顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件

第十章顱腦損傷病人的護(hù)理第十章第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問學(xué)習(xí)目的掌握顱內(nèi)壓增高病人的臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施熟悉顱內(nèi)壓增高病人的治療原則，健康教育了解顱內(nèi)壓增高病人的病因，輔助檢查學(xué)習(xí)目的掌握顱內(nèi)壓增高病人的臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施顱內(nèi)壓（intracranialpressureICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（intracranialpressureICP）臥位腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)，與血壓和呼吸關(guān)系密切成人正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0kpa(70-200mmH2O)兒童正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)顱腔容積（1400-1500ml）

臥位腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）顱內(nèi)壓可有小范平臥位顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O顱內(nèi)壓增高由于各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa(200mmH2O)以上時(shí)從而引起相應(yīng)癥狀的臨床病理綜合征稱為顱內(nèi)壓增高。由于顱腔內(nèi)容物的體積超過了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床現(xiàn)象，患者常伴有頭痛、嘔吐和眼底視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高平臥位顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O顱內(nèi)壓由于各種原因?qū)е虏∫蚺c發(fā)病機(jī)制

病因發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制病因可分兩大類：(一)顱腔內(nèi)容物的體積或量增加

1、腦體積增加（炎癥、水腫）

2、腦脊液增多（分泌多、吸收少）

3、腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴(kuò)張）(二)顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小

1、顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）

2、先天性畸形（狹顱癥）

3、大片凹陷性骨折病因可分兩大類：腦水腫等

腦積水等動(dòng)靜脈畸形、腦充血等

腫瘤、出血、感染、寄生蟲等

狹顱征等腦水腫等腦積水等動(dòng)靜脈畸形、腦充血等腫瘤、出血、感染、寄年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)

影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)影響顱內(nèi)壓增高的因素3.病變部位

顱中線、顱后窩－阻塞腦脊液循環(huán)－病變小可致顱內(nèi)壓高顱內(nèi)大靜脈附近－壓靜脈竇－阻礙靜脈回流、腦脊液吸收－癥狀出現(xiàn)早4.伴發(fā)腦水腫的程度

炎癥病變－明顯水腫－早期即可顱內(nèi)壓升高5.全身性疾病－繼發(fā)性腦水腫影響顱內(nèi)壓增高的因素3.病變部位影響顱內(nèi)壓增高的因素顱內(nèi)壓增高的后果血流量減少腦疝（brainhernia

）腦水腫庫欣（Cushing）反應(yīng)胃腸功能紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫（呼吸促.痰鳴.泡沫血性痰）顱內(nèi)壓增高的后果血流量減少最早最主要的癥狀原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀因眼底靜脈回流受阻引起刺激迷走神經(jīng)或迷走神經(jīng)核團(tuán)頭痛視神經(jīng)乳頭水腫臨床表現(xiàn)最早最主要的癥狀原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉

視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈怒張眼底水腫正常臨床表現(xiàn)視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙生命體征紊亂1.顱內(nèi)高壓代償期：呼吸慢，脈搏慢，血壓高

“二慢一高”2.失代償期：“二快一低”呼吸快，脈搏快，血壓低Cushing（庫欣）反應(yīng)其他臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙生命體1.顱內(nèi)高壓代償期：呼吸慢，脈搏慢，血5、腦疝：因顱內(nèi)分腔之間存在壓力差，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位。是顱內(nèi)壓增高最危重的并發(fā)癥和引起死亡的主要原因

5、腦疝：因顱內(nèi)分腔之間存在壓力差，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移顳葉海馬回、鉤回－小腦幕裂孔－顳葉鉤回疝小腦幕切跡疝1.顱內(nèi)壓增高－進(jìn)行性加重2.進(jìn)行性意識(shí)障礙3.動(dòng)眼神經(jīng)受壓－患側(cè)瞳孔縮小—散大光反射遲鈍/消失，眼瞼下垂、眼球外斜4.錐體束受壓－對側(cè)肢體癱瘓5.晚期：深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直（腦干嚴(yán)重受損），生命體征嚴(yán)重紊亂—死亡（呼吸先停于心跳）顳葉海馬回、鉤回－小腦幕裂孔－顳葉鉤回疝小腦幕切跡疝1.顱小腦扁桃體、延髓－枕骨大孔－椎管－小腦扁桃體疝枕骨大孔疝1.劇烈頭痛、頻繁嘔吐2.早期頸后疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直/強(qiáng)迫頭位；3.生命體征紊亂出現(xiàn)較早、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚4.多無肢體癱瘓、瞳孔改變，但呼吸障礙明顯可在意識(shí)清醒狀態(tài)－早期突發(fā)呼吸驟停－死亡小腦扁桃體、延髓－枕骨大孔－椎管－小腦扁桃體疝枕骨大孔疝1.輔助檢查1、CT首選2、MRI（CT不能確診的情況下行MRI檢查，以利于進(jìn)一步確診）3、X線4、腦血管造影5、腰椎穿刺（測腦脊液壓力增高。顱內(nèi)壓明顯增高的病人禁做，有引起腦疝的危險(xiǎn)）輔助檢查1、CT首選處理原則1.處理原發(fā)病因顱內(nèi)占位性病變－病灶切除術(shù)/部分切除、減壓術(shù)腦積水－腦脊液分流術(shù)

