腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范課件

1腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范主講鄭康教授

1腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范主講鄭康教授2流行病學占顱內(nèi)腫瘤的15～24％，椎管內(nèi)腫瘤22~43%；男女比例約為1：2；幕上較幕下多見，約為8：12流行病學占顱內(nèi)腫瘤的15～24％，椎管內(nèi)腫瘤22~43%3病因—尚不明確；病毒感染：DNA病毒可能在腦膜瘤發(fā)生上起一些作用，但確切因果關(guān)系仍有待闡明。放射線：可通過直接或間接機制損傷DNA，導致腫瘤發(fā)生；外傷：觀點不統(tǒng)一；遺傳因素：22號染色體長臂上抑癌基因的缺失；激素和生長因子受體：存在較大爭議。3病因—尚不明確；病毒感染：DNA病毒可能在腦膜瘤發(fā)生上起一4病理分型較少機會復發(fā)和侵襲的腦膜瘤WHO分級腦膜內(nèi)皮細胞型I級纖維型（纖維母細胞型）I級過渡型（混合型）I級砂粒型I級血管瘤型I級微囊型I級分泌型I級淋巴漿細胞豐富型I級化生型I級較多機會復發(fā)和/或侵襲性強的腦膜瘤非典型腦膜瘤II級透明細胞型II級脊索樣型II級橫紋肌樣III級乳頭狀型III級惡性或間變形III級2000年WHO關(guān)于腦膜瘤的分型（根據(jù)腦膜瘤復發(fā)傾向和侵襲性）4病理分型較少機會復發(fā)和侵襲的腦膜瘤WHO分級腦膜內(nèi)皮細胞5診斷—臨床癥狀+影像學資料1、臨床表現(xiàn)：

生長緩慢體積大，癥狀輕微多先有刺激癥狀，如癲癇可見于任何顱內(nèi)部位

5診斷—臨床癥狀+影像學資料1、臨床表現(xiàn)：62、影像學檢查

X線平片：較少應用高顱壓表現(xiàn)；腫瘤鈣化，見于砂粒型；局部顱骨增生或破壞；板障靜脈增粗和增多，腦膜動脈溝增粗，棘孔可擴大62、影像學檢查7①瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀，邊界清晰②密度均勻呈等或偏高密度③增強后密度均勻增高④瘤內(nèi)鈣化多均勻，但可不規(guī)則⑤局部顱骨可增生或破壞⑥在腫瘤附近有不增強的低密度帶，提示水腫、囊變CT：重要方法7①瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀，邊界清晰CT：重要方法8MRI：主要診斷方法

①以硬腦膜為其基底②T1加權(quán)多為高信號，T2加權(quán)上，腫瘤呈低至高信號③在T1和T2加權(quán)上?？梢娔[瘤與腦組織之間一低信號界面，代表受壓的蛛網(wǎng)膜或靜脈叢④T2加權(quán)可清晰顯示瘤周水腫⑤腦膜尾征：反映該處硬腦膜的通透性增大，并不是腫瘤浸潤8MRI：主要診斷方法

①以硬腦膜為其基底9特殊MRI檢查方法：

MRV：明確腫瘤和靜脈竇的關(guān)系

MRA：明確腫瘤和周圍動脈的關(guān)系

MRS：典型表現(xiàn)為丙氨酸峰升高，對于鑒別診斷有一定價 值；

DWI：有助于明確瘤周水腫及腫瘤是否侵犯正常腦組織9特殊MRI檢查方法：10血管造影：非常規(guī)

可顯示腫瘤血供利于設計手術(shù)方案術(shù)前瘤供血動脈栓塞了解靜脈竇受累情況10血管造影：非常規(guī)11惡性腦膜瘤的影像學特點蕈傘狀生長；中-重度瘤周水腫；瘤內(nèi)無鈣化；瘤邊緣呈指狀突起；瘤內(nèi)不增強，有低密度壞死灶11惡性腦膜瘤的影像學特點蕈傘狀生長；12治療方式包括：

