肝臟疾病病人護(hù)理課件

肝臟疾病病人的護(hù)理肝臟疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、能復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌等的概念。2、能復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則。3、能復(fù)述原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理原則。4、能闡述原發(fā)性肝癌的病理類型和轉(zhuǎn)移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則。識記學(xué)習(xí)目標(biāo)1、能復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌等的概學(xué)習(xí)目標(biāo)理解1、能比較細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點(diǎn)，并提出常見護(hù)理診斷/問題和相應(yīng)護(hù)理措施2、能說明原發(fā)性肝癌護(hù)理評估的內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)理解1、能比較細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點(diǎn)，學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用1、能運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)樵l(fā)性肝癌病人制定護(hù)理計(jì)劃2、能運(yùn)用護(hù)理知識，對原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用1、能運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)樵l(fā)性肝癌病人制定護(hù)理計(jì)劃概述第一節(jié)肝疾病是最常見的腹部疾病之一，包括肝臟的先天性畸形、炎癥性疾病、腫瘤、外傷、寄生蟲病和門脈高壓癥等，與膽道疾病密切相關(guān)，相互影響。概述第一節(jié)肝疾病是最常見的腹部疾病之一，包肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器。重約1200～1500g。位于右上腹部。隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器。肝臟的大體解剖位置關(guān)系肝臟的大體解剖位置關(guān)系肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門第二肝門：三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門第三肝門：肝后有數(shù)條肝靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱第三肝門肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分總血流量1500（1000～1800）肝動脈占2530%供氧4060%門靜脈占7075%提供肝臟營養(yǎng)物質(zhì)肝臟血供總血流量1500肝動脈占2530%門靜脈占7075%肝臟以正中裂為界，將肝分為左、右兩半肝以葉間裂為界，分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉肝臟五葉四段分葉法以正中裂為界，將肝分為左、右兩半肝肝臟五葉四段分葉法Ⅷ段：尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段肝臟五葉四段分葉法Ⅷ段：尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段肝臟五葉分泌膽汁每日600～1000m1，幫助脂肪消化及脂溶性維生素吸收。代謝功能將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，儲存于肝內(nèi)。凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所。解毒作用通過分解、氧化和結(jié)合等方式而成為無毒（葡萄糖醛酸、甘氨酸）。吞噬或免疫作用細(xì)胞的吞噬作用儲備與再生功能肝臟生理分泌膽汁每日600～1000m1，幫助脂肪消化及脂溶性維肝的再生能力和潛力很大動物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能，6周后修復(fù)生長到將近原來的重量。人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來肝的重量。前提——足夠的血液供應(yīng)，特別是門靜脈血供。肝臟對缺氧敏感：正常肝臟常溫下單次阻斷血流應(yīng)<20～30分鐘；慢性肝病<10分鐘肝臟生理肝的再生能力和潛力很大肝臟生理