腦疝－緊急手術(shù)2.對不明原因或一時(shí)不能解除原因者⑴脫水治療：靜脈－20%甘露醇、速尿、固利壓口服－氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿處理原則1.處理原發(fā)病因⑵激素治療：地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松⑶抗感染⑷過度換氣：增加氧分壓、排出CO2

PaCO2每下降1mmHg，腦血流量遞減2%⑸冬眠低溫：降低腦代謝，減輕腦水腫⑹對癥治療－鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇⑺腦脊液體外引流⑵激素治療：地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)及反應(yīng)健康史有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。健康史有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、身體狀況顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“三主征”。頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時(shí)加重。嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經(jīng)乳頭水腫：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重者可見出血。身體狀況顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。身體狀況進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂身體狀況腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝 是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。身體狀況腦疝的表現(xiàn)身體狀況腦疝的表現(xiàn)枕骨大孔疝 是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生命體征改變顯著，而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。身體狀況腦疝的表現(xiàn)身體狀況心理-社會(huì)狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，了解家屬對疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。心理-社會(huì)狀況顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔29案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。29案例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰護(hù)理診斷1、潛在的并發(fā)癥（腦疝）2、有體液不足的危險(xiǎn)與頻繁嘔吐，長期不能進(jìn)食有關(guān)3、疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4、清理呼吸道無效與意識(shí)障礙有關(guān)5、組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)6、有受傷的危險(xiǎn)

護(hù)理診斷1、潛在的并發(fā)癥（腦疝）護(hù)理目標(biāo)

病人顱內(nèi)壓降低腦組織灌流量改善頭痛減輕體液平衡生命體征平穩(wěn)意識(shí)狀態(tài)改善護(hù)理目標(biāo)病人顱內(nèi)壓降低體液平衡護(hù)理措施健康指導(dǎo)

一般護(hù)理

病情觀察心理護(hù)理

配合治療護(hù)理措施健康指導(dǎo)一般護(hù)理病情觀察心理護(hù)理配護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1、體位（床頭抬高15~30°的斜坡臥位，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫）

2、吸氧（持續(xù)或間斷）昏迷病人或呼吸不暢者，可行氣管切開，可行氣管切開護(hù)理，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢

3、飲食與補(bǔ)液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）

4、保持正常體溫和防治感染

5、密切觀察病情

6、生活護(hù)理。

護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理

1、休息

2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護(hù)理）

3、免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）4、協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作

5、躁動(dòng)的處理（尋找原因解除，防止強(qiáng)制約束以免顱壓增高）

（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理

（三）藥物治療的護(hù)理

1、脫水治療的護(hù)理：最常用20%甘露醇250ml，在15~30分鐘內(nèi)滴完。（輸液速度快，否則加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，交替應(yīng)用脫水藥物）。

2、激素治療的護(hù)理：常用地塞米松5~10mg，改善血管屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫。（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。

（四）輔助過度換氣的護(hù)理過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯S持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時(shí)間不宜超過24小時(shí)，以免引起腦缺血。顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件（五）冬眠低溫治療的護(hù)理：1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時(shí)降1℃為宜；顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；7、復(fù)溫時(shí)宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋保溫。讓自然升溫。5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同(六)腦室引流的護(hù)理1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜3、保持引流通暢：若阻塞，可擠壓引流管，或在無菌操作下用注射器抽吸，切忌不可沖洗顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流瓶(袋)時(shí)先夾住引流管，防止空氣和腦脊液逆流6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日，拔管前先試夾管1~2天。7、腦脊液分流術(shù)后的護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：（七）腦疝的急救與護(hù)理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救）①快速滴注脫水劑或靜脈注射，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。密切觀察意識(shí)，瞳孔，呼吸，血壓，脈搏變化在無法一時(shí)除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。（七）腦疝的急救與護(hù)理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救）（八）維持正常的體液容量