手術(shù)切除立體定向放射外科—γ刀、質(zhì)子刀、X刀和射波刀栓塞治療放射治療藥物治療

治療12治療方式包括：治療13選擇處理方式時應考慮下列因素：

①對無癥狀腦膜瘤應觀察3-12月，再決定治療方案②有占位效應、伴瘤周水腫者應手術(shù)③根據(jù)腫瘤不同部位選擇適當?shù)木C合治療方式④腫瘤切除程度與手術(shù)創(chuàng)傷應同等考慮

13選擇處理方式時應考慮下列因素：14

1、應爭取做根治性手術(shù)，以減少復發(fā)Simpson腦膜瘤切除術(shù)分類法：①G1：腦膜瘤及其附著的硬膜、受侵的顱骨均切除②G2：瘤體完全切除，但與其附著的硬腦膜沒有切除，僅作電灼③G3：瘤體切除，但與之粘連的硬腦膜及顱骨未作處理④G4：有相當一部分瘤體未切除⑤開顱減壓（G5）：腫瘤僅活檢G1-4術(shù)后復發(fā)率分別為：9％、19％、29％、和40％

外科手術(shù)：首選方法14外科手術(shù)：首選方法152、術(shù)前仔細研究影像學資料，減少手術(shù)并發(fā)癥

152、術(shù)前仔細研究影像學資料，減少手術(shù)并發(fā)癥

16

結(jié)論：⑴腫瘤并未包繞頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、前交通動脈以及大腦中動脈等重要血管；⑵腫瘤基底自鞍結(jié)節(jié)處向前顱底方向延伸1cm左右；⑶部分腫瘤已長至視神經(jīng)管內(nèi).16173、不同部位腦膜瘤手術(shù)目的亦不同

凸面、嗅溝、矢狀竇前1/3和一些天幕、后顱窩腦膜瘤，力爭全切腫瘤對于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)、矢狀竇后1/3腦膜瘤以及斜坡腦膜瘤，有時為減小創(chuàng)傷可不行腫瘤全切除目前仍有一些腦膜瘤，如視神經(jīng)鞘腦膜瘤，只進行活檢或開顱探查

173、不同部位腦膜瘤手術(shù)目的亦不同184、不同部位手術(shù)方式的選擇

特定部位腦膜瘤的手術(shù)方式：

蝶骨嵴腦膜瘤—改良翼點入路；嗅溝或前顱底腦膜瘤—額底+縱裂入路；橋腦小腦角腦膜瘤：枕下-乙狀竇后入路；枕大孔區(qū)腦膜瘤：枕下遠外側(cè)入路；鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤—額底入路、翼點入路、眶上鎖孔入路、擴大經(jīng)蝶入路；巖斜腦膜瘤：見后

184、不同部位手術(shù)方式的選擇19改良翼點入路切除蝶骨嵴腦膜瘤19改良翼點入路切除蝶骨嵴腦膜瘤20眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤20眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤21顯微鏡下擴大經(jīng)蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤21顯微鏡下擴大經(jīng)蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤22巖斜腦膜瘤

手術(shù)方式可分為四種：

(1)經(jīng)顱底巖斜區(qū)前方入路,包括額顳入路或額顳眶顴入路;(2)經(jīng)顱底巖斜區(qū)側(cè)方入路,包括顳底經(jīng)天幕入路（適合位于天幕裂孔區(qū)腫瘤直徑在4～5cm以下的巖斜區(qū)腫瘤）、經(jīng)巖乙狀竇前入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳蝸入路及擴大的中顱底入路;(3)經(jīng)顱底巖斜區(qū)后方入路,包括枕下-乙狀竇后入路（適合腫瘤主體位于后顱窩,向橋小腦角、下斜坡方向生長者）;(4)聯(lián)合入路

