貧血的臨床實踐指南課件

貧血的臨床實踐指南（最新2004版EBPG）上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院腎臟科錢家麒CKD及ESRD患者貧血治療指南美國NKF-K/DOQI

19972000歐洲EBPG

NDT1999NDT2004EBPG2004指南內(nèi)容Ⅰ貧血的評估1、哪些患者應(yīng)該被評估和什么時候應(yīng)該開始檢查？12、什么是檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？23、腎性貧血的診斷1Ⅱ貧血的治療目標(biāo)1、什么是貧血治療的適當(dāng)?shù)难t蛋白目標(biāo)值？42、什么是貧血治療時適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值？2Ⅲ腎性貧血的治療1、用刺激紅細胞生成藥物治療貧血62、貧血的鐵劑治療63、貧血治療應(yīng)提供最佳的透析14、貧血治療除了鐵劑外用維生素和輔助劑治療55、通過改善營養(yǎng)治療貧血16、貧血的輸血治療1Ⅳ對治療反應(yīng)未如愿1、不能達到或維持血紅蛋白目標(biāo)水平22、抗體介導(dǎo)的純紅細胞再生障礙性貧血3指南Ⅰ–1哪些患者應(yīng)該評估？

什么時候開始檢查？

推薦（1）所有與CKD相關(guān)的慢性貧血患者

-不管是哪一期

-不管是否要腎替代治療都應(yīng)該檢查治療的可能性CKD的患者，當(dāng)Hb濃度經(jīng)過年齡和性別校正后低于正常人平均Hb水平的兩個標(biāo)準(zhǔn)差（即<95%）時應(yīng)進行貧血的檢查：

-成年女性Hb<11.5g/dl<11g/dl（Hct<33%）

-成年男性Hb<13.5g/dl<12g/dl（Hct<37%）

-年齡>70歲的男性<12.0g/dlN（證據(jù)水平B級）EBPG2004指南Ⅰ–2檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？推薦（1）在對CKD患者開始用ESA治療之前，完成最初的臨床和實驗室評估除了相對促紅素缺乏外,還要評估貧血的其他可能原因（證據(jù)水平C級）EBPG2004指南Ⅰ–2檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？推薦（1續(xù)）實驗室指標(biāo)包括以下參數(shù)：

-Hb濃度-評價貧血的程度

-RBC指數(shù)（MCV和MCH）-評價貧血的類型

-絕對網(wǎng)織細胞計數(shù)-評價紅細胞生成活性

-血漿/血清鐵蛋白濃度-評價鐵儲存以下任一項測定反映功能性鐵：

-低色素性RBC的百分比（HRC）

N

-TSATTSAT=血清鐵×100/TIBC

無TIBC-網(wǎng)織RBC血紅蛋白量(CHr)N血漿/血清CRP-評價炎癥（證據(jù)水平B級）透析患者：還應(yīng)評價透析的次數(shù)和透析的劑量N

（證據(jù)水平C級）EBPG2004指南Ⅰ–2檢查CKD患者貧血的適當(dāng)方法？推薦（2）

N評估貧血的其他可能原因：

-評估胃腸道隱性失血

-VitB12和紅細胞葉酸濃度

-iPTH-WBC計數(shù)，分類，和Plt計數(shù)

-溶血試驗（血漿/血清結(jié)合珠蛋白水平，LDH，膽紅素，

Coomb試驗）

-血漿/血清和（或）尿蛋白電泳/免疫印跡

-血清鋁

-對某些患者進行Hb電泳和骨髓檢查

（證據(jù)水平B級）EBPG2004Ⅱ貧血的治療目標(biāo)指南Ⅱ-1貧血治療的Hb靶目標(biāo)

