、地點等一項不符合要求扣1分

2.4三級護理質(zhì)量考核評分標準（標準分100分）項目標準分值檢查方法基本要求評分標準觀察與治療45分5現(xiàn)場查看1．一覽表、床頭牌標記齊全、清楚、正確，護理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符一項不符合要求扣1分10查看患者2．注意觀察病情、發(fā)現(xiàn)病情變化、及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理一項不符合要求扣3分20抽查患者3．護士對患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護理措施（護理要點、觀察要點及康復(fù)要點）⑧潛在危險及預(yù)防措施一項不符合要求扣2分，一項不全扣1分10查看患者4．指導(dǎo)患者按時服藥5．各種治療按時、準確一項不符合要求扣2分?？谱o理15分15查看患者1．

輸液通暢、用藥及時準確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符2．掌握?？谱o理觀察指標，如有異常及時采取相應(yīng)護理措施一項不符合要求扣2分基礎(chǔ)護理40分10查看患者1．保持個人床單位清潔、整齊2．督促病員做好日常護理3．指導(dǎo)患者遵守院規(guī)，保證休息一項不符合要求扣3分10查看患者及記錄4．做好入院介紹：介紹病房環(huán)境、應(yīng)急通道、各種設(shè)施的應(yīng)用，便民措施，住院患者須知和相關(guān)醫(yī)院制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護士一項不符合要10查看患者及記錄5．提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識，飲食注意事項，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項，疾病康復(fù)的方法，患者知曉一項不符合要10查看患者及記錄6．做好出院指導(dǎo)：與患者說明服藥的方法、注意事項、出院后的休息、飲食、運動要求及?？瓶祻?fù)注意事項、復(fù)查的時間、地點，患者知曉等一項不符合要注：一、分級護理質(zhì)量檢查（特、一級護理合格率）1、特、一級護理標準分100分，合格分80分；基礎(chǔ)護理標準分40分，合格分36分2、一級質(zhì)控檢查：病區(qū)抽查5例特、一級護理患者，按月計算合格率3、二、三級質(zhì)控檢查每個科室抽查1例特級或一級護理患者，1例二級護理患者、3例三級護理患者，計算總體特、一級護理合格率、基礎(chǔ)護理合格率4、記錄抽查患者的床號、姓名、扣分及原因二、基礎(chǔ)護理合格率：1、基礎(chǔ)護理總分40分，合格分36分2、一級質(zhì)控檢查：各病區(qū)抽查5例患者，遵循先查重患者后查輕患者的原則，每個護理級別的患者均檢查，了解基礎(chǔ)護理情況，按月計算合格率3、二、三級質(zhì)控檢查每個病區(qū)抽查5例患者，要求檢查1例特級或一級護理患者，1例二級護理患者、3例三級護理患者4、各級護理級別患者不齊全時，仍查5例患者、遵循先查重患者后查輕患者的原則，無特級或一級護理患者，則改查二級護理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若無二級護理患者，改查三級護理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按檢查出存在問題最多的2例患者計算5、請記錄抽查患者的床號、姓名、存在問題

3.急救物品管理質(zhì)量考核評分標準（標準分100分）項目標準分值檢查方法基本要求評分標準總要求25分20現(xiàn)場檢查1．

物品做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充），搶救器材性能良好，搶救藥品標簽清楚，無破損、變質(zhì)、過期失效現(xiàn)象2．

保持急救物品完好率100％3.物品放置整齊、清潔一項不符合要求扣2分，急救物品完好率不達分5查看記錄4．封存搶救車管理：封存前由兩名護士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，用紅筆記錄，另起一行，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次,并有記錄5．非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每二周檢查一次，另起一行，用紅筆記錄，帳物相符一項不符合要求扣1分供氧裝置25分25現(xiàn)場檢查1．

備用物品齊全，處于完好狀態(tài)。中心供氧備氧氣裝置一套（流量表、濕化瓶、一次性吸氧管），鼻導(dǎo)管或鼻塞。氧氣瓶吸氧加備氧氣瓶、橡膠管、板手2．

對未用或已用空的氧氣瓶注明“滿”或“空”的標志并有使用說明卡，使用中心供氧的護理單元有使用說明書3．

呼吸機完好處于備用狀態(tài)4．簡易呼吸器完好，處于備用狀態(tài)，用后清洗、晾干、消毒備用一項不符合要求扣2分吸引裝置25分25現(xiàn)場檢查1．

備用物品齊全、處于完好狀態(tài)2．

吸痰器吸引：表面清潔無積灰，3．

中心吸引：（分體式吸引瓶）：病區(qū)內(nèi)有中心吸引使用說明書4．使用中的吸引瓶每班及時傾倒瓶內(nèi)液體或視需要隨時更換接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干備用一項不符合要求扣2分搶救車25分25現(xiàn)場檢查1．搶救藥品及器材根據(jù)?？铺攸c備用（必須經(jīng)科主任同意）2．搶救車有物品清點卡，卡物相符，班班交接一項不符合要求扣2分現(xiàn)場抽查：藥品件，器械件，用物計算完好率＝％

