衛(wèi)生許可審批工作流程

第

PAGE

5

頁

衛(wèi)生許可審批工作流程

申請人向受理窗口提出許可審批

當(dāng)即告知不予受理的原因

受理人員審查申

請內(nèi)容

建筑物的選址環(huán)境情況。

設(shè)計圖紙（地形圖、總平面圖、剖面圖、平面圖、立面圖、透視圖）

衛(wèi)生專篇。根據(jù)許可項目用途相應(yīng)提供工業(yè)衛(wèi)生專篇、環(huán)境衛(wèi)生專篇、放射衛(wèi)生專篇。

不屬于

受理范圍

屬于審批

通知申請人辦理申請事項需提交的全部材料及注意事項，發(fā)放申請表并對提交資料進(jìn)行審查

范圍

提交材料合法、完整、規(guī)范、齊全

受理

審查場所環(huán)境

工藝、場所布局

衛(wèi)生保護(hù)設(shè)施

其他有關(guān)情況

現(xiàn)場審核（2名以上監(jiān)督員）

許可審查科對資料進(jìn)行技術(shù)性審查和現(xiàn)場審查驗收，填寫審查意見。

符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，不予批準(zhǔn)

書面改進(jìn)意見

領(lǐng)取放射診療許可證

重新提起申請

申請編號

(地區(qū)簡稱)(年度)第號

放射診療許可申請表

申請項目

醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)

申請日期

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。

表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。

射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。

對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

放射診療許可申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

負(fù)責(zé)人

地址

郵編

聯(lián)系人

電話

傳真

機(jī)構(gòu)

總?cè)藬?shù)

放射工作人員數(shù)

申請

許可

項目

放射治療□

立體定向（X刀）治療□

立體定向（γ刀）治療□

醫(yī)用加速器治療□

質(zhì)子治療□

中子治療□

其他放射治療項目□

鈷-60機(jī)治療□

后裝治療□

深部X射線機(jī)治療□

敷貼治療□

重離子治療□

核醫(yī)學(xué)□

PET影像診斷□

CT-PET影像診斷□

SPECT影像診斷□

γ相機(jī)影像診斷□

γ骨密度測量□

籽粒插植治療□

放射性藥物治療□

其他核醫(yī)學(xué)診療項目□

介入放射學(xué)□

DSA介入放射診療□

其他影像設(shè)備介入放射診療□

X射線影像診斷□√

X射線CT影像診斷□

CR影像診斷□

DR影像診斷□

其它X射線影像診斷□√

乳腺X射線影像診斷□

普通X射線機(jī)影像診斷□√

牙科X射線影像診斷□√

提交資料

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》

大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件□

《放射工作衛(wèi)生許可證》或《輻射安全許可證》□

放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書□

放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單□

放射診療設(shè)備放射防護(hù)性能檢測報告□

放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件□

射線裝置

裝置名稱

型號

生產(chǎn)

廠家

設(shè)備

編號

主要

參數(shù)

所在

場所

非密封型放射性同位素

核素名稱

用途

物理

狀態(tài)

最大年操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作

場所

工作場所

級別(個數(shù))

甲級

□()

乙級

□()

丙級

□()

密封型

放射性

同位素

核素

名稱

活度

(Bq)

活度測

量日期

生產(chǎn)

廠家

所在

場所

含密封源裝置

編號

裝置

名稱

型號

生產(chǎn)

廠家

放射源

所在

場所

核素名稱

活度(Bq)

活度測量日期

審查

機(jī)構(gòu)

意見

衛(wèi)生監(jiān)督意見：

經(jīng)辦人：

審核人：

經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)

年月日

衛(wèi)生

行政

部門

審批

意見

經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)

年月日

發(fā)放

許可證

日期

及編號

日期：年月日

編號：（）衛(wèi)放證字()第號

放射診療許可變更申請表

變更項目

醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)

申請日期

填寫說明

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請變更許可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。