,包括顳下、乙狀竇后聯(lián)合入路等。22巖斜腦膜瘤手術(shù)方式可分為四種：23聯(lián)合巖骨入路的優(yōu)勢可以更好的保護聽力和面神經(jīng)功能；能夠增加巖斜區(qū)的暴露程度，特別是腫瘤位于巖斜交界處、斜坡中段和巖骨尖處，或腫瘤侵犯海綿竇后壁或Meckel’s腔時；可以早期切斷腫瘤的供血動脈；能夠提供多軸向的手術(shù)角度；當顳部引流至天幕的橋靜脈位置靠前或乙狀竇、頸靜脈球過于發(fā)達時，巖骨前、后聯(lián)合入路可提供相對寬松的操作空間。23聯(lián)合巖骨入路的優(yōu)勢可以更好的保護聽力和面神經(jīng)功能；24巨大巖斜腦膜瘤-顳下聯(lián)合乙狀竇后入路24巨大巖斜腦膜瘤-顳下聯(lián)合乙狀竇后入路25放射治療普通放射治療：

間變或不典型腦膜瘤輔助性治療；良性腦膜瘤次全切除后的輔助治療，5年控制率可達到80%；血供豐富腦膜瘤術(shù)前準備，可一定程度上較少腫瘤血供；

25放射治療普通放射治療：26放射治療調(diào)強放療-適用于腫瘤形狀不規(guī)則；體積過大不適合立體定向放射治療；腫瘤臨近重要結(jié)構(gòu)；可用于椎管內(nèi)腦膜瘤的治療；療效優(yōu)于普通放療且副作用小26放射治療調(diào)強放療-適用于27放射治療立體定向放射外科，包括γ-Knife、X刀和粒子刀：

適用于術(shù)后腫瘤殘留或復發(fā)、顱底和海綿竇內(nèi)腫瘤；以腫瘤最大直徑≤3cm為宜；

安全、無手術(shù)風險，單純γ-Knife治療腫瘤控制率接近90%；長期療效還有待觀察

γ-Knife治療視神經(jīng)鞘腦膜瘤27放射治療28放射治療分次放射治療（如射波刀）可提高照射腫瘤的劑量，提高腫瘤控制作用分次治療提高重要結(jié)構(gòu)（如視覺通路）的耐受劑量，盡可能減少放療副反應28放射治療分次放射治療（如射波刀）29射波刀前射波刀治療后8個月，再次射波刀治療29射波刀前射波刀治療后8個月，再次射波刀治療30鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復發(fā)射波刀治療前，7GyX3射波刀治療后14個月，腫瘤縮小，視力改善30鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復發(fā)射波刀治療前，7GyX3射31栓塞療法—物理性栓塞和化學性栓塞

物理性栓塞阻塞腫瘤供血動脈和促使血栓形成；化學性栓塞作用于血管壁內(nèi)皮細胞，誘發(fā)血栓形成，從而達到減少腦膜瘤血供的目的；兩法均作為術(shù)前的輔助療法；只限于頸外動脈供血為主的腦膜瘤；手術(shù)治療在栓塞后1周左右進行31栓塞療法—物理性栓塞和化學性栓塞32化療和激素治療化療藥物（如替莫唑胺、羥基脲）、激素類藥物（溴隱亭、米非司酮、三苯氧胺）能抑制腦膜瘤生長停留在實驗階段；大多數(shù)臨床病例證實化療和激素治療對于腦膜瘤無效或療效甚微；生長抑素經(jīng)體外和體內(nèi)試驗證實，可在一定程度上抑制腦膜瘤的生長（有效率約31%）不推薦為常規(guī)治療32化療和激素治療化療藥物（如替莫唑胺、羥基脲）、激素類藥物33靶向藥物治療較傳統(tǒng)化療和激素治療更具前景；理論依據(jù)：血管內(nèi)皮增長因子（VEGF）及其受體、血小板衍生生長因子（PDGF）亞基及其受體在腦膜瘤細胞有表達，前者參與血管生成，后兩者參與細胞增殖；驗室研究發(fā)現(xiàn)VEGF和PDGF受體阻滯劑可有效控制腫瘤生長；尚需臨床證實；33靶向藥物治療較傳統(tǒng)化療和激素治療更具前景；34不典型腦膜及間變腦膜瘤的治療診斷