4.護理文書書寫質(zhì)量考核評分標準（標準分100分）項目分值檢查方法基本要求評分標準書寫總要求20分20查病歷1．

外觀整潔、無破損2．

字跡清楚可辨、無涂改3．

使用醫(yī)學(xué)術(shù)語4．

按《護理文書書寫內(nèi)容及要求》用藍色筆書寫5．

楣欄及尾欄填寫完整6．

記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確，完整7．

書寫錯誤按規(guī)范要求修改方法修改，每頁不超過三處1處不符合要求扣1分體溫單30分30查病歷1．

入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）日數(shù)按要求填寫、書寫正確2．

按要求填寫40℃以上及35℃以下的項目，表格內(nèi)各項連線、各種表示方法書寫正確，線條清晰3．

高熱采取降溫措施后有體溫變化的標志4．

按要求記錄血壓、大便、小便、出入量、體重等項目，無錯漏5．

藥物過敏欄內(nèi)填寫符合要求1處不符合要求扣1分醫(yī)囑單20分20查病歷及時執(zhí)行臨時醫(yī)囑，有執(zhí)業(yè)資格2．

醫(yī)囑有皮試者，填寫過敏試驗的結(jié)果正確，無漏填寫1處不符合要求扣1分一般患者護理記錄30分30查病歷，并到患者床前了解病情2．

按規(guī)范書寫日期、時間3．

按時按要求完成記錄4．

病情、措施及效果欄書寫能準確反映病情，體現(xiàn)整體護理觀念和護理程序的運用及專科特點，有健康教育內(nèi)容，護理措施全面，具體可行6．

護理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時間、搶救時間、7．

患者不在病房或外出回院有護理記錄8．

發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷等）時有記錄9．

出院當(dāng)天有出院記錄1處不符合要求扣1分；記錄頻次未按要求，記錄少1次扣5分；有措施無效果描述1次扣1分手術(shù)護理記錄100分100查病歷1．

手術(shù)護理記錄單即時記錄，項目填寫完整無缺2．

填寫器械敷料數(shù)字后無修改3．

無菌包滅菌指示卡粘貼于手術(shù)護理記錄單粘貼處。植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識粘貼在手術(shù)同意書背面4．

清點時如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，請手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)護理記錄單上簽名5．

記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況及處理經(jīng)過6．

器械護士、巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名

5.消毒隔離質(zhì)量考核評分標準（標準分100分）項目分值標準檢查方法基本要求評分標準無菌操作25

分10抽查護士1.無菌操作前洗手，戴口罩，無菌操作符合要求2.掌握正確的洗手方法，護士指甲短3.做完每一項治療或護理后及時洗手或手消毒一項不符合要求扣1分10現(xiàn)場檢查4.注射做到一人一針一消毒，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”5.小時，啟封抽吸的溶媒有效時間一項不符合要求扣1分5檢查治療車6．治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置，治療車進病房備快速手消毒劑7．各種治療，注射均帶治療盤，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程一項不符合要求扣1分無菌物品管理35分35現(xiàn)場檢查1．

無菌、非無菌物品嚴格區(qū)分，各類物品放置整齊規(guī)范，標識清晰2．

無菌物品專柜放置（離地面20cm，距墻5cm），柜內(nèi)清潔，無積灰塵，標記明顯3．

無菌物品在有效期內(nèi)使用，有效期7天，按滅菌日期或有效期依次放入專柜，無過期物品，無菌包清潔、干燥，無破損，包外有物品名稱，滅菌日期、有效日期(或失效期)、化學(xué)指示帶（封在開口處）及簽名或工號4．

碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次5．

無菌敷料罐每天更換并滅菌6．

儲槽關(guān)閉嚴密，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）開啟后注明日期，時間，有效期≤24小時7．

一次性無菌物品集中定點、分類，按有效期排列放置，無過期，包裝完好8．

無菌持物鉗（鑷）、筒配套合適、加蓋，消毒液液面位于鑷子的1/2至2/3之間，每周清潔消毒并更換消毒液二次，采用干鑷筒有啟用時間，有效時間≤4小時一項不符合要求扣1分消毒隔離40分5現(xiàn)場檢查1．

治療室、換藥室清潔區(qū)、污染區(qū)標志清楚2．

污被、污物入袋放置，不落地3．

護士執(zhí)行標準隔離，接觸患者或操作時防護措施符合要求一項不符合要求扣1分2查床單元4．

床單位終末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床頭柜、椅子一項不符合要求扣1分33現(xiàn)場檢查5．

特殊感染的物品（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒）應(yīng)注明并密閉運送相關(guān)部門處理6．

吸氧管每人一套，連續(xù)使用的濕化瓶、霧化器、濕化液每天更換并消毒，用畢終末消毒7．

面罩、螺紋管每次使用后及時送供應(yīng)室處理，連續(xù)使用的螺紋管每周清潔、消毒一次8．

治療室、換藥室整潔，無積灰，物品放置有序、整潔，污染物分開放置，診療床整潔9．

各種消毒液配制正確，標識清晰，物品浸泡時間符合要求10．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理辦法》等國家相關(guān)要求分類收集、管理一項不符合要求扣1分

6．消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量考核評分標準(標準分100分)項目標準分值檢查方法基本要求評分標準護士管理5分5查排班本1．

排班按需求，堅守崗位2．

有緊急狀態(tài)下護士調(diào)配預(yù)案排班不合理或脫崗扣5分抽查護士3．

護士儀表、行為符合要求4．

污染區(qū)工作人員穿戴安全防護裝備：戴工作帽、口罩、穿防護圍裙、戴防水手套、穿防水鞋5．

進入無菌室的人員要洗手、更衣、換鞋、戴帽子、口罩6．

態(tài)度熱情，禮貌待人，不打私人電話聊天一項不符合要求扣1分，投訴經(jīng)查實一次扣3分環(huán)境管理10分10現(xiàn)場檢查1．

室內(nèi)布局合理，符合物品處理流程，嚴格區(qū)分四區(qū)（污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)）各區(qū)域標志明顯2．