肝膿腫

肝膿腫

肝膿腫是肝受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病?！鶕?jù)病原菌不同可分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。肝膿腫肝膿腫是肝受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病?！味x：細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染?！?xì)菌性肝膿腫定義：細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染?！?xì)肝臟為雙重血供而又通過膽道路與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。最常見致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、類桿菌屬。病因與途徑肝臟為雙重血供而又通過膽道路與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。病膽道系統(tǒng)：最主要的入侵途徑和最主要的病因。肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變。細(xì)菌隨肝動脈入侵而在肝內(nèi)形成膿腫。門靜脈系統(tǒng)：化膿性蘭尾炎、結(jié)腸炎等。淋巴系統(tǒng)：肝毗鄰部位的感染。肝開放性損傷：細(xì)菌從傷口入侵。隱源性感染：隨著抗菌藥的廣泛應(yīng)用，隱源性肝膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢?！∫蚺c途徑膽道系統(tǒng)：最主要的入侵途徑和最主要的病因。病因與途徑癥狀※寒戰(zhàn)、高熱：最常見的早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，馳張熱（39-40℃）。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性脹痛或鈍痛、右肩牽涉痛。消化道及全身癥狀：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)癥狀※臨床表現(xiàn)體征肝區(qū)壓痛、肝腫大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、心包積液、心包填塞、上消化道大出血。臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。升高影像學(xué)檢查B超（首選）、X線、、放射性核素掃描：對肝膿腫定位與定性有很大的診斷價值。診斷性肝穿刺：B超定位下診斷性穿刺抽出膿液，細(xì)菌培養(yǎng)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查早期診斷、積極治療、并處理原發(fā)病、防治并發(fā)癥1、非手術(shù)治療※全身支持治療：腸內(nèi)腸外、補(bǔ)液、糾正低蛋白血癥補(bǔ)充、C、K；護(hù)肝等治療。抗生素：大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。積極處理原發(fā)灶。經(jīng)皮肝穿剌或置管引流2、手術(shù)治療：膿腫切開引流術(shù)/肝葉切除術(shù)處理原則早期診斷、積極治療、并處理原發(fā)病、防治并發(fā)癥處理原則非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、高熱護(hù)理1）保持室內(nèi)溫度和濕度適宜2）保持舒適3）加強(qiáng)觀察4）增加攝水量。2、用藥護(hù)理3、營養(yǎng)支持4、病情觀察5、經(jīng)皮肝穿抽膿或置管引流護(hù)理護(hù)理非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理護(hù)理1、術(shù)后除上述護(hù)理措施外，還應(yīng)注意觀察術(shù)后有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏、有無損傷膈肌或誤入胸腔；術(shù)后一周左右開始沖洗膿腔。2、健康教育進(jìn)食高熱量，高蛋白、高維生素的食物，多飲水、遵醫(yī)囑用藥等。護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后除上述護(hù)理措施外，還應(yīng)注意觀察術(shù)后有無腹腔創(chuàng)面出血、阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥?，F(xiàn)已經(jīng)非常少見，主要分布于牧區(qū)，比如新疆、內(nèi)蒙古等地區(qū)。阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)性膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥，癥狀明顯，伴寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液多為黃白色膿液、惡臭大多為棕褐色膿液，無臭味膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉細(xì)菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝癌

肝癌

肝惡性腫瘤※可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性2類原發(fā)性肝癌：是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。繼發(fā)性肝癌：系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝并在肝內(nèi)繼續(xù)生長、發(fā)展而發(fā)生的腫瘤，其組織學(xué)特征與原發(fā)性肝癌相同，也稱轉(zhuǎn)移性肝癌。肝癌肝惡性腫瘤※可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性2類肝癌病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90％為攜帶者，國內(nèi)肝癌患者攜帶者超過85％。2.肝硬化70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上。3.化學(xué)致癌劑肝癌的病因發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎：肝癌的病因發(fā)病機(jī)理4.飲水污染飲用水特別是地面水常被有機(jī)致癌物污染如氯仿等5、其他：化學(xué)致癌劑如亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。嗜酒、硒缺乏、華支睪吸蟲感染、遺傳易感性也是危險(xiǎn)因素之一。肝癌的病因發(fā)病機(jī)理4.飲水污染肝癌的病因發(fā)病機(jī)理最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：根據(jù)大體標(biāo)本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。肝癌的分型及分期最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型肝癌的分型及分期根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型肝癌的分型及分期3.按大小分類微小肝癌直徑≤2小肝癌直徑≥2≤5大肝癌直徑≥5≤10巨大肝癌直徑≥10

肝癌的分型及分期3.按大小分類肝癌的分型及分期肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。是最常見的轉(zhuǎn)移途經(jīng)血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多為肝外轉(zhuǎn)移，其部位至肺部。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵潤轉(zhuǎn)移腹腔種植肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。是最常見的轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝癌的轉(zhuǎn)移早期肝癌的非特異性癥狀※早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀※臨床表現(xiàn)病史：長期慢性肝病。癥狀：1、肝區(qū)疼痛2、消化道癥狀3、乏力消瘦4、其他癥狀（惡病質(zhì)）體征：1、肝腫大95%，首發(fā)表現(xiàn)2、黃疸3、腹水

