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全院綜合性監(jiān)測登記表全院綜合性監(jiān)測登記表全院綜合性監(jiān)測登記表xxx公司全院綜合性監(jiān)測登記表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度通州區(qū)二甲人民醫(yī)院全院綜合性監(jiān)測登記表監(jiān)測日期：

一、基本資料

住院號：科室：床號：

姓名：性別：□男□女年齡：入院日期：疾病診斷：出院日期：疾病轉(zhuǎn)歸：□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□死亡□其他住院數(shù)：天總費(fèi)用：

二、醫(yī)院感染情況

醫(yī)院感染：□是□否感染日期：感染診斷：□全身感染□局部感染感染與原發(fā)疾病關(guān)系：□無影響□加重病情□直接死亡□間接死亡

感染部位：□呼吸系統(tǒng)□泌尿系統(tǒng)□循環(huán)系統(tǒng)□其他手術(shù)部位：□未手術(shù)□表淺切口□深部切口□器官腔隙

感染危險因素：□中心靜脈插管□泌尿道插管□使用呼吸機(jī)□氣管插管□氣管切開□其它

醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱：送檢日期：病原體名稱：藥敏試驗結(jié)果：

三、抗菌藥物使用情況

使用起止時間：使用日劑量：使用抗菌藥物總天數(shù)：

用藥目的：□預(yù)防□治療□預(yù)防加治療用藥方式：□全身□局部給藥途徑：□口服□肌注□靜注靜滴□其它使用抗菌藥物名稱：1、2、3、抗菌藥物應(yīng)用：□未用□單用□二聯(lián)□三聯(lián)□四聯(lián)□＞四聯(lián)

用抗菌藥物：□未用□非限制使用級□限制使用級□特殊使用級手術(shù)部位感染監(jiān)測

手術(shù)：□是□否手術(shù)日期：手術(shù)名稱：手術(shù)類型：□急診□擇期

植入物：□有□無麻醉方式：□全麻□非全麻手術(shù)腔鏡使用：□否□是

ASA評分：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ手術(shù)持續(xù)時間分鐘

手術(shù)切口類型：□清潔切口□清潔污染切口□污染切口□感染切口□無切口切口愈合情況：Ⅰ類：□甲□乙□丙Ⅱ類：□甲□乙□丙Ⅲ類：□甲□乙□丙抗菌藥物使用情況：1、術(shù)前2小時以前：□是□否

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