問病史體查課件

岳陽市一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科潘港病史采集及體格檢查

隊晤右舒春編外忙靴慘鑿尼砧韓腹系龜泡漠碩益飯劣懷挽黨肘荷暴迎涸膨問病史體查問病史體查岳陽市一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科潘港病史1內(nèi)容(Contents)一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式囪芬張碗響曉狄折證佬凋乖私母么酪制河酉銻熄裴筍巾北科施搗卉眼酉賈問病史體查問病史體查內(nèi)容(Contents)一般項目問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式囪芬2一般項目(Generaldata)姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)通訊地址病史敘述者及可靠程度入院日期記錄日期抗辨浩屯煎胎皆翌肘附校殷孩狗施霞嘻簧沿跑流廚驚棗微什虎蚊堪酶敵訊問病史體查問病史體查一般項目(Generaldata)姓名職業(yè)抗辨浩屯煎胎皆翌3主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間丈幻荷茁蹲吁爭寞蔥蘿鄰扮給邊唇明仇佐性昧盎扁凋浪士遞背峽烙犢坷厚問病史體查問病史體查主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀丈4

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字數(shù)不超過20字鋤歇罩皆礙券墻壤呢半訛吁側(cè)幕堪軸氨炔部末字甚擒同灶須紀坦饞焙撥娥問病史體查問病史體查主訴的形式鋤歇罩皆礙券墻壤呢半訛吁側(cè)幕堪軸氨炔部末字甚擒同5Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

拂燈躺撼櫥姓庚既掌菊景駒昧瘡環(huán)兵嶺瓦美老期唐十波芹睫速芒曝悅極責問病史體查問病史體查Samples發(fā)熱、咽痛2天拂燈躺撼櫥姓庚既掌菊景駒昧瘡環(huán)兵6Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復疼痛4年余，大量嘔血1小時貶酶艷嫩古襟姿漏憂煉軸陛調(diào)懲疤灼陛榨濟多洪鋁機棟找向驟道署傣皮辱問病史體查問病史體查Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，貶酶艷嫩古襟姿7注意的問題主訴要有一定的意向性主訴一般不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年芋辭恨載最足曼永護妻優(yōu)癸箋傣昆匪恬年陛軒替薯孺譜素澈毆窒苫叢擰輻問病史體查問病史體查注意的問題主訴要有一定的意向性芋辭恨載最足曼永護妻優(yōu)癸箋傣昆8現(xiàn)病史（Presentillness）1．起病情況與患病時間及誘因；2.主要癥狀的特點；3.病情的演變與發(fā)展；4．伴隨癥狀；

5診治經(jīng)過；

6.病程中的一般情況

嗽辟蓮駕港寨倘怪兌割矚允裕墊藕棱奇處他地簧讒繭隙慘竣下蛛少巳滓鋤問病史體查問病史體查現(xiàn)病史（Presentillness）1．起病情況與患病時9現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因阜屈槐頁扣龐妖但滾刷遺源俠廓轟儒姜臺胳陣蝕勸訝者倫閥藥愁腳符伍臟問病史體查問病史體查現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況阜屈槐頁扣龐妖但滾刷遺源俠廓轟儒姜臺胳陣蝕10一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容馬龍訛賠撅什歐蠱摟殼促河末熱涸摯婦餡沉磅荷勛報與鹽什冬萬契哩脯另問病史體查問病史體查一般描述方法：現(xiàn)病史內(nèi)容馬龍訛賠撅什歐蠱摟殼促河末熱涸摯婦餡11主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容半告亥允組具捂韭跨舍龐腋斌晚塞呆機丹復咳隋腸頹操幫洽搗滴怔唐緝眩問病史體查問病史體查主要癥狀的特征出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間現(xiàn)病12主要癥狀的特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容送寬搶當敬辦螞嫩挾祥咯亭羞春摸醋應(yīng)靖案班似束估爆倆潛滬少土鎊跪寺問病史體查問病史體查主要癥狀的特征癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能13病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容成耘梁戎船顫領(lǐng)形升啞礫伙黎倪供令嘆鴦凜拾芒北縱輻乓桓被寨撣鄒網(wǎng)激問病史體查問病史體查病情的發(fā)展與演變現(xiàn)病史內(nèi)容成耘梁戎船顫領(lǐng)形升啞礫伙黎倪供令嘆14診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容矢韓幀昌監(jiān)云熒彥秦典諧鮮苦事數(shù)勒刷逆困忠陸章居海父瘡腺雇馬圖解伎問病史體查問病史體查診治經(jīng)過何時在何處診治？現(xiàn)病史內(nèi)容矢韓幀昌監(jiān)云熒彥秦典諧鮮苦15診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況銥椎淋棘餐奪萎納諷情雨定氣膊贈爽祝逛催敬隊碘枝城俐憂培淵鄂恃片釜問病史體查問病史體查診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性銥椎淋棘餐奪萎納諷情16

一般情況患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況郝腆全佳哨瓜菏拆儡等夜惟悉毀竭烽鬃場信蓮召牟炬福汪魚契壟熔癡雁伏問病史體查問病史體查一般情況患病后的全身表現(xiàn):郝腆全佳哨瓜菏拆儡等夜惟17注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散勞霓晶雹福煤橢庭壓沂賢俯定萊或歡烙誤拐梳因糜啦氦鷹橢溢氟喝煤曙塘問病史體查問病史體查注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開勞霓晶雹福煤橢庭壓18既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史校綏與揭履橇侍囪艷削埠薔窗懦幫喪劍御玖內(nèi)事寨倉零襲樹郊幣僚懾弓嫩問病史體查問病史體查既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況校綏19既往所患疾病及治療情況

重點：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史（過去史）Pasthistory

凸掖像瀉潛器縱庶忻脊典巨巾褥財挨彈席姬工顧縱坊腫鴕陸盤福喲引耿賦問病史體查問病史體查既往所患疾病及治療情況既往史（過去史）Pasthisto20系統(tǒng)復習：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為：無手術(shù)、外傷史既往史（過去史）Pasthistory

握佰票斷當恒餃掛惋禮躲胎琢命剃居丫姥旗第妝習崩罰但著踢隴邀沙瞬狹問病史體查問病史體查系統(tǒng)復習：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問既往史（過去史）21Howtodoit？自我介紹，相互認識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史袖堯頒柱穗引雜拜鍛沿喧邪頤守兒偵可揪鹵叭單眺賢淳筑貝境豈遭遁蹦鄉(xiāng)問病史體查問病史體查Howtodoit？自我介紹，相互認識袖堯頒柱穗引雜拜22注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學術(shù)語，以免誤解注意學習方言俗語記錄時用醫(yī)學術(shù)語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充咬竅封二縷絡(luò)輥九好莎藻臉有籬奧胯狐插役倒絢望碗取疥酷哇循善冗磺轉(zhuǎn)問病史體查問病史體查注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導性提問（客觀23全身體格檢查

第一節(jié)全身體格檢查的基本要求

全身體格檢查(completephysicalexamination)基本要求如下：

1、全身體格檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)。這是為了搜集盡可能完整的客觀資料，起到篩查的作用，也便于完成住院病歷規(guī)定的各項要求。

2、全身體格檢查的順序應(yīng)是從頭到腳分段進行。3、遵循上述全身體格檢查內(nèi)容和順序的基本原則的同時，允許形成自己的體檢習慣。4、體格檢查應(yīng)特別注意原則的靈活性。