1、作好嘔吐的護(hù)理：及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。

2、脫水治療的護(hù)理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充。

3、觀察記錄：記錄24小時(shí)出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件（九）緩解疼痛

1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護(hù)理，有效控制顱內(nèi)壓力。2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動(dòng)等（九）緩解疼痛（十）密切觀察病情變化1、意識(shí)狀態(tài)：二種分級(jí)方法：傳統(tǒng)方法－清醒.模糊.淺昏迷.昏迷.深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法－睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)最高15分－清醒，8分↓－昏迷，最低3分2、瞳孔3、生命體征4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件46表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時(shí)躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無反應(yīng)1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。46表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會(huì)有2T的評(píng)分。*將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。

顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識(shí)狀態(tài)是否改善。2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。3、病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)。4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，祛除相關(guān)因素。告知病人和家屬記錄24小時(shí)出入量的目的，協(xié)助護(hù)理人員工作。

囑病人述說不適，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、50案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

50案例啟迪男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐51知識(shí)拓展

顱內(nèi)壓監(jiān)測是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點(diǎn)是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險(xiǎn)，可長時(shí)間持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開顱手術(shù)后的重癥病人。護(hù)理要點(diǎn)是：確保呼吸通暢；監(jiān)測病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力；根據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行有效降壓和穩(wěn)壓措施；保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測儀位置一致，防止脫落；保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準(zhǔn)確記錄出入量。

51知識(shí)拓展顱內(nèi)壓監(jiān)測是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸52腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無效應(yīng)更換引流管。顱內(nèi)壓低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管內(nèi)可能無腦脊液流出,證實(shí)的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。52腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，53顱內(nèi)壓監(jiān)測模式圖53顱內(nèi)壓監(jiān)測模式圖5454第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理第二節(jié)一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問題

護(hù)理措施一、頭皮損傷概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷與合作性問題概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷（圖10-3）。圖10-3頭皮各層示意圖概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，護(hù)理評(píng)估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識(shí)情況和有無其它不適。護(hù)理評(píng)估健康史護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：較局限，中心軟，周圍硬，無波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫：血腫易于擴(kuò)散，甚至充滿整個(gè)帽狀腱膜下層，觸診有波動(dòng)感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。護(hù)理評(píng)估身體狀況60護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮撕脫傷多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致。可因失血和疼痛致神經(jīng)源性休克。頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）60護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）61護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)與反應(yīng)較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。61護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)與反應(yīng)62護(hù)理診斷及合作性問題組織完整性受損與損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染休克62護(hù)理診斷及合作性問題組織完整性受損63護(hù)理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口護(hù)理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預(yù)防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。63護(hù)理措施病情觀察64二、顱骨骨折病人的護(hù)理

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問題

護(hù)理措施64二、顱骨骨折病人的護(hù)理概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷65概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。65概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，66護(hù)理評(píng)估健康史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當(dāng)時(shí)有無意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。66護(hù)理評(píng)估健康史67護(hù)理評(píng)估身體狀況顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個(gè)方面。

表10-3三種顱底骨折的臨床特征67護(hù)理評(píng)估身體狀況表10-3三種顱底骨折的臨床特征68表10

-

3

三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴，聽力障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對顱神經(jīng)損傷68表10-3三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組69護(hù)理評(píng)估輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。治療要點(diǎn)與反應(yīng)顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。顱底骨折腦脊液漏超過1月時(shí)，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片69護(hù)理評(píng)估輔助檢查治療要點(diǎn)與反應(yīng)凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入70護(hù)理診斷與合作性問題知識(shí)缺乏缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)感覺紊亂與相應(yīng)顱神經(jīng)損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血顱內(nèi)感染70護(hù)理診斷與合作性問題知識(shí)缺乏71護(hù)理措施病情觀察密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動(dòng)等情況。71護(hù)理措施病情觀察72護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理護(hù)理的重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措施有：絕對臥床休息，平臥位，將頭部抬高15°~20°,促進(jìn)漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。72護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理73護(hù)理措施治療配合預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。心理護(hù)理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項(xiàng)，以取得配合，消除其緊張情緒。

73護(hù)理措施治療配合74三、腦損傷病人的護(hù)理

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問題

護(hù)理措施74三、腦損傷病人的護(hù)理概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷與75概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。

75概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以76病因與發(fā)病機(jī)制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。76病因與發(fā)病機(jī)制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和77護(hù)理評(píng)估77護(hù)理評(píng)估78健康史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。

78健康史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及79身體狀況腦震蕩 為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙，一般不超過30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。79身體狀況腦震蕩80身體狀況腦挫裂傷

為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大意識(shí)障礙： 為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征： 受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)中樞受損出現(xiàn)對側(cè)癱瘓等。80身體狀況腦挫裂傷81身體狀況腦挫裂傷生命體征改變： 由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征： 合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。81身體狀況腦挫裂傷82身體狀況顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，分為：急性血腫：在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀。