工作流程的路線采用單向流程布置，人流由潔到污，物流由污到潔流水作業(yè)，人流、物流不交叉，不逆行3．

送物車清潔，標志明顯，潔污分開，分開存放，每日清洗消毒，每周檢修、保養(yǎng)一次4．

設(shè)收發(fā)兩個窗口一項不符合要求扣1分物品管理10分10現(xiàn)場檢查1．

貴重儀器（高壓蒸汽滅菌器、超聲清洗機）有使用記錄2．

各類儀器及時維修，保持完好狀態(tài)，有維修記錄3．

各工作間（收物間、打包間、消毒間、一項不符合要求扣1分污染區(qū)15分15現(xiàn)場檢查1．污染物品裝入密閉箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收時，裝在密閉專用容器或袋裝，注明污染標記2．3．污染物品洗滌符合消毒技術(shù)規(guī)范要求，科室有器械清洗流程并嚴格執(zhí)行4．各種消毒液配制正確，標識清晰，各類物品浸泡時間符合要求，化學(xué)消毒液有監(jiān)測記錄，有效氯為500mg/L以上5．醫(yī)療廢物按感控要求分類放置，各種污物經(jīng)指定路線送出處理一項不符合要求扣1分包裝區(qū)15分15現(xiàn)場檢查待滅菌物品3包1．器械洗滌干凈、性能好、各種治療包器械項目齊全，有器械核對卡，包裝完整2．按照包裝要求包裝各種物品，處理后待滅菌物品合格率≥98%①物品潔凈干燥、無破損②包裝規(guī)范、物品齊全，無菌包的體積、重量、松緊度符合包裝要求（脈動真空滅菌包的體積≤30cm×30cm×50cm，下排式滅菌包的體積≤30cm×30cm×25cm）；金屬包重量≤7kg、敷料包≤5kg）③包布潔凈、干燥、平整，容器嚴密，包布、容器一用一清洗④各種穿刺針頭通暢、潔凈、無裂隙、無鉤、無銹、無彎曲一項不符合要求扣1分無菌區(qū)15分15現(xiàn)場檢查1．無菌物品放置無菌區(qū)離地面≥20cm，離天花板≥50cm，離墻≥5cm無菌物品儲存架上，標記明顯，無過期、破損、霉變2．滅菌物品按滅菌日期依次排列放置，無菌包干燥、無濕包、無破損，無過期，包外有物品名稱，滅菌日期、有效期或失效期、責(zé)任者、核對者、化學(xué)指示膠帶（封在開口處）一項不符合要求扣1分查實物3．一次性無菌物品三證齊全，應(yīng)拆除外包裝后方進入無菌區(qū)定點、分類、按有效期排列放置存放，發(fā)放時監(jiān)測外觀及滅菌有效期下收下送10分10現(xiàn)場檢查1．專人、專車收送物品，潔污分開2．下送車每日清潔、下收車每次清潔消毒3．物品下收下送，供、接及時，準確無誤，與科室交接有記錄4．各種診療包供應(yīng)及時，滿足臨床需要一項不符合要求扣1分安全管理20分15現(xiàn)場檢查1．質(zhì)量管理有計劃（1月份查即可）、有周檢查、月評價，每月召開質(zhì)量分析會一次，對存在問題進行全面分析，采取措施整改并有記錄2．制定有高壓蒸汽滅菌器及環(huán)氧乙烷氣體滅菌器操作規(guī)程，并嚴格按規(guī)程執(zhí)行3．壓力蒸汽滅菌有化學(xué)滅菌標志，大包內(nèi)有指示卡，無菌物品檢測合格4．高壓蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測及環(huán)氧乙烷氣體滅菌器效能監(jiān)測的各項指標合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有記錄（工藝監(jiān)測/每次滅菌、化學(xué)監(jiān)測/每次滅菌、生物監(jiān)測一次/每月、B-D試驗一次/每日/鍋）一項不符合要求扣1分安全管理20分5抽查護士5．護士知曉“醫(yī)院意外事件緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序”并有運用能力（如失火、停電、停水、泛水、突發(fā)事件等）一項不符合要求扣2分

7.手術(shù)室工作質(zhì)量考核評分標準(標準分100分)項目標準分值檢查方法基本要求評分標準護士管理5分5查排班本抽查護士1．

排班按需求，堅守崗位，嚴格執(zhí)行2．

護士儀表、行為符合要求3．

入室人員著裝整齊，符合崗位要求，出室人員更換外出衣、鞋、白大衣4．

護士態(tài)度熱情，禮貌待人5．

護士不打私人電話聊天6．

有緊急狀態(tài)下護士調(diào)配預(yù)案脫崗扣5分，一項不符合要求扣1分，投訴經(jīng)查實一次扣3分環(huán)境管理10分10現(xiàn)查抽查1．

布局合理，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)劃分清楚，嚴格執(zhí)行各區(qū)的功能2．

設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處3．

手術(shù)間的門在工作期間保持在關(guān)閉狀態(tài)4．

有三通道（工作人員、患者及污物通道），人流、物流走向正確5．

手術(shù)間整潔，各室物品放置有序，定位，標識明顯6．

接送患者車定期消毒，車輪與車身、車上物品保持清潔7．

做到四輕：說話輕，走路輕，操作輕，開、關(guān)門輕一項不符合要求扣1分物品藥品管理10分10現(xiàn)場抽查1．

各類儀器妥善保管，及時維修，保持完好狀態(tài)，有操作規(guī)程2．

物品分類放置有序，保持整潔，有標識3．

藥品（內(nèi)用藥、外用藥、麻醉藥等）分類定點、專柜放置，專人保管，定期清點，無過期變質(zhì)，高危藥品有醒目標識4．

冰箱清潔，物品放置有序一項不符合要求扣1分護理安全管理30分19現(xiàn)場抽查1.

嚴格執(zhí)行手術(shù)室各項規(guī)章制度(各級人員職責(zé)、參觀制度、進出管理制度、消毒隔離制度、接送患者制度、標本管理制度、差錯事故防范制度、藥品管理制度、查對制度、2.

嚴格做好手術(shù)患者的交接班，與麻復(fù)室及ICU的交接符合要求3.

患者體位安全、正確、約束得當(dāng)，防止壓瘡、功能障礙，靜脈通道建立得當(dāng)合理4．結(jié)合崗位落實查對制度到位5．手術(shù)護理記錄完整6．術(shù)中嚴格執(zhí)行切皮前、關(guān)腔前、關(guān)腔后的物品清點制度，術(shù)中所用器械、敷料等經(jīng)洗手、巡回護士核對并有查對記錄及當(dāng)事人簽名一項不符合要求扣1分護理安全管理30分19現(xiàn)場抽查7．病理標本及時準確浸泡、登記、送檢，不丟失8．

