體溫單填寫(xiě)說(shuō)明課件

體溫單、醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)規(guī)范

湖北省中醫(yī)院護(hù)理部張小紅體溫單填寫(xiě)內(nèi)容☆患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)或分娩天數(shù)、體溫和脈搏曲線、呼吸次數(shù)、大便次數(shù)、血壓、體重、出入量、尿量等?？傮w要求

☆除體溫、脈搏曲線繪制外，全部用藍(lán)色、藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)。住院天數(shù)及手術(shù)或分娩的

填寫(xiě)規(guī)范☆入院當(dāng)日為第一天，順序填寫(xiě)直至出院。以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字”1.2.3…”表示，依次填寫(xiě)14天?！睢钊?4天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)Ⅱ-0”字樣，次日為第一天，然后依次填寫(xiě)14天為止。40～42℃之間的填寫(xiě)規(guī)范☆在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行頂格填寫(xiě)“入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均注明相應(yīng)的時(shí)間，精確到分鐘?！钇渲修D(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)?！钐顚?xiě)時(shí)每字一格，破折號(hào)占兩格，下不超過(guò)40℃橫線。體溫曲線的繪制規(guī)范☆用藍(lán)色筆繪制，兩次體溫之間以藍(lán)線相連?！钜笢匾运{(lán)“╳”表示☆口溫以藍(lán)“●”表示☆肛溫以藍(lán)“〇”表示

物理降溫的繪制規(guī)范☆采取物理降溫措施，30分鐘后加測(cè)體溫用紅“〇”表示，并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍(lán)線相連?！钊缁颊叨啻尾扇〗禍卮胧?，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。

體溫繪制特殊情況的說(shuō)明☆新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的體溫應(yīng)Q4h測(cè)量，體溫正常三天后改為每日一次測(cè)量?！钤瓌t上患者住院期間不得外出,特殊情況因故外出返院后應(yīng)補(bǔ)測(cè)體溫，并畫(huà)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)?！?4小時(shí)未查體溫及脈搏時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不加連線。呼吸次數(shù)的填寫(xiě)規(guī)范☆呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)呼吸次數(shù)，先上后下?！畈幌噜彽暮粑螖?shù)填寫(xiě)平底線，且不出格。☆使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以?

表示,并在體溫單相應(yīng)欄用畫(huà)?

。

☆灌腸的記錄符號(hào)為E

☆灌腸后無(wú)大便排出記錄符號(hào)為0/E

☆灌腸后大便一次記錄符號(hào)為1/E

☆自行解大便一次，灌腸后又排大便一次。記錄符號(hào)為11/E灌腸后大便填寫(xiě)規(guī)范☆清潔灌腸后大便多次記錄符號(hào)為※/E血壓的填寫(xiě)規(guī)范☆采用分子式（收縮壓/舒張壓）表示，填寫(xiě)在相應(yīng)格內(nèi)?！钚氯朐翰∪水?dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓?！钜院竺恐軠y(cè)量一次并記錄?！钗Ｖ夭∪硕啻螠y(cè)量可記錄在護(hù)理記錄單上。☆如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。出入液量的填寫(xiě)規(guī)范☆醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當(dāng)天的夜班護(hù)士于7Am進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單的前1天相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi)。尿量的填寫(xiě)規(guī)范☆每天普查體溫時(shí)不需詢問(wèn)患者小便次數(shù)，不需要在體溫單的尿量欄內(nèi)記錄小便次數(shù)?！罡鶕?jù)醫(yī)囑需記錄尿量時(shí)，由當(dāng)天夜班護(hù)士于7Am進(jìn)行總結(jié)并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單的前1天的尿量欄內(nèi)。體重的填寫(xiě)規(guī)范☆患者入院當(dāng)天測(cè)量體重，并做好記錄?！畈∏槲Ｖ鼗蚺P床不能測(cè)量者應(yīng)填寫(xiě)“平車”、“臥床”、“輪椅”等字樣?！钭≡浩陂g根據(jù)醫(yī)囑和病情測(cè)量并記錄。醫(yī)囑單填寫(xiě)的規(guī)范☆醫(yī)囑均用藍(lán)色、藍(lán)黑、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁涂改?！钺t(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名）?！钺t(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字。醫(yī)囑單填寫(xiě)的規(guī)范☆楣欄填寫(xiě)要