急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代診治觀念課件

急性冠脈綜合征的現(xiàn)代診治MANAGEMENTOFACUTECORONARYSYNDROMES

解放軍總醫(yī)院范利一、急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndromes,ACS)舊的分型以往將ACS分為不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina,UA）、急性非Q波心肌梗死（NQMI）以及Q波心肌梗死（QMI）。UA和NQMI的區(qū)別是心肌酶CK-MB是否≧正常上限的2倍，兩者在心電圖上一般不出現(xiàn)ST段抬高。但UA約9%進(jìn)展為AMI

ACS舊的分型的局限性

舊的分型實(shí)際上是回顧性的,不利于對(duì)病人

進(jìn)行快速分類(lèi)和及時(shí)有效的處理.臨床上在心

肌酶出現(xiàn)增高或者得到測(cè)定結(jié)果前，無(wú)法區(qū)

別UA和NQMI。ST段抬高的病人，如及時(shí)干

預(yù)開(kāi)通冠脈，可不出現(xiàn)病理性Q波，另一些

病人僅表現(xiàn)R波降低，在發(fā)病早期或初診往往

無(wú)法確定是否出現(xiàn)Q波還是非Q波，完全區(qū)分

往往需要數(shù)小時(shí)止數(shù)日，對(duì)指導(dǎo)再灌注治療

毫無(wú)實(shí)際意義.

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)

穩(wěn)定性斑塊斑塊破潰或撕裂斑塊重度撕裂

血管固定性血小板黏附、活化斑塊內(nèi)脂質(zhì)加血中VII因子

狹窄啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)

白色血栓形成紅色血栓形成

（血小板為主）（纖維蛋白為主）

冠脈血管不完全性閉塞冠脈血管完全閉塞

病變局部血管痙攣血管一過(guò)性閉塞

SAUAPNSTEMISTEMI

ACS的病理生理特點(diǎn)UA包括如下亞型：（l）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。

（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSCI-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到Ill級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。

（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。三、ACS發(fā)病時(shí)的危險(xiǎn)度分層1、ACS危險(xiǎn)度分層的目的

初發(fā)或加重的心前區(qū)疼痛患者都面臨著猝死或非致命性心肌梗死的危險(xiǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確的危險(xiǎn)度分層有助于：

（1）決定患者是否需要住院或住CCU治療；

（2）決定選擇哪種治療方案：藥物治療、介入治療或外科手術(shù)治療。（1）提示急性冠脈血栓危險(xiǎn)的依據(jù)

胸痛復(fù)發(fā)

ST段深壓低

ST段偏移動(dòng)態(tài)變化

Tn-T、Tn-I或CK-MB升高，（2）提示ACS高危因素的依據(jù)

臨床特點(diǎn)：年齡、MI史、心絞痛史、糖尿病、高脂血癥

實(shí)驗(yàn)室檢查：C-反應(yīng)蛋白﹥3㎎/L、纖維蛋白原升高

以往冠脈造影顯示：左室功能減退、冠脈病變廣泛

注：(1)陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；(3)若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海⊿BP≤90mmHg），應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；(4)當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類(lèi)。例如：心絞痛類(lèi)型為低危險(xiǎn)組，但心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低＞lmm，應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。四、ACS的非創(chuàng)傷性檢查

非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴(yán)重性及近、遠(yuǎn)期預(yù)后。項(xiàng)目包括踏車(chē)、活動(dòng)平板、運(yùn)動(dòng)同位素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。1.對(duì)于低危險(xiǎn)組的UA患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過(guò)BruceIII級(jí)或6代謝當(dāng)量（METs），可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。2.對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的患者在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn)，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。3.非創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值：決定冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療。

明確缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)。

提供有否存活心肌的證據(jù)。作為經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）后判斷有否再狹窄的重要對(duì)比資料。五、ACS的冠狀動(dòng)脈造影檢查

在冠心病的診斷和治療上冠狀動(dòng)脈造影是最重要的檢查手段，對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的ACS患者，若條件允許，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影檢查，其目的是為了明確病變情況及指導(dǎo)治療。近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。近期活動(dòng)耐量明顯減低，特別是低于BruceII級(jí)或4METs者。梗死后心絞痛。原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。嚴(yán)重心律失常、LVEF＜40%或充血性心力衰竭。UA患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：六、ACS預(yù)后的影響因素4個(gè)最重要的因素影響ACS的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差，因?yàn)檫@些患者很難耐受進(jìn)一步的缺血和梗死。2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性，3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變,以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。3、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響ACS患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。