輸血有醫(yī)務(wù)人員二人核對并簽名，輸血一次一人一份9．

有輸血登記本，輸血患者有記錄10．患者出手術(shù)間時輸液有輸液卡，項目填寫齊全，瓶簽有患者床號、姓名、并有護士雙簽名11．根據(jù)手術(shù)室環(huán)境特點設(shè)立警示標志12．各類氣體分類定點放置，有明顯標識（包括空、滿），放置合適13．有差錯及時匯報，不隱瞞，有討論，原因分析、定性和處理、改進措施。每月有差錯情況記錄14．質(zhì)控工作有組織、有計劃、有檢查、有評價及改進措施并有記錄，每月對各級護理工作質(zhì)量監(jiān)控不少于2次一項不符合要求扣1分5現(xiàn)場抽查15．做好術(shù)前訪視及術(shù)后隨訪，訪視率達70％，有記錄，做好術(shù)前、術(shù)后心理護理16．患者轉(zhuǎn)運有醫(yī)務(wù)人員護送，交接符合要求未訪視不達標扣3分6現(xiàn)場抽查17．護士知曉“患者安全管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序”并有運用能力（如失火、停水、停電等）一項不符合要求扣1分急救物品25分6現(xiàn)場抽查一、總要求1．物品做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充），搶救器材性能良好，搶救藥品標簽清楚、無破損、變質(zhì)、過期失效2．護士每班交接搶救物品并有記錄，分管護士每周一次、護士長視封存方式定期檢查并有簽名3．物品放置整齊、清潔一項不符合要求扣1分7二、搶救物資1．中心吸引器、電動負壓吸引器、吸引用物齊備、適用2．中心供氧或備用氧氣瓶、吸氧用品齊備、適用3．應(yīng)急燈、電筒、電插板齊備適用用物不全、不適用一項扣2分6?？剖中g(shù)包齊備適用過期、不適用扣4分6三、搶救車（盤）：1．搶救藥品及器材按要求統(tǒng)一配備，?？撇糠指鶕?jù)手術(shù)室特點備用2．搶救車（盤）有物品清點卡、卡物相符一項不符合要求扣1分消毒隔離20分5抽查護士1．掌握正確的洗手方法，護士指甲短2．護士無菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一滅菌，無菌操作符合要求一項不符合要求扣1分15現(xiàn)場抽查3．手術(shù)器械及物品做到一用一滅菌，注射做到一人一針一消毒，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”4．處置桌或治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置5．各類物品放置整齊規(guī)范，標識清晰6．無菌、有菌物品嚴格區(qū)分，無菌物品專柜放置（離地面20cm，距墻5cm，離天花板50cm）柜內(nèi)清潔，無積灰塵，標記明顯7．無菌物品按滅菌日期或有效期依次放入專柜，無過期物品，無菌包清潔，干燥、無破損，包外有物品名稱，滅菌日期、有效日期或失效期、化學(xué)指示帶（封在開口處）及簽名或工號8．儲槽關(guān)閉嚴密，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）開啟后注明日期，時間，有效期≤24小時9．碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次10．抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，有效時間≤2小時，啟封抽吸的溶媒有效時間≤24小時11．一次性無菌物品定點、分類、按有效期排列放置，無過期、包裝完好12．無菌持物鉗（鑷）、筒配套合適，消毒液液面位于鑷子的1/2至2/3之間，采用干鑷筒有啟用時間，有效時間≤4小時13．手術(shù)床整潔、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地14．手術(shù)后器械的清潔符合規(guī)范15．各種消毒液配制正確，標識清晰，各類物品浸泡時間符合要求16．手術(shù)間內(nèi)清潔，每日進行空氣消毒。接臺手術(shù)及手術(shù)后進行消毒17．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理辦法》等國家相關(guān)要求分類收集、管理18．各種細菌學(xué)監(jiān)測合格并有完整記錄。不合格者有原因分析、整改措施及效果評價注：護理文書書寫質(zhì)量按“護理文書書寫質(zhì)量考核標準”另行檢查

8.ICU工作質(zhì)量考核評分標準(標準分100分)項目標準分值檢查方法基本要求評分標準護士管理5分5查排班本抽查護士1.

排班按要求，堅守崗位2.

護士儀表、行為符合要求，護士態(tài)度熱情，禮貌待人3.

進入ICU的人員要更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，護士外出穿護士鞋、白大衣4.

護士不打私人電話聊天5.

有緊急狀態(tài)下護士調(diào)配預(yù)案6.

嚴格執(zhí)行護士條例，無執(zhí)照護士不能單獨上崗脫崗扣5分，一項不符合要求扣1分，投訴經(jīng)查實一次扣3分環(huán)境管理5分5現(xiàn)場檢查1．

各工作室（辦公室、治療室）物品放置有序，保持整潔，有標識，治療室清潔區(qū)、污染區(qū)劃分合理2．

病區(qū)信號燈齊全、功能良好3．

推車、輪椅清潔、功能良好，定點放置4．

有醫(yī)院統(tǒng)一的各種護理標記（護理級別、飲食、藥物過敏等）5．

病區(qū)安靜，護理人員做到四輕：說話輕，走路輕，操作輕，開、關(guān)門輕6．

健康教育資料冊（有探視和陪護制度、患者作息制度、辦理出入院流程，分級護理內(nèi)容，?？平】到逃Y料）7．窗簾、隔簾懸掛整齊、清潔一項不符合要求扣1分物品管理5分5現(xiàn)場檢查1．

各類儀器妥善保管，及時維修，保持完好狀態(tài)2．

藥品（內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、麻醉藥等）分類定點放置，藥物標簽字跡清晰、醒目3．

藥物定期清點，做到藥品無混濁、無變質(zhì)、無過期、有效期標志明顯、藥柜整潔4．

劇毒麻藥及一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄，每班清點，帳物相符，簽全名5．

危險藥品（易燃、易爆、腐蝕性強）定點放置，高危藥品有醒目標識一項不符合要求扣1分安全管理15分安全管理15分8現(xiàn)場檢查1.

嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程及護理常規(guī)2.

做好交接班，危重患者的轉(zhuǎn)科交接符合要求3.

結(jié)合崗位做好三查七對4.

認真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度并記錄，上、下午各查對一次，護士長每周總查一次5.

輸血有醫(yī)護人員二人核對并簽名及時間，輸血一次一人一份6.

有輸血登記本，輸血患者有記錄7.

輸液有輸液卡、項目填寫齊全，瓶簽有患者床號、姓名、并有配液及執(zhí)行護士的簽名及時間，輸液滴速符合要求8.

