椎間盤造影術(shù)劉壘

椎間盤造影

劉壘

第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起腰痛——稱之為椎間盤源性腰痛。

椎間盤源性腰痛的概念第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。椎間盤結(jié)構(gòu)損傷的病理變化

纖維環(huán)內(nèi)裂和／或炎性反應(yīng)（椎間盤炎）這些病理變化稱為椎間盤內(nèi)紊亂(IDD)。

第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制1.椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激

近年來(lái)許多研究表明，椎間盤退變或損傷過(guò)程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對(duì)末梢神經(jīng)纖維的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來(lái)輕微刺激下即可引起疼痛。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。

2.椎間盤后緣纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)從髓核到纖維環(huán)外層有裂隙出現(xiàn)肉芽組織的侵入及炎性細(xì)胞滲出在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶產(chǎn)生與愈合和生長(zhǎng)有關(guān)的生長(zhǎng)因子在這些因子作用下，椎間盤發(fā)生退變和炎癥，從而引起椎間盤源性疼痛。椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。3.椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化目前認(rèn)為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對(duì)機(jī)械壓力的痛閾下降，在輕微的機(jī)械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)。椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。

椎間盤源性下腰痛

在臨床上極為常見的多發(fā)病，是椎間盤內(nèi)各種疾?。ㄈ缤俗?、終板損傷等）刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的功能喪失性下腰痛，不伴有神經(jīng)根性癥，無(wú)神經(jīng)根受壓的放射學(xué)證據(jù)，可描述為化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件：(1)下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月。(2)持續(xù)下腰痛在坐位時(shí)加重，沒有根性癥狀。(3)間盤造影陽(yáng)性或MR表現(xiàn)典型的病變間盤低信號(hào)、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。一.定義椎間盤造影術(shù)又稱髓核造影術(shù),是在X線透視或CT掃描引導(dǎo)下，將一定劑量的造影劑注入椎間盤髓核腔內(nèi),通過(guò)觀察髓核和纖維環(huán)的形態(tài)大小,判斷椎間盤的病理特點(diǎn)。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。二.椎間盤內(nèi)造影的目的 椎間盤造影術(shù)作為一項(xiàng)診斷技術(shù),其目的主要有：判斷患者的下腰痛是否為椎間盤源性；明確引起疼痛的椎間盤節(jié)段；評(píng)估椎間盤的形態(tài)；尋找責(zé)任間盤。行椎間盤造影不僅能夠直接顯示髓核大小、形態(tài)及纖維環(huán)是否完整,并且能夠復(fù)制出患者的疼痛癥狀,幫助醫(yī)生判斷致痛性椎間盤(責(zé)任椎間盤)的存在,從而指導(dǎo)手術(shù)。椎間盤造影術(shù)在診斷椎間盤源性下腰痛和頸痛的病因方面,是目前惟一有效的手段，尤其對(duì)盤源性下腰痛的診斷具有一定的敏感性,對(duì)判斷引起疼痛的椎間盤的定位診斷具有較高的價(jià)值。椎間盤造影適用于椎間盤性下腰痛的診斷試驗(yàn)，是確診椎間盤源性下腰痛的唯一方法,造影出現(xiàn)的典型陽(yáng)性征象是患者在造影過(guò)程中出現(xiàn)與平時(shí)完全一致的疼痛。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。三、椎間盤內(nèi)造影的優(yōu)點(diǎn)椎間盤造影有三大優(yōu)點(diǎn)：（1）當(dāng)注射造影劑后，可以通過(guò)X線透視、X線攝片，CT掃描以觀察椎間盤內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)以及造影劑在盤內(nèi)的分布情況，采用MRI實(shí)施椎間盤造影時(shí)，可以注射含釓的造影劑。（我們使用優(yōu)維顯300）（2）當(dāng)注射造影劑后，復(fù)制出原有疼痛，即可準(zhǔn)確的找到責(zé)任間盤。（3）在造影過(guò)程中監(jiān)測(cè)間盤內(nèi)壓力，可以為治療提供幫助。第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。四.椎間盤造影的應(yīng)用1.1椎間盤造影的適應(yīng)癥：

(1)盤源性腰痛：腰背部疼痛、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間坐位、無(wú)放射性的四肢或腹部疼痛、無(wú)神經(jīng)根支配的功能障礙區(qū)、可疑直腿抬高試驗(yàn)、無(wú)反射異常；

(2）除外小關(guān)節(jié)源性、腫瘤性、感染性以及外傷性等；

(3)無(wú)神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的疼痛征象；

(4）作為臭氧、膠原酶、射頻等等微侵襲治療方法的術(shù)前檢查；

（5）評(píng)估在CT或MRI檢查無(wú)異常卻有臨床癥狀的患者的病變節(jié)段，及影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不相符合者；

