體溫單填寫說明課件

體溫單、醫(yī)囑單書寫規(guī)范

湖北省中醫(yī)院護理部張小紅體溫單填寫內(nèi)容☆患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、手術(shù)或分娩天數(shù)、體溫和脈搏曲線、呼吸次數(shù)、大便次數(shù)、血壓、體重、出入量、尿量等?？傮w要求

☆除體溫、脈搏曲線繪制外，全部用藍色、藍黑墨水或碳素墨水填寫。住院天數(shù)及手術(shù)或分娩的

填寫規(guī)范☆入院當日為第一天，順序填寫直至出院。以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯數(shù)字”1.2.3…”表示，依次填寫14天?！睢钊?4天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當天填寫Ⅱ-0”字樣，次日為第一天，然后依次填寫14天為止。40～42℃之間的填寫規(guī)范☆在相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行頂格填寫“入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，除手術(shù)不寫具體時間外，其余均注明相應(yīng)的時間，精確到分鐘。☆其中轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫?！钐顚憰r每字一格，破折號占兩格，下不超過40℃橫線。體溫曲線的繪制規(guī)范☆用藍色筆繪制，兩次體溫之間以藍線相連?！钜笢匾运{“╳”表示☆口溫以藍“●”表示☆肛溫以藍“〇”表示

物理降溫的繪制規(guī)范☆采取物理降溫措施，30分鐘后加測體溫用紅“〇”表示，并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍線相連?！钊缁颊叨啻尾扇〗禍卮胧?，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中。

體溫繪制特殊情況的說明☆新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的體溫應(yīng)Q4h測量，體溫正常三天后改為每日一次測量。☆原則上患者住院期間不得外出,特殊情況因故外出返院后應(yīng)補測體溫，并畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)?！?4小時未查體溫及脈搏時，相鄰的兩點之間可不加連線。呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范☆呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下錯開填寫呼吸次數(shù)，先上后下。☆不相鄰的呼吸次數(shù)填寫平底線，且不出格。☆使用呼吸機的患者，呼吸以?

表示,并在體溫單相應(yīng)欄用畫?

。

☆灌腸的記錄符號為E

☆灌腸后無大便排出記錄符號為0/E

☆灌腸后大便一次記錄符號為1/E

☆自行解大便一次，灌腸后又排大便一次。記錄符號為11/E灌腸后大便填寫規(guī)范☆清潔灌腸后大便多次記錄符號為※/E血壓的填寫規(guī)范☆采用分子式（收縮壓/舒張壓）表示，填寫在相應(yīng)格內(nèi)?！钚氯朐翰∪水斎諔?yīng)當測量并記錄血壓?！钜院竺恐軠y量一次并記錄?！钗Ｖ夭∪硕啻螠y量可記錄在護理記錄單上。☆如為下肢血壓應(yīng)當標注。出入液量的填寫規(guī)范☆醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當天的夜班護士于7Am進行總結(jié)，并及時填寫在體溫單的前1天相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi)。尿量的填寫規(guī)范☆每天普查體溫時不需詢問患者小便次數(shù)，不需要在體溫單的尿量欄內(nèi)記錄小便次數(shù)?！罡鶕?jù)醫(yī)囑需記錄尿量時，由當天夜班護士于7Am進行總結(jié)并及時填寫在體溫單的前1天的尿量欄內(nèi)。體重的填寫規(guī)范☆患者入院當天測量體重，并做好記錄?！畈∏槲Ｖ鼗蚺P床不能測量者應(yīng)填寫“平車”、“臥床”、“輪椅”等字樣?！钭≡浩陂g根據(jù)醫(yī)囑和病情測量并記錄。醫(yī)囑單填寫的規(guī)范☆醫(yī)囑均用藍色、藍黑、碳素墨水書寫，字跡清楚準確無誤，嚴禁涂改?！钺t(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實習醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名/實習醫(yī)生簽名）?！钺t(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字。醫(yī)囑單填寫的規(guī)范☆楣欄填寫要