推薦（2）確切的Hb>11g/dl的定義應(yīng)該結(jié)合每個患者，考慮性別、年齡、種族、疾病活動性和合并癥HD患者：透前Hb不要超過14g/dl，因為會引起透后血液濃縮相關(guān)的不良后果（證據(jù)水平C級）指南Ⅱ-1貧血治療的Hb靶目標(biāo)推薦（4）這個指南中推薦的Hb濃度的靶目標(biāo)值不應(yīng)被用于接受輸血者治療的目標(biāo)值（證據(jù)水平C級）指南Ⅱ-2貧血治療時適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值推薦（1）應(yīng)該使CKD患者處于鐵平衡或有足夠的鐵儲備來維持（或達到）Hb>11g/dl，Hct≥33％（證據(jù)水平B級）指南Ⅱ-2貧血治療時適當(dāng)?shù)蔫F目標(biāo)值推薦（2）為了達到和維持Hb濃度的目標(biāo)值，應(yīng)該給予所有的患者足夠的鐵劑以達到以下目標(biāo)值：

血清鐵蛋白>100ug/l

低色素性RBC<10%或TSAT>20%或CHr>29pg/cell

（證據(jù)水平B級）在實踐中，為了達到這些推薦的最低標(biāo)準(zhǔn)，有必要使所有接受治療者達到以下目標(biāo)值：

血清鐵蛋白200-500ug/l

低色素性RBC<2.5%或TSAT30-40%或CHr>35pg/cell

（證據(jù)水平C級）Ⅲ腎性貧血的治療指南Ⅲ–1

用刺激紅細胞生成

藥物治療貧血推薦（1）Hb水平持續(xù)（即至少間隔兩周測兩次）低于11g/l，HCT<33%，已排除貧血其他原因的CKD患者，都應(yīng)該給予刺激紅細胞生成藥物（ESAs）CKD（1-5期）發(fā)生貧血的患者CKD第5期接受血透或腹透治療的患者腎移植患者有慢性腎功能不全和貧血（證據(jù)水平A級）EBPG2004指南Ⅲ–1

用刺激紅細胞生成

藥物治療貧血推薦（2續(xù)）由于促紅素α皮下注射有引起純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）的危險，在歐洲的很多國家不允許皮下注射（證據(jù)水平B級）在所有的CKD患者中，Darbepoetinα無論靜脈或皮下注射都不需要調(diào)整劑量。在HD患者中靜脈給Darbepoetinα更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可?。ㄗC據(jù)水平B級）PD患者，由于腹腔內(nèi)用藥途徑ESAs生物利用度很低，不推薦。（證據(jù)水平B級）指南Ⅲ–1

用刺激紅細胞生成

藥物治療貧血推薦（3）

ESA的給藥次數(shù)接受促紅素靜脈注射的HD患者：不論在糾正或維持階段，每周應(yīng)給藥三次。然而促紅素β皮下給藥劑量頻率可以減至每周一或二次（證據(jù)水平A級）CKD腹透和腎移植患者：促紅素β在糾正階段每周皮下注射三次，維持階段每周皮下注射一次（證據(jù)水平C級）指南Ⅲ–1

用刺激紅細胞生成

藥物治療貧血推薦（5）ESA的劑量根據(jù)Hb水平調(diào)整糾正階段：Hb水平應(yīng)該每2－4周檢測一次。起初的Hb水平的增長率應(yīng)為每月1－2g/dl，Hb水平改變低于1g/dl的提示可能需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25％（上調(diào)或下調(diào)）。Hb水平增長速率每月超過2g/dl是不適宜的，應(yīng)暫停ESA或每周量減少25％－50％。（證據(jù)水平C級）指南Ⅲ–1

用刺激紅細胞生成

藥物治療貧血推薦（5續(xù)）

維持階段：當(dāng)Hb水平穩(wěn)定時，每1－2月檢測一次Hb水平，對未接受透析的CKD患者，間隔時間可更長一點。Hb水平變化超過1g/dl提示需要逐步調(diào)整每周總的ESA量的25％（上調(diào)或下調(diào)）和（或）根據(jù)ESA的類型調(diào)整用藥次數(shù)（證據(jù)水平C級）在Hb靶值正?；颊呋虿l(fā)疾病的患者可能會影響Hb的濃度，這些患者無論在糾正階段還是維持階段Hb濃度可能需要更頻的監(jiān)測（證據(jù)水平C級）指南Ⅲ–2貧血的鐵劑治療