臨床表現(xiàn)病史：長期慢性肝病。臨床表現(xiàn)血清學(xué)檢測：：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽性率60～90％。對無肝癌其它證據(jù)，對流免疫電泳法陽性或定量>500持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。輔助檢查血清學(xué)檢測：輔助檢查影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。輔助檢查影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或2.影像學(xué)檢查:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。輔助檢查2.影像學(xué)檢查:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌3.肝臟穿刺活檢方法輔助檢查3.肝臟穿刺活檢方法輔助檢查診斷肝癌的檢查程序1、與B超檢查：初篩。2、可疑：、、核素掃描3、仍不能確診：隨訪必要時行腹腔鏡或剖腹探查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷/臨床診斷診斷肝癌的檢查程序鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、可見典型的早到遲退現(xiàn)象，陰性。肝硬變：鑒別困難，依靠，活檢及定期觀察。繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較緩慢，有原發(fā)病的改變，陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。肝膿腫：感染表現(xiàn)，陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，實(shí)驗(yàn)陽性，可見子囊，邊界清楚。肝臟鄰近器官腫瘤：，必要時行剖腹探查。鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、可見典型的早到遲退現(xiàn)象，陰性。處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)處理原則手術(shù)治療：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的肝癌，估計(jì)病變局限于一葉或半肝，無嚴(yán)重肝硬變，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。處理原則手術(shù)治療：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的肝癌，估計(jì)病處理原則2.介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。處理原則2.介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝3.熱凝固治療：利用高頻交變電流（射頻）作用于腫瘤組織，使細(xì)胞內(nèi)的離子產(chǎn)生高頻震蕩，摩擦生熱，致使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、產(chǎn)生不可逆的凝固壞死，從而達(dá)到將癌細(xì)胞原位滅活的目的。處理原則3.熱凝固治療：利用高頻交變電流（射頻）作用于腫瘤組織，使細(xì)處理原則4.冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。處理原則4.冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通處理原則5.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。處理原則5.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精6.放射治療7.化學(xué)治療8.免疫治療9.中醫(yī)中藥治療10.生物治療11.綜合治療處理原則6.放射治療處理原則護(hù)理

護(hù)理

詢問肝癌病因的相關(guān)因素。了解家族史、是否來自肝癌高發(fā)地區(qū)。了解病人右季肋區(qū)疼痛性質(zhì)、部位、程度、食欲減退、腹脹、乏力、消瘦、貧血等情況。右上腹腫塊、黃疸等出現(xiàn)的時間及發(fā)展情況，是否有腹瀉、發(fā)熱等。肝功能受損程度，相關(guān)生化檢查。評估病人情緒。營養(yǎng)狀況。術(shù)前評估詢問肝癌病因的相關(guān)因素。術(shù)前評估術(shù)后評估手術(shù)情況。身體情況：生命體征、意識、血氧、體液平衡、尿量、導(dǎo)管、并發(fā)癥。心理狀態(tài)與認(rèn)知程度。