藥物過敏試驗陽性者有標志10．患者不在病房未能注射、發(fā)藥有警示標志11．根據(jù)患者需要放置安全防護工具（床欄、約束帶等）12．危重患者轉(zhuǎn)運及外出檢查有醫(yī)務(wù)人員護送，備相應(yīng)急救用物13.根據(jù)?？撇》凯h(huán)境特點設(shè)立警示標志一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分3現(xiàn)場檢查14．護士知曉“患者安全管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序”并有運用能力（如4現(xiàn)場檢查15．科室制定有患者安全管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序16．有差錯及時匯報，不隱瞞，有討論，原因分析、定性和處理、改進措施。每月有差錯情況記錄17．質(zhì)控工作有組織、有計劃、有病情觀察15分3現(xiàn)場查看1．一覽表、床頭牌標記齊全、清楚、正確，護理級別與病情、診斷、醫(yī)囑相符，24h有專人護理一項不符合要求扣1分，查排班本無專人負責(zé)扣3分6抽查患者各項1人2．護士對危重患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護理措施（護理要點、觀察要點及康復(fù)要點）⑧潛在危險及預(yù)防措施一項不知道一項不全扣1分3現(xiàn)場檢查3．床頭交接班內(nèi)容包括病情、治療、護理、皮膚情況等一項不符合要求扣1分3查護理記錄4．護理記錄客觀、及時、準確、完整。體現(xiàn)出嚴密觀察生命征及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時處理一項不符合要求扣1分專科護理15分3查看患者1．輸液通暢、用藥及時準確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符2．患者能按時服用藥物3．各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）及護理準確、及時、到位一項不符合要求扣2分4現(xiàn)場檢查并抽查護士1人4．備齊急救藥品、器材不適用或不齊5．熟悉現(xiàn)用儀器（如心電監(jiān)護儀、呼吸器、輸液泵等）的操作規(guī)程、識別故障并能及時處理，熟悉心肺復(fù)蘇及搶救程序不能識別故障或不掌握操作規(guī)程扣2分，出現(xiàn)警報回應(yīng)不及時或處理不當(dāng)各5查看患者1人6．特殊導(dǎo)管有標識，記錄留置開始時間及更換敷料時間7.管道護理做到：正確使用、妥善固定、管道通暢、清潔、按要求更換8.護士知曉管道護理的相關(guān)知識導(dǎo)管脫落不得分。其他一項不符合要求扣1分3抽查護士1人9．掌握?？谱o理觀察指標，如有異常時及時采取相應(yīng)護理措施一項不符合要求扣1分基礎(chǔ)護理落實10分4查看患者1人1．床單位整潔、干燥2．衣褲整潔3．指（趾）甲短、清潔無污垢4．頭發(fā)清潔、胡須短5．皮膚、口腔清潔無異味6．及時協(xié)助患者進食、服藥一項不符合要求扣1分3查看患者1人及記錄7．患者體位舒適，符合病情需要和治療護理要求8．意識障礙的患者有安全護理措施，無護理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（經(jīng)論證、備案者除外）一項不符合要求扣1分，發(fā)生燙傷、壓瘡、墜床不得分3查看患者1人及記錄9．做好壓瘡預(yù)防護理，護理措施妥當(dāng)10．對不能自行翻身的患者定時翻身，有翻身記錄11．為患者及家屬提供護理咨詢和進行健康教育一項不符合要求扣1分急救物品管理15分5現(xiàn)場檢查一、總要求1．物品做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充），搶救器材（除顫儀、呼吸機、簡易人工呼吸器、麻醉咽喉鏡）每天檢查安全性能一次，呼吸機有性能標識，保持性能良好，搶救藥品標簽清楚、無破損、變質(zhì)、過期失效現(xiàn)象，保持急救物品完好率100％2．物品放置整齊、清潔一項不符合要求扣1分3現(xiàn)場檢查3．護士每班交接搶救物品并有記錄，分管護士每周、護士長每二周檢查一次并有簽名7現(xiàn)場檢查二、供氧裝置1．備用物品齊全，處于完好狀態(tài)。備有供氧氣裝置一套（流量表、濕化瓶、橡膠管）、一次性吸氧管、鼻導(dǎo)管或鼻塞2．科室有中心供氧使用說明書3．簡易呼吸器完好處于備用狀態(tài)，用后送供應(yīng)室清洗、晾干、滅菌備用三、吸引裝置1．吸痰器吸引：備用物品齊全，處于完好狀態(tài),有使用說明急救物品管理15分2．中心吸引：（分體式吸引瓶）：病區(qū)內(nèi)有中心吸引使用說明書3．使用中的吸引瓶每班及時傾倒瓶內(nèi)液體或視需要隨時更換接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干備用一項不符合要求扣1分四、搶救車：1．搶救藥品及器材按要求統(tǒng)一配備，?？撇糠指鶕?jù)?？铺攸c備用（必須經(jīng)科主任同意）2．搶救車有物品清點卡，卡物相符一項不合要分消毒隔離15分2抽查護士1．掌握正確的洗手方法，護士指甲短2．無菌操作前洗手、戴口罩，無菌操作符合要求3．嚴格執(zhí)行消毒隔離、探視制度，患有感染性疾病者不得進入。未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，非工作人員不得隨意入室4．無菌操作前洗手、戴口罩，無菌操作符合要求一項不符合要求扣1分5．注射時做到一人一針一消毒，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”6．抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，有效時間≤2小時，啟封抽吸的溶媒有效時間≤24小時,注明抽吸時間及藥物名稱7．治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置消毒隔離15分13現(xiàn)場抽查8．無菌、有菌物品嚴格區(qū)分，無菌物品專柜放置（離地面20cm，距墻5cm），柜內(nèi)清潔，無積灰塵，標記明顯9．無菌物品在有效期內(nèi)使用，按滅菌日期或有效期日期依次放入專柜，無過期物品，無菌包清潔，干燥、無破損，無過期，包外有物品名稱，滅菌日期、有效日期、化學(xué)指示帶（封在開口處）及簽名或工號10．碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次11．常用無菌敷料罐每天更換滅菌12．貯槽關(guān)閉嚴密，置于無菌貯槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）開啟后注明日期、時間，有效期≤24小時13．一次性無菌物品定點、分類，按有效期排列放置，無過期，包裝完好14．無菌持物鉗（鑷）、筒配套合適、加蓋、消毒液液面位于鑷子的1/2至2/3之間，采用干鑷筒有啟用時間，有效時間≤4小時一項不符合要求扣1分消毒隔離15分13現(xiàn)場抽查15．實行一床一巾濕性掃床，一桌一巾濕擦床頭柜16．床單位終末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地17．床邊隔離有標記，感染的物品、器械進行特殊消毒處理18．吸氧管每人一套，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、濕化液每天更換，用畢作終末消毒19．螺紋管每次使用后及時送供應(yīng)室處理，連續(xù)使用的螺紋管每周清潔、消毒一次，如有污染隨時更換20．治療室整潔，無積灰，物品放置有序、整潔，污染物分開放置21．各種消毒液配制正確，標識清晰，各類物品浸泡時間符合要求22．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理辦法》等國家相關(guān)要求分類收集、管理注：1、藥物試驗陽性標志應(yīng)填寫在體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、床頭卡、注射卡、病歷夾封面、門診病歷2.護理文書書寫質(zhì)量“護理文書終末質(zhì)量考核評分標準”另以行檢查3.應(yīng)用科室:內(nèi)科ICU、外科ICU、CCU、EICU、PICU、麻復(fù)室