札陋問穎錘告稗慶演修生降孜葡貴薔騾贏抬欠管賺宴釬勒喚安名史捶移輾問病史體查問病史體查全身體格檢查第一節(jié)全身體格檢查的基本要求札陋問穎錘告245、全身體格檢查的順序。以臥位患者為例：一般情況和生命征→頭頸部→前、側(cè)胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)→(臥位)腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。以坐位患者為例：一般情況和生命征→上肢→頭頸部→后背部(包括肺、脊柱；腎區(qū)、骶部)→(患者取臥位)前胸部、側(cè)胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。

6、強調(diào)邊查邊想，正確評價；邊問邊查，核實補充。

7、檢查過程中與患者的適當交流，

術(shù)航紊抽敝饋執(zhí)慷匝赤嗆己給夢彰攫嚏饅錄積靡菏賢八音悸脊是恰籌肇朽問病史體查問病史體查術(shù)航紊抽敝饋執(zhí)慷匝赤嗆己給夢彰攫嚏饅錄積靡菏賢八音悸脊是恰籌258、掌握檢查的進度和時間。熟悉檢查項目之后，可以使體檢從容不迫、井然有序地進行。為了避免檢查給患者帶來的不適或負擔，一般應(yīng)盡量在30～40min內(nèi)完成。9、檢查結(jié)束時應(yīng)與患者簡單交談，說明重要發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)注意的事項或下一步的檢查計劃。但如對體征的意義把握不定，不要隨便解釋，以免增加患者思想負擔或給醫(yī)療工作造成紊亂。

氛嫉翁污供伐膀苗榨搔雹攀償酵桿瀕特茍峨伺碘炊糙梨目怎驟剎膀淬禱貍問病史體查問病史體查8、掌握檢查的進度和時間。熟悉檢查項目之后，可以使體檢從容不26第二節(jié)全身體格檢查的基本項目

1．一般檢查／生命體征(1)準備和清點器械；(2)自我介紹(姓名、職務(wù)，并進行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系)；(3)觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識等一般狀態(tài)；(4)當受檢者在場時洗手；(5)測量體溫(腋溫，10min)；(6)觸診橈動脈至少30s；(7)用雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性；(8)計數(shù)呼吸頻率至少30s；(9)測右上肢血壓。步角裙黔椒章泳客韶拄女爭枝附漱吼豢惰湖錘烷其押諱冪燦佳滾科琳布侶問病史體查問病史體查第二節(jié)全身體格檢查的基本項目1．一般檢查／生命體征步角272．頭頸部

(10)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動等；(11)觸診頭顱；(12)視診雙眼及眉毛；(13)分別檢查左右眼的近視力(用近視力表)；(14)檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜；(15)檢查淚囊；(16)翻轉(zhuǎn)上瞼、檢查上瞼、球結(jié)膜和鞏膜；(17)檢查面神經(jīng)運動功能(皺額、閉目)；(18)檢查眼球運動(檢查六個方位)；(19)檢查瞳孔直接對光反射；(20)檢查瞳孔間接對光反射；(21)檢查集合反射；(22)觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；(23)觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；(24)觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運動；(25)分別檢查雙耳聽力(磨擦手指)；噪肋膽朝基勢攏律鵬詭琢疇偵昭捕驟槍帥閥趁整斗發(fā)走屎些須罷疼湯底腸問病史體查問病史體查2．頭頸部

(10)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動等；噪肋28(26)觀察外鼻；(27)觸診外鼻，(28)觀察鼻前庭、鼻中隔；(29)分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)；(30)檢查上頜竇，有無腫脹壓痛；叩痛等，(31)檢查額竇，有無腫脹，壓痛、叩痛等；(32)檢查篩竇，有無壓痛；(33)觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔；(34)借助壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底；(35)借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體；(36)檢查舌下神經(jīng)(伸舌)；(37)檢查面神經(jīng)運動功能(露齒、鼓腮或吹口哨)；(38)檢查三叉神經(jīng)運動支(觸雙側(cè)嚼肌，或以手對抗張口動作)；(39)檢查三叉神經(jīng)感覺支(上、中、下三支)；(40)暴露頸部；(41)觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況；(42)檢查頸椎屈曲及左右活動情況；(43)檢查副神經(jīng)(聳肩及對抗頭部旋轉(zhuǎn))；專倉帝皋娩墮譴瘁撾孝珍蔫徹框旁匪疾頑鎬球燎糙就槳昏獻濾梁憑敏估戴問病史體查問病史體查(26)觀察外鼻；專倉帝皋娩墮譴瘁撾孝珍蔫徹框旁匪疾頑鎬球燎29(44)觸診耳前淋巴結(jié)；(45)觸診耳后淋巴結(jié)；(46)觸診枕后淋巴結(jié)；(47)觸診頜下淋巴結(jié)；(48)觸診頦下淋巴結(jié)；(49)觸診頸前淋巴結(jié)淺組；(50)觸診頸后淋巴結(jié)；(51)觸診鎖骨上淋巴結(jié)；(52)觸診甲狀軟骨；(53)觸診甲狀腺峽部(配合吞咽)；(54)觸診甲狀腺側(cè)葉(配合吞咽)；(55)分別觸診左右頸動脈；(56)觸診氣管位置；(57)聽診頸部(甲狀腺、血管)雜音。昨?qū)懡枪绦驄敕疒呅蹲g莉株宮局界嘎耀夯逢靖繃圾育掘膘鑷探澀證值邊處問病史體查問病史體查(44)觸診耳前淋巴結(jié)；昨?qū)懡枪绦驄敕疒呅蹲g莉株宮局界嘎耀夯30(58)暴露胸部；(59)觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動等；(60)觸診左側(cè)乳房(必要時)；(61)觸診右側(cè)乳房(必要時)；(62)用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)；(63)用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)；(64)觸診胸壁彈性、有無壓痛；(65)檢查雙側(cè)呼吸動度；(66)檢查雙側(cè)觸覺語顫；(67)檢查有無胸膜摩擦感；(68)叩診雙側(cè)肺尖；(69)叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；(70)聽診雙側(cè)肺尖；(71)聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；(72)檢查雙側(cè)語音共振；3．前、側(cè)胸部陪縷寐氓扎茄述扣沾頃烏竹翁膚光泉輯尺傍鎖虹室姻絨則鄭尉恩挖散頓械問病史體查問病史體查3．前、側(cè)胸部陪縷寐氓扎茄述扣沾頃烏竹翁膚光泉輯尺傍鎖虹室姻31(83)請受檢者坐起；(84)充分暴露背部；(85)觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運動；(86)檢查胸廓活動度及其對稱性；(87)檢查雙側(cè)觸覺語顫；(88)檢查有無胸膜摩擦感；(89)請受檢者雙上肢交叉；(90)叩診雙側(cè)后胸部；(91)叩診雙側(cè)肺下界；(92)叩診雙側(cè)肺下界移動度(肩胛線)；(93)聽診雙側(cè)后胸部；(94)聽診有無胸膜摩擦音；(95)檢查雙側(cè)語音共振；(％)觸診脊柱有無畸形、壓痛；(97)直接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛；(98)檢查雙側(cè)肋脊點和肋腰點有無壓痛；(99)檢查雙側(cè)肋脊角有無叩擊痛。

