醫(yī)保計算講義QQ課件

——醫(yī)保住院病人費(fèi)用(fèiyong)計算方法廣東省中醫(yī)院財務(wù)處財務(wù)(cáiwù)審計知識系列講座之七第一頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ目錄(mùlù)213醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策具體操作流程(liúchéng)轉(zhuǎn)科計算原理4小結(jié)第二頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——名詞解釋1.醫(yī)保日期醫(yī)保年度是指當(dāng)年的7月1日至(rìzhì)次年的6月30日。如2009社保年度為2009年7月1日至2010年6月30日。醫(yī)保月度是指自然月。如醫(yī)保的10月是指10月01日至10月31日。返回(fǎnhuí)目錄第三頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——名詞解釋2.平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心雙方協(xié)商確定的，一個社保年度內(nèi)所有住院醫(yī)療保險參保病人平均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算限額值。它不是每個住院參保病人每次的醫(yī)療費(fèi)用定額，參保病人在住院診治中，小病可能達(dá)不到平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，大病可能超過平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人病情需要進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥。以下(yǐxià)簡稱“定額”第四頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——名詞解釋3.基本醫(yī)療費(fèi)用(fèiyong)基本醫(yī)療費(fèi)用是指符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。參保人總醫(yī)療費(fèi)用=自費(fèi)費(fèi)用+乙類個人先自付費(fèi)用+起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個人支付+統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用其中：起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用+共付段（個人支付+統(tǒng)籌基金支付）費(fèi)用=基本醫(yī)療費(fèi)用通常在計算基本醫(yī)療費(fèi)時，我們用：參保人總醫(yī)療費(fèi)用－自費(fèi)費(fèi)用－乙類個人先自付費(fèi)用得到基本醫(yī)療費(fèi)用以下簡稱“基本醫(yī)療費(fèi)”第五頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——名詞解釋下面(xiàmian)以餅圖來表示病人的住院總費(fèi)用：基本(jīběn)醫(yī)療費(fèi)第六頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——名詞解釋注意(zhùyì)：1.定額約束的是基本醫(yī)療費(fèi)用，而不僅僅是統(tǒng)籌記賬金額。2.基本醫(yī)療費(fèi)包括了起付線和統(tǒng)籌自付金額。第七頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——結(jié)算方式醫(yī)保住院病人結(jié)算(jiésuàn)方式：住院病人按服務(wù)項目結(jié)算單病種結(jié)算定額結(jié)算第八頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)政策(zhèngcè)——結(jié)算方式1.按服務(wù)項目結(jié)算的情況在轉(zhuǎn)出（入）醫(yī)院(yīyuàn)發(fā)生的實際基本醫(yī)療費(fèi)用，超過該院住院平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）的，按1個住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；低于70%的，按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算。按服務(wù)項目結(jié)算：實報實銷。第九頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——結(jié)算方式2.單病種指定病種或治療項目（以下統(tǒng)稱“單病種”）醫(yī)療費(fèi)用按年度或周期人次平均費(fèi)用限額方式結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報結(jié)算的單病種醫(yī)療費(fèi)用，按單病種平均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。我們醫(yī)院現(xiàn)有單病種：惡性腫瘤限額結(jié)算項目、骨科特定手術(shù)(shǒushù)、PCI手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)四種。惡性腫瘤限額結(jié)算項目：以下簡稱“腫瘤”，定額為：18000元。骨科特定手術(shù)：以下簡稱“骨科”，定額為33000元。PCI手術(shù)：以下簡稱“PCI”，平均支架定額為15000元。內(nèi)鏡手速：一下簡稱“內(nèi)鏡”，定額為13000第十頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)政策——結(jié)算(jiésuàn)方式3.定額(dìngé)結(jié)算：定額結(jié)算不計定額大額普通定額第十一頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)政策(zhèngcè)——結(jié)算方式3.1.不計定額的情況參保人員出院后15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)只按1個住院人次標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人只需支付1次起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員出院后15日內(nèi)，因同一疾病復(fù)發(fā)需再次在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，并報市醫(yī)療保險(yīliáobǎoxiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)同意的，其醫(yī)療費(fèi)用另按1個住院人次。參保人需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。第十二頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)政策(zhèngcè)——結(jié)算方式3.2.大額參保人普通疾病住院（或療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)療費(fèi)用超過(chāoguò)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍（以下簡稱“大額醫(yī)療費(fèi)用”）的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家對其病例及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，符合醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用；平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以內(nèi)的部分，納入普通疾病平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的基本醫(yī)療費(fèi)用不計入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通疾病定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍。第十三頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)政策——結(jié)算(jiésuàn)方式某大額病人基本(jīběn)醫(yī)療費(fèi)示意圖：