術(shù)后評估手術(shù)情況。護(hù)理問題疼痛與腫瘤增長有關(guān)焦慮與自身健康受到威脅有關(guān)恐懼與疾病預(yù)后有關(guān)營養(yǎng)不足與攝入減少、消耗增加所致黃疸腫瘤本身及并發(fā)癥肝硬化所致潛在并發(fā)癥消化道出血肝性腦病等疼痛及放療后不適預(yù)感性悲衰護(hù)理問題疼痛與腫瘤增長有關(guān)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、疼痛護(hù)理3、飲食與營養(yǎng)支持4、護(hù)肝治療5、維持水電解質(zhì)平衡護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施6.預(yù)防出血：1）改善凝血功能\凝血因子、血漿補(bǔ)充。2）盡量避免致癌腫破裂出血。3）H2受體陰斷劑應(yīng)用，預(yù)防應(yīng)急潰瘍。4）加強(qiáng)對腹部觀察如腹痛、有高度懷凝破裂出血，及時進(jìn)行處理。7、術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后一般護(hù)理參見門脈高壓護(hù)理2.并發(fā)癥護(hù)理1）出血：肝葉切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一嚴(yán)密觀察生命體征的變化體位與活動：半臥位、術(shù)后1-2天臥床休息引流液的觀察如凝血機(jī)制障礙—凝血酶原復(fù)合物，輸血等再次術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施2）膈下積液及膿腫是肝葉切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后一周左右。保持引流管通暢若膈下膿腫已形成則B超下穿刺抽膿或置引流管嚴(yán)密體溫觀察加強(qiáng)營養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用護(hù)理護(hù)理措施2）膈下積液及膿腫是肝葉切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)護(hù)理措施3）肝性肝病病情觀察：有無肝性腦病的早期表現(xiàn)。吸氧避免肝性腦病的誘因：如消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘等。禁用肥皂水灌腸使用降氨藥物：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液限制蛋白質(zhì)的攝入便秘者可口服乳果酸，使腸道內(nèi)氨排出護(hù)理措施3）肝性肝病護(hù)理措施4）膽汁漏因肝斷面小膽管滲漏或膽管結(jié)扎線脫落、膽管損傷所致。注意觀察腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征引流管情況局部積液情況—B超穿刺發(fā)生膽汁性腹膜炎—手術(shù)護(hù)理措施4）膽汁漏因肝斷面小膽管滲漏或膽管結(jié)扎線脫護(hù)理措施介入治療護(hù)理1）導(dǎo)管護(hù)理2）栓塞后綜合征的護(hù)理：肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等臨床表現(xiàn)，稱為栓塞后綜合征a控制發(fā)熱B鎮(zhèn)痛C惡心、嘔吐：為化療反應(yīng)，給予胃復(fù)安等護(hù)理措施介入治療護(hù)理1）導(dǎo)管護(hù)理護(hù)理措施2）栓塞后綜合征的護(hù)理白細(xì)胞低于4000時，暫?；熃o予升白細(xì)胞藥囑大量飲水，減輕化療藥物對腎的毒副作用，觀察排尿情況。護(hù)理措施2）栓塞后綜合征的護(hù)理護(hù)理措施3）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝動脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝的損害，注意觀察病人神志、黃疸等，極積護(hù)肝治療，防止肝功能衰竭。如果因胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。護(hù)理措施3）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理護(hù)理評價能否正確面對疾病、手術(shù)和預(yù)后。病人疼痛是否減輕。營養(yǎng)狀況是否改善舒適改善生命體征、意識、及其它情況護(hù)理評價能否正確面對疾病、手術(shù)和預(yù)后。健康教育肝炎的防治營養(yǎng)與食物衛(wèi)生心理護(hù)理休息復(fù)查精神支持健康教育肝炎的防治小結(jié)肝癌的發(fā)病率逐年提高，有年輕化的趨勢。診斷方法、治療方法多樣。隨著原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療和肝臟外科的發(fā)展，肝癌的總體治療效果顯著提高。小結(jié)肝癌的發(fā)病率逐年提高，有年輕化的趨勢。小結(jié)通過對本章節(jié)的學(xué)習(xí)掌握及熟悉此病的發(fā)病及臨床表現(xiàn)、治療方法，更好地將所學(xué)的理論知識用于臨床實(shí)踐，對病人存在的護(hù)理問題要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理，延長生命提高生存質(zhì)量，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。小結(jié)通過對本章節(jié)的學(xué)習(xí)掌握及熟悉此病的發(fā)病及臨床表現(xiàn)、治療方謝謝！謝謝！肝臟疾病病人的護(hù)理肝臟疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、能復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌等的概念。2、能復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則。3、能復(fù)述原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理原則。4、能闡述原發(fā)性肝癌的病理類型和轉(zhuǎn)移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則。識記學(xué)習(xí)目標(biāo)1、能復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌等的概學(xué)習(xí)目標(biāo)理解1、能比較細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點(diǎn)，并提出常見護(hù)理診斷/問題和相應(yīng)護(hù)理措施2、能說明原發(fā)性肝癌護(hù)理評估的內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)理解1、能比較細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點(diǎn)，學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用1、能運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)樵l(fā)性肝癌病人制定護(hù)理計(jì)劃2、能運(yùn)用護(hù)理知識，對原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用1、能運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)樵l(fā)性肝癌病人制定護(hù)理計(jì)劃概述第一節(jié)肝疾病是最常見的腹部疾病之一，包括肝臟的先天性畸形、炎癥性疾病、腫瘤、外傷、寄生蟲病和門脈高壓癥等，與膽道疾病密切相關(guān)，相互影響。概述第一節(jié)肝疾病是最常見的腹部疾病之一，包肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器。重約1200～1500g。位于右上腹部。隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器。肝臟的大體解剖位置關(guān)系肝臟的大體解剖位置關(guān)系肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門第二肝門：三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門第三肝門：肝后有數(shù)條肝靜脈不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱第三肝門肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分總血流量1500（1000～1800）肝動脈占2530%供氧4060%門靜脈占7075%提供肝臟營養(yǎng)物質(zhì)肝臟血供總血流量1500肝動脈占2530%門靜脈占7075%肝臟以正中裂為界，將肝分為左、右兩半肝以葉間裂為界，分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉肝臟五葉四段分葉法以正中裂為界，將肝分為左、右兩半肝肝臟五葉四段分葉法Ⅷ段：尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段肝臟五葉四段分葉法Ⅷ段：尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段肝臟五葉分泌膽汁每日600～1000m1，幫助脂肪消化及脂溶性維生素吸收。代謝功能將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖原，儲存于肝內(nèi)。凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所。解毒作用通過分解、氧化和結(jié)合等方式而成為無毒（葡萄糖醛酸、甘氨酸）。吞噬或免疫作用細(xì)胞的吞噬作用儲備與再生功能肝臟生理分泌膽汁每日600～1000m1，幫助脂肪消化及脂溶性維肝的再生能力和潛力很大動物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能，6周后修復(fù)生長到將近原來的重量。人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來肝的重量。前提——足夠的血液供應(yīng)，特別是門靜脈血供。肝臟對缺氧敏感：正常肝臟常溫下單次阻斷血流應(yīng)<20～30分鐘；慢性肝病<10分鐘肝臟生理肝的再生能力和潛力很大肝臟生理

