失血性休克 ppt參考課件

失血性休克

12020/3/15定義：

是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。22022/10/31失血性休克的病理生理變化失血性休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷及內(nèi)毒素易位、細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致MODS32022/10/31根據(jù)血液的喪失量可將休克分為三個(gè)階段代償期（輕度）可逆的代償期（中度）不可逆的代償期（重度）42022/10/31代償期：（輕度）失血量少于全血量的20%交感神經(jīng)興奮和腎上腺素興奮心輸出量增加、周圍血管阻力增加、保證心臟和腦的血液供應(yīng)腎素、血管緊張素醛固酮緊張素系統(tǒng)增加、腎臟的重吸收增加防止了體內(nèi)液體的丟失在出血的初期、如出血量少于全血量的20%通過(guò)交感腎上腺素系統(tǒng)的強(qiáng)烈興奮增加心跳和血管阻力、可使心輸出量增加得以代償由于這種血管阻力的增是有相對(duì)器官選擇的，是全身血液獲得重新分配，有助于保證心臟和腦等重要器官的血液供應(yīng)，另外腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增加，使外周血管收縮，與垂體抗利尿激素均腎臟對(duì)鈉離子和水的重吸收增加，以防止體內(nèi)液體的喪失52022/10/31可逆的代償期：（中度）失血量20%-40%心輸出失代償減少、組織缺血、缺氧趨于嚴(yán)重血壓下降、少尿乳酸等酸性代謝物積聚血中酸中毒

血液流變學(xué)研究表明：血液成分的變化在休克期微循環(huán)淤血的發(fā)生發(fā)展起著非常重要的作用，休克期血液濃縮血漿粘度增加，血細(xì)胞比容增大，紅細(xì)胞及血小板的粘附聚集，都可導(dǎo)致微循環(huán)血液變化，血液瘀滯甚至血流停止，同時(shí)白細(xì)胞在粘附分子作用下其變形能力明顯下降，可滾動(dòng)貼壁、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力，使微循環(huán)更易受阻，微循環(huán)障礙更加嚴(yán)重62022/10/31不可逆的代償期（重度）失血量達(dá)到或超過(guò)全身血量40%心臟回心血量下降心臟管灌注量受影響酸中毒急劇加重全身反應(yīng)增加、擴(kuò)血管物質(zhì)產(chǎn)生生命重要器官發(fā)生不可逆損害頑固性低血可致多臟器功能衰竭72022/10/31失血性休克的臨床表現(xiàn)：程度

神志

血壓脈搏尿量

估計(jì)失血量

相應(yīng)臨床表現(xiàn)輕度神志清楚精神惆悵表情痛苦收縮壓正常舒張壓增高100次/分、有力正常20%以下（800ml)以下冷汗、面色開(kāi)始蒼白口渴，惡心嘔吐四肢遠(yuǎn)端濕冷中毒神志尚清反應(yīng)遲鈍表情淡漠收縮壓70--90mmHg100-200次/分細(xì)速小于25ml/H20%-40%(800-1600ml)面色蒼白，很口渴，口唇、四肢發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸淺表急促重度意識(shí)模糊嗜睡神志昏迷收縮壓在70mmHg以下甚至測(cè)不到細(xì)弱或摸不到少尿或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）面色晦暗、口唇、肢端青紫、四肢厥冷、呼吸急促或呈潮式呼吸，表現(xiàn)代償性酸中毒、DIC及多器官功能障礙受損表現(xiàn)82022/10/31輔助檢查：血常規(guī)及生化檢測(cè)休克指數(shù)尿量監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓動(dòng)脈血?dú)夥治瞿δ鼙O(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白（HB）及紅細(xì)胞比量（HCT）的數(shù)值變化判定失血量、休克程度反映腎灌注情況的指標(biāo)，可判斷休克的程度可鑒別休克的類型，能反映血容量，并指導(dǎo)補(bǔ)液量可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)、及時(shí)糾正酸堿平衡檢查血小板計(jì)數(shù)，血漿錢圩蛋白原，凝血酶原時(shí)間3p試驗(yàn)、PT、APTT、D—二聚體等92022/10/31治療：補(bǔ)充血容量緊急止血血液活性藥物強(qiáng)心劑糾正酸中毒糖皮質(zhì)激素抗生素的應(yīng)用治療凝血的功能障礙積極防治腎衰竭102022/10/31一、補(bǔ)充血容量：1.及早發(fā)現(xiàn)及早補(bǔ)充、2.必要時(shí)建立靜脈通道3.應(yīng)首選快速補(bǔ)充晶體液及人工膠體液4.如失血過(guò)多在補(bǔ)液的情況下給予輸血5.初步的液體量根據(jù)估計(jì)的失血量進(jìn)行計(jì)算，應(yīng)為損失量的3-4倍6.補(bǔ)液充足是否，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和中心靜脈壓判斷112022/10/31中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系：中心靜脈壓

