急性失血病人的輸血課件

急性失血病人的輸血四川大學(xué)華西第二醫(yī)院廖清奎

一、急性失血的原因手術(shù)失血外傷失血其他失血二、急性失血的病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量。診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；治療的關(guān)鍵在于及時擴(kuò)容（而不是輸血）。病程早期Hb和HCT不能反映失血量：失血早期血液未稀釋，Hb和HCT可正常；大量擴(kuò)容后，RBC可能被過度稀釋；體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%血管內(nèi)組織間液（細(xì)胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約體重7%正常成人血容量約為75ml/kg體重㈡失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移

1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（利與害）2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血1000ml，最初達(dá)120ml/h，漸減慢失血2000ml，500～1000ml/第1h3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關(guān)；*急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓。

組織間液近似于晶體鹽溶液*不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（急性腎衰）。失血性休克輸液輸血原則失血的后果：1、低血容量；2、失血性貧血治療：第一步：迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注）第二步：提高血液的攜氧能力第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙****晶體液還是膠體液？三個難點(diǎn)紅細(xì)胞還是全血？庫血還是新鮮血？電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）

Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質(zhì)濃度

2.膠體液擴(kuò)容*人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂施，血定安）脲聯(lián)明膠（海脈素，血代，菲克血?。┝u乙基淀粉（706代血漿，賀斯）*血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）*血漿（不宜作擴(kuò)容劑）

未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ)充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足。失血量<30%血容量，不必補(bǔ)充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液。“晶”與“膠”的比例：2:1或3:1，可達(dá)4:1。

正確理解輸血對急性失血病人的意義心肺功能正常，機(jī)體對貧血耐受力很強(qiáng)。代償機(jī)制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人靜息時有70%的氧未被攝??；未被吸取的氧可通過攝取率↑被機(jī)體利用；嚴(yán)重貧血時氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。㈡心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人,心輸出量可增加5倍；急性貧血時,最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。㈢氧離曲線右移Hb＜90～100g/L開始右移Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差；*嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。

㈠圍手術(shù)期輸血指征*傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出曾被廣泛認(rèn)同。即Hb<100g/L或HCT<0.30近年研究表明：⒈如無心肺疾患，Hb在100g/L左右不必輸血；⒉擇期手術(shù)前Hb分別為60～100g/L與100g/L兩組對比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無顯著性差異。輸血指征尚無一致標(biāo)準(zhǔn)美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)Hb<70g/L美國血庫協(xié)會Hb<80g/LHebert對ICU病人低危Hb70-90g/L

高危Hb100-120g/L我國?臨床輸血技術(shù)規(guī)范?Hb<70g/L㈡急性失血病人的輸血指征*大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。*如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。*失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血；*失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要輸血；

部分病人需要大量輸血。

大量輸血：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量。*嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。全血和紅細(xì)胞的優(yōu)缺點(diǎn)

全血紅細(xì)胞提高攜氧能力兼擴(kuò)容以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、“保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸含較多白細(xì)胞、血小板碎屑白細(xì)胞、血小板碎屑較少浪費(fèi)血源且風(fēng)險更大一血多用且風(fēng)險相對小

輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證*血容量補(bǔ)足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；*提高血液的攜氧能力輸紅細(xì)胞為好；*紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應(yīng)少；*添加劑紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）列為首選。急性失血的輸液輸血療法容量損失建議的液體和血液小于20%晶體液為主，不輸血20%~50%晶體液或并用膠體液紅細(xì)胞50%~100%晶體液、膠體液紅細(xì)胞，可輸部分全血大于100%除上述外，白蛋白、血小板、新鮮冰凍血漿酌情選用動物實(shí)驗(yàn)表明（犬）單純輸注全血→紅細(xì)胞也補(bǔ)充血容量得到補(bǔ)充組織間液缺少28%死亡率70%全血+血漿→組織間液缺少30%死亡率80%平衡鹽溶液+紅細(xì)胞→存活率達(dá)70%四、急性失血病人治療中的外周組織水腫問題失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點(diǎn)：血容量↓↓，組織間液↓↓，細(xì)胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴(kuò)容，失血量大還要輸紅細(xì)胞。Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期特點(diǎn)：組織間液↑↑（水腫），細(xì)胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。水腫在止血后18～36h達(dá)高峰。Ⅲ：利尿期特點(diǎn)：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。㈡水腫發(fā)生機(jī)制*大量晶體液擴(kuò)容→血漿蛋白被稀釋→COP↓；*組織水腫的嚴(yán)重程度明顯大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因;*水腫與嚴(yán)重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留組織間隙；*補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；*水腫的原因也并非晶體液過量；*限制晶體液、強(qiáng)制性利尿不能阻止水腫;*補(bǔ)足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。*多數(shù)人認(rèn)為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：⒈肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細(xì)血管基底膜的完整性受到破壞。*主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為：用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋→COP↓;但因肺間質(zhì)COP也相應(yīng)↓、靜水壓↑和淋巴回流↑；這些“水腫自限因素”可抵銷COP↓對肺水腫發(fā)生的影響。創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴(kuò)容容易發(fā)生肺水腫；肺毛細(xì)血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)肺間質(zhì)水腫；再用膠體液擴(kuò)容ARDS。綜合統(tǒng)計資料表明：晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低5.7%；創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)容低12.3%。非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低7.8%。強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)：⒈創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液；⒉非外傷病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液;⒊不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥;

五、大量輸血時的出血問題：出血的常見原因㈠低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纖溶亢進(jìn)（抑制物合成↓）脾功能亢進(jìn)，血小板↓

大量輸庫血或紅細(xì)胞→出血更加嚴(yán)重。㈣稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達(dá)1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。㈤稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。PT或APTT＞正常對照1.5倍應(yīng)輸FFP。凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻(xiàn)報道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。六、關(guān)于輸新鮮血新鮮血的概念是符合下列條件：*紅細(xì)胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*鉀的含量不高。ACD＜5天（3天）

新鮮血

CPD、CPDA＜10天(7天)前認(rèn)為CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。

（保存期短的庫血即為新鮮血）CPD血的生化變化生化項(xiàng)目保存日數(shù)07142128活細(xì)胞%（輸后24小時）10098858075血漿PH（原始值%）7.207.006.896.846.78ATP（原始值%）100968386752,3-DPG（原始值%）10099804535PO223.523201117血漿Na(mEq/L)168163163156154血漿K(mEq/L)3.911.917.221.022.5RBC-Na(mEq/L)(3)(7)(14)(18)----當(dāng)天鮮血風(fēng)險更大尚未復(fù)檢血中病原微生物活力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)。有活性的淋巴細(xì)胞活力強(qiáng)，GVHD。以下情況最好輸鮮血著眼點(diǎn)在于2、3-DPG和K+1、新生兒、特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者；2、嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者；3、嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者；4、急性失血伴持續(xù)性低血壓或大量失血需要輸血者；5、DIC需要輸血者。