一倍定額

四倍定額超四倍定額大額納入基本醫(yī)療費(fèi)不計入基本醫(yī)療費(fèi)（定額結(jié)算）（按服務(wù)項目結(jié)算）第十四頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——結(jié)算方式綜合ICU試行時間：2011年9月1日至2012年6月30日結(jié)算范圍：參保病人行機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）或連續(xù)腎替代治療（CRRT）的，當(dāng)次住院[一個住院結(jié)算周期（90日）內(nèi)，下同]發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用超過該試點的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院年度人次平均費(fèi)用定額（以下簡稱“普通住院定額”）結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的病例，所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，納入綜合ICU單項目結(jié)算范圍。結(jié)算方式：符合醫(yī)療保險規(guī)定(guīdìng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項目方式結(jié)算。普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以內(nèi)的部分，按3個普通住院定額結(jié)算人次，納入普通住院定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用，實行月度結(jié)算、年終清算。第十五頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ一、醫(yī)保相關(guān)(xiāngguān)政策——結(jié)算方式3.3.普通定額(dìngé)定額中除大額和不計定額以外的，都統(tǒng)稱為普通定額。第十六頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ二、轉(zhuǎn)科計算(jìsuàn)原理1.關(guān)于人次(réncì)轉(zhuǎn)科病人的人次是以病人在不同的科室實際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)的比例來分?jǐn)偟?。例：張三在A科室住院，然后轉(zhuǎn)到B科室。費(fèi)用如下：

（單位：元）張三在住院的基本醫(yī)療費(fèi)合計為：6000+4000=10000所以張三在A科室的人次=6000/10000=0.6B科室的人次=4000/10000=0.4住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)A科室11000300020006000B科室7000200010004000合計180005000300010000第十七頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ二、轉(zhuǎn)科計算(jìsuàn)原理2.關(guān)于超4倍判斷轉(zhuǎn)科病人是否超4倍，不能只看病人在單個科室的基本(jīběn)醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)該看病人在所有住過的科室的總的基本(jīběn)醫(yī)療費(fèi)是否超過4倍定額。例：李四在C科室住院，后轉(zhuǎn)入D科室。費(fèi)用如下：

（單位：元）人次住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合計1560009000700040000第十八頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ二、轉(zhuǎn)科(zhuǎnkē)計算原理為方便計算，假設(shè)定額都以9000元計算。單從C科室來看，基本醫(yī)療費(fèi)為8000元＜9000元，但是，李四總的基本醫(yī)療費(fèi)=40000元＞9000元×4=36000元，說明(shuōmíng)李四應(yīng)歸為大額計算，大額納入基本醫(yī)療費(fèi)直接計36000元。那么李四在C科室應(yīng)計算大額納入基本醫(yī)療費(fèi)，為：36000元×0.2人次=7200元同理，D科室的大額納入基本醫(yī)療費(fèi)為：36000元×0.8人次=28800元。（單位：元）人次基本醫(yī)療費(fèi)大額納入基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.280007200D科室0.83200028800合十九頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ二、轉(zhuǎn)科(zhuǎnkē)計算原理基本醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)=住院總費(fèi)用－全自費(fèi)－乙類自付我們所說的超標(biāo)，指的就是基本醫(yī)療費(fèi)超標(biāo)，不是住院總費(fèi)用?；踞t(yī)療費(fèi)大于定額就屬于超標(biāo)，小于則不超。大額納入基本醫(yī)療費(fèi)＝人次×定額×4大額病人不用計算基本醫(yī)療費(fèi)，直接用人次乘以4倍定額，再與普通定額的基本醫(yī)療費(fèi)合并在一起計算。大額納入(nàrù)基本醫(yī)療費(fèi)第二十頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ二、轉(zhuǎn)科計算(jìsuàn)原理3.關(guān)于超四倍的判定對于人次為1的病人，科室可以直接用基本醫(yī)療費(fèi)和4倍的定額相比較，大于四倍定額即作為大額計算，小于或等于四倍定額的，作普通定額計算。對于人次小于1的病人，即說明該病人曾經(jīng)轉(zhuǎn)過科。可以用該病人在本科(běnkē)室的基本醫(yī)療費(fèi)／該病人在本科(běnkē)室的人次，得出該病人的總的基本醫(yī)療費(fèi)后，再判斷。第二十一頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ二、轉(zhuǎn)科計算(jìsuàn)原理還是以李四為例：（單位：元）C科室(kēshì)：8000元／0.2人次＝40000元D科室：32000元／0.8人次=40000元人次住院總費(fèi)用全自費(fèi)乙類自費(fèi)基本醫(yī)療費(fèi)C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合計1560009000700040000第二十二頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)(shùjù)篩選(shāixuǎn)數(shù)據(jù)計算數(shù)據(jù)第二十三頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的導(dǎo)出1，打開“電子病歷(bìnglì)系統(tǒng)”（醫(yī)生工作站）2，點“綜合查詢”下面的“臨床綜合查詢”第二十四頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的導(dǎo)出顯示(xiǎnshì)界面Excel表第二十五頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ顯示(xiǎnshì)界面注意事項：①費(fèi)用查詢(cháxún)——出院病人費(fèi)用查詢（明細(xì)）第二十六頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ顯示(xiǎnshì)界面注意事項：②科室——自己(zìjǐ)的科室③分類——廣州醫(yī)保第二十七頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ顯示(xiǎnshì)界面注意事項：④日期——清帳日期（非出院(chūyuàn)日期）從每個月的1號開始，截止到每個月的月底31號。