表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。

射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

變更放射診療項目應(yīng)首先說明增加或減少某一診療項目，然后在表格中填寫具體變更的內(nèi)容。

表中的變更事項是指增加射線裝置或注銷射線裝置。

提

交

的

資

料

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、附本（復(fù)印件）；□

2、原《放射診療許可證》正、附本（原件、復(fù)印件）；□

3、上級主管部門和（或）有關(guān)部門批準(zhǔn)文件；□

4、上級主管部門的任職證明或文件；□

5、大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證□

或批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）；

6、設(shè)立放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)的文件；□

7、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案；□

8、變更的放射診療設(shè)備清單及放射診療工作人員一覽表；□

9、變更項目的放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格□

證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及注冊證書（復(fù)印件）；

10、變更項目的放射診療工作人員相關(guān)知識培訓(xùn)□

及健康監(jiān)護(hù)的證明材料(復(fù)印件)；

11、變更的放射診療設(shè)備性能及防護(hù)檢測報告（復(fù)印件）；□

12、變更項目為新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項目的，□

提供職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價、控制效果評價報告

和竣工驗收合格證明文件

13、所有復(fù)印件均為A4紙

注：變更“醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱”的提供材料1-3；變更“法定代表人或負(fù)責(zé)人”的提供材料1-2，4；變更“診療場所”、“許可項目”的提供材料1-2，5-12；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證書

烏魯木齊市衛(wèi)生局：

本申請表所申報的內(nèi)容和所附的資料均客觀、真實、可靠、符合國家法律法規(guī)的要求；如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）

年月日

放射診療許可變更申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

負(fù)責(zé)人

地址

郵編

聯(lián)系人

電話

傳真

機(jī)構(gòu)

總?cè)藬?shù)

放射工作人員數(shù)

申請

許可

變更

項目

一、變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：原醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

二、變更法定代表人或負(fù)責(zé)人：原法定代表人或負(fù)責(zé)人：

三、變更診療場所：原診療場所：

四、變更放射診療項目：

介入放射學(xué)□

DSA介入放射診療□

其他影像設(shè)備介入放射診療□

X射線影像診斷□

X射線CT影像診斷□

CR影像診斷□

DR影像診斷□

其它X射線影像診斷□

乳腺X射線影像診斷□

普通X射線機(jī)影像診斷□

牙科X射線影像診斷□

變更

射線

裝置

裝置名稱

型號

生產(chǎn)

廠家

設(shè)備

編號

主要

參數(shù)

所在

場所

變更事項

審查

機(jī)構(gòu)

意見

衛(wèi)生監(jiān)督意見：

經(jīng)辦人：

審核人

經(jīng)辦人(簽名)：審查機(jī)構(gòu)(蓋章)

年月日

衛(wèi)生

行政

部門

審批

意見

經(jīng)辦人(簽名)：衛(wèi)生行政部門(蓋章)

年月日

放射診療許可效驗申請表

申請單位：（公章）

填表日期：年月日

填寫說明

一、本申請表由申請校驗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫后報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)

二、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。

三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。

四、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。

五、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。

六、凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。

七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。

八、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。

十、所有復(fù)印件需辦理人員簽名注明時間、加注復(fù)印件與原件一致，并加蓋單位公章。

放射診療許可校驗申請表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

負(fù)責(zé)人

地址

郵編

聯(lián)系人

電話

傳真

許可證編號

機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)

放射工作人員數(shù)