圖10-4

顱內(nèi)血腫的部位82身體狀況顱內(nèi)血腫圖10-4顱內(nèi)血腫的部位8383圖10-4

顱內(nèi)血腫的部位圖10-4顱內(nèi)血腫的部位85身體狀況顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫： 出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。 典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識(shí)障礙后有一段中間清醒期，再度意識(shí)障礙，并逐漸加重。 病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。85身體狀況顱內(nèi)血腫86身體狀況顱內(nèi)血腫硬腦膜下血腫： 出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。 因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。86身體狀況顱內(nèi)血腫87身體狀況顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫： 發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。 臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似； 常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。87身體狀況顱內(nèi)血腫88社會(huì)-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識(shí)障礙和肢體功能障礙，故病人在傷后對腦損傷及其功能的恢復(fù)有較重的心理負(fù)擔(dān)，常表現(xiàn)為焦慮、悲觀、恐懼等；病人意識(shí)和智力的障礙使家屬有同樣表現(xiàn)；此外，還要了解家庭對病人的支持程度和經(jīng)濟(jì)能力。88社會(huì)-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識(shí)障礙和肢體功能障89輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。

89輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。90治療要點(diǎn)與反應(yīng)腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。90治療要點(diǎn)與反應(yīng)腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，91護(hù)理診斷及合作性問題91護(hù)理診斷及合作性問題92護(hù)理診斷及合作性問題意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。92護(hù)理診斷及合作性問題意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有93護(hù)理措施93護(hù)理措施94急救護(hù)理妥善處理傷口單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護(hù)外露的腦組織以避免受壓。應(yīng)遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等，要積極補(bǔ)充血容量，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。做好護(hù)理記錄記錄受傷經(jīng)過，初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經(jīng)過；生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化等。94急救護(hù)理妥善處理傷口95一般護(hù)理體位抬高床頭15°~30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷病人應(yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔內(nèi)分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識(shí)障礙，喪失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。因此，必須及時(shí)有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側(cè)臥位，定時(shí)吸痰，痰液粘綢時(shí)要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時(shí)置口咽通氣道，或行氣管切開術(shù)和人工輔助呼吸。95一般護(hù)理體位96一般護(hù)理營養(yǎng)支持無法進(jìn)食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于病人的康復(fù)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可采用鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng)。要定期評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì)，以及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫?zé)o效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。96一般護(hù)理營養(yǎng)支持97一般護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動(dòng)及肌肉按摩。保持室內(nèi)溫度和濕度，保持口腔清潔，定時(shí)扣背、吸痰、保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，應(yīng)用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；留置導(dǎo)尿時(shí)，要定時(shí)消毒尿道口，沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內(nèi)壓增高。97一般護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥98病情觀察

病情觀察是顱腦損傷病人護(hù)理的重要內(nèi)容，目的是觀察治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。意識(shí)狀態(tài)反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能。意識(shí)障礙的程度可反映腦損傷的輕重，意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。98病情觀察 病情觀察是顱腦損傷病人護(hù)理的重要99病情觀察生命體征為避免病人燥動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸、脈搏，最后測血壓。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變，若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓增高；若同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝。另外，下丘腦和腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱。99病情觀察生命體征100病情觀察瞳孔其變化可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干損傷引起。觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射、眼裂大小、眼球的位置及活動(dòng)情況，注意兩側(cè)對比。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側(cè)瞳孔先縮小后散大，伴對側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。100病情觀察瞳孔101病情觀察其他有無腦脊液漏、嘔吐、劇烈頭痛和煩躁不安等癥狀，查明原因。

