糖尿病的辨證論治體會(huì)

糖尿病的辨證論治體會(huì)【關(guān)鍵詞】糖尿病消渴辨證論治?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?“消渴〞中闡述消渴是以多飲、多食、多尿、消瘦乏力或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾玻其病理特點(diǎn)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)；病變臟腑以腎為主，并與肺、胃關(guān)系親密。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇。我們認(rèn)為，?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?中關(guān)于消渴的闡述難以滿足現(xiàn)代糖尿病的中醫(yī)診療需要，現(xiàn)將消渴臨床辨證論治體會(huì)介紹如下。1糖尿病與消渴確有嚴(yán)密的內(nèi)在聯(lián)絡(luò)中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)均與消渴相并而論，臨床上中醫(yī)幾乎將所有糖尿病均列入消渴范疇加以論治。雖亦有用消渴理論治療某些相關(guān)的疾病如尿崩癥等，但糖尿病的中醫(yī)治療不遵循消渴者鮮。孫思邈發(fā)現(xiàn)消渴患者尿有甜味，首創(chuàng)消渴尿中含糖之先河，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病命名與診斷之鼻祖；?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?“消渴〞重申消渴特指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，并且選用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)作為消渴的診斷根據(jù)；所有中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材列舉的消渴并發(fā)癥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病的并發(fā)癥幾乎一致；所有國(guó)家審定上市的治療糖尿病的中成藥幾乎均用消渴命名如消渴丸、消渴靈、參花消渴茶等；查閱我院3年內(nèi)糖尿病作為第一診斷的病歷，其中醫(yī)診斷均用消渴之病名。以上事實(shí)均證明，糖尿病與消渴之間確實(shí)存在嚴(yán)密的內(nèi)在聯(lián)絡(luò)。2消渴的臨床特征有著鮮明的時(shí)代特點(diǎn)由于糖尿病與消渴親密相關(guān),故臨床上對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病應(yīng)用傳統(tǒng)的消渴理論進(jìn)展辨證施治似乎甚合情理。多飲、多食、多尿、消瘦乏力或尿有甜味的臨床特點(diǎn)也自然的成為糖尿病中醫(yī)分型的主要客觀根據(jù)。事實(shí)上,自?證治準(zhǔn)繩?首創(chuàng)三消理論以來(lái)，此觀點(diǎn)已沿用了數(shù)千年，直至今日,所有相關(guān)論著仍以此為經(jīng)典而用于臨床及教學(xué)。然而在目前的糖尿病患者中,除因胰島素分泌絕對(duì)缺乏1型糖尿病外，絕大多數(shù)2型糖尿病，特別是具有胰島素抵抗或代謝綜合征的糖尿病患者,其體質(zhì)量均高于正常人群。有些患者直至臨終仍保持著體質(zhì)量超標(biāo)狀態(tài)。我們?cè)陂T(mén)診臨證時(shí)，曾抽取符合1983年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家組制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者296例，其中男186例，平均年齡〔41.00±6.43〕歲；女110例，平均年齡〔46.00±8.63〕歲。