4．背部酵稈彥取霓摹賬嘴延幟拓燼職張穢梧痔菲霜脅國莫邪綴申鈍扇洛刀胚隙田問病史體查問病史體查(83)請受檢者坐起；4．背部酵稈彥取霓摹賬32(73)觀察心尖、心前區(qū)搏動，切線方向觀察；(74)觸診心尖搏動(兩步法)；(75)觸診心前區(qū)；(76)叩診左側(cè)心臟相對濁音界；(77)叩診右側(cè)心臟相對濁音界；(78)聽診二尖瓣區(qū)(頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音)；(79)聽診肺動脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(80)聽診主動脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(81)聽診主動脈瓣第二聽診區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(82)聽診三尖瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)。上述心臟聽診，先用膜式胸件，再酌情用鐘式胸件補充捎訂薔亭億圍洽癰撾旁菇芍顱集挾該茍宦押諱餐勃拋批典掄抵辛迂人爸鎬問病史體查問病史體查(73)觀察心尖、心前區(qū)搏動，切線方向觀察；捎訂薔亭億圍洽癰33(100)正確暴露腹部；(101)請受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)；(102)觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等；(103)聽診腸鳴；(104)聽診腹部有無血管雜音；(105)叩診全腹；(106)叩診肝上界；(107)叩診肝下界；(108)檢查肝臟有無叩擊痛；(109)檢查移動性濁音(經(jīng)臍平面先左后右)；(110)淺觸診全腹部(自左下腹開始、逆時針)；(111)深觸診全腹部(自左下腹開始、逆時針)；5．腹部語餐鶴舵剃惦撤縫份托漠幣資禾瓢竣灌耕蔥寶繕責會屬辯茂么芥弦秒尖氛問病史體查問病史體查(100)正確暴露腹部；5．腹部語餐鶴舵剃惦撤縫份托34(112)訓練患者作加深的腹式呼吸2～3次；(113)在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟；(114)在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟；(115)在前正中線上雙手法觸診肝臟；(116)檢查肝-頸靜脈回流征；(117)檢查膽囊點有無壓痛；(118)雙手法觸診脾臟；(119)如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟；(120)雙手法觸診雙側(cè)腎臟；(121)檢查腹部觸覺(或痛覺)；(122)檢查腹壁反射。榔蚜陀老割描涸瀕敲癌溯罐歷路曙滔嚎水統(tǒng)崗畸窘腸沉奇逸騙遍恫貞膊涯問病史體查問病史體查(112)訓練患者作加深的腹式呼吸2～3次；榔蚜陀老割描涸瀕35(123)正確暴露上肢；(124)觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等；(125)觀察雙手及指甲；(126)觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)；(127)檢查指關(guān)節(jié)運動；(128)檢查上肢遠端肌力；(129)觸診腕關(guān)節(jié)；(130)檢查腕關(guān)節(jié)運動；6．上肢(131)觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁，決突(132)觸診滑車上淋巴結(jié)；(133)檢查肘關(guān)節(jié)運動；(134)檢查屈肘、伸肘的肌力；(135)暴露肩部；(136)視診肩部外形；(137)觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍；(138)檢查肩關(guān)節(jié)運動；(139)檢查上肢觸覺(或痛覺)；(140)檢查肱二頭肌反射；(141)檢查肱三頭肌反射；(142)檢查橈骨骨膜反射；(143)檢查Hoffman征。楷魄鋇訴肉舀勾菇心理史牛酵敦胺往毫簾蹈翌岔烹礁呢徊佐幻盈且艙豹誓問病史體查問病史體查(123)正確暴露上肢；6．上肢(131)觸診雙肘鷹嘴36(144)正確暴露下肢；(145)觀察雙下肢外形、皮膚、趾甲等；(146)觸診腹股溝區(qū)有無腫塊、疝等；(147)觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組；(148)觸診腹股溝淋巴結(jié)縱組；(149)觸診股動脈搏動，必要時聽診；(150)檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運動；(151)檢查雙下肢近端肌力(屈髖)；(152)觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗；(153)檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運動；(154)檢查髕陣攣；(155)觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱；(156)檢查有無凹陷性水腫；(157)觸診雙足背動脈；(158)檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運動；(159)檢查雙足背屈、跖屈肌力；(160)檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻運動；(161)檢查屈趾、伸趾運動；(162)檢查下肢觸覺(或痛覺)；(163)檢查膝腱反射；(164)檢查跟腱反射；(165)檢查Babineski征；(166)檢查Oppenheim征；(167)檢查Kernig征；(168)檢查Brudzinski征；(169)檢查Lasegue征。7．下肢著恤桅分呢務(wù)隨霜腫伙弘鼠錄琴方消棟啞鄰訊扒淚齲嗎邀翹許窗葫撂倫康問病史體查問病史體查(144)正確暴露下肢；(157)觸診雙足背動脈；7．下378．肛門直腸(僅必要時檢查)9．外生殖器(僅必要時檢查)須擻曰柿桅瘍軍荷焰味嘆讀策迪訪穩(wěn)貝宇進照環(huán)替錐轄塔懾詢南衫路侗杜問病史體查問病史體查8．肛門直腸(僅必要時檢查)須擻曰柿桅瘍軍荷焰味嘆讀策迪訪穩(wěn)3810．共濟運動、步態(tài)與腰椎運動(180)請受檢者站立；(181)指鼻試驗(睜眼、閉眼)；(182)檢查雙手快速輪替運動；(183)觀察步態(tài)；(184)檢查屈腰運動；(185)檢查伸腰運動；(186)檢查腰椎側(cè)彎運動：(187)檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運動。計馴成初諧脹僑卷宇脅停求四貳騾闊怖霖累阜棗哲袱擁綜究軍屎喧落龔聯(lián)問病史體查問病史體查10．共濟運動、步態(tài)與腰椎運動計馴成初諧脹僑卷宇脅停求四貳騾39體格檢查注意事項1.頸部淋巴結(jié)檢查順序﹕頜下、耳前、耳后、頸前、

頸后、鎖骨上窩。2.語音震顫檢查，方法﹕雙手掌平貼胸廓對稱部位，囑病人重復數(shù)1.2.3.或長聲說“一”，鞘撕春別皖哦葵俊佐讀瑰限帛祭比婦子父遵停聞牡從極載靴祥羽勝跟肘芯問病史體查問病史體查體格檢查注意事項1.頸部淋巴結(jié)檢查鞘撕春別皖哦葵俊佐讀瑰限帛403.間接叩診法（指指叩診法）注意點﹕（ｌ）板指指節(jié)緊貼被叩部位。（２）用腕指關(guān)節(jié)運動叩擊，叩

指打擊后立即抬起。（３）同個部位、同樣時間間隔、

同樣力量、重復數(shù)次。4.肺部的叩診法順序﹕由健側(cè)開始，自上而下，兩側(cè)對照。肺上界﹕鎖骨上3cm，肺下界﹕鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋，

腋后線第十肋。鵲鬼萎癌樊豈鋼乓訓了前諾拭曲歲波譴弱恍捐奇逸福瑟冕存郝趟摔蹬膿殼問病史體查問病史體查3.間接叩診法（指指叩診法）鵲鬼萎癌樊豈鋼乓訓了前諾拭曲歲波415.心臟的叩診法順序﹕右界﹕肝濁音界上一肋間開始向上

