急性腹痛的循證診治思路

急性腹痛的循證診治思路醫(yī)院急診醫(yī)學科

1主要內(nèi)容急診循證醫(yī)學介紹臨床腹痛病例分析急性腹痛的循證診治思路2循證醫(yī)學的爭議Evidencebasedmedicine:amovementincrisis?2014年6月，BMJ發(fā)表了英國著名全科醫(yī)生DesSpence的評論文章，抨擊循證醫(yī)學（EBM）存在種種弊端。文章指出：如今的循證醫(yī)學正在自毀長城，越來越失去了他應有的客觀和公正。

問題一：EBM真的會衰落嗎？

GreenhalghTetal

BMJ.2014Jun13;348:g3725.doi:10.1136/bmj.g3725

3循證醫(yī)學的爭議2014年10月14日Science發(fā)表一篇文章“CopycatpapersflagcontinuingheadacheinChina”文章指出：32篇不同主題的meta分析或綜述，全部來自于中國，作者是分布在多個城市的28個不同研究團隊，文章卻極其相似。從2003年到2011年，中國meta分析文章的增加比美國快16倍。問題二：meta分析就是循證醫(yī)學嗎？

/asiapacific/2014/10/copycat-papers-flag-continuing-headache-china4循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine，EBM）EBM是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人5循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學

循證醫(yī)學——既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)證據(jù)的重要性。用最新，最好的證據(jù)應用于臨床實踐

傳統(tǒng)醫(yī)學——以個人經(jīng)驗為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、教科書等為依據(jù)處理病人6循證醫(yī)學的由來

美國醫(yī)學會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學循證醫(yī)學工作組一篇題名為“循證醫(yī)學:醫(yī)學實踐教學的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文獻中亮相。 “一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起……” Source:JAMA1992;268:420-5)71979年，ArchieCochrane提出和開展系統(tǒng)綜述（systemicreview)

1993年，成立世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)。是目前國際上循證醫(yī)學最權(quán)威組織。目前已建立了50余個協(xié)作小組旨在通過制作、保存并傳播醫(yī)療衛(wèi)生領域干預措施效果的系統(tǒng)綜述，從而幫助人們制定科學的醫(yī)療決策

循證醫(yī)學的由來8急診腹痛是臨床常見的癥狀，具有起病急，病情重和變化快的臨床特點，涉及內(nèi)外、婦、兒各科，需要臨床醫(yī)生快速準確的做出診斷和處理。如何用更可信、確切的臨床證據(jù)指導腹痛的急診救治？EBM無疑是急診醫(yī)師需要掌握的十分重要的臨床研究方法。

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如何循證？10循證的過程提出問題：疾病、前景問題病人類型？治療目的（結(jié)局）？治療措施？2.尋找研究依據(jù)：數(shù)據(jù)庫3.評價研究依據(jù)：得出結(jié)果和結(jié)論是否真實可靠4.將研究依據(jù)用于具體的病人5.后效評價（自我評價、同行評價）11循證案例分析-1患者，女，12歲。急診就診時間：8:50AM就診于我院急診主訴：反復腹痛2周，伴惡心、嘔吐，加重1日。既往史：既往有上血史，胃鏡無特殊。體查：神清，體溫37°，精神萎，BP109/60mmHg,HR90次/分，腹軟，左下腹、中下腹壓痛、反跳痛（+）。輔助檢查：WBC26.69*109/L,GR88.6%，CRP120mg/L12血淀粉酶190U/L.D-二聚體4.3ng/ml腹部CT：下腹部部分腸壁環(huán)狀增厚伴液平，盆腔積液。腹部立位片：腹部小液平。問題：該患者診斷是什么？下一步該如何診治？13尋找研究依據(jù)臨床研究中最佳資料：1.臨床指南——經(jīng)過對臨床證據(jù)審查，及通過一系列循證方法制定出最新的指導臨床實踐的指南。2.高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧(Systemicreview)或薈萃分析(Metaanalysis)；不能是為了“分析”而分析。14臨床證據(jù)的分級15循證醫(yī)學網(wǎng)站原始研究證據(jù)：包括RCT、病例對照研究、隊列研究、病例報告等各種臨床原始研究（主要是一次文獻）例如：PubMed()Embase()

CBM（/）16二次研究證據(jù)：包括系統(tǒng)評價、指南等對原始文獻進行了綜合的證據(jù)（三次文獻）數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館；EBMReviews（http://）；臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫（/ceweb）等。期刊，如ACPJournalClub()；Evidence-BasedMedicine（http:///）；Evidence-BasedNursing（/）；Bandolier(http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/)；中國循證醫(yī)學雜志（/）。指南，如：NGC（/）；NICE（.uk）等。循證醫(yī)學網(wǎng)站17循證醫(yī)學常用的概念金標準似然比敏感度、特異度受試者工作曲線（ROC曲線）18金標準金標準病理學標準(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認地綜合臨床診斷標準金標準是相對的，選擇應結(jié)合臨床具體情況19