臨床疑有ACS

物理檢查，ECG，血生化檢查

非持續(xù)性ST段抬高持續(xù)性ST段抬高

阿司匹林硝酸鹽β-阻滯劑肝素及低分子肝素

Tn-T、Tn-I、CK-MB正常Tn-T、Tn-I、CK-MB升高

入院當(dāng)時(shí)及入院胸痛復(fù)發(fā)＞1h

12h后測(cè)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

心律失常

梗死后UA

若病情穩(wěn)定收入院治療

留觀24-48h后加用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑

出院門(mén)診治療考慮介入治療

內(nèi)科保守治療待病情穩(wěn)定需立即介入治療

（病情穩(wěn)定24~48h后或CABG術(shù)

LVEF≥40%）介入治療（上述病情不穩(wěn)定

左心衰或LVEF＜40%）

需擇期做溶栓治療

負(fù)荷試驗(yàn)介入治療

圖2ACS的處理原則

（二）ACS的一般內(nèi)科治療

ACS急性期臥床休息1－3天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于低危險(xiǎn)給患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀12－24h期間未發(fā)現(xiàn)有CK－MB升高，心肌Tn-T或Tn-I正常，可留觀24－48h后出院。對(duì)于中?；蚋呶＝M的患者特別是Tn-T或Tn-I升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化。

氯吡格雷通過(guò)拮抗ADP的作用抑制血小板集聚，吸收快，起效快不受食物和制酸劑影響，飯前飯后服用均可。常規(guī)75㎎，2h起效。3天后可有效抑制血小板集聚。如給300㎎負(fù)荷量，3~6h抑制血小板集聚60-70%，充分發(fā)揮抗血小板作用。距介入治療6h以前給300㎎受益更大，28天內(nèi)可使梗死，中風(fēng)死亡率下降19。7%。長(zhǎng)期使用1年可使梗死，中風(fēng)死亡率下降27%。如與阿司匹林合用效果更強(qiáng)。（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑在阿司匹林基礎(chǔ)上加用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，在ACS中的療效已得到證實(shí)，這是近年來(lái)ACS治療中的一個(gè)重要進(jìn)展。國(guó)外目前常用的靜脈制劑為Abciximab,Tirofiban(阿昔單抗依，替羅非班）口服制劑在治療非ST段抬高的ACS患者中療效不優(yōu)于阿司匹林。新指南要求在ACS介入治療后要靜脈給GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（術(shù)后24h-36h).

（2）直接凝血酶抑制劑

水蛭素(Hirudin)：不僅可以抑制血漿中游離凝血酶，還能有效抑制血凝塊中的凝血酶，臨床初步的研究證實(shí)，用于ACS患者有明顯的療效，可以降低心血管死亡和新發(fā)的MI。國(guó)外目前常用制劑為長(zhǎng)效水蛭素（PEG-Hirudin）及重組水蛭素（lepirudin）。

3.硝酸酯類(lèi)藥物：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)先含1片為宜，若無(wú)效，可在3－5min之內(nèi)追加1次，若連續(xù)含硝酸甘油3－4片仍不能控制疼痛癥狀，需應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨醇靜脈滴注，靜脈硝酸甘油的劑量以10ug/min開(kāi)始，以后每5－10min增加5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，最高劑量一般不超過(guò)100－150ug/min，一旦患者出現(xiàn)頭痛或血壓降低（SBP＜90mmHg）應(yīng)迅速減少靜脈滴注的劑量。維持靜脈滴注的劑量以10－30ug/min為宜。對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的患者，硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注24－48h即可，以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。

硝酸異山梨酯作用的持續(xù)時(shí)間為4－5h，故以每日3－4次口服為妥，對(duì)勞力型心絞痛患者應(yīng)集中在白天給藥。

5-單硝酸異山梨酯可采用每日2次給藥。

若白天和夜間或清晨均有心絞痛發(fā)作者，硝酸異山梨酯可采用每6h給藥1次，但宜短期治療以避免耐藥性。

對(duì)于頻繁發(fā)作的UA患者口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5一單硝類(lèi)的長(zhǎng)效藥物。硝酸異山梨酯的使用劑量可以從10mg／次開(kāi)始，當(dāng)癥狀控制不滿意時(shí)可逐漸加大劑量，一般不超過(guò)40mg/次，

只要患者心絞痛發(fā)作時(shí)口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸異山梨酯劑量的指征，

若患者反復(fù)口含硝酸甘油不能緩解癥狀，常提示患者有極為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈阻塞病變，此時(shí)即使加大硝酸異山梨酯劑量也不一定能取得良好效果。