血壓

原因

處理原則

低

低血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)充液體

低

正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高

低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心藥物、糾正酸中毒舒張血管

高

正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管

正常

低心功能不全或血容量不足

液體試驗(yàn)122022/10/31二、緊急止血：在補(bǔ)充血容量上位同時(shí)應(yīng)盡快止血對(duì)危重病人要先采取簡(jiǎn)單快速有效的措施，如：壓迫、宮腔紗條填塞等對(duì)休克的初步糾正或血容量達(dá)到一定的補(bǔ)充后再采取徹底的止血措施對(duì)必須要手術(shù)止血的應(yīng)在迅速補(bǔ)液輸血糾正休克的同時(shí)立即手術(shù)132022/10/31三、血管活性藥物：注：

適用于失血性休克血容量已補(bǔ)足、活動(dòng)性出血已控制，而血壓過(guò)低（收縮壓小于85mmHg，不能維持腦、心、肺、腎的供血者1.血管收縮劑：多巴胺、去甲腎上腺素、阿拉明等2.血管擴(kuò)張劑：適用于補(bǔ)充血容量而血壓仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮體無(wú)尿，心力衰竭、高壓等（酚妥拉明、東莨菪堿、山莨菪堿）142022/10/31四、強(qiáng)心劑：

嚴(yán)重休克并發(fā)心衰或補(bǔ)液已足而動(dòng)脈壓仍不升高時(shí)，可考慮使用強(qiáng)心劑，常用：西地蘭，心率過(guò)快大于或等于150次/分則不宜使用152022/10/31五、糾正酸中毒：

代謝性酸中毒發(fā)生時(shí)后可影響血管的張力及血管對(duì)升壓藥物的反應(yīng)，使休克加重而難以逆轉(zhuǎn)、應(yīng)積極糾正酸中毒，輕度酸中毒輸平衡鹽即可，不另補(bǔ)堿，嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)輸入堿性液體162022/10/31六、糖皮質(zhì)激素

休克時(shí)使用糖皮質(zhì)激素可保護(hù)、改善機(jī)體的反應(yīng)性、改善微循環(huán)的灌流量，穩(wěn)定溶酶體膜，促進(jìn)細(xì)胞能對(duì)氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取、轉(zhuǎn)化。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于重度休克經(jīng)一般治療處理無(wú)改善或伴肺氣腫、腎衰竭、DIC等情況。172022/10/31七、抗生素的應(yīng)用

出血灶是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染，選用1-3中特意性強(qiáng)的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，但對(duì)于腎功能不全，腎衰竭等患者應(yīng)慎用，腎毒性抗生素應(yīng)慎用、禁用

182022/10/31八、治療凝血功能障礙輸新鮮全血、新鮮血漿和冰凍血漿輸注血小板懸液，纖維蛋白原192022/10/31九、積極防治急性腎衰竭

休克經(jīng)積極處理且血容量基本補(bǔ)足時(shí)應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)尿量及腎功能，如持續(xù)少尿應(yīng)給予利尿劑，如尿量仍不增加或已經(jīng)出現(xiàn)腎衰竭，應(yīng)按急性腎衰竭處理202022/10/31失血性休克的護(hù)理目標(biāo)

病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。能維持正常的心排血量。組織灌注量得到改善。呼吸道通暢，氣體交換正常。增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染發(fā)生。無(wú)感染表現(xiàn)未發(fā)生意外損失。212022/10/31失血性休克的護(hù)理措施

（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1、專人護(hù)理休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。2、建立靜脈通路迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。3、合理補(bǔ)液休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。222022/10/31

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），則提示心功能不全。232022/10/31

4、記錄出入量輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5、嚴(yán)密觀察病情變化每15～30min測(cè)T、P、R、BP一次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。（二）改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。242022/10/31

2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開(kāi)始緩慢放氣，每15秒測(cè)量血壓一次，若血壓下降超過(guò)5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。252022/10/31（三）增強(qiáng)心肌功能：對(duì)于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，如靜脈注射毛花苷C快速達(dá)到洋地黃化（0.8mg/d）。一般將毛花苷C0.2～0.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注。有效時(shí)，可再給維持量。用藥過(guò)程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。（四）保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度。病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺的擴(kuò)張，以改善缺氧狀況。遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%～50%氧濃度，6～8L/min的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2、昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。262022/10/31（五）預(yù)防感染1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作流程。2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)予以清除。必要時(shí)用α-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發(fā)生。4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時(shí)，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù)防皮膚壓瘡。272022/10/31（六）調(diào)節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過(guò)調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。但切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