關(guān)鍵提示：腦水腫的護(hù)理101病情觀察其他關(guān)鍵提示：腦水腫的護(hù)理102關(guān)鍵提示：腦水腫的護(hù)理顱腦損傷時(shí)，血腦屏障通透性增高，大量水分從血管內(nèi)移致腦微血管周圍和神經(jīng)細(xì)胞間隙中，產(chǎn)生腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危機(jī)生命。一般在傷后6~8小時(shí)開始出現(xiàn)腦水腫，2~4天達(dá)高峰，7天后開始消退。護(hù)理中要注意監(jiān)測顱內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高癥狀；還要注意輸液速度，每分鐘滴速為30~40滴，避免補(bǔ)液過快，加重腦水腫；注意將頭部抬高15°~30°。以利腦靜脈回流；應(yīng)用脫水、利尿、皮質(zhì)激素時(shí)，注意用藥時(shí)間、效果和副作用，使病人安全渡過腦水腫期。102關(guān)鍵提示：腦水腫的護(hù)理顱腦損傷時(shí)，血腦屏障通透性增高，103心理護(hù)理對于在疾病恢復(fù)過程中產(chǎn)生的癥狀，給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?；鼓?lì)指導(dǎo)病人樹立正確的人生觀，建立重新生活的能力及戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。103心理護(hù)理對于在疾病恢復(fù)過程中產(chǎn)生的癥狀，給予適當(dāng)?shù)慕?04健康教育康復(fù)訓(xùn)練對于腦損傷后遺留的語言、智力或運(yùn)動(dòng)功能障礙，要鼓勵(lì)病人盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行有關(guān)功能鍛煉；協(xié)助制定康復(fù)計(jì)劃，耐心指導(dǎo)，以改善生活自理的能力和社會(huì)適應(yīng)能力。104健康教育康復(fù)訓(xùn)練105復(fù)習(xí)題簡述顱內(nèi)壓增高病人的病情觀察要點(diǎn)。顱腦損傷病人的急救措施有哪些？解釋中間清醒期、逆行性遺忘、庫欣反應(yīng)的含義，它們分別在什么情況下出現(xiàn)？105復(fù)習(xí)題簡述顱內(nèi)壓增高病人的病情觀察要點(diǎn)。106復(fù)習(xí)題男性，45歲，頭痛8個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)壓增高。為行手術(shù)而入院。入院后第二天，因用力排便，突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)喪失。體檢：血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏：56次/分，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。 問題：病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？目前的急救措施有哪些？106復(fù)習(xí)題男性，45歲，頭痛8個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨107復(fù)習(xí)題女性，35歲，被人用鐵棍擊中頭部，立即昏迷。送往醫(yī)院途中曾清醒，但頭痛、嘔吐多次，入院時(shí)又發(fā)生昏迷。體檢：左側(cè)瞳孔直徑0.5cm，右側(cè)瞳孔直徑0.2cm，右側(cè)肢體無自主運(yùn)動(dòng)。 問題：病人發(fā)生了何種腦損傷？應(yīng)立即采取何種搶救措施？用何種藥物？首要的護(hù)理措施是什么？

107復(fù)習(xí)題女性，35歲，被人用鐵棍擊中頭部，立即昏迷。送往108復(fù)習(xí)題男性，25歲，不慎從高處墜下，頭部右側(cè)著地，當(dāng)即昏迷，4~5分鐘后清醒。住院觀察2小時(shí)后又出現(xiàn)神志不清，隨后昏迷不醒，右側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失，左側(cè)肢體癱瘓，測血壓20/12kPa（150/90mmHg），心率63次/分，呼吸深慢，頻率16次/分。 請問：該病人可能的診斷是？主要的護(hù)理措施有哪些？108復(fù)習(xí)題男性，25歲，不慎從高處墜下，頭部右側(cè)著地，當(dāng)即109109110110111111112112113謝謝!禹海波113謝謝!禹海波第十章顱腦損傷病人的護(hù)理第十章第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問學(xué)習(xí)目的掌握顱內(nèi)壓增高病人的臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施熟悉顱內(nèi)壓增高病人的治療原則，健康教育了解顱內(nèi)壓增高病人的病因，輔助檢查學(xué)習(xí)目的掌握顱內(nèi)壓增高病人的臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷及護(hù)理措施顱內(nèi)壓（intracranialpressureICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓（intracranialpressureICP）臥位腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）顱內(nèi)壓可有小范圍的波動(dòng)，與血壓和呼吸關(guān)系密切成人正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0kpa(70-200mmH2O)兒童正常顱內(nèi)壓為0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)顱腔容積（1400-1500ml）

臥位腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)）顱內(nèi)壓可有小范平臥位顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O顱內(nèi)壓增高由于各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在2.0kpa(200mmH2O)以上時(shí)從而引起相應(yīng)癥狀的臨床病理綜合征稱為顱內(nèi)壓增高。由于顱腔內(nèi)容物的體積超過了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床現(xiàn)象，患者常伴有頭痛、嘔吐和眼底視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高平臥位顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O顱內(nèi)壓由于各種原因?qū)е虏∫蚺c發(fā)病機(jī)制

病因發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制病因可分兩大類：(一)顱腔內(nèi)容物的體積或量增加

1、腦體積增加（炎癥、水腫）

2、腦脊液增多（分泌多、吸收少）

3、腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴(kuò)張）(二)顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小

1、顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）

2、先天性畸形（狹顱癥）

3、大片凹陷性骨折病因可分兩大類：腦水腫等

腦積水等動(dòng)靜脈畸形、腦充血等

腫瘤、出血、感染、寄生蟲等

狹顱征等腦水腫等腦積水等動(dòng)靜脈畸形、腦充血等腫瘤、出血、感染、寄年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)