（6）確診在CT或MRI檢查中多節(jié)段病變的責(zé)任間盤；

（7）對(duì)于一些腰椎術(shù)后疼痛綜合癥的患者，由于含有內(nèi)固定物，行CT或MRI檢查會(huì)受影響，間盤造影可以顯示間盤結(jié)構(gòu)以及病變。第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。1.2椎間盤造影的禁忌癥凝血障礙：血小板〈50000/mm3；全身感染或穿刺點(diǎn)皮膚感染；孕婦；椎間盤手術(shù)后；椎間盤平面脊髓顯著受壓；造影劑過(guò)敏。1.3椎間盤造影的并發(fā)癥出血；感染；藥物過(guò)敏；頭痛；硬膜外血腫、膿腫等，其中最常見的是椎間盤造影所造成的一過(guò)性疼痛加重，較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥有椎間盤炎、膿腫形成、急性椎間盤突出。椎間盤造影開始應(yīng)用以來(lái)，感染、神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率很低，尤其是感染率極少，這與臨床中預(yù)防性應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格的無(wú)菌操作密切相關(guān)。第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。1.4椎間盤造影并發(fā)癥的預(yù)防為了預(yù)防以上并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染的發(fā)生，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是非常有必要的。由于椎間盤炎一旦發(fā)生結(jié)果十分可怕，因此1999年美國(guó)疾病控制中心以及預(yù)防外科部位感染的指南均提出，在行椎間盤造影及其他椎間盤內(nèi)操作時(shí)，均應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，頭孢唑啉及克林霉素與造影劑混合后，仍可發(fā)揮其抗菌作用。第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。五.椎間盤造影方法1.椎間盤造影的穿刺椎間盤造影通常采用神經(jīng)刺激針(100mm或150mm)作為穿刺針,這種針比較細(xì),操作時(shí)對(duì)于神經(jīng)、血管、椎間盤的損傷比較小。針刺的途徑根據(jù)體位通常分3種,分別為俯臥位的硬脊膜旁途徑、經(jīng)硬膜途徑和側(cè)臥位的椎旁途徑。椎間盤造影可以在X線透視、X線攝片及CT掃描下進(jìn)行。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。

操作方法嚴(yán)格的無(wú)菌操作一般均采用后外側(cè)徑路穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤穿刺到達(dá)椎間盤的中心或中后1／3交界處使用穿刺針口徑20-21G。第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。標(biāo)記體表定位線第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。

穿刺操作在C型臂引導(dǎo)或CT監(jiān)測(cè)下，后外側(cè)入路穿刺穿刺針前端應(yīng)位于椎間盤中后1/3交界處第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。穿刺入路安全三角區(qū)第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。

椎間盤穿刺針正側(cè)位透視像第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。

A和C:錯(cuò)誤的穿刺方法

B：正確的穿刺方法√

第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。

側(cè)位顯示針頭已達(dá)椎間隙中部A，而正位顯示針頭在椎體以外B，則說(shuō)明穿刺角度過(guò)大。第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。

側(cè)位顯示針頭在椎管后方A，而正位顯示針頭已達(dá)椎間隙內(nèi)B，C則說(shuō)明穿刺角度過(guò)小。第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。2.椎間盤內(nèi)注射造影劑后的情況正常的椎間盤纖維環(huán)完整、彈性好，并能維持一定的容量和內(nèi)壓。有報(bào)道,正常腰椎間盤內(nèi)能接受液體的容納量大約為0.5-1.0mL,最多容納液體4mL。但另一些學(xué)者認(rèn)為,正常腰椎間盤容納量?jī)H為1.5-2.5mL,一旦超過(guò)3mL即可考慮椎間盤病變。正常的椎間盤內(nèi)注入造影劑時(shí)會(huì)在椎間盤內(nèi)產(chǎn)生較大壓力,造影劑注入量一般為1.0～1.5ml。發(fā)生退變的椎間盤纖維環(huán)膨出、破裂或放射狀撕裂時(shí)，造影劑向纖維環(huán)浸潤(rùn)并經(jīng)破裂處溢出,則理論上造影劑注入量會(huì)大于正常椎間盤容量。注入造影劑時(shí)應(yīng)根據(jù)注射時(shí)遇到的阻力、劑量及影像學(xué)顯示結(jié)果等綜合判斷間盤的病變情況，但要注意一點(diǎn)，在影像學(xué)定位掃描下，針尖位置較好時(shí)，注射造影劑阻力很大時(shí)，切忌不要暴力注射，以免造成醫(yī)源性間盤破裂。注射造影劑后，根據(jù)是否誘發(fā)出與平時(shí)性質(zhì)、程度相同的疼痛表現(xiàn)，可鑒別是否有椎間盤源性腰痛。同時(shí)，可根據(jù)注入造影劑的劑量和分布來(lái)判斷纖維環(huán)撕裂程度，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。3.椎間盤造影陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)3.1根據(jù)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)椎間盤源性疼痛造影陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):(1)造影顯示間盤結(jié)構(gòu)上有退變；(2)誘發(fā)痛與平時(shí)的疼痛類似或一致；(3)至少有一陰性對(duì)照間盤。3.2根據(jù)向椎間盤內(nèi)注入造影劑時(shí)患者的反應(yīng)，分為三類:(1)一致性疼痛,即與平時(shí)性質(zhì)、程度、部位完全一致的腰痛;(2)非一致性疼痛,即誘發(fā)的腰痛與患者平時(shí)腰痛在性質(zhì)、程度、部位上有一定差異;(3)無(wú)痛,即注入造影劑未誘發(fā)任何腰痛。其中(1)判定為陽(yáng)性,(2)、(3)為陰性。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。4.椎間盤造影形態(tài)學(xué)分型依據(jù)C臂髓核的形態(tài)分為：棉球狀（Dallas0）分頁(yè)狀、小漢堡包狀、或馬靴狀（1/2）不規(guī)則狀（3）裂隙狀（4）破裂狀（5）第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。依據(jù)CT下椎間盤形態(tài)分級(jí)：Dallas分級(jí)分0-5級(jí)第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。4.1通過(guò)椎間盤造影來(lái)評(píng)估椎間盤損傷纖維環(huán)撕裂程度和椎間盤退行性變程度,纖維環(huán)破裂程度共分4級(jí)：0級(jí)為造影劑完全在正常髓核內(nèi)；1級(jí)為造影劑沿著裂隙流入內(nèi)層纖維環(huán)；2級(jí)為造影劑流入外層纖維環(huán),3級(jí)為造影劑流出纖維環(huán)外層或流入硬膜外腔。