金標準 病例組 非病例組診斷 陽性 (真陽性)a b(假陽性) a+b試驗 陰性 (假陰性)c d(真陰性) c+d

a+c

b+d

a+b+c+d敏感度=a/a+c 陽性預測值=a/a+b特異度=d/b+d

陰性預測值=d/c+d準確度=a+d/a+b+c+d患病率=a+c/a+b+c+d敏感度、特異度20敏感度敏感度指病人組中經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(a/a+c)；病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(c/a+c)即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率＝1－靈敏度。 是否陽性 a b陰性 c d21特異度特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(d/b+d)；經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(b/b+d)即為假陽性率，又稱誤診率；假陽性率＝1－特異度。 是否陽性 a b陰性 c d22似然比指患者人群中試驗結(jié)果的概率與無病人群中試驗結(jié)果的概率之比。即有病者中得出某一篩檢試驗結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。該指標全面反映篩檢試驗的診斷價值，且非常穩(wěn)定。23似然比的計算

疾病

非疾病試驗+

a(a/a+c)

b

(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe)試驗-

c(c/a+c)

d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/SpeTotal

a+c b+d a+b+c+d Sen=靈敏度；Spe=特異度，LR=似然比24

陽性似然比：正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性的可能性的倍數(shù)(真陽性率和假陽性率之比)。其值越大，診斷方法越好。25

陰性似然比：錯誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)(假陰性率和真陰性率之比)。其值越小，診斷方法越好。26似然比的特點比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響;用于估計疾病概率。更科學地描述診斷試驗。27ROC曲線受試者工作特性曲線(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲線)ROC曲線是用真陽性率(敏感度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示敏感度和特異度之間的關(guān)系。28回到我們的病例在Medline查找”acuteabdominalpain”主要查找Guideline,Metaanalysis,Systematicreview,Randomizedcontrolledtrials.Species選擇HumanLanguage選擇English29循證案例分析-1患者，女，12歲。急診就診時間：8:50AM就診于我院急診主訴：反復腹痛2周，伴惡心、嘔吐，加重1日。既往史：既往有上血史，胃鏡無特殊。體查：神清，體溫37°，精神萎，BP109/60mmHg,HR90次/分，腹軟，左下腹、中下腹壓痛、反跳痛（+）。輔助檢查：WBC26.69*109/L,GR88.6%，CRP120mg/L30血淀粉酶190U/L.D-二聚體4.3ng/ml腹部CT：下腹部部分腸壁環(huán)狀增厚伴液平，盆腔積液。腹部立位片：腹部小液平。問題：該患者診斷是什么？下一步該如何診治？31患者接診醫(yī)師曾請消化內(nèi)科會診：消化內(nèi)科考慮急性闌尾炎。該患者是否是闌尾炎？32該患者是否是闌尾炎？AnnEmergMed.2010;55:71-116.33該患者是否是闌尾炎？-癥狀、體征一篇收錄約4,000名患者的Metaanalysis中指出：右下腹壓痛是闌尾炎診斷中最有用的臨床體征。

陽性似然比：

95%置信區(qū)間[CI]7.31to8.46

陰性似然比：

95%CI0to0.28.該患者是左下腹、中下腹壓痛、反跳痛（+），無明顯右下腹壓痛。34該患者是否闌尾炎？-實驗室檢測Andersson的Meta分析結(jié)果指出：血白細胞升高（>10,000/mm3)判斷急性闌尾炎：陽性似然比2.47(95%CI2.06to2.95)

陰性似然比0.25(95%CI0.18to0.36)該患者有血白細胞升高。

BrJSurg.2004;91:28-37.

35該患者是否是闌尾炎？-綜合評分

Alvarado評分-國際上診斷急性闌尾炎應用最廣泛的評分體系。36該患者是否闌尾炎？-ROC曲線該患者Alvarado評分4分，-unlikely.說明Alvarado

評分具有較好的診斷效能37該患者是否是闌尾炎？-CT檢查該患者CT檢查闌尾炎診斷陰性38該患者是否是闌尾炎？-B超檢查該患者右下腹B超檢查闌尾炎診斷陰性39綜上結(jié)果判斷：患者闌尾炎診斷不考慮。請普外科會診：外科考慮急性胰腺炎。該患者是否是急性胰腺炎？40該患者是否是急性胰腺炎？41

淀粉酶與脂肪酶檢查24小時內(nèi)達血清峰濃度SensitivitySpecificityAmylase67-10085-98Lipase82-10086-100Gut1997,41:431-35;BrJSurg1998,84:1665-69.該患者是否是急性胰腺炎？患者血Amy190U/L，有升高。42該患者是否是急性胰腺炎？指南指出：診斷急性胰腺炎通常需具備有以下三項特點中的任意兩項：1)abdominalpaincharacteristicofacutepancreatitis2)serumamylaseand/orlipase≥3timestheupperlimitofnormal3)characteristicfindingsofacutepancreatitisonCTscan.

