腰椎間盤(pán)突出癥的診治課件

基層(jīcéng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)腰椎間盤(pán)突出癥的診治第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治概述腰椎間盤(pán)突出癥，是指腰椎間盤(pán)退變或在外因作用下，引起腰椎間盤(pán)纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核向外突出壓迫神經(jīng)根、脊髓引起的一系列臨床(línchuánɡ)癥狀。為骨傷常見(jiàn)病、多發(fā)病。多見(jiàn)于20-40青壯年，男性較多。多見(jiàn)于第四、五腰椎之間及腰五骶一之間。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治病因(bìngyīn)病理內(nèi)因(nèiyīn)：椎間盤(pán)退行性改變外因：外傷(wàishāng)、勞損、受寒

腰椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根發(fā)病椎間盤(pán)的組成：纖維環(huán)、髓核、軟骨板。椎間盤(pán)的作用：穩(wěn)定脊椎、緩沖震蕩等第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治椎間盤(pán)受到負(fù)荷(fùhè)時(shí)形態(tài)改變第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治椎管與神經(jīng)(shénjīng)根的關(guān)系第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治病因(bìngyīn)病理（一）病因本病發(fā)生的原因有內(nèi)因和外因兩個(gè)方面，內(nèi)因主要是腰椎間盤(pán)自身的退行性改變及解剖學(xué)上的薄弱點(diǎn)，外因是外傷、慢性勞損、寒涼(hánliánɡ)刺激等。1.內(nèi)因：（1）椎間盤(pán)的退行性改變（2）解剖學(xué)上的弱點(diǎn)：纖維環(huán)后部薄弱，后縱韌帶的兩側(cè)較薄弱第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治病因(bìngyīn)病理2.外因（1）外力損傷：外傷是引起纖維環(huán)破裂的主要原因，多數(shù)患者均有外傷史。（2）慢性勞損（3）寒冷(hánlěng)刺激：少部分患者沒(méi)有明顯外傷和勞損病史,而僅僅受到寒冷的刺激而發(fā)病以上各種外因，都必須在椎間盤(pán)本身已有退行性改變的基礎(chǔ)上才起作用。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治

暴力

脫出出血機(jī)化

30歲盤(pán)脫水變性動(dòng)力不穩(wěn)突出→后縱Lig撕裂Ｃa沉積

膨出骨棘形成

（40～50歲）

纖維環(huán)、髓核退化椎旁肌肉代償

椎間隙變窄小關(guān)節(jié)(guānjié)不穩(wěn)附著點(diǎn)炎癥腰肌勞損

平衡、退變炎癥、Lig增厚

無(wú)陽(yáng)性體征（代償）

腰活動(dòng)度受限椎管狹窄

無(wú)痛（50歲）間歇性跛行（失代償）

先天、滑脫、脊柱骨折復(fù)位不良（容積減少）

椎間盤(pán)生理(shēnglǐ)及病理變化第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治椎間盤(pán)突出(tūchū)癥的分型1.依據(jù)髓核的方向，分為三種類型。（1）向椎體前突出，不能引起特殊癥狀，無(wú)臨床意義。（2）向椎體內(nèi)突出，是髓核向軟骨板內(nèi)突出，突出物壓入椎骨的松質(zhì)骨，形成杯狀缺口，久之，缺口邊緣可出現(xiàn)鈣化。（3）向椎體后緣突出，一般所謂椎間盤(pán)突出，實(shí)際皆屬此型，因?yàn)?yīnwèi)向椎體后方突出的髓核可壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生臨床癥狀，故為三類中最重要者。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治椎間盤(pán)突出(tūchū)癥的分型2.椎體后突出，根據(jù)突出部位，分三類：（1）單側(cè)型（2）雙側(cè)型（3）中央型3.依據(jù)髓核突出程度，可分為三型：（1）幼弱(yòuruò)型（隱藏型）（2）成熟型（破裂型）（3）移行型（突出型）第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（一）癥狀1.腰部疼痛2.下肢放射痛3.脊柱發(fā)生側(cè)彎，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度腰脊柱側(cè)彎，若突出物位于神經(jīng)(shénjīng)根的外上方，側(cè)腰脊柱向患側(cè)側(cè)彎，若突出物位于神經(jīng)(shénjīng)根的內(nèi)下方，則腰脊柱側(cè)凸向健側(cè)，此種脊柱側(cè)彎，是肌體保護(hù)性的避開(kāi)突出物對(duì)神經(jīng)(shénjīng)根的壓迫。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（一）癥狀：4.腰部活動(dòng)障礙5.主觀麻木感，病程較久者，常有主觀麻木感，檢查(jiǎnchá)時(shí)，可發(fā)現(xiàn)客觀麻木區(qū)，中央型髓核突出可發(fā)生鞍區(qū)麻痹。6.患肢發(fā)涼第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)（二）檢查：體格檢查對(duì)本癥的診斷和治療都很重要，常用檢查有：1.腰脊柱的形態(tài)：檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)有脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲線減小或消失，甚則出現(xiàn)腰脊柱反弓。2.壓痛點(diǎn)：多數(shù)患者在患側(cè)L4～L5或L5～S1椎間隙旁有明顯壓痛，有時(shí)壓痛可向患側(cè)下肢放射，并在環(huán)跳、居髎、委中、陽(yáng)陵泉、昆侖、等穴，也常有不同程度的壓痛。3.功能活動(dòng)(huódòng)障礙，大多數(shù)患者出現(xiàn)腰部功能活動(dòng)(huódòng)受限，以后伸受限為多見(jiàn)。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)4.特殊檢查：（1）直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）拇趾背伸或趾屈力減弱(jiǎnruò)。（3）屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性。5.肌腱反射及皮膚感覺(jué)的改變6．X線片檢查7.造影、CT斷層掃描或磁共振（MRI）第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治腰椎間盤(pán)突出(tūchū)癥診斷（一）1、腰痛及下肢(xiàzhī)放射痛腰痛：深在，有加重因素(yīnsù)（腹壓增高時(shí)）放射痛：為坐骨神經(jīng)的行程