0級(jí)和1級(jí)為正常,2級(jí)和3級(jí)表示纖維環(huán)撕裂。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。4.2根據(jù)椎間盤造影評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)造影陽(yáng)性椎間盤的形態(tài)進(jìn)行分型。對(duì)纖維環(huán)退變與纖維環(huán)破裂這兩種現(xiàn)象按嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。(1)按纖維環(huán)退變程度分為4級(jí):造影劑充填正常髓核空間為正常,退變級(jí)別為0級(jí)；纖維環(huán)退變后造影劑充填纖維環(huán)面積占正常纖維環(huán)面積10%以下時(shí)退變級(jí)別為1級(jí)；造影劑充填纖維環(huán)面積10%～50%為2級(jí)；造影劑充填纖維環(huán)面積大于50%為3級(jí)。(2)按纖維環(huán)破裂程度分為4級(jí):造影劑無(wú)外滲，完全局限于髓核內(nèi)為0級(jí)；纖維環(huán)破裂后造影劑延伸達(dá)纖維環(huán)1/3未超過(guò)2/3時(shí)為1級(jí)；達(dá)2/3未超外緣為2級(jí)；超過(guò)外緣為3級(jí)。第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。棉花團(tuán)狀正位第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。棉花團(tuán)狀側(cè)位第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。分葉狀正位第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。分葉狀側(cè)位第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。不規(guī)則狀正位第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。不規(guī)則狀側(cè)位第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。纖維環(huán)破裂正位第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。纖維環(huán)破裂側(cè)位第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。六.造影前的準(zhǔn)備1.禁忌癥患有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、大腦痙攣性疾病、精神抑制藥或抗抑郁藥，能降低癲癇發(fā)作閾值，應(yīng)于術(shù)前48小時(shí)停用。2.水電解質(zhì)平衡造影前禁食，但應(yīng)給予充足水分，糾正水電解質(zhì)紊亂，造影前1小時(shí)服鎮(zhèn)靜劑。第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。3.生命體征的測(cè)定造影前護(hù)士應(yīng)了解患者的血壓、心電圖、脊柱及椎管內(nèi)病變的初步臨床診斷及全身各方面健康狀況。4.過(guò)敏試驗(yàn)造影前15分鐘，使用造影劑原液1ml行靜脈內(nèi)注射，觀察有無(wú)全身發(fā)熱、惡心、嘔吐等過(guò)敏癥狀。5.過(guò)敏的預(yù)防造影前可預(yù)防性地應(yīng)用地塞米松5～20mg肌肉注射。第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。6.搶救器材為了保證安全，診斷室內(nèi)應(yīng)備有急救藥品和器材，以及聽診器、血壓計(jì)、輸液器和氧氣、吸痰器等。7.穿刺及給藥擺好體位，局部消毒、麻醉后由醫(yī)生行穿刺術(shù)，對(duì)兒童及其他不合作病人，可在全麻下進(jìn)行。第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。8.心理護(hù)理

病人大多長(zhǎng)期遭受病痛之苦，接受諸多檢查手段，加之對(duì)造影檢查缺乏了解，容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。因此，護(hù)士可采用非語(yǔ)言與語(yǔ)言思想溝通的技巧，給患者簡(jiǎn)單介紹造影的目的、原理、方法、需用時(shí)間及注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，消除緊張情緒和恐懼心理，以取得患者的密切配合。對(duì)患兒可讓家長(zhǎng)陪伴，護(hù)士更應(yīng)和藹可親。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。七.術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥的處理造影檢查后，臥床24小時(shí)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察8小時(shí)，并囑患者多飲液體，對(duì)造影后頭痛和神經(jīng)刺激癥狀，一般可遵醫(yī)囑行靜脈注射