血管外科技能技術(shù)總結(jié)操作規(guī)范

精心整理精心整理血管外科技術(shù)操作規(guī)范一、股動(dòng)脈穿刺術(shù)二、股靜脈穿刺術(shù)三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范四、肝癌介入治療操作程序五、部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范六、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)七、全腦血管造影操作規(guī)范八、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范九、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)十、下腔靜脈濾器植入術(shù)十一、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)十二、腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)一、股動(dòng)脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥：血管本身病變，如原發(fā)性或繼發(fā)性出血、血管狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)一靜脈痿等。軟組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。某些腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。血管病變手術(shù)后隨訪。血管病變的介入放射學(xué)治療。禁忌證精心整理精心整理膀胱上窩：位于兩條臍內(nèi)側(cè)皺襞之間，后方有膀胱，前方有腹直肌保護(hù)；內(nèi)側(cè)陷窩：位于臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞之間，是腹股溝直疝突出部位；(3)外側(cè)陷窩：位于臍外側(cè)皺襞的外側(cè)，是腹股溝斜疝突出部位。其次觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物以及有無(wú)對(duì)側(cè)“隱匿疝”，記錄疝的類(lèi)型和分型。1.3腹膜切開(kāi)：在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開(kāi)腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙，所有的操作均在腹橫筋膜后方進(jìn)行，不切開(kāi)腹橫筋膜。有兩點(diǎn)需注意：(1)內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱；(2)切開(kāi)中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈。1.4疝囊的處理：(1)斜疝疝囊：位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，其后方有輸精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”應(yīng)該切除，否則“脂肪瘤”會(huì)滑入腹股溝管，引起類(lèi)似“腹膜外滑疝”的復(fù)發(fā)。將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)髙位回納，回納后的疝囊無(wú)需髙位結(jié)扎。將疝囊自?xún)?nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5?6cm，這種“超髙位”游離疝囊的方法稱(chēng)為“精索的腹壁化”(perietalizationofspermaticcord)，“腹壁化”的目的是保證足夠大的補(bǔ)片能夠平鋪在精索成份上而不會(huì)蜷曲。理論上講，所有的疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離，殘留的囊壁會(huì)增加術(shù)后血清腫的幾率。但對(duì)于某些較大、病程較長(zhǎng)的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連致密，想要完全將精索從中分離出來(lái)往往是非常困難的，強(qiáng)行剝離又可能引起術(shù)后血腫，這種情況下，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端再與精索充分游離，完成精索的腹壁化。在“精索腹壁化”過(guò)程中，有時(shí)會(huì)看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，該結(jié)構(gòu)可能來(lái)源于胚胎發(fā)育時(shí)期的腹橫筋膜深層，稱(chēng)為腹膜前環(huán)(preperitonealloop)。腹膜前環(huán)會(huì)影響輸精管和腹膜的分離，可以切斷。(2)直疝疝囊：位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，處理較方便，因其后方?jīng)]有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，疝囊不需要結(jié)扎。直疝疝囊都能完全回納，無(wú)需橫斷。完全解剖出疝囊后，即可全程顯露恥骨支和髂恥束。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱(chēng)“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。較大的直疝缺損在術(shù)后會(huì)留有一個(gè)空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可降低術(shù)后血清腫發(fā)生率。（3）股疝疝囊：處理原則與直疝相同。完成直疝三角區(qū)的解剖后，還應(yīng)檢查股環(huán)。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會(huì)嵌頓于股環(huán)中，如果同納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。1.5腹膜前間隙的解剖和分離范圍：斜疝疝囊充分游離后可見(jiàn)其后方的精索血管和輸精管，外側(cè)的是精索血管，內(nèi)側(cè)的是輸精管，兩者在內(nèi)環(huán)口水平會(huì)合后進(jìn)入腹股溝管。