許可項目

放射治療□

立體定向（X刀）治療□

立體定向（γ刀）治療□

醫(yī)用加速器治療□

質(zhì)子治療□

中子治療□

其他放射治療項目□

鈷-60機(jī)治療□

后裝治療□

深部X射線機(jī)治療□

敷貼治療□

重離子治療□

核醫(yī)學(xué)□

PET影像診斷□

CT-PET影像診斷□

SPECT影像診斷□

γ相機(jī)影像診斷□

γ骨密度測量□

籽粒插植治療□

放射性藥物治療□

其他核醫(yī)學(xué)診療項目□

介入放射學(xué)□

DSA介入放射診療□

其他影像設(shè)備介入放射診療□

X射線影像診斷□

X射線CT影像診斷□

CR影像診斷□

DR影像診斷□

其它X射線影像診斷□

乳腺X射線影像診斷□

普通X射線機(jī)影像診斷□

牙科X射線影像診斷□

提交資料

1、《放射診療許可證》正、副本（原件）；□

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本（復(fù)印件）；□

3、放射防護(hù)用品清單、人員一覽表及變動情況；□

4、校驗周期內(nèi)放射工作人員的個人劑量監(jiān)測報告（復(fù)印件）；□

5、校驗周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報告（復(fù)印件）；□

6、校驗周期內(nèi)放射工作人員參加培訓(xùn)證明材料（復(fù)印件）；□

7、校驗周期內(nèi)放射診療設(shè)備防護(hù)性能檢測報告和工作場所放射防護(hù)檢測報告（復(fù)印件）□

8、放射事件發(fā)生與處理情況。□

申報單位保證書

本單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。

負(fù)責(zé)人（簽字）申請單位（公章）

年月日

射線

裝置

裝置名稱

型號

生產(chǎn)

廠家

設(shè)備

編號

主要

參數(shù)

所在

場所

非密封型放射性同位素

核素名稱

用途

物理

狀態(tài)

最大年操作量(Bq)

最大日操作量(Bq)

操作

場所

工作場所

級別(個數(shù))

甲級

□()

乙級

□()

丙級

□()

密封型

放射性

同位素

核素

名稱

活度

(Bq)

活度測

量日期

生產(chǎn)

廠家

所在

場所

含密封源裝置

編號

裝置

名稱

型號

生產(chǎn)

廠家

放射源

所在

場所

核素名稱

活度(Bq)

活度測量日期

衛(wèi)生

行政

部門

審查

意見

衛(wèi)生監(jiān)督意見：

經(jīng)辦人：

審核人：

經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)

年月日

許可

證校驗日

期及

編號

日期：年月日

編號：證字()第號

放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)

預(yù)評價報告審核（備案）申請表

項目名稱

建設(shè)單位（公章）

申請日期

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳制

項目名稱

項目地址

項目性質(zhì)

新建□改建□擴(kuò)建□

項目開展的診療類別

放射治療核醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)X射線診斷

項目建筑面積(m2)

項目投資規(guī)模（萬元）

法定代表人

身份證號碼

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

建設(shè)單位地址

行政區(qū)劃代碼

申請單位

組織機(jī)構(gòu)代碼

申請單位

經(jīng)濟(jì)類型代碼

郵政編碼

設(shè)計單位

預(yù)評價單位

放射性危害類別

一般□嚴(yán)重□

申請類別

審核□

申報材料：

□1.申請放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價審核或備案的公函（2份）

□2.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價審核（備案）申請表（2份）

□3.放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評價報告（1份）

【放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書（影印件）；評價工作委托書（復(fù)印件）；】

□4.委托申報的，應(yīng)提供委托申報證明（委托申報證明應(yīng)載明委托事項、受委托單位名稱、受委托人姓名和委托日期，并加蓋委托單位公章。）（1份）

主管部門意見：

主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：（單位公章）

年月日

放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護(hù)

設(shè)施竣工驗收申請表

項目名稱

建設(shè)單位（公章）

申請日期

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳制

項目名稱

項目地址

項目性質(zhì)

新建□改建□擴(kuò)建□

項目開展的診療類別

放射治療核醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)X射線診斷

項目建筑面積(m2)

項目投資規(guī)模（萬元）

法定代表人

身份證號碼

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

建設(shè)單位地址

行政區(qū)劃代碼

申請單位

組織機(jī)構(gòu)代碼

申請單位

經(jīng)濟(jì)類型代碼

郵政編碼

職業(yè)病