護(hù)理個(gè)案模板

護(hù)理個(gè)案學(xué)生姓名 班 級(jí)學(xué) 號(hào) 實(shí)習(xí)醫(yī)院 科 室 個(gè)案名稱 指導(dǎo)老師 云南省XX醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)第X附屬醫(yī)院）護(hù)理病史記錄I護(hù)理評(píng)估單一、一般資料姓名李自學(xué)性別男年齡70科別神經(jīng)內(nèi)科—床號(hào)_5_住院號(hào)20200614.民族漢—籍貫云南易門 宗教無—婚姻已婚職業(yè)上民 文化程度小學(xué)職工醫(yī)保個(gè)體醫(yī)保自費(fèi)其他入院日期時(shí)間2020年9月15日11：07入院診斷1、腦出血2、高血壓 入院方式：口步行口扶輪椅回平車 從何處入院：因急診□門診□轉(zhuǎn)入其他 二、護(hù)理病史病史簡(jiǎn)述：（主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、家族史、過敏史、遺傳史、婦科須包括月經(jīng)史、婚育史、絕經(jīng)史）現(xiàn)病史患者自述3小時(shí)前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)現(xiàn)后急送入我院，給予頭顱CT“右基底節(jié)腦出血”，本次發(fā)病于今日上午8:30左右在戶外活動(dòng)時(shí)，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈，持物不能，伴口齒不清。急診左側(cè)血壓160/100mmHg；門診擬“腦出血高血壓病”收住入院治療。病程中無發(fā)熱、抽搐，無惡心嘔吐，有意識(shí)障礙，無二便失禁。平素睡眠、飲食尚可。既往史平素健康狀況一般，否認(rèn)疾病史；否認(rèn)傳染病史；預(yù)防接種不詳；有手術(shù)外傷史，認(rèn)輸血，否認(rèn)藥物過敏史。余病史無特殊。家族遺傳史父母已故，原因不詳，育有一兒一女，體健。無遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估（生活情況及自理程度）1、飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：□正常□義齒0缺損口腔粘膜：0完整□充血□破潰□出血□白斑增加量 進(jìn)食：0正?！踺^前r 開始時(shí)間：.減少量 營(yíng)養(yǎng)狀況：身高」10 cm體重_63 kg發(fā)育：口體胖0消瘦「普食咀嚼困難：0吞咽困難口嗆咳飲食,半流質(zhì) 飲水量500〔流質(zhì)嗜好：口咸口甜口酸口辣0無2、排泄情況：大便：0正?？谑Ы诟篂a一次/d口便秘口柏油便口便血小便：0正常口失禁排尿次數(shù)一次/dml/次口尿潴留口尿血口膀胱刺激癥3、其他：肢體：口正?？诠钦劭跉埲?癱瘓義肢：口左口右活動(dòng)方式：口下地活動(dòng)0床上活動(dòng) 借助工具：口拐杖0輪椅自理：口全部0部分（進(jìn)食穿衣沐浴入廁） 依賴：0沐浴0入廁活動(dòng)：口正?？诨顒?dòng)后疲乏口活動(dòng)后心慌氣短0活動(dòng)后疼痛體位：口自主口患側(cè)臥位口強(qiáng)迫體位口半臥口坐臥口半臥位0平臥位口俯臥位口側(cè)臥位睡眠/舒適：口正?？跓o法入睡口早醒睡眠h(yuǎn)/晚糾正方法：個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：口完全認(rèn)識(shí)□部分認(rèn)識(shí)0不認(rèn)識(shí)態(tài)度：0正確對(duì)待口很重視口忽視其他 4、心理社會(huì)：口平靜0憂郁0害怕口憂愁口無助0焦慮口依賴5、就業(yè)狀態(tài)：口固定職業(yè)0喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期短期）6、住院顧慮：口無0經(jīng)濟(jì)問題0自理能力其他 四、護(hù)理體檢生命體征：T37.1℃、P102 次/min0規(guī)則□不規(guī)則、R_22一次/minBP170/102mmHg意識(shí)：口清醒口嗜睡口模糊0昏迷口譫妄定向力：口準(zhǔn)確0障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語言表達(dá)：口正常0失語口含糊口體語糾正方法：視 力：0正?？谑鳎▎?雙）口視力障礙糾正方法：口遠(yuǎn)視/近視 口白內(nèi)障/青光眼聽 力：0正常口減退左/右重聽失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)：口正常0深口淺口快口慢口憋喘口端坐呼吸咳嗽：0無口干咳口膿性痰口痰易咳出口不易咳出輔助呼吸：0無口氣管插管口氣管切開口機(jī)械呼吸口簡(jiǎn)易輔助呼吸皮 膚：完整性：0完整口壓瘡部位 范圍 深淺分泌物—顏色：口正?！跎n白口發(fā)紺口潮紅口暗紅色口出血點(diǎn)口皮疹口瘀血口黃染部位 其 他：0無口水腫部位：口足口小腿口凹陷性口非凹陷性口瘙癢~脫 水：0無口輕度口中度口重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：口惡心口嘔吐嘔吐物量 顏色 口腹脹口腹痛（部位）腹部：0軟口肌緊張口壓痛/反跳痛口腹水（腹圍 ）引流管：0無口有（類型 引流液）造屢口：0無口有肛周：0無異?？诟亓芽谕庵炭诟貙椅濉？茩z查查體T37.1℃P102次/分R22次/分BP170/102mmHg意識(shí)模糊，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，推入病房。自主體位，查體不合作。頭頸查體正常。瞳孔大小左2.0mm,右2.0mm,左右眼直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射都敏感。