第二十八頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的導(dǎo)出3，點擊“查詢(cháxún)”，等待數(shù)據(jù)顯示完全。4，點擊“導(dǎo)出”，保存為EXCEL格式。第二十九頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的篩選導(dǎo)出的Excel表：第三十頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的篩選篩選(shāixuǎn)后數(shù)據(jù)格式：第三十一頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的計算例1，定額計算現(xiàn)假設(shè)(jiǎshè)，我院平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為9000元。我院某科室的科室定額為17000元。該科室在10年10月份醫(yī)保病人情況如下：第三十二頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的計算例第三十三頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的計算例1.1.剔除單病種：可以(kěyǐ)根據(jù)“科室醫(yī)保人均定額”的值，來判斷該病人是否屬于單病種?！翱剖裔t(yī)保人均定額”中，15000為PCI手術(shù)，18000為腫瘤，28000為骨科手術(shù)，13000為內(nèi)鏡手術(shù)。其他的是自己科室的院內(nèi)定額。第三十四頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的計算例第三十五頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的計算例1.2.挑出大額：公式：①住院總費(fèi)用－全自費(fèi)－乙類自付＝基本醫(yī)療費(fèi)

②基本醫(yī)療費(fèi)/人次＝實際基本醫(yī)療費(fèi)如果，實際基本醫(yī)療費(fèi)＞定額(dìngé)×4，則該病人為大額病人。注意：公式中的定額為醫(yī)院定額，不是科室定額。第三十六頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的計算例第三十七頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的計算例1.3.剔除按服務(wù)項目、挑出(tiāochū)不計定額的病人。按服務(wù)項目結(jié)算的病人不用計算。不計定額的病人，費(fèi)用與定額病人一樣計算，但是最后的人次改為0。第三十八頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的計算例第三十九頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的計算例第四十頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的計算例1.4.定額計算公式：(∑定額基本(jīběn)醫(yī)療費(fèi)＋∑大額納入基本(jīběn)醫(yī)療費(fèi))÷（∑定額人次＋∑大額人次）＝人均定額人均定額大于科室定額的即為超標(biāo)。第四十一頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的計算例第四十二頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程(liúchéng)——數(shù)據(jù)的計算例根據(jù)上面的表格可以計算：人均定額(dìngé)＝(∑定額基本醫(yī)療費(fèi)＋∑大額納入基本醫(yī)療費(fèi))÷（∑定額人次＋∑大額人次）＝(

86911.73＋2.28×9000×4)÷(7.55＋2.28)

＝17191.43該科室的定額為17000元。17191.43元＞17000元，所以該科室超標(biāo)。第四十三頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的計算例2.1.挑出(tiāochū)單病種第四十四頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的計算例2.2.分別(fēnbié)計算各類單病種的總?cè)舜魏突踞t(yī)療費(fèi)第四十五頁，共四十九頁。醫(yī)保計算講義QQ三、具體操作流程——數(shù)據(jù)(shùjù)的計算例2.3.單病種計算公式：∑基本醫(yī)療費(fèi)÷∑人次＝人均定額(dìngé)