護(hù)理學(xué)第二節(jié) 腎小球病病人的護(hù)理

第二節(jié)腎小球病病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)識(shí)記：腎小球病的概念，包括急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征的概念理解：腎小球病的發(fā)病機(jī)制、臨床與病理分型、輔助檢查的意義應(yīng)用：護(hù)理程序的方法對(duì)腎病綜合征病人做護(hù)理計(jì)劃2本章內(nèi)容慢性腎小球腎炎急性腎小球腎炎腎小球病概述3腎病綜合征腎小球病概述一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。4原發(fā)性腎小球病最多見是引起慢腎衰最主要原因原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病因不明全身性疾病遺傳變異基因舉例SLE、糖尿病Alport綜合征原發(fā)性腎小球病的臨床分型急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜合征5原發(fā)性腎小球病的病理分型輕微腎小球病變局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎膜性腎病增生性腎炎硬化性腎小球腎炎6微小病變膜性腎病發(fā)病機(jī)制7多數(shù)為免疫介導(dǎo)性炎癥疾病免疫反應(yīng)體液免疫：形成免疫復(fù)合物(IC)細(xì)胞免疫：TC功能受損炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)趨化、激活炎癥細(xì)胞非免疫機(jī)制球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過促進(jìn)硬化大量蛋白尿是一個(gè)獨(dú)立的致病因素高脂血癥加重腎小球損傷的重要因素臨床表現(xiàn)8蛋白尿血尿水腫腎功能損害高血壓蛋白尿：尿蛋白超過150mg/d大量蛋白尿：尿蛋白大于3.5g/d臨床表現(xiàn)9蛋白尿血尿水腫腎功能損害高血壓無痛、全程血尿是腎小球腎炎常見表現(xiàn)多伴有管型尿、蛋白尿臨床表現(xiàn)10蛋白尿血尿水腫腎功能損害高血壓臨床表現(xiàn)11蛋白尿血尿水腫腎功能損害高血壓1.容量依賴型高血壓：以水鈉潴溜和血容量擴(kuò)張有關(guān)2.腎素依賴型高血壓：腎素—血管緊張素—醛固酮升高所致3.腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌過少：緩激肽、前列腺素臨床表現(xiàn)12蛋白尿血尿水腫腎功能損害高血壓急性腎衰慢性腎衰急性腎小球腎炎病人的護(hù)理病例導(dǎo)入患者：男性，9歲病史：浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天，患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L?；純簝稍聛碛醒什坎贿m。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：體溫37.1℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體II度腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。有哪些異常癥狀及體征？14急性腎小球腎炎概述15尿異常：血尿、蛋白尿水腫、高血壓起病急、常有前驅(qū)感染好發(fā)于男性、兒童可有腎功能異常病因

常在感染后：β－溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”

上感、皮膚感染、猩紅熱等，潛伏1~3周發(fā)病機(jī)制感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)激活補(bǔ)體。病因和發(fā)病機(jī)制16發(fā)病機(jī)制感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)激活補(bǔ)體。病因和發(fā)病機(jī)制17臨床病理聯(lián)系尿量：缺血、球囊閉塞→濾過減少→少尿、無尿尿質(zhì)：毛細(xì)血管通透性增加或血管破裂→血尿、蛋白尿、管型尿尿液排出減少→水鈉潴留→水腫水鈉潴留→血容量增加→高血壓18臨床表現(xiàn)19尿異常水腫腎功能異常高血壓臨床表現(xiàn)20尿異常水腫腎功能異常高血壓14歲女孩患急性腎小球腎炎:面部明顯水腫,眼瞼水腫臨床表現(xiàn)21尿異常水腫腎功能異常高血壓臨床表現(xiàn)22尿異常水腫腎功能異常高血壓一過性氮質(zhì)血癥急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液鏡下或肉眼血尿（腎小球源性）蛋白尿（尿蛋白＋－＋＋）；RBC及顆粒管型。

