宮腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥處理及預(yù)防(羅雪梅)課件

宮腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥處理及預(yù)防

羅雪梅

由于宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、副作用少、治愈率高、手術(shù)和住院時(shí)間短、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被公眾所認(rèn)可。隨著技術(shù)的更新，手術(shù)適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，但并發(fā)癥也隨之增多。術(shù)中、術(shù)后出血子宮穿孔和周?chē)K器的損傷過(guò)度水化綜合征空氣栓塞其他子宮穿孔和周?chē)K器的損傷子宮穿孔亦是宮腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，部分可合并腸管損傷。穿孔多見(jiàn)于子宮底部、宮角及子宮峽部等壁薄的部位。子宮穿孔多與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足有一定關(guān)系，激光或球狀電極的功率過(guò)大，或在局部停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使熱損傷穿過(guò)子宮肌層并波及膀胱、腸管等鄰近臟器。引起子宮穿孔的操作中，分離粘連時(shí)子宮的發(fā)生率最高，其次為內(nèi)膜切除、子宮縱隔切除和內(nèi)膜息肉切除。經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)如肌瘤較大，電切環(huán)容易傷及肌瘤對(duì)側(cè)肌壁，或電切環(huán)滑到由于肌瘤生長(zhǎng)使組織變薄的邊緣肌壁時(shí)差也容易引起穿孔。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)，查找穿孔的部位。

處理方法：①藥物治療：予縮宮素及抗生素治療。②手術(shù)：腹腔鏡探查或開(kāi)腹探查，先查找穿孔部位，然后決定處理方案。預(yù)防方法：①視野不清不能通電。②原則上經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)每個(gè)部位只切１刀，深度達(dá)子宮內(nèi)膜功能層、基底層及其下方2~3cm的肌肉組織。③宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)（ＥＡ）通電時(shí)滾球必須滾動(dòng)，避免原地停留。④經(jīng)宮頸子宮縱隔切除術(shù)時(shí)宮底部容易穿，應(yīng)使用腹腔鏡監(jiān)護(hù)。過(guò)度水化綜合征

過(guò)度水化綜合征最初見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP),自宮腔鏡手術(shù)開(kāi)展后，又被稱為T(mén)URP綜合征。TURP綜合征是經(jīng)尿道電切術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于大量灌流液被快速吸收而引起以血容量過(guò)多及稀釋性低鈉血癥為主要特征的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為術(shù)中不明原因的低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、煩躁、惡心、嘔吐、胸痛、胸悶等，繼而引發(fā)急性左心心力衰竭、肺水腫、甚至腦水腫等。

處理方法：①鼻導(dǎo)管吸氧，應(yīng)用除泡劑（乙醇），禁用嗎啡。②使用利尿劑，如呋塞米注射液40mg加入到5%葡萄糖注射液50ml中靜滴，4~6h后可重復(fù)使用。③當(dāng)血鈉過(guò)低時(shí)（＜130mmol/L）時(shí)，應(yīng)予3%~5%的氯化鈉溶液250~500mL緩慢靜滴，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉濃度，及時(shí)調(diào)整用量。可按以下的公式補(bǔ)鈉：所需鈉量＝（血鈉正常值－實(shí)際測(cè)得血鈉值）×52%×體重（kg）。一般補(bǔ)充到血鈉維持在135mmol/L左右即可（不可過(guò)快、過(guò)量）。④如發(fā)生充血性心衰，可酌情用洋地黃類藥物，如有腦水腫征象，應(yīng)快速脫水治療并予地塞米松靜滴。⑤選擇對(duì)腎功能損傷小的抗生素。

預(yù)防方法：①控制宮腔灌流壓力＜14.7kpa,不得超過(guò)平均動(dòng)脈壓。②盡量縮短手術(shù)時(shí)間，原則上＜90min。③密切觀察宮腔灌注液入、出量差，當(dāng)電解質(zhì)膨?qū)m液差值≥1.5L或非電解質(zhì)膨?qū)m液差值≥1L、老年或有心肺疾病患者差值≥750mL時(shí)差，應(yīng)停止手術(shù)，并立即動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉濃度及各項(xiàng)生命體征、血氧飽和度及排尿量等。④對(duì)復(fù)雜的宮腔操作或經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)、子宮腺肌癥內(nèi)膜電切術(shù)前如估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑縮小瘤體、薄化內(nèi)膜厚度等，術(shù)中視具體情況適可而止?？諝馑ㄈ?/p>

空氣栓塞比較罕見(jiàn)，發(fā)生前常無(wú)臨床癥狀，一旦發(fā)生則危及生命。空氣栓塞的氣體來(lái)源于膨?qū)m液管和組織氣化產(chǎn)生的氣泡。如果一定體積的空氣在膨?qū)m前未排出子宮，手術(shù)早期氣體可經(jīng)子宮創(chuàng)面斷裂的靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，再經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入右心室外，導(dǎo)致心搏驟?；蚣毙杂倚乃ソ?。臨床表現(xiàn)為煩躁胸悶胸痛氣急發(fā)紺和休克應(yīng)對(duì)全麻患者進(jìn)行co2水平監(jiān)測(cè),呼氣末co2壓力下降是空氣栓塞重要的早期征象。

處理方法：①停止使用任何注入氣體的方法。②倒轉(zhuǎn)頭高臀低位。③放置