綜合評估調(diào)查量表

問卷編碼:口口口口 調(diào)查地點：石大一附院口市人民醫(yī)院口調(diào)查科室：調(diào)查日期：2015年月日 調(diào)查員簽字：第一部分基本信息A1住院號： A2被調(diào)查者姓名：A3其他提供信息者姓名：提供信息者與被調(diào)查者關(guān)系（1）子女（2）配偶（3）保姆或看護（4）親戚或朋友（5）其他 A4年齡： A5性另U：（1）男⑵女A6民族：（1）漢族（2）維吾爾族族（3）哈薩克族（4）其他A7工作狀況：（1）在職（2）退休（3）離休A8現(xiàn)在或過去主要從事的工作類型：（1）干部或公職人員（2）企業(yè)工人（3）農(nóng)民（4）教師等事業(yè)單位工作者（5）其它自由職業(yè)者（6）其他 A9居住方式：（1）一人獨居（2）與配偶共用居?。?）與子女共同居（4）與親戚或朋友共同居住（5）養(yǎng)老機構(gòu)居?。?）其它A10婚姻狀況：（1）已婚（2）喪偶（3）離異（4）未婚（5）其他 A11文化程度：（1）小學(xué)及以下（2）初中（3）高中/中專/職高（4）大專、大學(xué)及以上A12本次入院疾病診斷名稱：A13既往患病情況：（1）無其他合并癥（2）同時患有其它1-2種疾?。?）同時患有其它3-6種疾?。?）同時患有其它6種以上疾病A14醫(yī)保類型：（1）職工醫(yī)療保險（2）.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（3）.新農(nóng)合作醫(yī)療（4）商業(yè)醫(yī)療保險（5）公費醫(yī)療（6）自費A15現(xiàn)在是今年第次入院，這次住院第天。A16住院后已經(jīng)進行了治療：（1）是（2）否（如為否直接跳問A18）A17經(jīng)治療后效果如何（1） 效果很好，明顯好轉(zhuǎn)（2）效果一般，好轉(zhuǎn)不是很明顯（3）沒有效果（4）病情加重A18每天吃藥的種類（1）1-2種（2）3-5種（3）6-8種（4）9種以上