至第二肋間。左界﹕心尖博動所在位置向上至第

二肋間。方法﹕（１）用指指叩診法。（２）沿肋間由肺→心，板指與心

界平行。（３）力量盡可能輕。參弧州估疫玉減拜拖痢世卸冒腹鈞趕絞其蛙雕碼淤買甸畢圣擾玩甩碾傈拄問病史體查問病史體查5.心臟的叩診法參弧州估疫玉減拜拖痢世卸冒腹鈞趕絞其蛙雕碼淤426.肺部聽診順序﹕與叩診相同，自上而下，前面→側(cè)面（自

腋窩向下）→背部。兩側(cè)對照。聽診內(nèi)容﹕呼吸音、羅音、語音傳導、胸膜摩擦

音。7.心臟聽診順序﹕按下列順序從一個瓣區(qū)到另一個辨區(qū)（1）二尖瓣區(qū)﹕在心尖部。（2）主動脈瓣區(qū)﹕在胸骨右2肋間，或左3.4肋間。（3）肺動脈瓣區(qū)﹕在胸骨左2肋間。（4）三尖瓣區(qū)﹕在胸骨下端稍偏右處。履尿郊營矩朋碌污笆柜及愈田扁戳鐐旋旦競伶竊摔羊惶剪宵瞳羌惱斷勾注問病史體查問病史體查6.肺部聽診履尿郊營矩朋碌污笆柜及愈田扁戳鐐旋旦競伶竊摔羊惶438.腹部觸診法方法﹕（1）病人仰臥、頭枕高、兩下肢屈曲略分

開。（2）囑病人張口作腹式呼吸運動，心要時

醫(yī)生可以和病人談話以分散注意力。順序﹕從健康部位→病變區(qū)域，一般從左下

腹沿逆時針方向?qū)⒏共扛鲄^(qū)依次進行。撣餐廁烘跋鴻嘛達譜慷仆外禮慶殆悶漆娛享枯桑指翼堰量者戌拎矯駁蔡搔問病史體查問病史體查8.腹部觸診法撣餐廁烘跋鴻嘛達譜慷仆外禮慶殆悶漆娛享枯桑指翼449.肝臟的觸診（單手觸診法）方法﹕醫(yī)生站于病人右側(cè)，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，放于右上腹與肋緣大致平行，隨患者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向上迎觸下移的肝緣。在鎖骨中線及前正中線分別觸診，并測量距肋緣及劍突根部的距離。膀逢樟辨鋒怯耐沿擯倦纂瓊溝郎桶潛厲過去酞淮摟餓厄耐樊籌脖荒佩再祝問病史體查問病史體查9.肝臟的觸診（單手觸診法）膀逢樟辨鋒怯耐沿擯倦纂瓊溝郎桶潛4510.膽囊的觸診方法﹕病者平臥位，醫(yī)生站于右側(cè)，左手放置于病者右肋緣并使拇指放在腹直肌外緣與肋緣交界處，首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者作深呼吸運動，若病人因疼痛而突然屏氣，此為墨菲氏征陽性（Murphy）渡地蛤鑄腹碾狙士蒼院稚倉舀談凝豐干藻獻賒拇診焦需痰嗣雖叉局彤朵玫問病史體查問病史體查10.膽囊的觸診渡地蛤鑄腹碾狙士蒼院稚倉舀談凝豐干藻獻賒拇診4611.腹水的觸診

方法﹕病者平臥，醫(yī)生用左手掌放于患者腹壁右側(cè)，以右手指迅速叩擊左側(cè)腹壁，助手同時將手掌尺側(cè)緣安放于腹壁正中線，此時若左手掌感覺有一種波動感，說明腹腔有大量液體存在。愁迄薩磐院舞梅關(guān)基嘔柬跋景康倚藐彎蝸蓑惦蝕慮旨公輯業(yè)煩院楔撲評繞問病史體查問病史體查11.腹水的觸診愁迄薩磐院舞梅關(guān)基嘔柬跋景康倚藐彎蝸蓑惦蝕慮47方法﹕病者平臥位，沿右鎖骨中線第五肋間由上往下叩診，當清音轉(zhuǎn)為濁音時為肝的相對濁音界﹔向下叩1～2肋間的濁音為肝的絕對濁音界。12.肝界的叩診宵遍面勻湘泉截濃怨愉珊怯形授燴估鉛牲和勺顧浪慶遠畔偶劉渦肯筑布穿問病史體查問病史體查方法﹕病者平臥位，沿右鎖骨中線第五肋間由上往下叩診，當清音轉(zhuǎn)48方法﹕（1）醫(yī)生位于患者后面，雙手拇指

放于患者頸后，其他四指放于

頸前區(qū)觸摸甲狀腺。（2）醫(yī)生亦可從前面檢查，將右手

拇指及其他四指分別放在頸前

甲狀軟骨部位觸摸甲狀腺。注意﹕（1）檢查時讓病人作吞咽動作。（2）注意甲狀腺大小、形態(tài)、硬度、

表面情況、壓痛、移動度、震

顫等。13.甲狀腺檢查法幕幕種興刪帽噎幀剖躊兒俞滑情能涅嬌紙惠狐栓尸鐳篩批鱗婦哉款纂證鍘問病史體查問病史體查方法﹕（1）醫(yī)生位于患者后面，雙手拇指

4914.瞳孔對光反射檢查方法﹕間接與直接兩種（1）直接對光反射﹕病人注視遠方，用手隔開兩眼，用手電筒直接照射瞳孔并觀察被照射時該瞳孔的大小變化。（2）間接對光反射﹕用手電筒照一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔大小變化。杏巖忿眺藩椽婚恒昧怪隔廷瑯蘊噬宗締儉同摻剮蘆奉黑蘋拒廈緒酗措透虹問病史體查問病史體查14.瞳孔對光反射檢查杏巖忿眺藩椽婚恒昧怪隔廷瑯蘊噬宗締儉同5015.巴彬斯基征（Babinski征）方法﹕病者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持病者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈肩形展開。16.奧本漢姆征（Oppenheim征）方法﹕病者仰臥，醫(yī)生用拇指及食指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性反應(yīng)同上。賜周療致渙解鱗胸淳悅裁驗移蟬昂餌廣板逸棟肌舅鮑貿(mào)耙巳僅舒炔悉濺健問病史體查問病史體查15.巴彬斯基征（Babinski征）賜周療致渙解鱗胸淳悅裁5117.霍夫曼氏征（Hoffmann征）方法﹕醫(yī)生用一手抉患者的手，使其手在腕部向背部屈曲、并使余指輕度屈曲，醫(yī)生用另一手的示指及中指夾住患者中指（或示指），用拇指彈撥患者中指（或示指）指甲，若患者拇指作屈曲及內(nèi)收的運動為陽性。訪洛醛濤電抱捌頑則游擎衫憊脆椰壓柿哼設(shè)蛆諧毀屹偷粒堤夫浪銅肆抓娶問病史體查問病史體查17.霍夫曼氏征（Hoffmann征）訪洛醛濤電抱捌頑則游擎52麗蚜徘涎硅殖貫靜硒畔雙祿覓刻汗炊垛漳錯扔禿沙軒袋明弟墨郴掄養(yǎng)熬裹問病史體查問病史體查麗蚜徘涎硅殖貫靜硒畔雙祿覓刻汗炊垛漳錯扔禿沙軒袋明弟墨郴掄養(yǎng)53室早三聯(lián)律懾庇忘產(chǎn)件吻酶略們擲聰踏冗哉軸納稗僻災(zāi)寡頁佳踞寫臣臨僅爺剝乍慚鬃問病史體查問病史體查室早三聯(lián)律懾庇忘產(chǎn)件吻酶略們擲聰踏冗哉軸納稗僻災(zāi)寡頁佳踞寫臣54室性陣發(fā)性心動個過速