我們運(yùn)用體質(zhì)量指數(shù)〔BI〕=體質(zhì)量〔kg〕/身高〔〕2進(jìn)展體態(tài)判斷，其體質(zhì)量超標(biāo)者男性約為74.19%，女性約為56.36%；夜間熟睡打鼾者男性約為62.26%，女性約為43.38%，其肥胖均呈中心性脂肪分布。以上結(jié)果與傳統(tǒng)公認(rèn)的消渴臨床特點(diǎn)明顯相悖。眾多的糖尿病患者中符合典型消渴臨床特點(diǎn)的1型糖尿病僅占糖尿病患者總數(shù)5%左右。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的一段歷史時(shí)期內(nèi)，由于戰(zhàn)亂、天災(zāi)以及科學(xué)技術(shù)、消費(fèi)力程度的低下，人們的生活程度維持在低標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)，故2型糖尿病的發(fā)生率極為低下。因此，消渴的臨床表現(xiàn)確實(shí)與教科書(shū)所言的消渴臨床特點(diǎn)非常相符，其病理也呈現(xiàn)陰虛燥熱的特征，故古人以此論消渴確實(shí)有理可循，有據(jù)可依。然而隨著人們生活程度逐年進(jìn)步，高能量、高脂肪、低耗能的生活方式致使2型糖尿病的發(fā)病率逐年進(jìn)步。目前臨床上所見(jiàn)的糖尿病患者雖可能見(jiàn)到典型的消渴三消病癥，但欲見(jiàn)形體乏力及形體消瘦者鮮，此現(xiàn)象與傳統(tǒng)的消渴臨床特點(diǎn)反差甚大，陰虛燥熱也不能概括其全貌。事實(shí)證明，消渴的臨床特點(diǎn)有著鮮明的時(shí)代特征，不同時(shí)代的消渴也理應(yīng)有不同的病理特點(diǎn)。3消渴與外邪發(fā)病的內(nèi)在聯(lián)絡(luò)?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?將消渴的發(fā)病原因歸納為稟賦缺乏、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞倦過(guò)度。倘假設(shè)根據(jù)1型糖尿病論其病因，此觀點(diǎn)尚欠全面。病毒、化學(xué)等因素〔外邪〕在1型糖尿病的發(fā)病學(xué)中有著重要的意義。1型糖尿病屬于自身免疫性疾病，患者本身具有遺傳易感性〔內(nèi)因〕，當(dāng)病毒作為外邪侵襲人體，常會(huì)導(dǎo)致組織相容性抗原系統(tǒng)人類白細(xì)胞抗原〔HLA〕異常表達(dá)而產(chǎn)生自身免疫損傷，胰島β細(xì)胞持續(xù)性破壞，當(dāng)其損傷超過(guò)80%時(shí)那么發(fā)玻與“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人〞及“邪之所湊，其氣必虛〞的中醫(yī)學(xué)發(fā)病學(xué)原理相符。我們認(rèn)為，成認(rèn)外邪在消渴發(fā)病學(xué)中的地位，在糖尿病未病先防及既病防變中，均有著不可替代的實(shí)際意義。因此，應(yīng)將外因發(fā)病列入消渴的發(fā)病學(xué)范疇，使其中醫(yī)發(fā)病學(xué)的根本觀點(diǎn)更加完善。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4消渴的病理特點(diǎn)——精微不得正化消渴之為病，本尿有甜味，其甜味越濃，臨床病癥理應(yīng)越明顯。?內(nèi)經(jīng)?曰：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。〞此闡述說(shuō)明，正常情況下，口中甜本為脾氣所主，其本質(zhì)為葡萄糖得以正化使然。人體代謝所必需的精微物質(zhì)隨脾氣而散，由肺氣而疏布，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，為人體生生不息的功能活動(dòng)提供源源不斷的精微物質(zhì)。