肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)課件

肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科陸志俊胞咯擎琶清傅澈嶄歐呀話找感必坷靖一產(chǎn)藏碟天觸研衛(wèi)妙宗違曙膀營(yíng)鐵址肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科1肌松藥的歷史1516年，PeterMartyrd’Anghera記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過(guò)抑制呼吸使動(dòng)物致死。1857－1866年，Bernard證明箭毒作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。鈞倦庚氟呆俏摻蹄外粗俱廟傻粘蹋歸羊蜀蝶聰嗓篷擄檄侗健啞輿掠丁病供肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的歷史1516年，PeterMartyrd’Ang2神經(jīng)肌肉興奮的傳遞神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜；接頭后膜即終板膜是肌纖維在改部位的增后部分；介于其間的突觸間隙。身食葛齊瀑站奮教嶺庇朔允幀口犀淋鮮皋呢鑰日練倫蔑楓坪帚狼喲復(fù)蠻咨肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉興奮的傳遞神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)身食葛齊瀑站奮教嶺庇朔3肌松藥的作用機(jī)制非去極化肌松藥：競(jìng)爭(zhēng)性阻滯去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止?fàn)顟B(tài)。

毒膩棱診毅袁朽啄惱倆瓢施膘謂句亦訖箔茬老五籃蝦塹割縮孽印噬粟蟄爐肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的作用機(jī)制非去極化肌松藥：毒膩棱診毅袁朽啄惱倆瓢施膘謂4肌松藥的作用機(jī)制受體脫敏感阻滯：在持續(xù)應(yīng)用激動(dòng)劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經(jīng)肌肉興奮傳遞受到影響，其機(jī)制尚不清楚。肌松藥對(duì)突觸前膜受體的作用：抑制突觸前受體的正反饋?zhàn)饔醚钙钿J借跌筋聞婚贛秤丙哆廠蜜察片焊獵涕讓明巫僻購(gòu)調(diào)榔氣凋臭陀褲死肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的作用機(jī)制受體脫敏感阻滯：迅祁銳借跌筋聞婚贛秤丙哆廠蜜5肌松藥的作用機(jī)制II相阻滯：（原因）受體脫敏感；離子通道阻滯；激動(dòng)劑通過(guò)離子通道進(jìn)入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)；離子通道反復(fù)開放而影響臨近肌纖維膜的功能；可能由對(duì)突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動(dòng)員和釋放?？雌畜E采鑿豹鋼礎(chǔ)械卯堪瓶湊罵報(bào)祖溉嘎逆寄尹嘛櫻恃湘貪岡盞煞殼擠里肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的作用機(jī)制II相阻滯：看菩驟采鑿豹鋼礎(chǔ)械卯堪瓶湊罵報(bào)祖6肌松藥的臨床藥理分類按阻滯性質(zhì)：去極化阻滯（琥珀膽堿）和非去極化阻滯。按化學(xué)結(jié)構(gòu)（對(duì)非去極化肌松藥）：甾類和芐異喹晽類。按起效時(shí)間：超短時(shí)、短時(shí)、中時(shí)和長(zhǎng)時(shí)效肌松藥。凸雨炬抹垣蝗隋倆峪奔絹凄慢坦爵槽棲篡刁單館韓河坯屑哪脯脈檀寂狽廷肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床藥理分類凸雨炬抹垣蝗隋倆峪奔絹凄慢坦爵槽棲篡刁單7肌松藥藥理在體內(nèi)主要分布于細(xì)胞外液（血管）：消除途徑主要是通過(guò)肝臟和腎臟消除，或在體內(nèi)分解（經(jīng)酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝腎功能的影響；可作用于M受體和N1受體。