影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡：嬰幼兒、老年人的特點(diǎn)影響顱內(nèi)壓增高的因素3.病變部位

顱中線、顱后窩－阻塞腦脊液循環(huán)－病變小可致顱內(nèi)壓高顱內(nèi)大靜脈附近－壓靜脈竇－阻礙靜脈回流、腦脊液吸收－癥狀出現(xiàn)早4.伴發(fā)腦水腫的程度

炎癥病變－明顯水腫－早期即可顱內(nèi)壓升高5.全身性疾?。^發(fā)性腦水腫影響顱內(nèi)壓增高的因素3.病變部位影響顱內(nèi)壓增高的因素顱內(nèi)壓增高的后果血流量減少腦疝（brainhernia

）腦水腫庫欣（Cushing）反應(yīng)胃腸功能紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫（呼吸促.痰鳴.泡沫血性痰）顱內(nèi)壓增高的后果血流量減少最早最主要的癥狀原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀因眼底靜脈回流受阻引起刺激迷走神經(jīng)或迷走神經(jīng)核團(tuán)頭痛視神經(jīng)乳頭水腫臨床表現(xiàn)最早最主要的癥狀原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉

視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈怒張眼底水腫正常臨床表現(xiàn)視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙生命體征紊亂1.顱內(nèi)高壓代償期：呼吸慢，脈搏慢，血壓高

“二慢一高”2.失代償期：“二快一低”呼吸快，脈搏快，血壓低Cushing（庫欣）反應(yīng)其他臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙生命體1.顱內(nèi)高壓代償期：呼吸慢，脈搏慢，血5、腦疝：因顱內(nèi)分腔之間存在壓力差，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位。是顱內(nèi)壓增高最危重的并發(fā)癥和引起死亡的主要原因

5、腦疝：因顱內(nèi)分腔之間存在壓力差，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移顳葉海馬回、鉤回－小腦幕裂孔－顳葉鉤回疝小腦幕切跡疝1.顱內(nèi)壓增高－進(jìn)行性加重2.進(jìn)行性意識(shí)障礙3.動(dòng)眼神經(jīng)受壓－患側(cè)瞳孔縮小—散大光反射遲鈍/消失，眼瞼下垂、眼球外斜4.錐體束受壓－對側(cè)肢體癱瘓5.晚期：深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直（腦干嚴(yán)重受損），生命體征嚴(yán)重紊亂—死亡（呼吸先停于心跳）顳葉海馬回、鉤回－小腦幕裂孔－顳葉鉤回疝小腦幕切跡疝1.顱小腦扁桃體、延髓－枕骨大孔－椎管－小腦扁桃體疝枕骨大孔疝1.劇烈頭痛、頻繁嘔吐2.早期頸后疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直/強(qiáng)迫頭位；3.生命體征紊亂出現(xiàn)較早、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚4.多無肢體癱瘓、瞳孔改變，但呼吸障礙明顯可在意識(shí)清醒狀態(tài)－早期突發(fā)呼吸驟停－死亡小腦扁桃體、延髓－枕骨大孔－椎管－小腦扁桃體疝枕骨大孔疝1.輔助檢查1、CT首選2、MRI（CT不能確診的情況下行MRI檢查，以利于進(jìn)一步確診）3、X線4、腦血管造影5、腰椎穿刺（測腦脊液壓力增高。顱內(nèi)壓明顯增高的病人禁做，有引起腦疝的危險(xiǎn)）輔助檢查1、CT首選處理原則1.處理原發(fā)病因顱內(nèi)占位性病變－病灶切除術(shù)/部分切除、減壓術(shù)腦積水－腦脊液分流術(shù)

腦疝－緊急手術(shù)2.對不明原因或一時(shí)不能解除原因者⑴脫水治療：靜脈－20%甘露醇、速尿、固利壓口服－氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿處理原則1.處理原發(fā)病因⑵激素治療：地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松⑶抗感染⑷過度換氣：增加氧分壓、排出CO2

PaCO2每下降1mmHg，腦血流量遞減2%⑸冬眠低溫：降低腦代謝，減輕腦水腫⑹對癥治療－鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇⑺腦脊液體外引流⑵激素治療：地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)及反應(yīng)健康史有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。有無合并其它系統(tǒng)的疾病。有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來做過那些檢查和用藥等情況。健康史有無顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、身體狀況顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，即“三主征”。頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內(nèi)壓增高而加重，當(dāng)?shù)皖^、彎腰、用力、咳嗽時(shí)加重。嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐后頭痛可有緩解。視神經(jīng)乳頭水腫：因視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張，嚴(yán)重者可見出血。身體狀況顱內(nèi)壓增高的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。身體狀況進(jìn)行性意識(shí)障礙和生命體征紊亂身體狀況腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝 是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸擴(kuò)大、病變對側(cè)肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。身體狀況腦疝的表現(xiàn)身體狀況腦疝的表現(xiàn)枕骨大孔疝 是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、生命體征改變顯著，而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發(fā)呼吸、心跳驟停而死亡。身體狀況腦疝的表現(xiàn)身體狀況心理-社會(huì)狀況

顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。要了解病人對疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，了解家屬對疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。心理-社會(huì)狀況顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔142案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。29案例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰護(hù)理診斷1、潛在的并發(fā)癥（腦疝）2、有體液不足的危險(xiǎn)與頻繁嘔吐，長期不能進(jìn)食有關(guān)3、疼痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)4、清理呼吸道無效與意識(shí)障礙有關(guān)5、組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)6、有受傷的危險(xiǎn)

護(hù)理診斷1、潛在的并發(fā)癥（腦疝）護(hù)理目標(biāo)

病人顱內(nèi)壓降低腦組織灌流量改善頭痛減輕體液平衡生命體征平穩(wěn)意識(shí)狀態(tài)改善護(hù)理目標(biāo)病人顱內(nèi)壓降低體液平衡護(hù)理措施健康指導(dǎo)

一般護(hù)理

病情觀察心理護(hù)理

配合治療護(hù)理措施健康指導(dǎo)一般護(hù)理病情觀察心理護(hù)理配護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1、體位（床頭抬高15~30°的斜坡臥位，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫）

2、吸氧（持續(xù)或間斷）昏迷病人或呼吸不暢者，可行氣管切開，可行氣管切開護(hù)理，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢

3、飲食與補(bǔ)液（適當(dāng)限制水、鈉，防腦水腫）

4、保持正常體溫和防治感染

5、密切觀察病情

6、生活護(hù)理。

護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理

1、休息

2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護(hù)理）

3、免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）4、協(xié)助醫(yī)師及時(shí)控制癲癇發(fā)作

5、躁動(dòng)的處理（尋找原因解除，防止強(qiáng)制約束以免顱壓增高）

（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理

（三）藥物治療的護(hù)理

1、脫水治療的護(hù)理：最常用20%甘露醇250ml，在15~30分鐘內(nèi)滴完。（輸液速度快，否則加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，交替應(yīng)用脫水藥物）。

2、激素治療的護(hù)理：常用地塞米松5~10mg，改善血管屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫。（觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)）。

（四）輔助過度換氣的護(hù)理過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，維持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時(shí)間不宜超過24小時(shí)，以免引起腦缺血。顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件（五）冬眠低溫治療的護(hù)理：1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時(shí)降1℃為宜；顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；7、復(fù)溫時(shí)宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋保溫。讓自然升溫。5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同(六)腦室引流的護(hù)理1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜3、保持引流通暢：若阻塞，可擠壓引流管，或在無菌操作下用注射器抽吸，切忌不可沖洗顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流瓶(袋)時(shí)先夾住引流管，防止空氣和腦脊液逆流6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日，拔管前先試夾管1~2天。7、腦脊液分流術(shù)后的護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：（七）腦疝的急救與護(hù)理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救）①快速滴注脫水劑或靜脈注射，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。密切觀察意識(shí)，瞳孔，呼吸，血壓，脈搏變化在無法一時(shí)除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。（七）腦疝的急救與護(hù)理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救）（八）維持正常的體液容量

1、作好嘔吐的護(hù)理：及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。

2、脫水治療的護(hù)理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充。

3、觀察記錄：記錄24小時(shí)出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件（九）緩解疼痛

1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護(hù)理，有效控制顱內(nèi)壓力。2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動(dòng)等（九）緩解疼痛（十）密切觀察病情變化1、意識(shí)狀態(tài)：二種分級(jí)方法：傳統(tǒng)方法－清醒.模糊.淺昏迷.昏迷.深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法－睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)最高15分－清醒，8分↓－昏迷，最低3分2、瞳孔3、生命體征4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件159表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時(shí)躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無反應(yīng)1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。46表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會(huì)有2T的評(píng)分。*將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。

顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理課件護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識(shí)狀態(tài)是否改善。2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。3、病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)。4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，祛除相關(guān)因素。告知病人和家屬記錄24小時(shí)出入量的目的，協(xié)助護(hù)理人員工作。

囑病人述說不適，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化健康教育存在有可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、163案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