肝膿腫

肝膿腫

肝膿腫是肝受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病?！鶕?jù)病原菌不同可分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。肝膿腫肝膿腫是肝受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病?！味x：細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染?！?xì)菌性肝膿腫定義：細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染?！?xì)肝臟為雙重血供而又通過膽道路與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。最常見致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、類桿菌屬。病因與途徑肝臟為雙重血供而又通過膽道路與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。病膽道系統(tǒng)：最主要的入侵途徑和最主要的病因。肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變。細(xì)菌隨肝動脈入侵而在肝內(nèi)形成膿腫。門靜脈系統(tǒng)：化膿性蘭尾炎、結(jié)腸炎等。淋巴系統(tǒng)：肝毗鄰部位的感染。肝開放性損傷：細(xì)菌從傷口入侵。隱源性感染：隨著抗菌藥的廣泛應(yīng)用，隱源性肝膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢。※病因與途徑膽道系統(tǒng)：最主要的入侵途徑和最主要的病因。病因與途徑癥狀※寒戰(zhàn)、高熱：最常見的早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，馳張熱（39-40℃）。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性脹痛或鈍痛、右肩牽涉痛。消化道及全身癥狀：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)癥狀※臨床表現(xiàn)體征肝區(qū)壓痛、肝腫大伴觸痛、右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、心包積液、心包填塞、上消化道大出血。臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。升高影像學(xué)檢查B超（首選）、X線、、放射性核素掃描：對肝膿腫定位與定性有很大的診斷價值。診斷性肝穿刺：B超定位下診斷性穿刺抽出膿液，細(xì)菌培養(yǎng)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查早期診斷、積極治療、并處理原發(fā)病、防治并發(fā)癥1、非手術(shù)治療※全身支持治療：腸內(nèi)腸外、補(bǔ)液、糾正低蛋白血癥補(bǔ)充、C、K；護(hù)肝等治療?？股兀捍髣┝?、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。積極處理原發(fā)灶。經(jīng)皮肝穿剌或置管引流2、手術(shù)治療：膿腫切開引流術(shù)/肝葉切除術(shù)處理原則早期診斷、積極治療、并處理原發(fā)病、防治并發(fā)癥處理原則非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、高熱護(hù)理1）保持室內(nèi)溫度和濕度適宜2）保持舒適3）加強(qiáng)觀察4）增加攝水量。2、用藥護(hù)理3、營養(yǎng)支持4、病情觀察5、經(jīng)皮肝穿抽膿或置管引流護(hù)理護(hù)理非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理護(hù)理1、術(shù)后除上述護(hù)理措施外，還應(yīng)注意觀察術(shù)后有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏、有無損傷膈肌或誤入胸腔；術(shù)后一周左右開始沖洗膿腔。2、健康教育進(jìn)食高熱量，高蛋白、高維生素的食物，多飲水、遵醫(yī)囑用藥等。護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、術(shù)后除上述護(hù)理措施外，還應(yīng)注意觀察術(shù)后有無腹腔創(chuàng)面出血、阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。現(xiàn)已經(jīng)非常少見，主要分布于牧區(qū)，比如新疆、內(nèi)蒙古等地區(qū)。阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥。阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)性膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥，癥狀明顯，伴寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液多為黃白色膿液、惡臭大多為棕褐色膿液，無臭味膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉細(xì)菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫肝癌