5．鈣拮抗劑：鈣拮抗劑中硝苯地平對(duì)緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有獨(dú)到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，一般劑量為10－20mg每6h1次，若仍不能有效控制變異性心絞痛的發(fā)作還可與地爾硫卓合用，以產(chǎn)生更強(qiáng)的解除冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，當(dāng)病情穩(wěn)定后可改為緩釋和控釋制劑。短效二氫砒啶類(lèi)藥物也可臨時(shí)用于治療UA合并高血壓病患者，但應(yīng)與β受體阻滯劑合用，該類(lèi)藥物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血壓和反射性心率加快，所以使用時(shí)需注意了解左心功能情況。另一類(lèi)鈣拮抗劑地爾硫卓，有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。一般使用劑量為30－60mg每日3次或每日4次。對(duì)已有竇性心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥。對(duì)于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用方法為5－15ug/kg/min，可持續(xù)靜滴24－48h，在靜滴過(guò)程中需密切觀察心率、血壓的變化，如靜息心率低于50次／min，應(yīng)減少劑量或停用。維拉帕米一般不能與β受體阻滯劑配伍，多用于心絞痛合并支氣管哮喘不能使用β受體阻滯劑的患者?？傊畬?duì)于嚴(yán)重UA患者常需聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

6．溶栓治療國(guó)際多中心大樣本的臨床試驗(yàn)（TIMIIIIB）業(yè)已證明采用AMI的溶栓方法治療UA反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，因鏈激酶尿激酶，tPA等實(shí)為纖維蛋白溶解藥，它們僅能溶解不溶于水的血栓纖維蛋白成分，這對(duì)溶解富含纖維蛋白成分的“紅血栓”、開(kāi)通STEMI患者完全閉塞的血管非常重要，但對(duì)UA的多數(shù)患者具有尚未完全閉塞、富含血小板的“白血栓”纖溶藥物不但無(wú)益反而會(huì)進(jìn)一步激活血小板聚集，促使血栓加重，從而完全閉塞血管。故已不主張采用。

溶栓治療的適應(yīng)證：

ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI:

兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.lmV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓＜100rumHg＝或心率增快（＞l00次／min）患者治療意義更大。

ST段抬高，年齡≥75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大,仍可考慮溶栓治療。

高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。

溶栓劑的使用方法：

①尿激酶：目前建議劑量為150萬(wàn)U左右于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

②鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬(wàn)U于lh內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）：

加速給藥方案（即GUSTO方案）：

首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg（不超過(guò)35mg）。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60-80s。

中國(guó)給藥方案（TUCC）,應(yīng)用50mgrt－PA（8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上），也取得較好療效。

抗凝治療藥物：

（1）普通肝素：

對(duì)于ST段抬高的AMI，肝素作為溶

栓治療的輔助用藥，對(duì)于非ST段抬高的AMI，靜脈滴

注肝素為常規(guī)治療。一般使用方法是先靜脈推注5000U

沖擊量，繼之以1000U／h維持靜脈滴注，每4-6h測(cè)定1

次aPTT或ACT，以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血

時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為

48-72h，以后可改用皮下注射7500U每12h一次，注射

2-3d。如果存在體循環(huán)血栓形成的傾向，如左心室有附

壁血栓形成、房顫動(dòng)或有靜脈血栓栓塞史的患者，靜脈

肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)或改口服抗凝藥物肝素作為AMI溶栓治療的輔助治療，隨溶栓制劑不同,用法亦有不同。

rt-PA是選擇性溶栓劑，半衰期短，對(duì)全身纖維蛋白原影響較小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素5000U沖擊量，繼之以1000U／h維持靜脈滴注48h，根據(jù)aPTT或ACT調(diào)整肝素劑量（方法同上）。48h后改用皮下肝素7500U每日2次，治療2-3d。

尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，大量降解纖維蛋白原，因此溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h開(kāi)始測(cè)定aPTT或ACT，待aPTT恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)（約70s）開(kāi)始給予皮下肝素治療。

對(duì)于因就診晚已失去溶栓治療機(jī)會(huì)，臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，肝素靜脈滴注治療是否有利并無(wú)充分證據(jù)，相反對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。此情況下以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。

(四)ACS的介入性治療和外科手術(shù)治療在高危險(xiǎn)組患者中如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：★雖經(jīng)充分抗栓和抗缺血治療48小時(shí)，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作?！镄慕g痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)lh，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作.★心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等?！颯T段不抬高的ACS患者應(yīng)在一周內(nèi)行冠脈造影,以確定干預(yù)措施.．ACS的緊急介入性治療的風(fēng)險(xiǎn)一般高于擇期介入性治療，故在決定之前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。

緊急介入性治療的主要目標(biāo)是以迅速開(kāi)通“罪犯”病變的血管，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流為原則，對(duì)于多支病變的患者，可以不必一次完成全部的血管重建，如