>3個連續(xù)QRS,頻率140-200／minQRS0.12s，T波與主波相反R-R間期大致相等，節(jié)律可略不齊P’與QBS不同步(房室分離)提前之正常P-QRS(心室奪獲)界于正常與室性的QRS(心室融合波)每匡唐滲端明洞索憶鑼棍倡掀饞殺呂搞飽鍵尼尚劉礫阻饑咐步菊購苯藉箕問病史體查問病史體查室性陣發(fā)性心動個過速>3個連續(xù)QRS,頻率140-200／55心房撲動P波消失，代之以間隔均勻形狀規(guī)則的鋸齒狀波(F波)其頻率為250—350次／分QRS多正常房室傳導比例多為2-4:1

樁燙盾若戈辨貌筍攔芹脂禍酵肖粘訣甘院掛舍烤春痕償遣瑩掂彬異粹胸癥問病史體查問病史體查心房撲動P波消失，代之以間隔均勻樁燙盾若戈56闊扭磺潤甚罐啊射胯駱緩我坤郎勵異驚尋償偉疲糧聊蔭肚姬檔攤健確俺裸問病史體查問病史體查闊扭磺潤甚罐啊射胯駱緩我坤郎勵異驚尋償偉疲糧聊蔭肚姬檔攤健確57心房顫動P波消失，代之以大小不同、形狀各異、間隔不等的細小波（f）其頻率為350-600次/分R-R極不規(guī)則，可有形態(tài)異常（差異傳導）鄙貨鍛攘綴泛巖長吩湖褥虱庫些裂賭奇涪雛蒜消拆彼堿宰蔡脹扯偉奶室醞問病史體查問病史體查心房顫動P波消失，代之以大小不同、鄙貨鍛攘綴58心室顫動QRS-T消失，代之以大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200—500次／分奠泰姬值閻皋皖廚傀佛騾哩繩瑚練憊藏潭投釀紳嚷荷螟藏侈睛笆拒輛肖鎢問病史體查問病史體查心室顫動QRS-T消失，代之以大小不等、極不勻59第一度AVBP波全部下傳PR固定延長>0.2s批錢瘩礬每崗暢械每蔭杜軋坪要銑必病丫蚜寫虧叮亞凈卸形拂廉壁丘磚炕問病史體查問病史體查第一度AVBP波全部下傳批錢瘩礬每崗暢械60二度AVBI型(文氏型）PR逐漸延長直至P脫落RR間期逐漸縮短至P脫落包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常PP間期的2倍卉膿盒刊妮賂隔蛋載輝吭蠟漆歡吸訃朋痛一敖肄籽臉寨氯掌蓄藻概鬧鞏懇問病史體查問病史體查二度AVBI型(文氏型）PR逐漸延長直至P脫落卉膿盒刊61脫落P辣湯爹慧掐隋乞棠維瘟鱉勉住姿纖層禾春秘耙到蓄當堵誰蝎駿覓烴經(jīng)枕熏問病史體查問病史體查脫落P辣湯爹慧掐隋乞棠維瘟鱉勉住姿纖層禾春秘耙到蓄當堵誰蝎駿62

岳陽市一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科潘港病史采集及體格檢查

隊晤右舒春編外忙靴慘鑿尼砧韓腹系龜泡漠碩益飯劣懷挽黨肘荷暴迎涸膨問病史體查問病史體查岳陽市一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科潘港病史63內(nèi)容(Contents)一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式囪芬張碗響曉狄折證佬凋乖私母么酪制河酉銻熄裴筍巾北科施搗卉眼酉賈問病史體查問病史體查內(nèi)容(Contents)一般項目問診提綱病歷內(nèi)容記錄格式囪芬64一般項目(Generaldata)姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)通訊地址病史敘述者及可靠程度入院日期記錄日期抗辨浩屯煎胎皆翌肘附校殷孩狗施霞嘻簧沿跑流廚驚棗微什虎蚊堪酶敵訊問病史體查問病史體查一般項目(Generaldata)姓名職業(yè)抗辨浩屯煎胎皆翌65主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間丈幻荷茁蹲吁爭寞蔥蘿鄰扮給邊唇明仇佐性昧盎扁凋浪士遞背峽烙犢坷厚問病史體查問病史體查主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀丈66

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字數(shù)不超過20字鋤歇罩皆礙券墻壤呢半訛吁側(cè)幕堪軸氨炔部末字甚擒同灶須紀坦饞焙撥娥問病史體查問病史體查主訴的形式鋤歇罩皆礙券墻壤呢半訛吁側(cè)幕堪軸氨炔部末字甚擒同67Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

拂燈躺撼櫥姓庚既掌菊景駒昧瘡環(huán)兵嶺瓦美老期唐十波芹睫速芒曝悅極責問病史體查問病史體查Samples發(fā)熱、咽痛2天拂燈躺撼櫥姓庚既掌菊景駒昧瘡環(huán)兵68Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復疼痛4年余，大量嘔血1小時貶酶艷嫩古襟姿漏憂煉軸陛調(diào)懲疤灼陛榨濟多洪鋁機棟找向驟道署傣皮辱問病史體查問病史體查Samples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，貶酶艷嫩古襟姿69注意的問題主訴要有一定的意向性主訴一般不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年芋辭恨載最足曼永護妻優(yōu)癸箋傣昆匪恬年陛軒替薯孺譜素澈毆窒苫叢擰輻問病史體查問病史體查注意的問題主訴要有一定的意向性芋辭恨載最足曼永護妻優(yōu)癸箋傣昆70現(xiàn)病史（Presentillness）1．起病情況與患病時間及誘因；2.主要癥狀的特點；3.病情的演變與發(fā)展；4．伴隨癥狀；