50案例啟迪男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐164知識(shí)拓展

顱內(nèi)壓監(jiān)測是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸顱內(nèi)組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓的方法。其優(yōu)點(diǎn)是克服了傳統(tǒng)腰穿的危險(xiǎn)，可長時(shí)間持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血以及開顱手術(shù)后的重癥病人。護(hù)理要點(diǎn)是：確保呼吸通暢；監(jiān)測病人血壓和顱內(nèi)壓，確保腦部灌注壓力；根據(jù)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行有效降壓和穩(wěn)壓措施；保持頭部與顱內(nèi)監(jiān)測儀位置一致，防止脫落；保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準(zhǔn)確記錄出入量。

51知識(shí)拓展顱內(nèi)壓監(jiān)測是應(yīng)用微型壓力傳感器植入顱內(nèi)直接接觸165腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，處理方法是請醫(yī)生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開至腦脊液流出。若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內(nèi)注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環(huán)受阻，如若無效應(yīng)更換引流管。顱內(nèi)壓低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管內(nèi)可能無腦脊液流出,證實(shí)的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。52腦室引流管阻塞的原因放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)折疊成角，166顱內(nèi)壓監(jiān)測模式圖53顱內(nèi)壓監(jiān)測模式圖16754第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理第二節(jié)一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問題

護(hù)理措施一、頭皮損傷概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷與合作性問題概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷（圖10-3）。圖10-3頭皮各層示意圖概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，護(hù)理評(píng)估健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識(shí)情況和有無其它不適。護(hù)理評(píng)估健康史護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫：較局限，中心軟，周圍硬，無波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫：血腫易于擴(kuò)散，甚至充滿整個(gè)帽狀腱膜下層，觸診有波動(dòng)感。骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。護(hù)理評(píng)估身體狀況173護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮撕脫傷多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克。頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）60護(hù)理評(píng)估身體狀況頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）174護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)與反應(yīng)較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。61護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)與反應(yīng)175護(hù)理診斷及合作性問題組織完整性受損與損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染休克62護(hù)理診斷及合作性問題組織完整性受損176護(hù)理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口護(hù)理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預(yù)防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。63護(hù)理措施病情觀察177二、顱骨骨折病人的護(hù)理

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問題

護(hù)理措施64二、顱骨骨折病人的護(hù)理概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷178概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。65概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，179護(hù)理評(píng)估健康史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當(dāng)時(shí)有無意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。66護(hù)理評(píng)估健康史180護(hù)理評(píng)估身體狀況顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個(gè)方面。

表10-3三種顱底骨折的臨床特征67護(hù)理評(píng)估身體狀況表10-3三種顱底骨折的臨床特征181表10

-

3

三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組織出血腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩（額底或鞍區(qū)骨折）眼眶青紫，球結(jié)膜下出血，呈熊貓眼征自鼻或口腔流出嗅神經(jīng)-嗅覺障礙視神經(jīng)-視覺減退或失明顱中窩（顳下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神經(jīng)-周圍性面癱聽神經(jīng)-耳鳴，聽力障礙顱后窩（枕下骨折）乳突后、枕下區(qū)皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸鎖乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ對顱神經(jīng)損傷68表10-3三種顱底骨折的臨床特征骨折部位軟組182護(hù)理評(píng)估輔助檢查顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)。治療要點(diǎn)與反應(yīng)顱蓋線性骨折一般不需特殊處理。凹陷性骨折，如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)整復(fù)。顱底骨折腦脊液漏超過1月時(shí)，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。開放性骨折應(yīng)予抗生素預(yù)防感染。凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片69護(hù)理評(píng)估輔助檢查治療要點(diǎn)與反應(yīng)凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入183護(hù)理診斷與合作性問題知識(shí)缺乏缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)感覺紊亂與相應(yīng)顱神經(jīng)損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血顱內(nèi)感染70護(hù)理診斷與合作性問題知識(shí)缺乏184護(hù)理措施病情觀察密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動(dòng)等情況。71護(hù)理措施病情觀察185護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理護(hù)理的重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措施有：絕對臥床休息，平臥位，將頭部抬高15°~20°,促進(jìn)漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。72護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理186護(hù)理措施治療配合預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。心理護(hù)理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項(xiàng)，以取得配合，消除其緊張情緒。

73護(hù)理措施治療配合187三、腦損傷病人的護(hù)理

概述

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理診斷與合作性問題

護(hù)理措施74三、腦損傷病人的護(hù)理概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷與188概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。

75概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以189病因與發(fā)病機(jī)制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。76病因與發(fā)病機(jī)制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和190護(hù)理評(píng)估77護(hù)理評(píng)估191健康史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。

78健康史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及192身體狀況腦震蕩 為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙，一般不超過30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。79身體狀況腦震蕩193身體狀況腦挫裂傷

為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大意識(shí)障礙： 為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征： 受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)中樞受損出現(xiàn)對側(cè)癱瘓等。80身體狀況腦挫裂傷194身體狀況腦挫