患者無明顯上腹部壓痛，血淀粉酶升高<3倍正常值，CT平掃及增強CT檢查胰腺炎診斷陰性。43綜上結(jié)果判斷：患者急性胰腺炎診斷不考慮?；颊哂信枨环e液，請婦科會診排除婦科急腹癥可能。該患者可能是婦科急腹癥嗎？44該患者可能是婦科急腹癥嗎？

婦科病變是在11至15歲的女孩中僅次于闌尾炎的最常見的急腹癥，占該年齡組急腹癥近10％的比例。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是最常見的病因之一。

AnnalsoftheNewYorkAcademyofSciences,142:709–717.doi:10.1111/j.1749-6632.1967.tb14681.x45該患者可能是婦科急腹癥嗎？46該患者可能是婦科急腹癥嗎？患者尿HCG陰性，CT，B超檢查婦科急腹癥陰性。47該患者排除婦科急腹癥，患者DD二聚體有增高，請專家組會診，考慮腸系膜栓塞不能排除?；颊呖赡苁悄c系膜栓塞嗎？48患者可能是腸系膜栓塞嗎？

血清中D二聚體>1.0ng/ml診斷腸系膜栓塞的敏感度96%,特異度僅18%,陽性似然比是1.17,陰性似然比0.24。腸系膜CTA檢查敏感度100%，特異度89%。AmericanJournalofEmergencyMedicine2009.27（8）975-97949患者可能是腸系膜栓塞嗎？患者行腸系膜CTA檢查陰性，排除腸系膜栓塞可能?；颊吒雇丛\斷是什么？予行小兒腹痛常規(guī)B超:示可見同心圓狀腸管，考慮腸套疊。請肛腸外科、小兒外科會診，會診醫(yī)師均不考慮腸套疊。50患者可能是腸套疊嗎？51患者可能是腸套疊嗎？大部分腸套疊發(fā)生于1歲后的兒童，<3個月的嬰兒及>6歲兒童發(fā)病率極低。男女比例約2:1。該患者女孩，12歲，從流行病學上看腸套疊發(fā)生率似乎不大。52患者可能是腸套疊嗎？回顧病史：反復腹痛2周，伴惡心、嘔吐，加重1日。B超腸套疊陽性，患者有1個A+1個B+1個C，Definitivediagnosis53患者可能是腸套疊嗎？B超檢查是最有效的來確認腸套疊的方法?；颊呤悄c套疊可能性非常大54患者可能是腸套疊嗎？外科會診后約2小時，患者經(jīng)開塞露應用后解暗紅色血便，復查B超仍提示腸套疊。55患者可能是腸套疊嗎？再次請外科會診，9PM收治入院行剖腹探查。從就診到入院手術(shù)歷時12小時。手術(shù)記錄：術(shù)中見盆腔內(nèi)炎性滲出液約300ml,距離屈氏韌帶50cm處約70cm內(nèi)的小腸腸段擴張，局部腸壁缺血，色澤暗紅，經(jīng)溫熱鹽水熱敷后小腸色澤恢復鮮紅，遂保留此段腸管回納腹腔，探查小腸及系膜可及散在腫大淋巴結(jié)，取兩枚送病理。術(shù)后診斷：急性腹膜炎，小腸套疊，腸系膜淋巴結(jié)增生。56患者最終診斷---腸套疊！57問題提出-循證案例分析2患者，男，54歲，于2013年5月3日凌晨4:10分急診就診主訴：突發(fā)劇烈腹痛十余分鐘現(xiàn)病史：患者入院前十余分鐘，與朋友聚餐吃燒烤后突發(fā)劇烈腹痛，為臍周疼痛，有惡心，無嘔吐，有排便，大便正常，無發(fā)熱、無胸悶胸痛。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。查體：神清，雙肺呼吸音粗，心率66次/分，BP170/100mmHg，腹軟，無肌衛(wèi)，臍周壓痛，無明顯反跳痛，余無明顯壓痛。58輔助檢查：腹部CT：雙腎小結(jié)石；肝右葉見類圓形低密度影，左腎下極見小圓形低密度影。鉀(干片法)3.00mmol/L葡萄糖(干片法)8.3mmol/L血常規(guī)：CRP<8mg/L白細胞計數(shù)15.3210^9/L中性粒細胞%41.3%。肝、腎功能，血淀粉酶、D-D二聚體、尿常規(guī)正常。59予抑酸，保護胃粘膜、補鉀、止吐等對癥治療無好轉(zhuǎn)。患者有腎結(jié)石，其診斷是否為腎絞痛？-查找指南60611.尿常規(guī)紅細胞檢測預測腎絞痛：sensitivity(84%),specificity(48%)?；颊吣虺Ｒ?guī)陰性，不能診斷或排除腎絞痛。2.CT檢查示看到腎結(jié)石“CThasasensitivityof94%to100%andspecificityof92%to100%inevaluatingurinaryandnon-urinaryflankpain”62患者腎結(jié)石可以確診，患者腹痛是否為腎絞