然而，在飲食太過(guò)的病理?xiàng)l件下，如多食肥膩或酒醴無(wú)度，即使人體脾旺胃強(qiáng)，但精微生成超過(guò)了人體代謝之需要，必會(huì)反阻脾氣而生痰、生濕。同時(shí)機(jī)體平衡系統(tǒng)也會(huì)促使多余物質(zhì)入三焦進(jìn)水道而從尿排出，以求機(jī)體建立新的平衡。當(dāng)情緒不調(diào)，肝木侮土，稟賦缺乏，勞倦過(guò)度或外邪直傷脾氣，皆可使五臟柔弱而不及，導(dǎo)致中焦運(yùn)化無(wú)權(quán)，脾氣散精受阻，精微物質(zhì)代謝紊亂而不得正化，也可導(dǎo)致其入三焦而隨尿排出。不可否認(rèn)，在消渴的開(kāi)展過(guò)程中，會(huì)有中焦生濕，濕生熱，熱傷陰，燥熱內(nèi)生的病理過(guò)程。但陰傷之先，脾已失正常散精之功能，兩者之間存在明顯的因果關(guān)系。再者，胃之陰虛燥熱也可因脾之氣陰缺乏無(wú)以濡胃而生，此也可使脾散精無(wú)權(quán)而精微隨尿而出?，F(xiàn)行中醫(yī)學(xué)教材中均將陰虛為本、燥熱為標(biāo)作為消渴之病理特點(diǎn)，實(shí)不能概括現(xiàn)代中醫(yī)治療糖尿病的辨證全貌。反之，內(nèi)外二邪為病，五臟功能失調(diào)，脾氣散精無(wú)權(quán)，精微不得正化作為消渴的病機(jī)那么顯得更為妥貼。5消渴辨證論治之中心——脾脾主四肢、肌肉，主運(yùn)化水濕與精微。五臟六腑皆受氣于胃，而不得至經(jīng)，必因與脾，乃得稟也。脾旺那么精微水谷得以正化而水道通暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)，四肢百孩五臟六腑皆得以潤(rùn)澤而形體健全，功能正常。無(wú)論太過(guò)之外因還是缺乏之內(nèi)因均可影響脾之運(yùn)化而患消渴。如患者長(zhǎng)期飲食甘肥或酒醴太過(guò)，脾必會(huì)生濕、生痰而形體豐肥；假設(shè)患者氣虛，那么水液運(yùn)化失常而濕阻，必形體虛??；陰虛胃熱者形體消瘦；脾傷胃敗那么形體枯槁。多飲口干雖病屬上消，病位在肺，但其潤(rùn)在脾，母子相生，故肺之陰虛燥熱而渴是為常理。但是臨床上見(jiàn)多飲還有2種情況：形體豐肥者痰濁阻于氣道，氣道狹隘，患者夜間鼾聲如雷，大量津液隨肺氣過(guò)度升散而散失，此類患者晨起常感口干舌燥而多飲，此現(xiàn)象多見(jiàn)2型糖尿病形體肥胖者；局部患者五臟柔弱，水谷精微不隨脾氣正化，水精并入三焦水道，精隨尿失，液隨精出而口干多飲，此現(xiàn)象那么多見(jiàn)于脾氣虛弱之形體虛浮者。綜上所述，上消為病標(biāo)在肺，本在脾。中消多食病位本應(yīng)在胃，臨床上除脾陰缺乏，胃失濡養(yǎng)，脾弱胃強(qiáng)而消谷善饑外，脾強(qiáng)胃旺而不能控制飲食多食者也為常見(jiàn)。此類患者由于過(guò)食甘肥，食入物質(zhì)不能為五臟六腑全部利用，超出人體代謝之需要，脾氣散精受礙，精微入水道而出；更有胃強(qiáng)而脾弱，脾不能完全為胃行其精液，精微因此不能滿足人體代謝之需要，必須通過(guò)胃之多食才能彌補(bǔ)。故而，中消為病，其標(biāo)在胃，其本仍然在脾。多尿病雖表如今下焦，但水精疏布，水道通調(diào)，其樞機(jī)仍在脾。事實(shí)上，陰虛為本、燥熱為標(biāo)的消渴傳統(tǒng)辨證體系在臨床詳細(xì)論治時(shí)，仍多以中焦為核心，治療時(shí)，清熱除消之中，常參加山藥、黃精等益脾之氣陰而澄其源。因此，消渴之病位，其本在脾，為不爭(zhēng)之事實(shí)。目前正在使用的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材所確立的以腎為中心的觀點(diǎn)應(yīng)加以修正。我們從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作30余年，臨床帶教中常見(jiàn)學(xué)生治上消口干而形體豐肥者施以消渴方，治中消多食