住院患者老年綜合評估基本日常生活能力評估量表ADL-BI （注：如從未做過或因某種情況目前未做，則按照假設(shè)病人來做，能否完成）項目評分標準得分1.大便控制0分=失禁或昏迷5分=偶爾失禁（每周<1次）10分=能控制2.小便控制0分=失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿5分=偶爾失禁（每24h<1次，每周〉1次）10分=控制3.個人衛(wèi)生0分=需要幫助5分=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須4.用廁0分=依賴他人5分=需部分輔助10分=自理5.吃飯0分=依賴他人5分=需部分輔助（夾菜、盛飯、切面包、抹黃油）10分=自理6.轉(zhuǎn)移（床、椅）0分=完全依賴別人，不能坐5分=能坐，但需大量（2人）輔助10分=需少量（1人）幫助或指導(dǎo)15分=自理7.活動（步行）（在病房及其周圍，不包括走遠路）0分=不能步行5分=在輪椅上能獨立行動10分=需1人輔助步行（體力或語言指導(dǎo)）15分=獨立步行（可用輔助器）8.穿衣0分=依賴他人5分=需一半輔助10分=自理（系、開紐扣，開閉拉鎖和穿鞋等）9.上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨立）0分=不能5分=需幫助（體力或語言指導(dǎo)）10分=自理10.洗澡0分=依賴他人5分=自理總分：ADL能力缺陷程度1）評估者：注：ADL能力缺陷程度：0-20分=極嚴重功能缺陷25-45分=嚴重功能缺陷50-70分=中度功能缺陷75-95分=輕度功能缺陷100分=人。匚能自理使用器械日常生活能力（IADL）（注：如從未做過或因某種情況目前未做，則按照假設(shè)病人來做，能否完成）使用交通工具（□能獨立坐公車或打車1；口在他人幫助下坐公車1；□僅在他人陪伴下打車或從不離開家0）；做飯（□自理-包括自己準備原料1；口需別人準備原料自己能做飯0；口需別人準備、做飯0）；服藥（□能在正確時間服用正確劑量1；口需別人把藥準備好自己服用0；口不能自己服藥0）；洗衣（□能洗自己所有的衣物1；口洗小的衣物；漂洗短襪以及長筒襪等；1口所有衣物必須由別人洗0）打電話（□能接能打1；口能接能拔熟悉的電話號或能接不能打；1口不能用電話0）；理財（□能獨立處理財務(wù)包括銀行業(yè)務(wù)1；□能自己購物但在銀行需有人幫助1；口不能管錢0）；購物（□能獨立購買所有東西1；口能獨立買小的東西0；口購物需陪人陪同或不能自己購物0）；做家務(wù)（□能做各種家務(wù)或能做輕的家務(wù)1，口能做輕的家務(wù)但做的不好或需要人幫助1，口不能做家務(wù)0）總分：（注：W2分：嚴重依賴。3-5分：中度依賴。6-7分：輕度依賴。8分：正常）社會支持評估您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友？0=l個也沒有1=1-2個2=3個或以上近一年來您：0=遠離他人，且獨居一室1=住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間不和家人住在一起2=和家人住在一起您遇到煩惱時的求助方式：0=只靠自己1=有時請求別人幫助2=有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援。周圍的人是否有打罵您的現(xiàn)象發(fā)生？0=是1=否總分：分（注：W2分較少支持 3?5分一般支持M6分滿意支持）經(jīng)濟狀況評估您是否有固定收入？ 1二是0二否您的醫(yī)療費用是否可有其他人來支付？1二是0二否您的錢是否能滿足您的一般需求？ 1二是0二否總分：分（注：W1分：較差 2分：一般3分：良好）居家環(huán)境安全評估1)是否有人陪?。?=是0=否2)浴室、廁所是否有扶手？1=是0=否3)廚房是否安裝電話與報警裝置？1=是0=否4)室內(nèi)燈光是否適宜？1=是0=否5)室內(nèi)地面是否有防滑設(shè)施？1=是0=否總分：分（注：W2分：不安全3-4分：欠安全5分：安全）心臟功能評估心力衰竭的NYHA分級I普通體力活動不引起異常的呼吸困難和疲勞II休息狀態(tài)下感覺正常，普通體力活動可引起呼吸困難和疲勞m休息狀態(tài)下感覺正常，但輕微體力活動可引起呼吸困難和疲勞w休息狀態(tài)下也可以發(fā)生呼吸困難和疲勞，任何體力活動均可使上述癥狀惡化心功能__級軀體功能評估視力評估目前您閱讀、行走和看電視時，覺得吃力嗎？TOC\o"1-5"\h\z0=是 1=否目前您看東西時覺得有東西遮擋或視物有缺損嗎？0=是 1=否目前您看東西時事物變形、扭曲嗎？0=是 1=否總分：分（注：W1分：視力差 2分：視力較差 3分：視力良好）聽力評估.是不是別人總抱怨您把電視機或收音機的聲音開得太大？0=是 1=否是不是經(jīng)常需要別人重復(fù)所說的話？0=是 1=否是不是感到聽電話或手機有困難？0=是1=否總分：分（注：W1分：聽力差 2分：聽力較差3分：聽力良好）吞咽功能評估1.完全不能經(jīng)口進食0分2.可經(jīng)口進食，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑1分3.可經(jīng)口營養(yǎng)，但需給予一定的指導(dǎo)2分4.進食、吞咽能力正常3分總分：-—分（注：0分：重度障礙 1分：中度障礙2分：輕度障礙3分：正常）營養(yǎng)風(fēng)險篩查：A過去三個月內(nèi)有沒有因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？0=食量嚴重減少=食量中度減少=食量沒有改變B過去三個月內(nèi)體重下降的情況0=體重下降大于3公斤（6.6磅）=不知道=體重下降1-3公斤（2.2-6.6磅）=體重沒有下降C活動能力0=需長期秋床或坐輪椅=可以下床或離開輪椅，但不能外出=可以外出D過去三個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾?。?=有2=沒有E精神心理0=嚴重癡呆或抑郁=輕度癡呆=沒有精神心理問題F1身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（公斤/米2,kg/m2）0=BMI低于19=BMI19至低于21=BMI21至低于23=BMI相等或大23如不能取得質(zhì)量指數(shù)（BMI）,請以問題F2代替F1。如已完成問題F1，請不要回答問題F2。F2小腿圍（cc）（公分cm）0=CC低于31=cc相等或大于31總分：分（注：篩選分數(shù)：12-14分正常營養(yǎng)狀況；8-11分有營養(yǎng)不良的風(fēng)險；0-7分營養(yǎng)不良）疼痛評估：數(shù)值評等量尺：0123456789 100分---無痛，＜3分輕微疼痛，4~6分疼痛并影響睡眠，7~9分，漸強烈疼痛，劇烈或難忍，10分---難以忍受的最劇烈的疼痛簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）定向力分數(shù)最高分現(xiàn)在是（星期幾）（幾號）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）()5我們現(xiàn)在在哪里：（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）()5（第幾層樓）記憶力()3現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完以后，請您重復(fù)說一遍。請您記住這三樣?xùn)|西，因為幾分鐘后要再問您的。（請仔細說清楚，每樣?xùn)|西一秒鐘）。“皮球”“國旗”“樹木”請您把這三樣?xùn)|西說一遍（以第一次的答案記分）注意力和計算力 （） 5請您算一算100減7,然后從所得的數(shù)目再減去7,如此一直得計算下去，請您將每減一個7后的答案告訴我，直到我說停為止。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）93，86，79，72，65.TOC\o"1-5"\h\z回憶力 （） 3現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的三樣?xùn)|西？“皮球”“國旗”“樹木”語言能力（出示手表）這個東西叫什么？ （ ） 1（出示鉛筆）這個東西叫什么？ （ ） 1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復(fù)一遍。 （） 1“四十四只石獅子”我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的大腿上。”（不要重復(fù)說明，也不要示范） （） 3請您念一念這句話，并且按照上面的意思去做。（見背面：閉上您的眼睛）（） 1您給我寫一個完整的句子。（句子必須有主語，動詞，有意義）（） 1記下所敘述句子的全文。（見背面）這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。（） 1（對：兩個五邊形的圖案，交叉處有個小四邊形）總分：分臨床印象：評定醫(yī)師簽名：總分范圍0-30分,正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：文盲（未受教育）組17分；小學(xué)（受教育年限W6年）組20分；中學(xué)或以上（受教育年限＞6年）組24分。分界值以下為有認知功能缺陷,以上為正常。