不典型腦膜瘤：細胞成份增多，10個高倍鏡中有≥5個有絲分裂者，診斷可以成立；間變腦膜瘤：喪失腦膜內(nèi)皮型正常形態(tài)，細胞明顯增多，伴局灶壞死，10個高倍鏡中有20個以上有絲分裂。34不典型腦膜及間變腦膜瘤的治療診斷35治療方案35治療方案36總結(jié)發(fā)病機制有待明確；新型治療方案有待臨床證實；目前公認有效治療方式：手術(shù)切除、放射治療注意事項：綜合治療、手術(shù)指證的選擇、放療方式及時間窗的選擇預后良好36總結(jié)發(fā)病機制有待明確；37謝謝！37謝謝！放映結(jié)束！無悔無愧于昨天，豐碩殷實的今天，充滿希望的明天。放映結(jié)束！無悔無愧于昨天，豐碩殷實的今天，充滿希望的明天。39腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范主講鄭康教授

1腦膜瘤診治常規(guī)和規(guī)范主講鄭康教授40流行病學占顱內(nèi)腫瘤的15～24％，椎管內(nèi)腫瘤22~43%；男女比例約為1：2；幕上較幕下多見，約為8：12流行病學占顱內(nèi)腫瘤的15～24％，椎管內(nèi)腫瘤22~43%41病因—尚不明確；病毒感染：DNA病毒可能在腦膜瘤發(fā)生上起一些作用，但確切因果關(guān)系仍有待闡明。放射線：可通過直接或間接機制損傷DNA，導致腫瘤發(fā)生；外傷：觀點不統(tǒng)一；遺傳因素：22號染色體長臂上抑癌基因的缺失；激素和生長因子受體：存在較大爭議。3病因—尚不明確；病毒感染：DNA病毒可能在腦膜瘤發(fā)生上起一42病理分型較少機會復發(fā)和侵襲的腦膜瘤WHO分級腦膜內(nèi)皮細胞型I級纖維型（纖維母細胞型）I級過渡型（混合型）I級砂粒型I級血管瘤型I級微囊型I級分泌型I級淋巴漿細胞豐富型I級化生型I級較多機會復發(fā)和/或侵襲性強的腦膜瘤非典型腦膜瘤II級透明細胞型II級脊索樣型II級橫紋肌樣III級乳頭狀型III級惡性或間變形III級2000年WHO關(guān)于腦膜瘤的分型（根據(jù)腦膜瘤復發(fā)傾向和侵襲性）4病理分型較少機會復發(fā)和侵襲的腦膜瘤WHO分級腦膜內(nèi)皮細胞43診斷—臨床癥狀+影像學資料1、臨床表現(xiàn)：

生長緩慢體積大，癥狀輕微多先有刺激癥狀，如癲癇可見于任何顱內(nèi)部位

5診斷—臨床癥狀+影像學資料1、臨床表現(xiàn)：442、影像學檢查

X線平片：較少應用高顱壓表現(xiàn)；腫瘤鈣化，見于砂粒型；局部顱骨增生或破壞；板障靜脈增粗和增多，腦膜動脈溝增粗，棘孔可擴大62、影像學檢查45①瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀，邊界清晰②密度均勻呈等或偏高密度③增強后密度均勻增高④瘤內(nèi)鈣化多均勻，但可不規(guī)則⑤局部顱骨可增生或破壞⑥在腫瘤附近有不增強的低密度帶，提示水腫、囊變CT：重要方法7①瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀，邊界清晰CT：重要方法46MRI：主要診斷方法