（大腿后---小腿外----足背）痛：為炎癥急性期主要表現(xiàn)麻：為壓迫，或壓跡效應(yīng)，炎癥消退脹：為椎管內(nèi)壓力增高的表現(xiàn)第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治2、體征脊柱(jǐzhù)側(cè)彎跛行肌肉(jīròu)萎縮腰功能(gōngnéng)受限壓迫時(shí)間超過(guò)三個(gè)月，失去營(yíng)養(yǎng)作用神經(jīng)根受壓腰椎間盤(pán)突出癥診斷（二）第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治腰椎間盤(pán)突出(tūchū)癥診斷（三）3、檢查(jiǎnchá)屈頸試驗(yàn)(shìyàn)：加大椎管壓力，準(zhǔn)確率90%直腿抬高試驗(yàn)：以達(dá)70°為標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)為陽(yáng)性直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：促使神經(jīng)根在椎間孔滑動(dòng)下肢外旋試驗(yàn)：使梨狀肌收縮，壓迫神經(jīng)干股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：誘發(fā)股神經(jīng)在椎間孔滑動(dòng)生理反射：是否亢進(jìn)、減弱

膝反射：L3/4跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：L4/5踝跖屈肌力：L5/S1小腿外側(cè)皮膚：前外側(cè)L4/5后側(cè)L5/S1第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治4、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)腰椎間盤(pán)突出(tūchū)癥診斷（四）X線檢查(jiǎnchá)脊髓造影檢查CT掃描MRI檢查第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治腰椎間盤(pán)突出癥鑒別(jiànbié)診斷腰部(yāobù)挫傷慢性(mànxìng)腰肌勞損腰椎結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕（中樞型）脊柱先天性變異老年性骨質(zhì)疏松脊柱腫瘤

有外傷史，肌肉，韌帶損傷，腰痛局限，無(wú)放射痛，休息、鎮(zhèn)痛，一周可緩解。

長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，過(guò)度勞累。腰痛以純痛、酸痛為主，脊柱無(wú)畸形，屈伸無(wú)障礙，腰骶部壓痛點(diǎn)明顯。

結(jié)核菌從血流進(jìn)入椎體。腰痛伴下肢放射痛，同時(shí)有明顯中毒癥狀：低熱乏力，盜汗，體重下降，血沉加快。X線：寒性膿瘍，椎間盤(pán)破壞。

原因未明。慢性關(guān)節(jié)炎侵犯骶髂、下腰椎關(guān)節(jié)。年齡在16=20歲。病變特點(diǎn)：先滑膜—關(guān)節(jié)囊--韌帶--增生鈣化骨化--功能受限（腰直硬為特征）。X線：增生性骨邊緣。

原因未明。癥狀表現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似。特點(diǎn)：晨僵，腰背酸痛，駝背，活動(dòng)受限。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。X線：脊柱呈“竹節(jié)樣改變”。

原因未明，（隱裂、骶化、腰化）三種。隱裂：大者彎腰時(shí)刺激硬膜產(chǎn)生腰痛。骶化（腰化）：產(chǎn)生腰痛的原因---L5神經(jīng)根受牽拉；橫突與髂間隙小，筋膜刺激；摩擦產(chǎn)生滑囊炎；形成假關(guān)節(jié)刺激L5神經(jīng)根；X線有相應(yīng)表現(xiàn)。