雙眼向右側(cè)凝視。唇紅，濕潤(rùn)，口角左偏，無紫紺。心肺腹部（-）。余查體未見異常。神經(jīng)?？茩z查意識(shí)：模糊，言語：含糊；失語：無。腦神經(jīng)：無異常；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：左上肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)，左下肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)。右上、下肢肌力近端5級(jí)遠(yuǎn)端5級(jí)。肌張力：左側(cè)降低，右側(cè)正常。不自足運(yùn)動(dòng)：無；肌束震顫：無。輔助檢查結(jié)果第一次頭顱CT（09-15）：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。并饋入腦室；2.兩側(cè)大腦皮層下動(dòng)脈供血不足伴老年性腦改變；3.左側(cè)基底區(qū)腔梗。第二次頭顱CT（09-18）：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后改變，伴破入兩側(cè)側(cè)腦室。2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞。3.皮層下動(dòng)脈供血不足；4.右顳頂骨質(zhì)缺損，鄰近皮下少量積氣；5.右顳頂葉低密度影，水腫？缺血灶？請(qǐng)結(jié)合臨床。凝血檢驗(yàn)（09-18）：凝血酶原時(shí)間22.3sf部分凝血活酶時(shí)間64.2sf血常規(guī)（09-18）：血紅蛋白106g/L；血生化（09-21）：血糖7.52mmol/Lf脂蛋白467.00mg/Lf鉀3.30mmol/L；二氧化碳19.50mmol/Lj陰離子間隙f21.80鈣1.95mmol/L；C反應(yīng)蛋白111.90mg/Lf載脂蛋白A11.02g/L；同型半胱氨酸21.4umol/Lf胱抑素C2.08mg/Lf血常規(guī)（09-21）：淋巴細(xì)胞比率4.8；中性粒細(xì)胞比率90.8f淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4；血紅蛋白92g/Lj紅細(xì)胞壓積0.293J血小板75x10^9個(gè)/LJ凝血檢驗(yàn)（9-21）：纖維蛋白原5.03sf部分凝血活酶時(shí)間51.4sfD-二聚體3.1sf六、初步護(hù)理診斷1、軀體移動(dòng)障礙：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)2、自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)3、語言溝通障礙4、腦組織灌注量不足5、意識(shí)障礙6、潛在并發(fā)癥一腦疝7、潛在并發(fā)癥一上消化道出血8、患者煩躁明顯有自行拔管的危險(xiǎn)9、有營(yíng)養(yǎng)不良的可能：低于機(jī)體需要量10、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)七、護(hù)理措施：（一）軀體移動(dòng)障礙護(hù)理措施：1、保持病人舒適體位。2、翻身拍背，每2小時(shí)1次。3、做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食4、大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。5、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。6、保持肢體功能位置，并行7、肢體按摩，每天3次。8、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。（二）自理缺陷護(hù)理措施1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。6嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。（三）語言溝通障礙護(hù)理措施：1熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的言語，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。3氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手語，利于病人表達(dá)自己的需要。4文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒。5對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。（四）腦組織灌注量不足護(hù)理措施：1病人靜臥，取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢2高流量輸氧，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。4監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等5監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。6視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。7保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處（五）潛在并發(fā)癥一腦疝護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1。