內(nèi)科學(xué)-血液系統(tǒng)ra終五年制

以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要特征的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。定義2患病率 國外1～2%,中國0.35～0.4%

女

＞男主要累及外周多關(guān)節(jié)的慢性、進(jìn)行性、致殘性、炎性疾病可伴有關(guān)節(jié)外 損害其基本病理改變?yōu)槁曰ぱ?、血管翳形?114RA病因環(huán)境因素細(xì)胞凋亡內(nèi)遺傳易感（HLA-DR4HLA-DRB1）自身免疫反應(yīng)4同卵雙生共同患病為30~50%；（抗原、超抗原）EB

、支原體、分支桿菌RF,AKA,抗IL-1

↑IL-6

↑TNF↑發(fā)病機(jī)制6AntigenT

CellAPCB

CellAutoantibodyRF,AKA,抗

抗SaT

CellT

CellT

CellMHC-Ⅱ↑、T

,B

Cell

activating

andProliferatingSynoviocytes

and

Vascular

proliferationInflammatory

cell

infiltrationUnclear

recognitionsubmitingAgIL-1

↑

,IL-6

↑,

TNF

↑

cytokin,chemokin骨質(zhì)侵蝕滑膜炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正常軟骨滑液關(guān)節(jié)囊軟骨膠原降解（關(guān)節(jié)腔狹窄）滑膜滑膜增生、血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能的病理基礎(chǔ)。血管翳（增生的滑膜內(nèi)形成血管生和炎性細(xì)胞浸潤 芽腫指狀浸潤軟骨）病理學(xué)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能以

外周關(guān)節(jié)（動關(guān)節(jié)）為主近端指間（趾間）關(guān)節(jié)和掌指（跖指）關(guān)節(jié)腕、肘、膝、肩關(guān)節(jié)頸椎、顳頜、胸鎖、髖、踝關(guān)節(jié)8近端指間關(guān)節(jié)腫脹右手尺側(cè)偏斜畸形鵝天11鈕孔花天鵝頸槌梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形SwanneckUlnar

deviationetacarpophalangealint

swollen。Ulnar

devition，cystsulnar

deviationBoutonniere

deformitycontracture

of

tendon1415距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻subtalar

joint

inversion爪形趾

claw

toe，跖骨頭跖屈plantarflexion

of

caput

ossismetatarsalis16關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（關(guān)節(jié)隆突或受壓部位。反映疾病處在活動狀態(tài)）血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高的患者下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)3.肺受累肺間質(zhì)

變（30%）

胸悶、氣促、肺動脈高壓；肺功能不全肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)胸膜炎Caplan綜合癥（RA性塵肺病—結(jié)節(jié)中心含粉塵）1718心臟受累心包炎眼干、口干燥癥虹膜炎、結(jié)膜炎195.

腎臟受累膜性腎病、腎血管炎、腎炎、淀粉樣變神經(jīng)系統(tǒng)受累神經(jīng)受壓與滑膜炎相關(guān)血液系統(tǒng)貧血、血小板增多Felty’

綜合癥（RA、脾大、WBC減少）20類

風(fēng)

濕 關(guān)

節(jié)

炎 關(guān)

節(jié)

外

表

現(xiàn)檢查血象：輕至中度貧血，活動期血小板升高，血沉：滑膜炎癥活動性與嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白：急性期蛋白，活動性指標(biāo)22學(xué)—自身抗體特異性敏感性RF72.43

%61.93%APF91.57

%48.67

%AKA89.0144.13

%抗96.63%46.60%2324免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：活動期及急性期升高關(guān)節(jié)滑液檢查：WBC增多，粘度差，含糖量低滑膜活檢:

滑膜增生，

血管翳251.普通X線：手指、腕關(guān)節(jié)特征性改變X線分期（ACR標(biāo)準(zhǔn)）：I期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松II期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松III期：關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變或骨質(zhì)侵蝕破IV期：除II、III期病變外，關(guān)節(jié)半脫位，并有纖維性和骨性強(qiáng)直等影像學(xué)Osteoporosisunder

articularfacetII期III期Space

narrowSpace

disappebone

erosionStructure,Space軟組織腫脹關(guān)節(jié)間隙變窄骨質(zhì)疏松邊緣骨侵蝕半脫位RA的X平片27MRI：首次就診時(shí)>80%發(fā)現(xiàn)異?？?/p>

早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫

滑膜炎CT；骨破壞B超：滑膜增厚；血管翳、積液、28MRI早期RA+c

&

sup

fatMRI

&

RA平片：腕骨間、腕骨與掌骨間、腕關(guān)節(jié)間隙變窄。掌指關(guān)節(jié)和指骨間關(guān)節(jié)間隙無狹窄，未見骨質(zhì)破壞。MRI：右側(cè)腕骨間、腕關(guān)節(jié)及第2、3掌指關(guān)節(jié)和第二近遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)周圍滑膜血管增生，異常強(qiáng)化。29Ultrasound：synovitis30E：jointcapsule

widened

，

synovial thickening，rough

surfaceF：power

doppler

ultrasound

showed

thicken

synovial

is

vascularization，could

exclude

synovial

sac

effusionPannus

formation3超聲：早期骨破壞關(guān)節(jié)面下骨髓失去正常信號，平片未見異常WI上呈低信號。32下述7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)（第1~4項(xiàng)需持續(xù)6周以上）1、晨僵至少持續(xù)1小時(shí)；2、≥3個(gè)以上關(guān)節(jié)同時(shí)腫脹或積液，包括雙側(cè)近端指間、掌指、腕、膝、踝和跖指關(guān)節(jié)；3、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)中至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；4、對稱性關(guān)節(jié)炎（腫脹或積液）；5、皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