9．急診室工作質(zhì)量考核評分標準(標準分100分)項目分值檢查方法基本要求評分標準護士管理5分5查排班本抽查護士1．排班按需求，堅守崗位2．嚴格執(zhí)行護士條例，無執(zhí)照護士不能單獨上崗3．護士儀表、行為符合要求4．熱情接待患者，禮貌待人，無護理投訴5．與醫(yī)生協(xié)作好6．無護士扎堆聊天現(xiàn)象，不打私人電話聊天7．有緊急狀態(tài)護士調(diào)配預(yù)案脫崗扣5分,一項不符合要求扣1分,投訴經(jīng)查實一次扣3分環(huán)境管理5分5現(xiàn)場檢查1．各工作室（搶救室、診療室、治療室、清創(chuàng)室、輸液室）物品放置有序，保持整潔、齊全，有標識2．治療室清潔區(qū)、污染區(qū)標志清楚3．推車、輪椅清潔、功能良好，定點放置，有消毒措施4．治療車、治療盤清潔、規(guī)范5．急診室安靜,無噪聲,護理人員做到四輕：說話輕，走路輕，操作輕，開、關(guān)門輕6．窗簾、隔簾懸掛整齊、清潔一項不符合要求扣1分物品藥品管理10分物品藥品管理10分10現(xiàn)場檢查1．

各類儀器妥善保管，及時維修，有維修記錄，保持完好狀態(tài)2．

貴重儀器有使用記錄3．

每天檢查“五機”性能一次，有記錄，性能良好4．

急救物品一律不外借，物品丟失及時報告護士長5．

藥品無過期、無變質(zhì)6．

藥品（內(nèi)用藥、外用藥、麻醉藥等）分類定點、專柜放置，藥物標簽字跡清晰、醒目，專人保管，，高危藥品有醒目標識7．

劇毒麻藥及一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄，每班清點，帳物相符，簽全名一項不符合要求扣1分專科管理10分10現(xiàn)場檢查1．

分診快又準，準確率≥95%，登記詳細齊全，危重患者來診5分鐘內(nèi)得到相應(yīng)的處理2．

救護車到達時主動迎接，并扶送患者到診室3．

危重搶救患者開通綠色通道，先搶救，后掛號4．

負責(zé)安排院外出診任務(wù)5．

病歷本封面有姓名、性別，急診初診有生命征(嬰幼兒血壓除外)，發(fā)熱患者應(yīng)有體溫記錄，根據(jù)病情需要測生命體征；危急重患者急診要有生命體征6．

安排好候診次序，就診期間病情由分診護士觀察，危重患者及時送搶救室7．

搶救時嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三清”，即聽清、問清、看清，能識別監(jiān)視器屏幕常見異常圖像8．