肝癌

肝惡性腫瘤※可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性2類原發(fā)性肝癌：是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。繼發(fā)性肝癌：系人體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝并在肝內(nèi)繼續(xù)生長、發(fā)展而發(fā)生的腫瘤，其組織學(xué)特征與原發(fā)性肝癌相同，也稱轉(zhuǎn)移性肝癌。肝癌肝惡性腫瘤※可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性2類肝癌病毒性肝炎：亞州肝癌患者70～90％為攜帶者，國內(nèi)肝癌患者攜帶者超過85％。2.肝硬化70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上。3.化學(xué)致癌劑肝癌的病因發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎：肝癌的病因發(fā)病機(jī)理4.飲水污染飲用水特別是地面水常被有機(jī)致癌物污染如氯仿等5、其他：化學(xué)致癌劑如亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。嗜酒、硒缺乏、華支睪吸蟲感染、遺傳易感性也是危險(xiǎn)因素之一。肝癌的病因發(fā)病機(jī)理4.飲水污染肝癌的病因發(fā)病機(jī)理最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：根據(jù)大體標(biāo)本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。肝癌的分型及分期最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型肝癌的分型及分期根據(jù)病理細(xì)胞學(xué)：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型肝癌的分型及分期3.按大小分類微小肝癌直徑≤2小肝癌直徑≥2≤5大肝癌直徑≥5≤10巨大肝癌直徑≥10

肝癌的分型及分期3.按大小分類肝癌的分型及分期肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。是最常見的轉(zhuǎn)移途經(jīng)血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多為肝外轉(zhuǎn)移，其部位至肺部。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵潤轉(zhuǎn)移腹腔種植肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。是最常見的轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝癌的轉(zhuǎn)移早期肝癌的非特異性癥狀※早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀※臨床表現(xiàn)病史：長期慢性肝病。癥狀：1、肝區(qū)疼痛2、消化道癥狀3、乏力消瘦4、其他癥狀（惡病質(zhì)）體征：1、肝腫大95%，首發(fā)表現(xiàn)2、黃疸3、腹水

臨床表現(xiàn)病史：長期慢性肝病。臨床表現(xiàn)血清學(xué)檢測：：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽性率60～90％。對無肝癌其它證據(jù)，對流免疫電泳法陽性或定量>500持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。輔助檢查血清學(xué)檢測：輔助檢查影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。輔助檢查影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或2.影像學(xué)檢查:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。輔助檢查2.影像學(xué)檢查:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌3.肝臟穿刺活檢方法輔助檢查3.肝臟穿刺活檢方法輔助檢查診斷肝癌的檢查程序1、與B超檢查：初篩。2、可疑：、、核素掃描3、仍不能確診：隨訪必要時行腹腔鏡或剖腹探查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷/臨床診斷診斷肝癌的檢查程序鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、可見典型的早到遲退現(xiàn)象，陰性。肝硬變：鑒別困難，依靠，活檢及定期觀察。繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較緩慢，有原發(fā)病的改變，陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。肝膿腫：感染表現(xiàn)，陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，實(shí)驗(yàn)陽性，可見子囊，邊界清楚。肝臟鄰近器官腫瘤：，必要時行剖腹探查。鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、可見典型的早到遲退現(xiàn)象，陰性。處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)處理原則手術(shù)治療：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的肝癌，估計(jì)病變局限于一葉或半肝，無嚴(yán)重肝硬變，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。處理原則手術(shù)治療：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的肝癌，估計(jì)病處理原則2.介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。處理原則2.介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝3.熱凝固治療：利用高頻交變電流（射頻）作用于腫瘤組織，使細(xì)胞內(nèi)的離子產(chǎn)生高頻震蕩，摩擦生熱，致使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、產(chǎn)生不可逆的凝固壞死，從而達(dá)到將癌細(xì)胞原位滅活的目的。處理原則3.熱凝固治療：利用高頻交變電流（射頻）作用于腫瘤組織，使細(xì)處理原則4.冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。處理原則4.冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通處理原則5.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。處理原則5.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精6.放射治療7.化學(xué)治療8.免疫治療9.中醫(yī)中藥治療10.生物治療11.綜合治療處理原則6.放射治療處理原則護(hù)理

護(hù)理

詢問肝癌病因的相關(guān)因素。了解家族史、是否來自肝癌高發(fā)地區(qū)。了解病人右季肋區(qū)疼痛性質(zhì)、部位、程度、食欲減退、腹脹、乏力、消瘦、貧血等情況。右上腹腫塊、黃疸等出現(xiàn)的時間及發(fā)展情況，是否有腹瀉、發(fā)熱等。肝功能受損程度，相關(guān)生化檢查。評估病人情緒。營養(yǎng)狀況。術(shù)前評估詢問肝癌病因的相關(guān)因素。術(shù)前評估術(shù)后評估手術(shù)情況。身體情況：生命體征、意識、血氧、體液平衡、尿量、導(dǎo)管、并發(fā)癥。心理狀態(tài)與認(rèn)知程度。

術(shù)后評估手術(shù)情況。護(hù)理問題疼痛與腫瘤增長有關(guān)焦慮與自身健康受到威脅有關(guān)恐懼