5診治經(jīng)過；

6.病程中的一般情況

嗽辟蓮駕港寨倘怪兌割矚允裕墊藕棱奇處他地簧讒繭隙慘竣下蛛少巳滓鋤問病史體查問病史體查現(xiàn)病史（Presentillness）1．起病情況與患病時71現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因阜屈槐頁扣龐妖但滾刷遺源俠廓轟儒姜臺胳陣蝕勸訝者倫閥藥愁腳符伍臟問病史體查問病史體查現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況阜屈槐頁扣龐妖但滾刷遺源俠廓轟儒姜臺胳陣蝕72一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容馬龍訛賠撅什歐蠱摟殼促河末熱涸摯婦餡沉磅荷勛報與鹽什冬萬契哩脯另問病史體查問病史體查一般描述方法：現(xiàn)病史內(nèi)容馬龍訛賠撅什歐蠱摟殼促河末熱涸摯婦餡73主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容半告亥允組具捂韭跨舍龐腋斌晚塞呆機丹復咳隋腸頹操幫洽搗滴怔唐緝眩問病史體查問病史體查主要癥狀的特征出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間現(xiàn)病74主要癥狀的特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容送寬搶當敬辦螞嫩挾祥咯亭羞春摸醋應(yīng)靖案班似束估爆倆潛滬少土鎊跪寺問病史體查問病史體查主要癥狀的特征癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能75病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容成耘梁戎船顫領(lǐng)形升啞礫伙黎倪供令嘆鴦凜拾芒北縱輻乓桓被寨撣鄒網(wǎng)激問病史體查問病史體查病情的發(fā)展與演變現(xiàn)病史內(nèi)容成耘梁戎船顫領(lǐng)形升啞礫伙黎倪供令嘆76診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容矢韓幀昌監(jiān)云熒彥秦典諧鮮苦事數(shù)勒刷逆困忠陸章居海父瘡腺雇馬圖解伎問病史體查問病史體查診治經(jīng)過何時在何處診治？現(xiàn)病史內(nèi)容矢韓幀昌監(jiān)云熒彥秦典諧鮮苦77診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況銥椎淋棘餐奪萎納諷情雨定氣膊贈爽祝逛催敬隊碘枝城俐憂培淵鄂恃片釜問病史體查問病史體查診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或安全性銥椎淋棘餐奪萎納諷情78

一般情況患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況郝腆全佳哨瓜菏拆儡等夜惟悉毀竭烽鬃場信蓮召牟炬福汪魚契壟熔癡雁伏問病史體查問病史體查一般情況患病后的全身表現(xiàn):郝腆全佳哨瓜菏拆儡等夜惟79注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散勞霓晶雹福煤橢庭壓沂賢俯定萊或歡烙誤拐梳因糜啦氦鷹橢溢氟喝煤曙塘問病史體查問病史體查注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開勞霓晶雹福煤橢庭壓80既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史校綏與揭履橇侍囪艷削埠薔窗懦幫喪劍御玖內(nèi)事寨倉零襲樹郊幣僚懾弓嫩問病史體查問病史體查既往史（過去史）Pasthistory

既往健康狀況校綏81既往所患疾病及治療情況

重點：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史（過去史）Pasthistory

凸掖像瀉潛器縱庶忻脊典巨巾褥財挨彈席姬工顧縱坊腫鴕陸盤福喲引耿賦問病史體查問病史體查既往所患疾病及治療情況既往史（過去史）Pasthisto82系統(tǒng)復習：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為：無手術(shù)、外傷史既往史（過去史）Pasthistory

握佰票斷當恒餃掛惋禮躲胎琢命剃居丫姥旗第妝習崩罰但著踢隴邀沙瞬狹問病史體查問病史體查系統(tǒng)復習：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問既往史（過去史）83Howtodoit？自我介紹，相互認識首先詢問就診原因盡可能給病人機會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史袖堯頒柱穗引雜拜鍛沿喧邪頤守兒偵可揪鹵叭單眺賢淳筑貝境豈遭遁蹦鄉(xiāng)問病史體查問病史體查Howtodoit？自我介紹，相互認識袖堯頒柱穗引雜拜84注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學術(shù)語，以免誤解注意學習方言俗語記錄時用醫(yī)學術(shù)語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充咬竅封二縷絡(luò)輥九好莎藻臉有籬奧胯狐插役倒絢望碗取疥酷哇循善冗磺轉(zhuǎn)問病史體查問病史體查注意事項(Tentions)避免暗示性套問或誘導性提問（客觀85全身體格檢查

第一節(jié)全身體格檢查的基本要求

全身體格檢查(completephysicalexamination)基本要求如下：

1、全身體格檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)。這是為了搜集盡可能完整的客觀資料，起到篩查的作用，也便于完成住院病歷規(guī)定的各項要求。

2、全身體格檢查的順序應(yīng)是從頭到腳分段進行。3、遵循上述全身體格檢查內(nèi)容和順序的基本原則的同時，允許形成自己的體檢習慣。4、體格檢查應(yīng)特別注意原則的靈活性。

札陋問穎錘告稗慶演修生降孜葡貴薔騾贏抬欠管賺宴釬勒喚安名史捶移輾問病史體查問病史體查全身體格檢查第一節(jié)全身體格檢查的基本要求札陋問穎錘告865、全身體格檢查的順序。以臥位患者為例：一般情況和生命征→頭頸部→前、側(cè)胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)→(臥位)腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。以坐位患者為例：一般情況和生命征→上肢→頭頸部→后背部(包括肺、脊柱；腎區(qū)、骶部)→(患者取臥位)前胸部、側(cè)胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)。

6、強調(diào)邊查邊想，正確評價；邊問邊查，核實補充。

7、檢查過程中與患者的適當交流，

術(shù)航紊抽敝饋執(zhí)慷匝赤嗆己給夢彰攫嚏饅錄積靡菏賢八音悸脊是恰籌肇朽問病史體查問病史體查術(shù)航紊抽敝饋執(zhí)慷匝赤嗆己給夢彰攫嚏饅錄積靡菏賢八音悸脊是恰籌878、掌握檢查的進度和時間。熟悉檢查項目之后，可以使體檢從容不迫、井然有序地進行。為了避免檢查給患者帶來的不適或負擔，一般應(yīng)盡量在30～40min內(nèi)完成。9、檢查結(jié)束時應(yīng)與患者簡單交談，說明重要發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)注意的事項或下一步的檢查計劃。但如對體征的意義把握不定，不要隨便解釋，以免增加患者思想負擔或給醫(yī)療工作造成紊亂。

氛嫉翁污供伐膀苗榨搔雹攀償酵桿瀕特茍峨伺碘炊糙梨目怎驟剎膀淬禱貍問病史體查問病史體查8、掌握檢查的進度和時間。熟悉檢查項目之后，可以使體檢從容不88第二節(jié)全身體格檢查的基本項目

1．一般檢查／生命體征(1)準備和清點器械；(2)自我介紹(姓名、職務(wù)，并進行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系)；(3)觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識等一般狀態(tài)；(4)當受檢者在場時洗手；(5)測量體溫(腋溫，10min)；(6)觸診橈動脈至少30s；(7)用雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性；(8)計數(shù)呼吸頻率至少30s；(9)測右上肢血壓。步角裙黔椒章泳客韶拄女爭枝附漱吼豢惰湖錘烷其押諱冪燦佳滾科琳布侶問病史體查問病史體查第二節(jié)全身體格檢查的基本項目1．一般檢查／生命體征步角892．頭頸部

(10)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動等；(11)觸診頭顱；(12)視診雙眼及眉毛；(13)分別檢查左右眼的近視力(用近視力表)；(14)檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜；(15)檢查淚囊；(16)翻轉(zhuǎn)上瞼、檢查上瞼、球結(jié)膜和鞏膜；(17)檢查面神經(jīng)運動功能(皺額、閉目)；(18)檢查眼球運動(檢查六個方位)；(19)檢查瞳孔直接對光反射；(20)檢查瞳孔間接對光反射；(21)檢查集合反射；(22)觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；(23)觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)；(24)觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運動；(25)分別檢查雙耳聽力(磨擦手指)；噪肋膽朝基勢攏律鵬詭琢疇偵昭捕驟槍帥閥趁整斗發(fā)走屎些須罷疼湯底腸問病史體查問病史體查2．頭頸部