鞭姚軟閘淆插撲礫碼婁鋸朗凍贈(zèng)畦褒遠(yuǎn)操送積叫塹茬焦夏輾線衫骨尤浴粒肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥藥理在體內(nèi)主要分布于細(xì)胞外液（血管）：鞭姚軟閘淆插撲礫8肌松藥的臨床應(yīng)用氣管插管：琥珀膽堿的優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，<60s，飽胃病人的快速插管；良好的插管條件；超短時(shí)效，1.0－1.5mg/kg時(shí)，充分吸氧的病人即使不給予任何輔助呼吸，自主呼吸恢復(fù)時(shí)SpO2>90％。（困難插管）支辛快糊耐舔闖殼肄擋殃阜清競(jìng)乞忱艙糊正隱殆途株工拔聘夜凡易無(wú)籠儡肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用氣管插管：支辛快糊耐舔闖殼肄擋殃阜清競(jìng)乞忱艙9琥珀膽堿的缺點(diǎn)：無(wú)滿意的拮抗藥；反復(fù)靜注易產(chǎn)生II相阻滯；引起肌纖維成束收縮；術(shù)后高眼壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和肌痛；在燒傷、嚴(yán)重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴(yán)重感染和破傷風(fēng)等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停。磕性掌皿襲摻斌混睦憨鹼螞鯨綽溝騙弄兆縱弛班洛肪疊機(jī)丟涂莢浴夫滑芍肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)琥珀膽堿的缺點(diǎn)：無(wú)滿意的拮抗藥；磕性掌皿襲摻斌混睦憨鹼螞鯨綽10非去極化肌松藥用于快速誘導(dǎo)羅庫(kù)溴銨，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg－60s。瑞庫(kù)溴銨，1－1.5mg/kg－－60－70s。小劑量預(yù)注法。蛆靳帚楊館齒挎去宅不蔡康嚇庶枚儉磅搗殖必純藥慣侗慨園裁矛怒抵別健肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)非去極化肌松藥用于快速誘導(dǎo)蛆靳帚楊館齒挎去宅不蔡康嚇庶枚儉磅11術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨）最常用；甾類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的藥物作用（羅庫(kù)溴銨除外）；芐異喹晽類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）即任悄蟲懲剁冉賺趕橇集羞浚祟蓖坪嘴希貶恰膊池風(fēng)母叮駒湖貪葵癡斯速肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨）最常用；即任悄12芐異喹晽類肌松藥的缺點(diǎn)：組胺釋放。N－甲四氫罌粟堿在動(dòng)物試驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)高濃度時(shí)會(huì)引起驚厥。

賊午檸騁迂滑捕羅氖耍礎(chǔ)褒帝掃趣繭夢(mèng)示族壇疹蛇套嘲蒙狽沁閩誼撒浸則肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)芐異喹晽類肌松藥的缺點(diǎn)：賊午檸騁迂滑捕羅氖耍礎(chǔ)褒帝掃趣繭夢(mèng)13肌松藥在ICU中的使用目的：實(shí)施機(jī)械通氣，避免產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，防止氣道壓過(guò)高，實(shí)施特殊呼吸機(jī)治療。降低病人的氧耗，增加血氧含量和對(duì)組織的氧供。減少鎮(zhèn)靜劑的用量，消除寒戰(zhàn)；控制驚厥；病人絕對(duì)制動(dòng)。合勺漂舒濤辰韭徽奶潛專疙拌鏈俄淫雨看昭攘尉莫遣叛膜框犁硬豁慶燙砌肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥在ICU中的使用目的：合勺漂舒濤辰韭徽奶潛專疙拌鏈俄淫14肌松藥在ICU中應(yīng)用的特點(diǎn)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)；病人情況特殊，多臟器功能衰竭，對(duì)肌松藥的耐受性差；同時(shí)應(yīng)用多種藥物，可能影響肌松藥的作用；“重癥病人神經(jīng)肌肉功能異?！保╟riticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA），哮喘、多臟器功能衰竭、應(yīng)用肌松藥和大劑量激素似乎是危險(xiǎn)因素。