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A2性別□男□女□本地戶口□外地戶口□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況□文盲及半文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮W(xué)?？萍耙陨稀醪辉旊U住□退休金/養(yǎng)老金□子女補貼□無□有，養(yǎng)老金收入□親友資助□其他補貼元/月□否□是□特困家庭□低保家庭□低保邊緣家庭□否□職工基本醫(yī)療保險□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險□其他醫(yī)療保障□無任何保障□是□否□自有產(chǎn)權(quán)房、私房等□護理院或類似機構(gòu)□各類租賃房等□養(yǎng)老院或類似機構(gòu)□醫(yī)院或類似機構(gòu)□獨居□與配偶/伴侶居住□與子女居住□與孫輩居住□與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親友居住□其他□有□無□無□精神分裂癥□雙相情感障礙□分裂情感性障礙□癲癇所致精神障礙□無□腫瘤（晚期）□嚴重心律失?！跗珗?zhí)性精神障礙□精神發(fā)育遲滯□壓瘡□多器官功能衰竭□蛋白質(zhì)能量營□慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能□無□無□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上□無￡發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上□是□否□居家養(yǎng)老□機構(gòu)養(yǎng)老（一）直接生活照顧：□穿衣□修飾□口腔清潔□皮膚清潔□喂食服務(wù)□排泄照料□膳食服務(wù)□文化教育□娛樂休閑□室外休閑（戶外）□緊急呼援□法律援助□轉(zhuǎn)介服務(wù)□咨詢服務(wù)（四）康復(fù)護理照顧：□定期翻身□康復(fù)活動□預(yù)防保健□臨終關(guān)懷□壓瘡預(yù)防□活動肢體□肢體保健□健康咨詢□健康管理□健康教育評估象（簽：評求省市區(qū)=====形形□特困家庭□低保家庭□低保邊緣家庭□其他家庭是否□是□否□0能力完好□1輕度失能□2中度失能□3重度失能□0能力完好□1輕度失能□2中度失能□3重度失能□居家養(yǎng)老□養(yǎng)老機構(gòu)式□一級護理：輕度失能?！跆匾蛔o理：中度失能。護等級□企業(yè)□社會

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