推薦（1）所有腎性貧血接受刺激紅細胞生成藥物(ESA)治療的CKD患者，不管透析狀況如何，都應(yīng)該補充鐵劑來維持（或達到）Hb靶目標(biāo)。接受血透治療的患者通常比非血透患者有更多的鐵需求量。（證據(jù)水平B級）指南Ⅲ–2貧血的鐵劑治療

推薦（2）CKD患者補鐵的最適當(dāng)途徑是靜脈給藥尿毒癥患者口服鐵吸收很差（證據(jù)水平A級）指南Ⅲ–2貧血的鐵劑治療

推薦（5）CKD患者應(yīng)定期評估鐵的狀態(tài)鐵蛋白反映鐵儲備低色素性紅細胞(HRC)的百分比是反映功能性鐵缺乏(FID)的最佳指標(biāo)如不能測HRC，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)可以用來發(fā)現(xiàn)FID網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白量(CHr)<29pg是第三種評估FID的方法（證據(jù)水平B級）指南Ⅲ–4維生素和輔助劑治療輔助治療的定義是有助于患者對ESA治療最佳反應(yīng)的一種治療形式指南Ⅲ–4維生素和輔助劑治療推薦（1）除了鐵劑和藥理劑量范圍內(nèi)的某些維生素，輔助劑治療的益處尚未很好的確立，也沒有在常規(guī)的臨床實踐中廣泛的推薦某些形式的輔助劑治療對個別患者可能有益

（證據(jù)水平B級）指南Ⅲ–4維生素和輔助劑治療推薦（3）CKD亞群患者（維持性血透患者），可能從補充肉毒堿中獲益，但這種的形式輔助劑治療不推薦給一般病例或常規(guī)應(yīng)用

（證據(jù)水平B級）指南Ⅲ–5通過改善營養(yǎng)治療貧血

推薦CKD患者處于發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）的危險，應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)狀況，PEM會導(dǎo)致貧血給予維持性透析治療的患者足夠的營養(yǎng)和透析，是預(yù)防和治療CKD患者PEM的重要組成部分

（證據(jù)水平C級）Ⅳ對治療無反應(yīng)指南Ⅳ–1不能達到或維持Hb靶目標(biāo)

推薦（1）當(dāng)接受促紅素超過300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbepoetinα超過1.5ug/kg（100ug/周）治療仍不能達到Hb靶目標(biāo)，或持續(xù)需要這么高的劑量來維持靶目標(biāo)的患者，應(yīng)懷疑對刺激紅細胞生成藥物（ESAs）抵抗

（證據(jù)水平B級）指南Ⅳ–1不能達到或維持Hb靶目標(biāo)推薦（2）最常見的對ESAs低反應(yīng)的原因是鐵缺乏，絕對性鐵缺乏或功能性鐵缺乏和炎癥性疾?。ㄗC據(jù)水平B級）自己注射ESA的患者還應(yīng)檢查依從性

（證據(jù)水平C級）指南Ⅳ–1不能達到或維持Hb靶目標(biāo)推薦（2續(xù)）慢性失血甲狀旁腺功能亢進/纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白?。ㄈ绂梁挺潞Ｑ笮载氀?，鐮狀細胞貧血）維生素缺乏（如葉酸或維生素B12缺乏）多發(fā)性骨髓瘤,骨髓纖維化其他惡性疾病營養(yǎng)不良溶血透析不充分某些藥物的不良反應(yīng)（如細胞毒和免疫抑制劑，ACEI）（證據(jù)水平B級）指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅細胞

再生障礙性貧血推薦（1）如果一個患者用ESAs治療≥4周出現(xiàn)以下情況，要高度懷疑PRCA：ESA治療中，突然，快速出現(xiàn)Hb濃度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周輸RBC1-2單位來維持Hb血小板和白細胞計數(shù)正常網(wǎng)織紅細胞計數(shù)<10×109/L指南Ⅳ–2抗體介導(dǎo)的純紅