6、類風(fēng)濕因子陽性7、手和腕后前位的X線片顯示明確的骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄。ACR/EULAR

2009受累關(guān)節(jié)數(shù)（0—5）RA

標(biāo)準(zhǔn)學(xué)抗體（0—3）0RF/抗RF/抗RF/抗低滴度陽性

2高滴度陽性

31

中大關(guān)節(jié)

02-10中大關(guān)節(jié)

11-3

小關(guān)節(jié)

24-10

小關(guān)節(jié)

3＞10

至少1個(gè)小關(guān)節(jié)

5滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0—3）急性期反應(yīng)物（0—1）＜6周≥6周01CRO/ESR

正常CRP/ESR

增高01≥

6分肯定RA

。必備條件1；有滑膜炎

。2；必須除外其他關(guān)節(jié)炎、33

RA

AS

OASLE

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？

psA發(fā)病35-50<40>5013-407-1618-50女>男男>女女>男女>男男=女男>女起病方式慢慢慢慢急慢受累關(guān)節(jié)小大大不定大關(guān)節(jié)DIPRF（＋）（－） （－）

（＋）（－）（－）抗（＋）

（－）（－）（－）（－）（－）X線改變關(guān)節(jié)間

骶髂隙狹窄

關(guān)節(jié)炎骨贅形成無改變無改變筆帽樣骨浸蝕鑒別3435治療藥物–非甾類消炎藥(NASIDs)–慢作用藥（

DMARDs

）–糖皮質(zhì)激素–生物制劑–中藥手術(shù)—滑膜剔除；關(guān)節(jié)置換功能鍛煉、理療3637白細(xì)胞趨化擴(kuò)血管炎性充血抑制血小板COX-1發(fā)炎疼痛發(fā)熱胃粘膜保護(hù)腎功能保護(hù)血栓素促血小板素素促T細(xì)胞產(chǎn)生破骨細(xì)胞活性因子NASIDs：抑制組織細(xì)胞產(chǎn)生COX（環(huán)氧化酶），減少PGs炎癥介質(zhì)。消炎止痛COX-2素疼痛 大腦皮層

下丘腦COX-3抑制劑選擇性COX-2抑制劑非選擇性COX抑制劑雙氯芬酸、萘普生、布洛芬、吲哚美塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利、丁美酮乙酰氨基酚COX3---具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。---不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血

，肝功損害、心血管風(fēng)險(xiǎn)血栓，高血壓等---先評估胃腸、心血管、腎臟功能再選用。胃腸風(fēng)險(xiǎn)-----COX2選擇性劑或非選擇性＋胃保護(hù)劑心血管高風(fēng)險(xiǎn)—對乙酰氨基酚腎功能不全---舒林酸NSAIDs

應(yīng)用策略38常用的DMARDs劑量、用法及不良反應(yīng)藥物起效時(shí)間

常用劑量1-2個(gè)月

7.5-15mg給藥途徑

不良反應(yīng)甲氨蝶呤Qw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用柳氮磺吡啶1-2個(gè)月

1000

mg

Bid來氟米特1-2個(gè)月

10-20mg

Qd腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞減少，

、皮疹偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥氯喹2-4個(gè)月200

mg

Qd-bid

口服口服肌注靜注口服口服3940非首選有系統(tǒng)損害如血管炎、類風(fēng)濕肺、Felty綜合癥—過渡治療：重癥RA，先小劑量（﹤10mg）激素并聯(lián)合DMARDs緩解病情，作為橋治療(bridge

therapy)可以更有效的控制病情—關(guān)節(jié)腔局部 不宜超過3次/年—長期使用注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素使用原則41生物制劑——“靶向治療”抗炎，防止骨破壞Cartilage

lossBone

erosinB

CellT

cellMacrophageDendriticcellIL-10TNF-IL-6

TNF-IL-10RFActivated

complementInflamed

synoviaInflammatorydamageTNF-B

CellIL-6BCellPlasmacellRFRFRFIL-142TNFa阻滯劑依那西普（益賽普）(etanercept)英夫利昔單抗(infliximab)阿達(dá)木單抗(adalimumab)戈利木單抗（Golimumab)Tocilizumab（IL-6單抗）Ab

ept(CTLA4-Ig;T細(xì)胞共刺激調(diào)節(jié)劑即T細(xì)胞抑制劑）Rituximab(美羅華：CD20單抗）Anakinra(阿那白滯素）已上市治療RA的生物制劑65生物制劑作用環(huán)節(jié)43早期治療、聯(lián)合用藥合理使用糖皮質(zhì)激素生物制劑的“靶向治療”RA治療的基本原則MTX44SASP生物制劑HCQ其他DMARDSLEF—聯(lián)合小劑量激素和/或生物制劑聯(lián)合治療—聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥－以MTX為配伍中心的聯(lián)合用藥MTX+SASP、MTX+HCQ、MTX+SASP+HCQMTX+LEFMTX+CyA等RA治療藥物的進(jìn)展生物制劑DMARDsTNF拮抗劑infliximab（英夫利昔）etanercept（依那西普）非TNF拮抗劑Tocilizumab

（IL-6拮抗劑）抗CD20單抗(利妥昔Rituximab)CTLA4(共刺激阻斷因子ab

ept)IL-1拮抗劑：

AnakinraIL-10拮抗劑干擾素調(diào)節(jié)劑：誘導(dǎo)B細(xì)胞耐受：LJP-394（阿貝莫司）依帕珠單抗