南方醫(yī)大循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)題（五）及答案

循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)題（五）一、循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)（EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，指的是臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并抓住患者的主要臨床問題，應(yīng)用最佳的和最新的科學(xué)證據(jù)，作出科學(xué)的診治決策，聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境，并取得患者的合作和接受，以實(shí)踐這種診治決策的具體醫(yī)療過(guò)程。二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2、最佳的研究證據(jù)3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)4、患者的參與三、經(jīng)過(guò)專家篩選和評(píng)價(jià)的最佳最新證據(jù)來(lái)源1、美國(guó)內(nèi)科學(xué)雜志（AnnalsofInternalMedicine）2、循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine）3、Cochrane圖書館（CochraneLibrary）4、臨床證據(jù)（ClinicalEvidence）四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）和最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法（實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”）1、確定擬弄清的臨床問題2、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)4、應(yīng)用最佳成果于臨床決策5、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力六、前景問題的四個(gè)基本成分P病人和/或問題I干預(yù)措施（包括一種暴露因素、一種診斷試驗(yàn)、一種預(yù)后因素或一種治療方法等）C對(duì)比措施（與擬研究的干預(yù)措施進(jìn)行對(duì)比的措施）O重要的臨床結(jié)局七、研究證據(jù)的分類（1）原始研究證據(jù)（2）二次研究證據(jù)：1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2、臨床決策分析3、臨床證據(jù)手冊(cè)4、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估5、臨床實(shí)踐指南八、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的概念系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)臨床研究方法，是針對(duì)某一臨床具體問題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠地結(jié)論。特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問題涉及的范疇常較廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來(lái)源常未說(shuō)明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說(shuō)明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇常未說(shuō)明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一或未評(píng)價(jià)有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法結(jié)果的綜合多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時(shí)遵循研究依據(jù)，較主觀多遵循研究依據(jù)，較客觀結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新循證醫(yī)學(xué)考試重點(diǎn)九、敘述性文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別十、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法1、確立題目、制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書2、檢索文獻(xiàn)3、選擇文獻(xiàn)4、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量5、收集數(shù)據(jù)6、分析資料和報(bào)告結(jié)果7、解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果8、更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)十一、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)原則（一）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否真實(shí)1、是否根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2、在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的“方法學(xué)”部分，是否描述了檢索和評(píng)價(jià)臨床研究質(zhì)量的方法3、不同研究的結(jié)果是否一致（二）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否重要（三）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否能應(yīng)用于我的病人1、我的病人是否與系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的研究對(duì)象差異較大而不適宜應(yīng)用該證據(jù)？2、系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的干預(yù)措施在我的醫(yī)院是否可行？3、自己的病人從治療中獲得的利弊如何？4、對(duì)于擬采用的干預(yù)措施和可能由此導(dǎo)致的不良反應(yīng)，病人的價(jià)值觀和選擇如何？十二、Meta-分析的概念Meta-分析師對(duì)具有相同研究題目的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列過(guò)程，包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究、匯總基本信息、綜合分析并報(bào)告結(jié)果等。目的在于增大樣本含量，減少隨即誤差所致的差異，增大檢驗(yàn)效能。Meta-分析又稱薈萃分析。十三、效應(yīng)量是指臨床上有意義或?qū)嶋H價(jià)值的觀察指標(biāo)改變量，觀察指標(biāo)若為分類變量資料，可采用的效應(yīng)量有相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）、比值比（OR）、絕對(duì)危險(xiǎn)度或率差（RD）等。十四、為什么要進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)Meta-分析是多個(gè)研究效應(yīng)量間的合并分析。如果研究間效應(yīng)量不一致，相差過(guò)大，則不能做匯總分析。因此需要考察研究間效應(yīng)量的異質(zhì)性，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)是Meta-分析前進(jìn)行的必要工作。異質(zhì)性檢驗(yàn)是Meta-分析計(jì)算合并效應(yīng)量前所必須的，根據(jù)其檢驗(yàn)結(jié)果選擇固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型。十六、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta-分析結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta-分析是否明確提出了敏感的臨床問題2、文獻(xiàn)檢索方法是否詳盡清楚3、文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適4、是否對(duì)每個(gè)納入研究的進(jìn)行了真實(shí)性評(píng)價(jià)5、納入研究評(píng)價(jià)結(jié)果的可重復(fù)性如何6、結(jié)果合并是否合適（Meta-分析）十七、評(píng)價(jià)病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果真實(shí)性的原則1、病因和危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法2、試驗(yàn)組和對(duì)照組的暴露因素、結(jié)局的測(cè)量方法是否一致？是否采用了盲法？3、觀察期是否足夠長(zhǎng)？結(jié)果是否包括了全部納入的病例？4、病因和危險(xiǎn)因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理？5、危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系？6、病因和危險(xiǎn)因素研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律？7、病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？8、病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分？十八、診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性1、是否用盲法將診斷性試驗(yàn)與參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）坐過(guò)獨(dú)立的對(duì)比研究？2、該診斷性試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V3、診斷性試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果，是否會(huì)影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施？4、如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實(shí)性？（2）診斷性試驗(yàn)的重要性1、是否通過(guò)該項(xiàng)診斷性試驗(yàn)，能正確診斷或鑒別該患者有無(wú)特定的目標(biāo)疾?。?、是否作了分層似然比的計(jì)算？（3）診斷性試驗(yàn)的實(shí)用性1、該實(shí)驗(yàn)是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測(cè)？2、我們?cè)谂R床上是否能夠合理估算病人的驗(yàn)前概率？3、檢測(cè)后得到的驗(yàn)后概率是否有助于我們對(duì)病人的處理？十九、RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)關(guān)鍵因素1、在被評(píng)價(jià)的RCT證據(jù)中，一定要注重其研究的樣本是來(lái)自隨機(jī)抽樣以及研究樣本具體的隨機(jī)分組方法，是否采用了“隱匿”措施。2、被納入的研究對(duì)象之診斷依據(jù)是否可靠，有否具體的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，明確這些研究對(duì)象所患的疾病的代表性如何，弄清楚了這些則對(duì)于證據(jù)的真實(shí)性判斷及其應(yīng)用有一定的指導(dǎo)價(jià)值。3、注意試驗(yàn)開始時(shí)，組間的臨床基線狀況是否相對(duì)一致，可比性如何？有無(wú)顯著性差異？例如樣本例數(shù)在組間是否相等，性別與年齡分布以及病情和病程等等是否可比。4、干預(yù)措施（試驗(yàn)組與對(duì)照組）是否明確，是否執(zhí)行了盲法以及盲法類別是什么（如單盲、雙盲或三盲等），藥物的制劑、劑量、用藥途徑是否清楚。療程的規(guī)定是否合理。這些對(duì)判斷治療性證據(jù)的真實(shí)性，需要結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)。5、注意組間的研究對(duì)象除接受試驗(yàn)措施之外，是否存在同時(shí)接受了其他治療措施（含特異與非特異性治療）。6、試驗(yàn)觀測(cè)的中間指標(biāo)和終末指標(biāo)是什么？7、入組試驗(yàn)研究對(duì)象的總例數(shù)，在最終試驗(yàn)的證據(jù)（結(jié)