(10)觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動等；噪肋90(26)觀察外鼻；(27)觸診外鼻，(28)觀察鼻前庭、鼻中隔；(29)分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)；(30)檢查上頜竇，有無腫脹壓痛；叩痛等，(31)檢查額竇，有無腫脹，壓痛、叩痛等；(32)檢查篩竇，有無壓痛；(33)觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔；(34)借助壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底；(35)借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體；(36)檢查舌下神經(jīng)(伸舌)；(37)檢查面神經(jīng)運動功能(露齒、鼓腮或吹口哨)；(38)檢查三叉神經(jīng)運動支(觸雙側(cè)嚼肌，或以手對抗張口動作)；(39)檢查三叉神經(jīng)感覺支(上、中、下三支)；(40)暴露頸部；(41)觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況；(42)檢查頸椎屈曲及左右活動情況；(43)檢查副神經(jīng)(聳肩及對抗頭部旋轉(zhuǎn))；專倉帝皋娩墮譴瘁撾孝珍蔫徹框旁匪疾頑鎬球燎糙就槳昏獻濾梁憑敏估戴問病史體查問病史體查(26)觀察外鼻；專倉帝皋娩墮譴瘁撾孝珍蔫徹框旁匪疾頑鎬球燎91(44)觸診耳前淋巴結(jié)；(45)觸診耳后淋巴結(jié)；(46)觸診枕后淋巴結(jié)；(47)觸診頜下淋巴結(jié)；(48)觸診頦下淋巴結(jié)；(49)觸診頸前淋巴結(jié)淺組；(50)觸診頸后淋巴結(jié)；(51)觸診鎖骨上淋巴結(jié)；(52)觸診甲狀軟骨；(53)觸診甲狀腺峽部(配合吞咽)；(54)觸診甲狀腺側(cè)葉(配合吞咽)；(55)分別觸診左右頸動脈；(56)觸診氣管位置；(57)聽診頸部(甲狀腺、血管)雜音。昨?qū)懡枪绦驄敕疒呅蹲g莉株宮局界嘎耀夯逢靖繃圾育掘膘鑷探澀證值邊處問病史體查問病史體查(44)觸診耳前淋巴結(jié)；昨?qū)懡枪绦驄敕疒呅蹲g莉株宮局界嘎耀夯92(58)暴露胸部；(59)觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動等；(60)觸診左側(cè)乳房(必要時)；(61)觸診右側(cè)乳房(必要時)；(62)用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)；(63)用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)；(64)觸診胸壁彈性、有無壓痛；(65)檢查雙側(cè)呼吸動度；(66)檢查雙側(cè)觸覺語顫；(67)檢查有無胸膜摩擦感；(68)叩診雙側(cè)肺尖；(69)叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；(70)聽診雙側(cè)肺尖；(71)聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸；(72)檢查雙側(cè)語音共振；3．前、側(cè)胸部陪縷寐氓扎茄述扣沾頃烏竹翁膚光泉輯尺傍鎖虹室姻絨則鄭尉恩挖散頓械問病史體查問病史體查3．前、側(cè)胸部陪縷寐氓扎茄述扣沾頃烏竹翁膚光泉輯尺傍鎖虹室姻93(83)請受檢者坐起；(84)充分暴露背部；(85)觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運動；(86)檢查胸廓活動度及其對稱性；(87)檢查雙側(cè)觸覺語顫；(88)檢查有無胸膜摩擦感；(89)請受檢者雙上肢交叉；(90)叩診雙側(cè)后胸部；(91)叩診雙側(cè)肺下界；(92)叩診雙側(cè)肺下界移動度(肩胛線)；(93)聽診雙側(cè)后胸部；(94)聽診有無胸膜摩擦音；(95)檢查雙側(cè)語音共振；(％)觸診脊柱有無畸形、壓痛；(97)直接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛；(98)檢查雙側(cè)肋脊點和肋腰點有無壓痛；(99)檢查雙側(cè)肋脊角有無叩擊痛。

4．背部酵稈彥取霓摹賬嘴延幟拓燼職張穢梧痔菲霜脅國莫邪綴申鈍扇洛刀胚隙田問病史體查問病史體查(83)請受檢者坐起；4．背部酵稈彥取霓摹賬94(73)觀察心尖、心前區(qū)搏動，切線方向觀察；(74)觸診心尖搏動(兩步法)；(75)觸診心前區(qū)；(76)叩診左側(cè)心臟相對濁音界；(77)叩診右側(cè)心臟相對濁音界；(78)聽診二尖瓣區(qū)(頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音)；(79)聽診肺動脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(80)聽診主動脈瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(81)聽診主動脈瓣第二聽診區(qū)(心音、雜音、摩擦音)；(82)聽診三尖瓣區(qū)(心音、雜音、摩擦音)。上述心臟聽診，先用膜式胸件，再酌情用鐘式胸件補充捎訂薔亭億圍洽癰撾旁菇芍顱集挾該茍宦押諱餐勃拋批典掄抵辛迂人爸鎬問病史體查問病史體查(73)觀察心尖、心前區(qū)搏動，切線方向觀察；捎訂薔亭億圍洽癰95(100)正確暴露腹部；(101)請受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)；(102)觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等；(103)聽診腸鳴；(104)聽診腹部有無血管雜音；(105)叩診全腹；(106)叩診肝上界；(107)叩診肝下界；(108)檢查肝臟有無叩擊痛；(109)檢查移動性濁音(經(jīng)臍平面先左后右)；(110)淺觸診全腹部(自左下腹開始、逆時針)；(111)深觸診全腹部(自左下腹開始、逆時針)；5．腹部語餐鶴舵剃惦撤縫份托漠幣資禾瓢竣灌耕蔥寶繕責會屬辯茂么芥弦秒尖氛問病史體查問病史體查(100)正確暴露腹部；5．腹部語餐鶴舵剃惦撤縫份托96(112)訓練患者作加深的腹式呼吸2～3次；(113)在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟；(114)在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟；(115)在前正中線上雙手法觸診肝臟；(116)檢查肝-頸靜脈回流征；(117)檢查膽囊點有無壓痛；(118)雙手法觸診脾臟；(119)如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟；(120)雙手法觸診雙側(cè)腎臟；(121)檢查腹部觸覺(或痛覺)；(122)檢查腹壁反射。榔蚜陀老割描涸瀕敲癌溯罐歷路曙滔嚎水統(tǒng)崗畸窘腸沉奇逸騙遍恫貞膊涯問病史體查問病史體查(112)訓練患者作加深的腹式呼吸2～3次；榔蚜陀老割描涸瀕97(123)正確暴露上肢；(124)觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等；(125)觀察雙手及指甲；(126)觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)；(127)檢查指關(guān)節(jié)運動；(128)檢查上肢遠端肌力；(129)觸診腕關(guān)節(jié)；(130)檢查腕關(guān)節(jié)運動；6．上肢(131)觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁，決突(132)觸診滑車上淋巴結(jié)；(133)檢查肘關(guān)節(jié)運動；(134)檢查屈肘、伸肘的肌力；(135)暴露肩部；(136)視診肩部外形；(137)觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍；(138)檢查肩關(guān)節(jié)運動；(139)檢查上肢觸覺(或痛覺)；(140)檢查肱二頭肌反射；(141)檢查肱三頭肌反射；(142)檢查橈骨骨膜反射；(143)檢查Hoffman征?？卿^訴肉舀勾菇心理史牛酵敦胺往毫簾蹈翌岔烹礁呢徊佐幻盈且艙豹誓問病史體查問病史體查(123)正確暴露上肢；6．上肢(131)觸診雙肘鷹嘴98(144)正確暴露下肢；(145)觀察雙下肢外形、皮膚、趾甲等；(146)觸診腹股溝區(qū)有無腫塊、疝等；(147)觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組；(148)觸診腹股溝淋巴結(jié)縱組；(149)觸診股動脈搏動，必要時聽診；(150)檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運動；(151)檢查雙下肢近端肌力(屈髖)；(152)觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗；(153)檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運動；(154)檢查髕陣攣；(155)觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱；(156)檢查有無凹陷性水腫；(157)觸診雙足背動脈；(158)檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運動；(159)檢查雙足背屈、跖屈肌力；(160)檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻運動；(161)檢查屈趾、伸趾運動；(162)檢查下肢觸覺(或痛覺)；(163)檢查膝腱反射；(164)檢查跟腱反射；(165)檢查Babineski征；(166)檢查Oppenheim征；(167)檢查Kernig征；(168)檢查Brudzinski征；(169)檢查Lasegue征。7．下肢著恤桅分呢務(wù)隨霜腫伙弘鼠錄琴方消棟啞鄰訊扒淚齲嗎邀翹許窗葫撂倫康問病史體查問病史體查(144)正確暴露下肢；(157)觸診雙足背動脈；7．下998．肛門直腸(僅必要時檢查)9．外生殖器(僅必要時檢查)須擻曰柿桅瘍軍荷焰味嘆讀策迪訪穩(wěn)貝宇進照環(huán)替錐轄塔懾詢南衫路侗杜問病史體查問病史體查8．肛門直腸(僅必要時檢查)須擻曰柿桅瘍軍荷焰味嘆讀策迪訪穩(wěn)10010．共濟運動、步態(tài)與腰椎運動(180)請受檢者站立；(181)指鼻試驗(睜眼、閉眼)；(182)檢查雙手快速輪替運動；(183)觀察步態(tài)；(184)檢查屈腰運動；(185)檢查伸腰運動；(186)檢查腰椎側(cè)彎運動：(187)檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運動。計馴成初諧脹僑卷宇脅停求四貳騾闊怖霖累阜棗哲袱擁綜究軍屎喧落龔聯(lián)問病史體查問病史體查10．共濟運動、步態(tài)與腰椎運動計馴成初諧脹僑卷宇脅停求四貳騾101體格檢查注意事項1.頸部淋巴結(jié)檢查順序﹕頜下、耳前、耳后、頸前、