在精索血管和輸精管?chē)傻娜切伍g隙內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈穿過(guò)，稱(chēng)為危險(xiǎn)三角（Doom三角），此處嚴(yán)禁過(guò)度分離和釘合補(bǔ)片，否則會(huì)引起致命的出血。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)人恥骨膀胱間隙（Retzius間隙），解剖暴露整個(gè)恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶（Cooper'S韌帶），在恥骨梳韌帶的外側(cè)靠近髂靜脈的區(qū)域，有時(shí)會(huì)有一根粗大的動(dòng)脈吻合支跨過(guò)，這是一支異常的閉孔動(dòng)脈，上方與腹壁下動(dòng)脈相連，下方與閉孔動(dòng)脈相連，一旦損傷，會(huì)引起相當(dāng)麻煩的出血。曾經(jīng)有死亡的報(bào)道，稱(chēng)為死亡冠（CoronaMortis）或死亡環(huán)（CircleofDeath）。在恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會(huì)陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢，這是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時(shí)不能過(guò)于深入，如果超過(guò)了恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，止血非常困難，必須引起重視。然后再向外側(cè)分離進(jìn)入Bogros間隙和髂窩間隙。在分離髂窩間隙時(shí)，注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)，“疼痛三角”位于精索血管的外側(cè)、髂恥束的下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支穿過(guò)。腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2?3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下方至精索腹壁化。此范圍的分離是要保證能置人足夠大的補(bǔ)片。1.6補(bǔ)片的覆蓋范圍：腹膜前間隙的分離完成以后，可以看到在人體的腹股溝部位有一個(gè)薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱(chēng)為肌恥骨孔。補(bǔ)片修復(fù)的原則就是要代替腹橫筋膜來(lái)覆蓋整個(gè)肌恥骨孔并與周?chē)募⌒院凸切越M織有一定的重疊。補(bǔ)片覆蓋的范圍即上述腹膜前間隙分離的范圍，具體來(lái)說(shuō)，補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2—3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過(guò)中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”。建議使用10cmX15cm的補(bǔ)片。補(bǔ)片覆蓋的方法在男女之間是不同的。男性患者，精索的“腹壁化”較為方便，可將補(bǔ)片直接平鋪在精索上，操作簡(jiǎn)單；而女性患者，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，如無(wú)法將子宮圓韌帶“腹壁化”，建議將補(bǔ)片剪一開(kāi)口，繞過(guò)子宮圓韌帶后再縫合開(kāi)口，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整型。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補(bǔ)片的報(bào)道。1.7補(bǔ)片的固定：補(bǔ)片是否需要固定有不同的看法，有文獻(xiàn)報(bào)道，如果選用足夠大的補(bǔ)片(10cmX15cm)，〈4cm的斜疝可以不固定補(bǔ)片，。具體可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、疝的類(lèi)型分型、補(bǔ)片的種類(lèi)來(lái)決定是否固定。補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等各種方法。為了避免并發(fā)癥和疼痛，目前多傾向于使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片。如果采用縫合或疝釘，必須注意只有四個(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來(lái)固定補(bǔ)片的：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、死亡冠、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。1.8腹膜的關(guān)閉：可用縫合或疝固定器等方法來(lái)關(guān)閉腹膜。術(shù)后仔細(xì)探察腹膜關(guān)閉是否緊密、橫斷的疝囊是否關(guān)閉，以免發(fā)生術(shù)后腸粘連。術(shù)后6小時(shí)恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，24小時(shí)恢復(fù)普食。術(shù)后24小時(shí)可出院。2.全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)：術(shù)前準(zhǔn)備與開(kāi)放式手術(shù)相同。麻醉和體位與TAPP相同。手術(shù)步驟如下。2.1套管置人的部位和方法(1)第一套管的置入部位方法：采用開(kāi)放式方法，于臍孔下約0.5?1.0cm處行1.0cm左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè)牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開(kāi)白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開(kāi)，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，將10?12mm第一套管置人腹膜前間隙。(2)第二、第三套管的穿刺部位主要有以下幾種方法：①中線位：第二與第三套管均使用5mm套管，在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上約1/3和下1/3處穿刺腹膜前間隙。由于三個(gè)套管部位都在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導(dǎo)致器械之間的相互干擾。