做好基礎(chǔ)護理及?？谱o理9．

做好搶救記錄一項不符合要求扣1分抽查護士10．嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)程，護士做到“三熟練”，即常見病搶救程序熟練，搶救儀器使用方法熟練，搶救藥物作用、劑量、用法熟練不知道一項扣2分導(dǎo)管護理5分5分現(xiàn)場檢查1．特殊導(dǎo)管有標識，記錄留置開始時間及更換敷料時間2．管道護理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，記錄正確，按要求更換3．深靜脈導(dǎo)管穿刺處敷料干燥，輸液管道藥液點滴通暢，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符4．護士知曉管道護理的相關(guān)知識有導(dǎo)管脫落該項不得分。其他一項不符合要求扣1分病情掌握及處理15分15提問護士1．護士對危重患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項）⑥飲食⑦護理措施（護理要點、觀察要點及康復(fù)要點）⑧潛在危險及預(yù)防措施2．熟悉儀器使用及常見故障處理不了解患者姓名及診斷各扣1分，不了解項目中一點扣0.5分，不熟悉儀器使用或故障處理扣1分安全管理20分201．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程及護理常規(guī)2．嚴格做好患者的交接班3．結(jié)合崗位做好三查七對，利用反問式查對方法，落實到位4．危重患者送檢查、住院、手術(shù)途中有醫(yī)務(wù)人員陪送5．配血一次一人一管，定血型、配血、要在申請單上雙簽名6．輸血有醫(yī)務(wù)人員二人核對并簽名及時間，輸血一次一人一份，有輸血登記本，輸血患者有記錄7．輸液有輸液卡、項目填寫齊全，瓶簽有患者床號、姓名，有護士的雙簽名8．使用青霉素類藥物，輸液瓶上應(yīng)掛有青霉素類藥物警示標志卡9．設(shè)有藥物過敏試驗觀察區(qū)，給患者皮試后，須密切觀察病情變化，及時查看皮試結(jié)果并記錄10．有專用藥物過敏試驗盒，盒內(nèi)有腎上腺素1支，注射器1副、砂輪1個11．藥物過敏試驗陽性者有標志，標志醒目12．根據(jù)患者的需要放置安全防護工具（床欄、約束帶等）13．護士知曉“患者安全管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序”并有運用能力14．根據(jù)急診室環(huán)境特點設(shè)立警示標志15．有差錯及時匯報，不隱瞞，有討論，原因分析、定性和處理、改進措施。每月有差錯情況記錄16.質(zhì)控工作有組織、有計劃、有檢查、有評價及改進措施并有記錄，每月對各項護理工作質(zhì)量監(jiān)控不少于2次一項不符合要求扣1分急救物品管理15分15現(xiàn)場檢查一、總要求1．物品做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充），搶救器材性能良好，搶救藥品標簽清楚、無破損、變質(zhì)、過期失效2．護士每班交接搶救物品并有記錄，分管護士每周、護士長每二周檢查一次并有簽名3．物品放置整齊、清潔一項不符合要求扣1分二、供氧裝置1．備用物品齊全，處于完好狀態(tài)。備氧氣裝置一套（流量表、濕化瓶、橡膠管）、一次性吸氧管、鼻導(dǎo)管或鼻塞2．科室有中心供氧使用說明書3．搶救室內(nèi)濕化瓶盛濕化液備用4．呼吸機完好處于備用狀態(tài)，使用有登記5．簡易呼吸器完好處于備用狀態(tài)，用后清洗、晾干、滅菌備用急救物品管理15分15現(xiàn)場檢查三、中心吸引1．備用物品齊全，處于完好狀態(tài)，備吸引裝置一套，（調(diào)節(jié)閥體、瓶體、接管、吸引管）2．病區(qū)內(nèi)有中心吸引使用說明3．使用中的吸引瓶每班及時傾倒瓶內(nèi)液體或視需要隨時更換接液袋，吸一項不符合要求扣1分四、搶救車：1．搶救藥品及器材按要求統(tǒng)一配備，?？撇糠指鶕?jù)專科特點備用（必須經(jīng)科主任同意）2．搶救車有物品清點卡、卡物相符五、其他搶救物資：1．八包（氣切包、開胸包、導(dǎo)尿包、靜脈切開包、胸穿包、縫合包、腰穿包、接生包）齊備完好，每天清點有記錄2．出診箱藥物齊全，無過期藥、無過3．心電圖機：處于完好狀態(tài)，充電備用；備有心電圖紙一卷4．洗胃機：處于完好狀態(tài)，備有胃管，備好合格的洗胃液，洗胃液瓶清潔干凈5．多功能監(jiān)護儀：監(jiān)護儀完好，起搏、除顫儀處于充電備用狀態(tài)，有備用電極片消毒隔離15分151．掌握正確的洗手方法，護士指甲短2．無菌操作前洗手，戴口罩，無菌操作符合要求3．實行一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%，注射時做到一人一針一管一用一消毒，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”4．抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時間，有效時間≤2小時，啟封抽吸的溶媒有效時間≤24小時5.治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置做完每一項（每個患者）治療或護理后及時洗手或手消毒6．各類物品放置整齊規(guī)范，標識清晰7．無菌、有菌物品嚴格區(qū)分，無菌物品專柜放置（離地面20cm，距墻5c8．無菌物品在有效期內(nèi)使用，按滅菌日期或有效期依次放入專柜，無過期物品，無菌包清潔、干燥，無破損，包外有物品名稱，滅菌日期、有效日期(或失效期)、化學(xué)指示帶（封在開口處）及簽名或工號9．貯槽關(guān)閉嚴密，置于無菌貯槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）開啟后注明日期，時間，有效期≤24小時10．碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次11．一次性無菌物品定點、分類，按有效期排列放置，無過期，包裝完好一項不符合要求扣1分12．無菌持物鉗（鑷）、筒配套合適、加蓋，消毒液液面位于鑷子的1/2至2/3之間，采用干鑷筒有啟用時間，有效時間≤4小時13．床單位終末消毒符合要求（診查床每天用紫外線消毒一次），污被、污物入袋放置，不落地14．床邊隔離有標記，感染的物品、器械進行特殊消毒處理15．吸氧管每人一套，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、濕化液每天更換，用畢終末消毒16．面罩、螺紋管每次使用后清潔、消毒，連續(xù)使用的螺紋管每周清潔、消毒一次17．各種消毒液配制正確，標識清晰各類物品浸泡注明浸泡液名稱、濃度及浸泡有效時間，浸泡充分18．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理辦法》等國家相關(guān)要求分類收集、管理一項不符合要求扣1分注：1．藥物試驗陽性標志應(yīng)填寫在搶救護理記錄單、注射卡、處方、門診病歷2．“五機、八包”標志明顯，每天清點物品一次，出診專用物品齊全，性能良好，藥物無變質(zhì)、過期，接電話5分鐘內(nèi)出診3．文書按“護理文書書寫質(zhì)量考核標準”另行檢查