血補(bǔ)體早期補(bǔ)體C3和總補(bǔ)體下降，8W內(nèi)逐漸恢復(fù)正常腎功能

內(nèi)生肌酐清除濾下降和尿素氮及肌酐升高23診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)鏈球菌感染后1－3W出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，伴血清C3的動(dòng)態(tài)變化。24治療要點(diǎn)原則

休息和對(duì)癥治療，自限性疾病，不宜用激素及細(xì)胞毒藥物。

對(duì)癥治療

控制感染灶建議青霉素10－14d。

血液或腹膜透析急性腎衰竭者透析至腎功能恢復(fù)。25護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力：與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫部位血液循環(huán)減慢，皮膚薄弱有關(guān)體液過多：與水鈉潴留、大量蛋白尿有關(guān)26潛在并發(fā)癥：左心衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭護(hù)理措施休息與運(yùn)動(dòng)急性期絕對(duì)臥床休息6周~2個(gè)月尿液檢查只有蛋白尿和鏡下血尿時(shí)（肉眼血尿消失），方可離床活動(dòng)1~2年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)27護(hù)理措施飲食護(hù)理限鹽：水腫、高血壓、心衰時(shí)食鹽低于3g/d限蛋白限水：寧少勿多，不顯性失水量+24h尿量28護(hù)理措施病情觀察水腫情況心衰高血壓變化尿液29保健指導(dǎo)預(yù)防感染的重要性生活指導(dǎo)用藥指導(dǎo)心理指導(dǎo)預(yù)后良好，但少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性腎炎。30急性腎小球腎炎31病例導(dǎo)入患者：男性，9歲病史：浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天，患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L。患兒兩月來有咽部不適。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：體溫37.1℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體II度腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。此病例可以提出哪些護(hù)理診斷及措施？32慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理慢性腎小球腎炎概述34尿異常：蛋白尿、血尿水腫、高血壓起病慢、病程遷延好發(fā)于中青年男性發(fā)展成為腎衰病因及病理類型病因病理類型系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化等35腎小球硬化尿毒癥臨床表現(xiàn)慢性、隱匿、差異大，癥狀輕重不一早期不典型表現(xiàn)：乏力、疲倦、腰痛、納差36一般表現(xiàn)蛋白尿：本病必有表現(xiàn)，尿蛋白常在1～3g/d血尿：多為鏡下血尿水腫：輕中度高血壓：部分病人突出腎功能損害：慢性、進(jìn)行性、不可逆其他表現(xiàn)貧血、腎衰竭臨床表現(xiàn)慢性、隱匿、差異大，癥狀輕重不一早期不典型表現(xiàn)：乏力、疲倦、腰痛、納差37其他表現(xiàn)貧血、腎衰竭輔助檢查尿液尿蛋白（+~+++）、尿蛋白定量1~3g/d，管型尿、血尿血液

GFR下降，Cr和BUN升高；貧血補(bǔ)體C3正?；虺掷m(xù)降低＞8W不恢復(fù)。B超雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小、結(jié)構(gòu)紊亂等。病理腎活檢可確定病理類型。

38處理要點(diǎn)39一般治療對(duì)癥治療特殊治療目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化

改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥避免加重腎臟損害的因素：勞累、感染、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物（氨基糖苷類）低蛋白低磷飲食高血壓患者應(yīng)限鹽（<3g/d）有水鈉潴留、容量依賴型者可首選利尿劑對(duì)腎素依賴型則首選ACE-I或ARB鈣拮抗藥

β-受體阻滯劑高血壓難以控制時(shí)可聯(lián)用應(yīng)用抗血小板藥糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、營養(yǎng)失調(diào)等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食有關(guān)焦慮：與所患疾病及預(yù)后不良有關(guān)40潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭護(hù)理措施41一般護(hù)理飲食護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理保健指導(dǎo)充分休息