①以硬腦膜為其基底②T1加權(quán)多為高信號，T2加權(quán)上，腫瘤呈低至高信號③在T1和T2加權(quán)上?？梢娔[瘤與腦組織之間一低信號界面，代表受壓的蛛網(wǎng)膜或靜脈叢④T2加權(quán)可清晰顯示瘤周水腫⑤腦膜尾征：反映該處硬腦膜的通透性增大，并不是腫瘤浸潤8MRI：主要診斷方法

①以硬腦膜為其基底47特殊MRI檢查方法：

MRV：明確腫瘤和靜脈竇的關(guān)系

MRA：明確腫瘤和周圍動脈的關(guān)系

MRS：典型表現(xiàn)為丙氨酸峰升高，對于鑒別診斷有一定價 值；

DWI：有助于明確瘤周水腫及腫瘤是否侵犯正常腦組織9特殊MRI檢查方法：48血管造影：非常規(guī)

可顯示腫瘤血供利于設計手術(shù)方案術(shù)前瘤供血動脈栓塞了解靜脈竇受累情況10血管造影：非常規(guī)49惡性腦膜瘤的影像學特點蕈傘狀生長；中-重度瘤周水腫；瘤內(nèi)無鈣化；瘤邊緣呈指狀突起；瘤內(nèi)不增強，有低密度壞死灶11惡性腦膜瘤的影像學特點蕈傘狀生長；50治療方式包括：

手術(shù)切除立體定向放射外科—γ刀、質(zhì)子刀、X刀和射波刀栓塞治療放射治療藥物治療

治療12治療方式包括：治療51選擇處理方式時應考慮下列因素：

①對無癥狀腦膜瘤應觀察3-12月，再決定治療方案②有占位效應、伴瘤周水腫者應手術(shù)③根據(jù)腫瘤不同部位選擇適當?shù)木C合治療方式④腫瘤切除程度與手術(shù)創(chuàng)傷應同等考慮

13選擇處理方式時應考慮下列因素：52

1、應爭取做根治性手術(shù)，以減少復發(fā)Simpson腦膜瘤切除術(shù)分類法：①G1：腦膜瘤及其附著的硬膜、受侵的顱骨均切除②G2：瘤體完全切除，但與其附著的硬腦膜沒有切除，僅作電灼③G3：瘤體切除，但與之粘連的硬腦膜及顱骨未作處理④G4：有相當一部分瘤體未切除⑤開顱減壓（G5）：腫瘤僅活檢G1-4術(shù)后復發(fā)率分別為：9％、19％、29％、和40％

外科手術(shù)：首選方法14外科手術(shù)：首選方法532、術(shù)前仔細研究影像學資料，減少手術(shù)并發(fā)癥

152、術(shù)前仔細研究影像學資料，減少手術(shù)并發(fā)癥

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結(jié)論：⑴腫瘤并未包繞頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、前交通動脈以及大腦中動脈等重要血管；⑵腫瘤基底自鞍結(jié)節(jié)處向前顱底方向延伸1cm左右；⑶部分腫瘤已長至視神經(jīng)管內(nèi).16553、不同部位腦膜瘤手術(shù)目的亦不同

凸面、嗅溝、矢狀竇前1/3和一些天幕、后顱窩腦膜瘤，力爭全切腫瘤對于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)、矢狀竇后1/3腦膜瘤以及斜坡腦膜瘤，有時為減小創(chuàng)傷可不行腫瘤全切除目前仍有一些腦膜瘤，如視神經(jīng)鞘腦膜瘤，只進行活檢或開顱探查