10.門診部工作質(zhì)量考核評分標準(標準分100分)項目標準分值檢查方法基本要求評分標準護士管理10分10查排班本抽查護士2．

護士儀表、行為符合要求，患者無投訴3．

熱情接待患者，禮貌待人4．

護士不打私人電話聊天脫崗扣10分，一項不符合要求扣1分，投訴經(jīng)查實一次扣3分環(huán)境管理10分10現(xiàn)場檢查1．診室（檢查室）物品定位放置，各種檢查及治療單準備齊全2．各診室（檢查室）診查床的床單、屏風(fēng)簾干凈、整潔3．分診臺桌面干凈，病歷本排列有序4．門診安靜，護理人員做到四輕：說話輕，走路輕，操作輕，開、關(guān)門輕，秩序良好5．根據(jù)本科特點為患者創(chuàng)造整潔、舒適、安全、安靜、美觀的就診環(huán)境6．窗簾、隔簾懸掛整齊、清潔或使用屏風(fēng)，保護患者隱私一項不符合要求扣1分?？乒芾?0分20現(xiàn)場檢查1．熱情接待患者，做好就診指導(dǎo)、分診、患者的咨詢工作2．3．評估患者,了解患者的需要，協(xié)助患者解決護理問題4．對老弱病殘及重患者盡量予以照顧，優(yōu)先安排就診5．一項不符合要求扣1分提問護士6．護士掌握常規(guī)檢查項目的注意事項安全管理30分30現(xiàn)場檢查1．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程及護理常規(guī)2．結(jié)合崗位落實查對制度3．設(shè)有藥物過敏試驗觀察區(qū)，給患者進行藥物過敏試驗后，須密切觀察病情變化，及時查看結(jié)果并記錄于藥袋及登記本上4．有專用藥物過敏試驗盒，盒內(nèi)有腎5．根據(jù)?？骗h(huán)境特點設(shè)立警示標志6．各類儀器妥善保管，及時維修，有儀器操作規(guī)程，保持完好狀態(tài)一項不符合要求扣1分提問護士7．護士知曉“患者安全管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序”并有運用能力查記錄8．有差錯及時匯報，不隱瞞，有討論，原因分析、定性和處理、改進措施。每月有差錯情況記錄9．質(zhì)控工作有組織、有計劃、有檢查、有評價及改進措施并有記錄，每月對各項護理工作質(zhì)量監(jiān)控不少于2次急救物品10分10現(xiàn)場檢查一、總要求1．物品做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充），搶救器材性能良好，搶救藥品標簽清楚、無破損、變質(zhì)、過期失效現(xiàn)象，保持急救物品完好率100％2．護士每班交接搶救物品并有記錄，分管護士每周一次、護士長按封存管理方式定期檢查并有簽名3．物品放置整齊、清潔一項不符合要求扣1分二、供氧裝置1．氧氣筒（氧氣袋）、氧氣連接管、鼻導(dǎo)管、接頭備用物品齊全，處于完好狀態(tài)，必要時備板手2．對未用或已用空的氧氣筒注明“滿”或“空”的標志并有使用說明卡三、急救車（箱）：1．搶救藥品及器材根據(jù)?？铺攸c備用（必須經(jīng)科主任同意）2．搶救車（箱）有物品清點卡，卡物相符消毒隔離20分20現(xiàn)場檢查1．掌握正確的洗手方法，護士指甲短2．無菌操作前洗手，戴口罩，無菌操作符合要求3．注射時做到一人一針一消毒，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”4．治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置5．各類物品放置整齊規(guī)范，標識清晰6．無菌、有菌物品嚴格區(qū)分，無菌物品專柜放置（離地面20cm，距墻5cm），柜內(nèi)清潔，無積灰塵7．無菌物品在有效期內(nèi)使用，按滅菌日期或有效期依次排列，無過期物品，無菌包清潔、干燥，無破損，包外有物品名稱，滅菌日期、有效日期(或失效期)、化學(xué)指示帶（封在開口處）及簽名或工號8．貯槽關(guān)閉嚴密，置于無菌貯槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）開啟后注明日期，時間，有效期≤24小時9．碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次10．抽出的藥液、開啟的無菌液體須注明時間，有效時間≤2小時，啟封抽吸的溶媒有效時間≤24小時，注明抽吸時間及藥物名稱一項不符合要求扣1分消毒隔離20分20現(xiàn)場檢查11．一次性無菌物品定點、分類，按有效期排列放置，無過期，包裝完好12．無菌持物鉗（鑷）、筒配套合適、加蓋、消毒液液面位于鑷子的1/2至2/3之間，采用干鑷筒有啟用時間，有效時間≤4小時13．污單、污物入袋放置，不落地14．特殊感染患者用過的物品、器械進行特殊消毒處理15．吸氧管每人一套，吸氧導(dǎo)管、濕化瓶用后消毒16．醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理辦法》等國家相關(guān)要求分類收集、管理一項不符合要求扣1分注：藥物試驗陽性標志應(yīng)填寫在注射卡、門診病歷

11.輸液室、注射室工作質(zhì)量考核評分標準(標準分100分)項目標準分值檢查方法基本要求評分標準護士管理10分10查排班本抽查護士1．排班按需求，人員安排合理、彈性排班、堅守崗位2．護士儀表、行為符合要求3．護士態(tài)度熱情，禮貌待人，無護理投訴4．護士無扎堆聊天現(xiàn)象，不打私人電話聊天、上班不干私活5．有緊急狀態(tài)下護士調(diào)配預(yù)案6.嚴格執(zhí)行護士條例，無執(zhí)照護士不能單獨上崗脫崗扣10分，一項不符合要求扣1分，投訴經(jīng)查實一次扣3分環(huán)境管理10分10現(xiàn)場檢查1．室內(nèi)布局合理，嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，有明顯標志2．各室整潔，各室物品放置定點、定位，標識明顯、放置有序3．治療車、治療盤清潔、規(guī)范4．配液臺面物品放置整齊、整潔，污物杯及時傾倒5．室內(nèi)安靜，護理人員做到四輕：說話輕，走路輕，操作輕，開、關(guān)門輕6．窗簾、隔簾（屏風(fēng)）清潔、整齊，能保護患者的隱私一項不符合要求扣1分物品藥品管理10分10現(xiàn)場檢查1．各類儀器妥善保管，及時維修，有維修記錄,保持完好狀態(tài)2．藥品分類定點放置，藥物標簽字跡清晰、醒目，專人保管3．藥物定期清點，做到藥品無混濁、無變質(zhì)、無過期、有效期標志明顯、藥柜整潔，高危藥品有醒目標識4．物品分類放置有序，保持整潔一項不符合要求扣1分?？乒芾?5分15現(xiàn)場檢查1．輸液（注射）流程合理2．合理安排人力資源，縮短患者等候時間3．對輸液患者主動巡視，及時更換液體一項不符合要求扣1分抽查護士4．了解藥物的作用，掌握藥物的注意事項5．為輸液（或注射）患者提供健康教育，隨時與患者溝通安全管理25分安全管理25分5抽查護士1．嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，嚴格做好交接班2．結(jié)合崗位做好三查七對，利用反問式查對方法，落實到位一項不符合要求扣1分5抽查3個患者3．輸液有輸液卡、項目填寫齊全，瓶簽有患者姓名、并有配液及執(zhí)行護士的簽名及時間，輸液滴數(shù)符合要求4．使用青霉素類藥物，輸液瓶上應(yīng)掛有青霉素類藥物警示標志卡5現(xiàn)場查看5．根據(jù)注射室及輸液室的特點設(shè)立警示標志6．設(shè)有皮試觀察區(qū)，給患者皮試后，須密切觀察病情變化，及時查看皮試結(jié)果并記錄于處方、藥袋及登記本、病歷本7．有專用藥物過敏試驗盒，盒內(nèi)有腎上腺素1支、注射器2副、砂輪1個8．藥物過敏試驗陽性者有標志，標志醒目一項不符合要求扣1分5查記錄本9．有藥物不良反應(yīng)登記本，詳細記錄藥物不