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷24小時(shí)出入量（尿量）生命體征（Bp）、體重、腹圍并發(fā)癥尿常規(guī)、腎功能血漿蛋白、血電解質(zhì)ACEI:高血鉀、干咳血小板凝聚藥物、出血傾向利尿劑：電解質(zhì)平衡健康指導(dǎo)1、避免使用損害腎功能的藥物，如氨基甙類、抗真菌藥2、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食3、教會(huì)有關(guān)護(hù)理知識(shí)，如控制飲水量、自我監(jiān)測血壓等；注意休息，避免過勞、受涼等，積極防治呼吸道感染。4、注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿道感染，如出現(xiàn)尿路刺激征時(shí)，應(yīng)積極治療；5、定期門診隨訪，講明定期復(fù)查的必要性；如出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓增高、血尿等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。42慢性腎小球腎炎43腎病綜合征病人的護(hù)理疾病概述概述45腎小球疾病引起大量蛋白尿低蛋白血癥水腫高脂血癥病因46病理生理47病理生理48病理類型及臨床特征49微小病變型腎病型系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理類型及臨床特征50微小病變型腎病型常見于兒童(~80%)表現(xiàn)為典型的腎病綜合征常無血尿、高血壓和腎功能減退90%病例對(duì)激素敏感復(fù)發(fā)率高達(dá)60％病理類型及臨床特征51系膜增生性腎小球腎炎我國發(fā)病率很高,占原發(fā)性NS～30％；好發(fā)于青少年，男性多于女性；免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎?。环荌gANS(~50%)/隱匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA~100%,No-IgA~70%)；對(duì)治療的反應(yīng)取決于病理改變的輕重。病理類型及臨床特征52系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎好發(fā)于青壯年，男性多于女性；30％的患者有前驅(qū)感染；約50％~60%表現(xiàn)為NS；約30%表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持續(xù)降低；腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早；發(fā)病后10年約50％的病例進(jìn)展至CRF。病理類型及臨床特征53膜性腎病常見于中老年，男性多于女性；起病隱匿，很少有前驅(qū)感染；約80％表現(xiàn)為NS，占我國原發(fā)性NS的25％～30％；一般無肉眼血尿，～30％伴有鏡下血尿；早期常無高血壓和腎功損害；極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40％～50％；積極給與抗凝溶栓治療；本病進(jìn)展緩慢，5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功損害；約20％-35％患者臨床表現(xiàn)可自行緩解；大部分患者經(jīng)治療可達(dá)臨床緩解。病理類型及臨床特征54局灶性節(jié)段性腎小球硬化好發(fā)于青少年男性NS為主要臨床表現(xiàn)血尿(~70%)多伴有高血壓和腎功減退部分病例可由微小病變型轉(zhuǎn)變而來30~50%激素治療有效,但顯效較慢;激素抵抗定為足量激素用至6個(gè)月無效;激素效果不佳者可試用環(huán)孢素臨床表現(xiàn)55大量蛋白尿尿蛋白定量>3.5g/d血漿白蛋白<30g/L最常見且嚴(yán)重，呈凹陷性水腫肝臟合成增加及脂蛋白分解減少高脂血癥低蛋白血癥56并發(fā)癥57輔助檢查尿液

尿蛋白（+++~++++）、尿蛋白定量>3.5g/d，管型尿血液

血漿白蛋白<30g/L，高脂血癥，CH、TG、LDLVLDL增高。腎活檢可確定病理類型。B超病理雙側(cè)腎臟正?；蚩s小。

58處理要點(diǎn)59原則：抑制免疫與炎癥反應(yīng)，防治并發(fā)癥抑制免疫與炎癥反應(yīng)對(duì)癥治療并發(fā)癥防治感染：不必預(yù)防性使用抗生素

感染時(shí)應(yīng)用無腎毒性抗生素血栓及栓塞：抗凝劑（肝素）

抗血小板藥物急性腎衰：透析護(hù)理評(píng)估60癥狀與體征尿？腎？并發(fā)癥？輔助檢查及用藥病因原發(fā)性、繼發(fā)性心理護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、營養(yǎng)失調(diào)等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白質(zhì)丟失有關(guān)焦慮：與所患