骨質(zhì)退行性變。腰痛無(wú)放射痛。X線：椎體普遍脫鈣。或呈“楔形改變”或“雙凹形骨折”。

占全身腫瘤7%。原發(fā)---椎體血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、成骨毋細(xì)胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（惡性）；轉(zhuǎn)移---肺、脊柱旁腺體（腎、前列腺），子宮、肝的腫瘤經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)，向脊柱轉(zhuǎn)移。癥狀以進(jìn)行性加重為特征，伴有貧血，血沉加快，AKP增高。X線：骨膨脹改變，不同程度破壞，病理骨折，椎間隙正常（鑒別要點(diǎn)之一），CT、MRI有助診斷。中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)課件第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治腰椎間盤(pán)突出(tūchū)癥治療手術(shù)(shǒushù)治療手法(shǒufǎ)治療骨盆牽引臥床休息藥物治療針灸治療第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治腰突癥手法(shǒufǎ)治療對(duì)抗(duìkàng)撥伸直腿抬高(táiɡāo)斜搬伸腿側(cè)位搬腿俯臥運(yùn)腰俯臥理筋第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治牽引(qiānyǐn)復(fù)位法牽引復(fù)位法：病人(bìngrén)俯臥位，一助手用雙手拉住患者兩腋處以固定肩部，另兩名助手分別握住病人(bìngrén)雙踝，令三助手做對(duì)抗?fàn)恳?，以拉寬椎間隙降低盤(pán)內(nèi)壓力，醫(yī)者雙手疊掌放于腰部向下按壓，反復(fù)牽拉、按壓3～5次。（亦可使用牽引床作腰椎牽引）第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治骨盆(gǔpén)牽引對(duì)初次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的急性期患者，在腰髂部縛好骨盆牽引器后，仰臥床上，兩側(cè)各

用l／5體重的重量作牽引，并抬高足跟一側(cè)的床架作對(duì)抗?fàn)恳?，每天牽?次，每次大約30分鐘。牽引重量及牽引時(shí)間可結(jié)合患者感受(gǎnshòu)而調(diào)節(jié)。對(duì)初次發(fā)作的腰椎間盤(pán)突出癥患者，絕對(duì)臥床24小時(shí)，連續(xù)骨盆牽引3—4周，是非手術(shù)治療中最有效的方法之一。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治藥物(yàowù)治療肝腎虧虛：治宜補(bǔ)肝益腎，三痹湯加減。偏陽(yáng)虛宜溫補(bǔ)肝腎，充養(yǎng)精髓可用右歸飲加減；偏陰虛宜補(bǔ)肝腎益精，可用左歸飲加減，并適當(dāng)(shìdàng)加人防風(fēng)、牛膝、威靈仙。氣血瘀滯：治宜活血祛瘀、理氣止痛。用舒筋活血湯加減，適當(dāng)加入威靈仙。外邪侵襲：治宜疏風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)。選用麻桂溫經(jīng)湯、羌活勝濕湯、蠲痹湯加減。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治固定和功能(gōngnéng)鍛煉急性期患者應(yīng)嚴(yán)格臥床3周。按摩推拿前后亦應(yīng)臥床休息，推拿后一般臥床3周，使損

傷組織修復(fù)。癥狀(zhèngzhuàng)基本消失后，可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)。疼痛減輕后，應(yīng)開(kāi)始鍛煉腰背肌，以鞏固療效。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治注意事項(xiàng)1、腰椎間盤(pán)突出病人應(yīng)臥硬板床(bǎnchuánɡ)休息，避免腰部著涼或居住潮濕之地。2、腰部牽引是治療本病的有效方法，但對(duì)于有嚴(yán)重心血管疾病或老年體弱伴有器質(zhì)性病變者禁用。3、經(jīng)正規(guī)保守治療三個(gè)月無(wú)效的患者，建議手術(shù)治療。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎間盤(pán)突出癥的診治注意事項(xiàng)3、中央型腰椎間盤(pán)突出癥應(yīng)慎重使用推拿治療，尤其是強(qiáng)力的斜扳動(dòng)作。4、臨床上對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，雖經(jīng)保守治療，癥狀(zhèngzhuàng)逐漸加重者，或患者癥狀(zhèngzhuàng)比較嚴(yán)重，影響病人生活者?？煽紤]手術(shù)治療。5、本病在癥狀消失后鼓勵(lì)患者適當(dāng)做腰背肌