173、不同部位腦膜瘤手術(shù)目的亦不同564、不同部位手術(shù)方式的選擇

特定部位腦膜瘤的手術(shù)方式：

蝶骨嵴腦膜瘤—改良翼點入路；嗅溝或前顱底腦膜瘤—額底+縱裂入路；橋腦小腦角腦膜瘤：枕下-乙狀竇后入路；枕大孔區(qū)腦膜瘤：枕下遠外側(cè)入路；鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤—額底入路、翼點入路、眶上鎖孔入路、擴大經(jīng)蝶入路；巖斜腦膜瘤：見后

184、不同部位手術(shù)方式的選擇57改良翼點入路切除蝶骨嵴腦膜瘤19改良翼點入路切除蝶骨嵴腦膜瘤58眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤20眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤59顯微鏡下擴大經(jīng)蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤21顯微鏡下擴大經(jīng)蝶入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤60巖斜腦膜瘤

手術(shù)方式可分為四種：

(1)經(jīng)顱底巖斜區(qū)前方入路,包括額顳入路或額顳眶顴入路;(2)經(jīng)顱底巖斜區(qū)側(cè)方入路,包括顳底經(jīng)天幕入路（適合位于天幕裂孔區(qū)腫瘤直徑在4～5cm以下的巖斜區(qū)腫瘤）、經(jīng)巖乙狀竇前入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳蝸入路及擴大的中顱底入路;(3)經(jīng)顱底巖斜區(qū)后方入路,包括枕下-乙狀竇后入路（適合腫瘤主體位于后顱窩,向橋小腦角、下斜坡方向生長者）;(4)聯(lián)合入路

,包括顳下、乙狀竇后聯(lián)合入路等。22巖斜腦膜瘤手術(shù)方式可分為四種：61聯(lián)合巖骨入路的優(yōu)勢可以更好的保護聽力和面神經(jīng)功能；能夠增加巖斜區(qū)的暴露程度，特別是腫瘤位于巖斜交界處、斜坡中段和巖骨尖處，或腫瘤侵犯海綿竇后壁或Meckel’s腔時；可以早期切斷腫瘤的供血動脈；能夠提供多軸向的手術(shù)角度；當顳部引流至天幕的橋靜脈位置靠前或乙狀竇、頸靜脈球過于發(fā)達時，巖骨前、后聯(lián)合入路可提供相對寬松的操作空間。23聯(lián)合巖骨入路的優(yōu)勢可以更好的保護聽力和面神經(jīng)功能；62巨大巖斜腦膜瘤-顳下聯(lián)合乙狀竇后入路24巨大巖斜腦膜瘤-顳下聯(lián)合乙狀竇后入路63放射治療普通放射治療：

間變或不典型腦膜瘤輔助性治療；良性腦膜瘤次全切除后的輔助治療，5年控制率可達到80%；血供豐富腦膜瘤術(shù)前準備，可一定程度上較少腫瘤血供；

25放射治療普通放射治療：64放射治療調(diào)強放療-適用于腫瘤形狀不規(guī)則；體積過大不適合立體定向放射治療；腫瘤臨近重要結(jié)構(gòu)；可用于椎管內(nèi)腦膜瘤的治療；療效優(yōu)于普通放療且副作用小26放射治療調(diào)強放療-適用于65放射治療立體定向放射外科，包括γ-Knife、X刀和粒子刀：

適用于術(shù)后腫瘤殘留或復發(fā)、顱底和海綿竇內(nèi)腫瘤；以腫瘤最大直徑≤3cm為宜；

安全、無手術(shù)風險，單純γ-Knife治療腫瘤控制率接近90%；長期療效還有待觀察

γ-Knife治療視神經(jīng)鞘腦膜瘤27放射治療66放射治療分次放射治療（如射波刀）可提高照射腫瘤的劑量，提高腫瘤控制作用分次治療提高重要結(jié)構(gòu)（如視覺通路）的耐受劑量，盡可能減少放療副反應28放射治療分次放射治療（如射波刀）67射波刀前射波刀治療后8個月，再次射波刀治療29射波刀