閉上你的眼睛老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS,簡潔版）請為你在過去的一周內(nèi)的感受選擇最佳答案：1、您對您的生活基本上滿意嗎？是/查2、您減少了很多活動和嗜好（興趣）嗎？是/否3、您覺得生活空虛嗎？是/否4、您常常感到厭煩嗎？是/否5、您是否大部分時間內(nèi)精神狀態(tài)都好？是/查6、您會害怕將有不好的事情發(fā)生在您身上嗎？是/否7、大部分時間內(nèi)您覺得快樂嗎？是/查8、您是否經(jīng)常感到自已是無能和沒用的？是/否9、您是否更愿意呆在家里，而不喜歡外出和嘗試新鮮事物？是/否10、您是否覺得與多數(shù)人比較，您的記性更差？是/否11、您是否認為“現(xiàn)在還能活著”是件很好的事情？是/查12、您是否感到您現(xiàn)在活得很沒有價值？是/否13、您覺得體力充沛嗎？是/查14、您是否覺得您現(xiàn)在的處境沒有希望？是/否15、您是否覺得大部分人比你過得更好？是/否每一個黑體/下劃線字答案為1分。分界線：正常為0?5分；5分以上提示抑郁?？偡?/p>

Zung氏焦慮自評量表（SAS）指導(dǎo)語：請根據(jù)您現(xiàn)在或過去一周的情況，獨立地、不受任何人影響地完成下列問題的回答?！獩]有或偶爾1分少部分時間2分相當(dāng)多時間3分絕大部分或全部時間4分1.我覺得比平常容易緊張和著急2.我無緣無故地感到害怕3.我覺得心里煩亂或覺得驚恐4.我覺得我可能將要失控5.我覺得一切都很壞，會發(fā)生什么不幸6.我手腳發(fā)抖打顫7.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱8.我感到容易衰弱和疲乏9.我覺得心煩意亂，不容易靜坐著10.我覺得心跳很快11.我因為一陣陣頭暈而苦惱12.我暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的13.我呼氣吸氣都感到困難14.我手腳麻木和刺痛15.我因為胃痛和消化不良而苦惱16.我常常要小便17.我的手常常是潮濕寒冷的18.我臉紅發(fā)熱19.我不容易入睡且一夜睡得很差20.我做惡夢粗分:標準分:標準分=粗分*1.25取整數(shù)，超過50分提示焦慮

老年譫妄的評估(CAM)序號評估項目評估內(nèi)容評分標準得分1急性發(fā)作且病程波動1a.與平常相比較，是否有任何證據(jù)顯示病人精神狀態(tài)產(chǎn)生急性變化？否0是11b.這些不正常的行為是否在一天中呈現(xiàn)波動狀態(tài)？意即癥狀來來去去或嚴重程度起起落落。否0是12注意力不集中2.病人是否集中注意力有困難？例如容易分心或無法接續(xù)剛剛說過的話。否0是13思考缺乏組織3.病人是否思考缺乏組織或不連貫？如雜亂或答非所問的對話、不清楚或不合邏輯的想法、或無預(yù)期的從一個主題跳到另一個主題。否0是14意識狀態(tài)改變4.整體而言，您認為病人的意識狀態(tài)為過度警覺、嗜睡、木僵、或昏迷。否0是1總評1a+1b+2皆為“是”，且3或4任何一項為“是”，即為檐妄跌倒風(fēng)險評估平衡試驗(BalanceTests):正常參考值＞10秒，并足站立(Side-by-Side)：得分：—_秒半足距站立(SemiTandem)：得分：__秒全足距站立(FullTandemStance)得分：—_秒8步步行試驗完成情況：能否起立行走測試(t