頸后、鎖骨上窩。2.語音震顫檢查，方法﹕雙手掌平貼胸廓對稱部位，囑病人重復數(shù)1.2.3.或長聲說“一”，鞘撕春別皖哦葵俊佐讀瑰限帛祭比婦子父遵停聞牡從極載靴祥羽勝跟肘芯問病史體查問病史體查體格檢查注意事項1.頸部淋巴結(jié)檢查鞘撕春別皖哦葵俊佐讀瑰限帛1023.間接叩診法（指指叩診法）注意點﹕（ｌ）板指指節(jié)緊貼被叩部位。（２）用腕指關(guān)節(jié)運動叩擊，叩

指打擊后立即抬起。（３）同個部位、同樣時間間隔、

同樣力量、重復數(shù)次。4.肺部的叩診法順序﹕由健側(cè)開始，自上而下，兩側(cè)對照。肺上界﹕鎖骨上3cm，肺下界﹕鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋，

腋后線第十肋。鵲鬼萎癌樊豈鋼乓訓了前諾拭曲歲波譴弱恍捐奇逸福瑟冕存郝趟摔蹬膿殼問病史體查問病史體查3.間接叩診法（指指叩診法）鵲鬼萎癌樊豈鋼乓訓了前諾拭曲歲波1035.心臟的叩診法順序﹕右界﹕肝濁音界上一肋間開始向上

至第二肋間。左界﹕心尖博動所在位置向上至第

二肋間。方法﹕（１）用指指叩診法。（２）沿肋間由肺→心，板指與心

界平行。（３）力量盡可能輕。參弧州估疫玉減拜拖痢世卸冒腹鈞趕絞其蛙雕碼淤買甸畢圣擾玩甩碾傈拄問病史體查問病史體查5.心臟的叩診法參弧州估疫玉減拜拖痢世卸冒腹鈞趕絞其蛙雕碼淤1046.肺部聽診順序﹕與叩診相同，自上而下，前面→側(cè)面（自

腋窩向下）→背部。兩側(cè)對照。聽診內(nèi)容﹕呼吸音、羅音、語音傳導、胸膜摩擦

音。7.心臟聽診順序﹕按下列順序從一個瓣區(qū)到另一個辨區(qū)（1）二尖瓣區(qū)﹕在心尖部。（2）主動脈瓣區(qū)﹕在胸骨右2肋間，或左3.4肋間。（3）肺動脈瓣區(qū)﹕在胸骨左2肋間。（4）三尖瓣區(qū)﹕在胸骨下端稍偏右處。履尿郊營矩朋碌污笆柜及愈田扁戳鐐旋旦競伶竊摔羊惶剪宵瞳羌惱斷勾注問病史體查問病史體查6.肺部聽診履尿郊營矩朋碌污笆柜及愈田扁戳鐐旋旦競伶竊摔羊惶1058.腹部觸診法方法﹕（1）病人仰臥、頭枕高、兩下肢屈曲略分

開。（2）囑病人張口作腹式呼吸運動，心要時

醫(yī)生可以和病人談話以分散注意力。順序﹕從健康部位→病變區(qū)域，一般從左下

腹沿逆時針方向?qū)⒏共扛鲄^(qū)依次進行。撣餐廁烘跋鴻嘛達譜慷仆外禮慶殆悶漆娛享枯桑指翼堰量者戌拎矯駁蔡搔問病史體查問病史體查8.腹部觸診法撣餐廁烘跋鴻嘛達譜慷仆外禮慶殆悶漆娛享枯桑指翼1069.肝臟的觸診（單手觸診法）方法﹕醫(yī)生站于病人右側(cè)，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，放于右上腹與肋緣大致平行，隨患者呼氣時手指壓向腹深部，吸氣時手指向上迎觸下移的肝緣。在鎖骨中線及前正中線分別觸診，并測量距肋緣及劍突根部的距離。膀逢樟辨鋒怯耐沿擯倦纂瓊溝郎桶潛厲過去酞淮摟餓厄耐樊籌脖荒佩再祝問病史體查問病史體查9.肝臟的觸診（單手觸診法）膀逢樟辨鋒怯耐沿擯倦纂瓊溝郎桶潛10710.膽囊的觸診方法﹕病者平臥位，醫(yī)生站于右側(cè)，左手放置于病者右肋緣并使拇指放在腹直肌外緣與肋緣交界處，首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者作深呼吸運動，若病人因疼痛而突然屏氣，此為墨菲氏征陽性（Murphy）渡地蛤鑄腹碾狙士蒼院稚倉舀談凝豐干藻獻賒拇診焦需痰嗣雖叉局彤朵玫問病史體查問病史體查10.膽囊的觸診渡地蛤鑄腹碾狙士蒼院稚倉舀談凝豐干藻