但套管安置在中線最為方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。②中側(cè)位：第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3處。置人器械后向患側(cè)分離擴(kuò)大腹膜前間隙，然后在腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺入第三套管。方法不能用于雙側(cè)疝操作。③雙側(cè)位：在第一套管的穿刺部部位伸入一個(gè)手指，進(jìn)入腹膜前間隙后向兩側(cè)作簡(jiǎn)單的分離，然后在手指的引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍或臍下水平分別穿刺入第二和第三套管(圖2-4)。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進(jìn)行腹膜前間隙的分離。2.2腹膜前間隙的建立?可采用球囊分離器分離擴(kuò)大腹膜前間隙，但費(fèi)用較貴，也可用手指分離法或鏡推法分離擴(kuò)大腹膜前間隙。鏡推法是目前最常用的方法：通過(guò)第一套管置入腹腔鏡鏡頭于腹直肌與后鞘之間。將鏡頭對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，在網(wǎng)狀疏松的無(wú)血管區(qū)域內(nèi)前后移動(dòng)，分離腹膜前間隙。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連。鏡推法中，鏡頭是沿著腹直肌后鞘向前推進(jìn)的，因此所進(jìn)入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需要在此間隙繼續(xù)分離剪開(kāi)腹橫筋膜深層，才能到達(dá)真正的腹膜前間隙操作空間，因此，TEP的操作空間應(yīng)該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間。2.3腹膜前間隙的分離步驟?恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離：進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)進(jìn)行恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離，TEP中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡(jiǎn)單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。然后再逐漸向外側(cè)分離。在這一過(guò)程中應(yīng)完成直疝和股疝的探查和處理。直疝和股疝疝囊的處理與TAPP相同。?髂窩間隙的分離完成恥骨膀胱間隙的分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而先對(duì)髂窩間隙進(jìn)行分離。這一間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos間隙向外側(cè)的延續(xù)。在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)輕輕的推開(kāi)覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時(shí)斜疝的外緣自然就顯露出來(lái)了。在分離髂窩間隙的過(guò)程中注意不要損傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)。3．斜疝疝囊的分離恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離后，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊如能完全游離，處理也與TAPP相同；如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定要結(jié)扎關(guān)閉近端腹膜，以免補(bǔ)片外露與腸管發(fā)生粘連。如腹膜破損“漏氣”時(shí)會(huì)影響手術(shù)視野，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。腹膜前間隙的解剖范圍同TAPP。2.4補(bǔ)片的覆蓋范圍和固定?與TAPP相同。2.5C02氣體的釋放????用器械將補(bǔ)片的下緣壓住，在直視下將CO2氣體緩緩放出，這樣可保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋而不會(huì)引起卷曲。TEP中陰囊氣腫的發(fā)生率髙于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘記將陰囊內(nèi)的氣體釋放。如腹腔內(nèi)存在CO2氣體，可用氣腹針或5mm套管釋放氣體。2.6術(shù)后檢查？?術(shù)后可進(jìn)入腹腔，檢查有無(wú)腹膜破損、補(bǔ)片是否展平、有無(wú)疝內(nèi)容物損傷等情況（圖2-13）。此步驟并非必須。術(shù)后處理與TAPP相同。術(shù)中注意要點(diǎn)????第一套管的位置應(yīng)該建立在臍孔下方1.0cm~1.5cm處，而不要直接建立在臍孔部位。因?yàn)槟毧滋幨歉怪奔∏昂笄实娜诤喜?，很容易切開(kāi)腹直肌后鞘。????腹膜前間隙的分離應(yīng)盡可能在脂肪層的后方進(jìn)行，太淺會(huì)引起脂肪層內(nèi)的小血管出血、或引起腹壁下動(dòng)脈與前腹壁分離，影響手術(shù)操作視野。????TEP的操作空間是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間，而不是在腹橫筋膜的深淺兩層之間。必須切口腹橫筋膜的深層才能進(jìn)入真正的腹膜前間隙。????腹膜前間隙建立后，如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)“漏氣”，不要急于中轉(zhuǎn)為T(mén)APP，可在臍孔處穿入氣腹針以持續(xù)性排出腹腔內(nèi)氣體，通常對(duì)手術(shù)操作影響不大。????進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)該解剖暴露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，可以正確地確定解剖層次。切忌在恥骨聯(lián)合的下方分離，這里有許多粗大的恥骨后背側(cè)靜脈叢，損傷后止血困難。????不要急于尋找斜疝疝囊，應(yīng)先解剖分離恥骨膀胱間隙，顯露疝囊的內(nèi)側(cè)緣，再解剖分離髂窩間隙，