翼點入路問題探討課件

翼點入路相關問題學生：賈亮導師：焦保華教授翼點入路是解決鞍區(qū)的疾病常用的入路，應用廣泛，尤以Yasargil應用熟練。通過解剖外測裂，磨除蝶骨嵴以及額葉底部眶頂，在額顳葉之間形成一個圓錐形的工作空間，尖端指向島閾。通過這個間隙打開額葉底部、視交叉和頸內動脈的蛛網膜，進而暴露鞍旁、腳間池甚至橋小腦池。見圖1

適用范圍：⑴同側和對側的前顱窩；⑵同側的眶區(qū)；⑶鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；⑷同側的中顱窩和顳區(qū)的內底；⑸整個Willis環(huán)，包括同側的MCA區(qū)、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底遠端、P1、SCA、P2近端和對側ICA、A1、ICA分叉處、M1近端，鞘內的眼動脈部分。1.患者體位仰臥，病側肩部抬高15度，頭部向健側轉15-20度，后仰10-15度，使額骨顴突處手術中心的最高點，術者視線能直視鞍旁。用Mayfield-Kess頭架固定頭部。此入路的頭位根據顱內病變的部位和性質可略有不同變化：鞍內病變頭應少仰些，而鞍上、上斜坡病變則應稍多仰些；嗅溝腦膜瘤可略向對側多旋轉和向對側肩部多傾斜些；當采用翼點入路與縱裂入路聯(lián)合探查三腦室腫瘤時，頭部的后仰和旋轉，均應減少至最低限度，以兼顧二者需要患者體位2皮膚切口標準入路：于顴弓上耳屏前1cm切開皮膚，切口向上達顳線，再呈弧形轉向前，并于發(fā)跡內約1cm繼續(xù)切口至中線。改良微創(chuàng)入路：起始與上相同，但切口終點位于眼外眥上的額部發(fā)際。改良擴大翼點：起始相同，上升后沿耳輪上方轉向后方，向上傾斜，直至頂骨粗隆，再轉向前上方傾斜，到離中線6cm左右的發(fā)際邊緣。標準入路改良擴大翼點4顳肌的處理Yasargil法沿額骨顴突切開顳肌附著處，向遠心端分離3-4cm，沿顳肌附著外緣0.5cm切開骨膜，另外沿皮瓣基部1cm左右平行切開骨膜，兩切口相交，額部骨膜呈三角形，逐漸分離至眶緣。改良：考慮到顳肌完全分離，無附著點，肌肉萎縮嚴重，故對Yasargil的肌肉切口少許修改，在顳肌附著處內側，顳線下0.5-0.7cm切開肌腱，以便骨瓣復為后行顳肌-顳肌腱縫合5骨瓣及硬膜瓣第一孔（即關鍵孔Keyhole）在額骨顴額縫之上，顴突之后，第二孔眶上緣中點，此兩孔應盡量接近顱底，第三孔顳線內冠狀縫之后，第四孔顳骨鱗部，盡量靠中顱窩底，鋸開顱骨，取下骨瓣。分離蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，達前床突處。注意： 在關鍵孔處鉆顱時，鉆頭開始垂直于骨面，鉆入板障后應將鉆頭方向與矢狀面靠攏，以免打穿眶板和眶筋膜。6外側裂的分開關鍵是要找到一個界面，沿蛛網膜間隙進行分離（一般將側裂的動脈血管牽向額側，靜脈血管牽向顳側，從側裂的額側分開）切開將額葉固定于前顱窩、顳極和視交叉硬腦膜的蛛網膜索和帶然后依次打開視神經兩側的視交叉池，視交叉上的終板池和以下的嗅池，最后打開雙側的頸動脈池和終板池，腳間池，產生較大空間，顯露病變。間隙Ⅰ是最常用間隙,對于較小的鞍內型和鞍上型腫瘤經間隙Ⅰ能完成全切除當遇到前置型視交叉或腫瘤推移使間隙Ⅰ變小或腫瘤向鞍旁、鞍后發(fā)展時,間隙Ⅱ成為主要手術途徑當腫瘤向鞍旁發(fā)展或蝶骨嵴內1/3腫瘤累及ＩＣＡ外側分支,需經間隙Ⅲ操作當腫瘤由鞍上突入或限局性三腦室前部腫瘤經間隙Ⅰ、Ⅱ不能切除時,可打開終板經間隙Ⅳ切除腫瘤。缺點：a、手術操作角度傾斜，經驗不足導致腫瘤殘留或重要結構損傷；b、第一間隙操作時容易出現(xiàn)視神經下方腫瘤殘留；c、不可避免的腦組織牽拉（盡管牽拉損傷小，但是仍然容易出現(xiàn)不可逆的腦損害，甚至有的不得不切除部分顳葉的）；d、顱外損傷重，同時部分病人顳肌萎縮，導致張口困難。9病例鞍上三腦室外型顱咽管瘤采用手術入路：冠狀切口額下入路？翼點入路？術前考慮采取翼點入路，以終板入路切除可能性較大，術中1