2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀，異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。（六）有皮膚受損的可能護(hù)理措施：1評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。2定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。3及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局部。4為病人擦澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。6勤剪指甲，防止自傷。7加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。八、患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況(心理特征)腦出血病人急性期后，常留有后遺癥，肢體功能和語言功能恢復(fù)慢，易產(chǎn)生煩躁、抑郁情緒，從而影響治療、護(hù)理及病人的生活質(zhì)量，應(yīng)鼓勵(lì)病人增強(qiáng)生活的勇氣與信心，消除不良心理反應(yīng)。在康復(fù)護(hù)理時(shí)首先要求病人達(dá)到心理康復(fù)，向病人及家屬說明早期鍛煉的重要性，告知病人病情穩(wěn)定后即進(jìn)行早鍛煉，越早療效越好。告訴病人只要堅(jiān)持功能鍛煉，許多癥狀體征可在1?3年內(nèi)逐漸改善，以免因心理壓力而影響腦功能恢復(fù)。九、觀察要點(diǎn)(1)降低血壓是控制出血的關(guān)鍵。24小時(shí)內(nèi)是否能將收縮壓降至理想水平直接與預(yù)后有關(guān)。每2—4小時(shí)測(cè)意識(shí)，瞳孔及生命體征1次，了解病情變化。若壓眶反射消失或昏迷加深，血壓升高，瞳孔散大，脈搏緩慢并出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直或呼吸不規(guī)則時(shí)，提示出血擴(kuò)展，要及時(shí)處理。(2)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦項(xiàng)前驅(qū)癥狀。如劇烈頭痛，頻繁嘔吐，障礙加深，血壓急劇升高，脈搏變慢或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，反射遲鈍等，應(yīng)緊急處理。責(zé)任護(hù)士簽名

山、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日期時(shí)間護(hù)理記錄（PIO）簽名學(xué)生老師15/911;20嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，并隨時(shí)記錄，保持呼吸道通暢、頭偏向一側(cè)，給予吸痰、口腔護(hù)理。15/913;05遵醫(yī)囑定時(shí)霧化吸入，稀釋痰液，按需吸痰，定時(shí)翻身拍背。15/913:30給予開通兩組靜脈通道快速補(bǔ)液。密切觀察生命體征的變化及尿量并做好記錄。15/915;02予患者舒適體位，必要時(shí)更換病員服，保持床單位清潔干燥，各項(xiàng)護(hù)理操作均應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，以減輕病人的痛苦，讓患者感覺舒適。16/909：02患者口腔異味，遵醫(yī)囑予口腔護(hù)理，碳酸氫鈉擦洗口腔，抑制口腔真菌，清潔口腔，去除口腔異味。18/920:05患者體溫38.3℃，遵醫(yī)囑予冰袋物理降溫，予溫水擦浴降溫。20;40物理降溫后患者體溫下降至37℃，遵醫(yī)囑停止物理降溫，繼續(xù)觀察體溫變化。19/914;06患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者翻身拍背，動(dòng)作輕柔，患者皮膚兀好。十、護(hù)理小結(jié)：（患者住院期間整體治療、護(hù)理經(jīng)過的總結(jié)和評(píng)價(jià)）⑴、通過對(duì)腦出血病人的護(hù)理，嫻熟的護(hù)理實(shí)踐技能、敏銳的觀察力和分析問題解決問題的能力，還應(yīng)具有能用護(hù)理程序的方法解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。因?yàn)槟X出血的病人大多都是年紀(jì)大的老年人，血壓高，病情復(fù)雜多變來勢(shì)兇猛，大多入院時(shí)病情危重，患者往往出現(xiàn)頭痛、頭暈，有的甚至處于深昏迷狀，嚴(yán)重者以大量腦出血而死亡。然而面對(duì)這危及生命的時(shí)刻護(hù)士在接診第一時(shí)間內(nèi)必須獨(dú)立做好各項(xiàng)搶救工作。首先，建立多條靜脈通道、吸氧、上心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、靜脈推入止血藥。其次測(cè)量生命體征，做好入院宣教。此時(shí)患者的家屬是緊張恐懼的，我們應(yīng)盡最大的努力搶救，應(yīng)做到對(duì)患者有高度的同情心和責(zé)任心。⑵、通過對(duì)腦出血患者的護(hù)理，腦出血患者的病情變化很快，隨時(shí)血壓都有可能升高，以至再出血而加重病情。作為護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)觀察患者的神志、瞳孔及生命征情況，病情變化及時(shí)通知醫(yī)生，即使患者病情有所好轉(zhuǎn)了也不可放松警惕，也要經(jīng)常巡視患者1小時(shí)記錄一次。該情況也要告