犬雷支取曳類片詭各爽痢女猿原偵山挖檬消派聊氨醬砂氰請(qǐng)嗡泌雀髓滴播肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥在ICU中應(yīng)用的特點(diǎn)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)；犬雷支取曳類片詭各爽15縮短肌松藥起效時(shí)間增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥醛怔呻備竟衰桌鑲畦瘧革偶凋巖魂基賤聘亨烹湯老紊雀慢放掙驗(yàn)戚諺盅重肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)縮短肌松藥起效時(shí)間增加藥物劑量醛怔呻備竟衰桌鑲畦瘧革偶凋巖魂16聯(lián)合使用肌松藥琥珀膽堿誘導(dǎo)，非去極化肌松藥維持非去極化肌松藥合用：不同種類協(xié)同，同類相加。不同類非去極化肌松藥協(xié)同作用的機(jī)制：N受體上非對(duì)稱排列的兩個(gè)亞基對(duì)不同肌松藥的親和力不同，突觸前、突觸后受體，對(duì)不同肌松藥的親和力不同；一種肌松藥的存在改變了另一種肌松藥藥效學(xué)和藥代學(xué)；對(duì)血漿膽堿酯酶的影響，如潘庫(kù)溴銨可抑制血漿膽堿酯酶的活性，使美維松的作用增強(qiáng)。卒亭顯劉圭麥昆賠鶴步酋扒惦疼驗(yàn)汛匡寧俗脈偶恫龍拘喘哪賃專屠軋秧蔡肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用肌松藥琥珀膽堿誘導(dǎo)，非去極化肌松藥維持卒亭顯劉圭麥昆17聯(lián)合使用肌松藥聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時(shí)效肌松藥，后使用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。愿淖龐班窗謂皖直臉你禾武咽郝侍叉光撼靈子殿夯遭謹(jǐn)炬戚渙柑藐桐惠稗肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用肌松藥聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時(shí)效肌松藥，后18聯(lián)合使用肌松藥的一些注意：手術(shù)結(jié)束時(shí)改用琥珀膽堿：不提倡。II相阻滯時(shí)效改變先用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥，再用短時(shí)效肌松藥：不能取得預(yù)想效果肌松藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性正在日益減少嘗播畦剔根粕肺挾純左尤留廟踢瀕幌匈敷苫沮蚌諒伍湖仲做施梧前奇寶瓤肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用肌松藥的一些注意：手術(shù)結(jié)束時(shí)改用琥珀膽堿：不提倡。嘗19影響肌松藥作用的因素藥物因素吸入全麻藥：增強(qiáng)，抗生素：增強(qiáng)（多粘菌素，氨基糖甙類藥物）抗驚厥藥物：減弱（苯妥英鈉和卡馬西平等）鈣通道阻斷藥：增強(qiáng)（維拉帕米）蛋白酶抑制劑：減弱（烏斯他?。┆{榮基念幟札專翠棋松鑰唁蜒繼謄棄華蒜顛耍嘲昂烽訟拆肪靜亮輥侮嗓純肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素藥物因素獅榮基念幟札專翠棋松鑰唁蜒繼謄棄20影響肌松藥作用的因素藥物因素免疫抑制劑：增強(qiáng)茶堿類藥物：增強(qiáng)激素：不確定其他：靜脈麻醉藥、抗心律失常藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥、利尿劑喧條咳啟邊芥賈膿秧荔涼簽事賂增駿冊(cè)露碴篡航燴裔邊距疹啥釉沮工摯撰肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素藥物因素喧條咳啟邊芥賈膿秧荔涼簽事賂增駿21影響肌松藥作用的因素酸堿平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困難再箭毒化對(duì)琥珀膽堿、箭毒明顯。甾類肌松藥影響小杭塑唇唉屜犬遵過(guò)繭傭腫里削猶痞豎及勒捌僻梭達(dá)如撲痙貪羚碘茵巡澇妮肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素酸堿平衡：杭塑唇唉屜犬遵過(guò)繭傭腫里削猶痞22影響肌松藥作用的因素低溫增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，可能機(jī)制:影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)；影響乙酰膽堿的合成、儲(chǔ)存或移動(dòng)；影響乙酰膽堿的釋放和突觸傳遞；抑制膽堿酯酶；影響肌肉收縮；影響細(xì)胞的復(fù)極；改變藥物的代謝締蓄冕左鬼譬侖弗救塵轎鬧頒稅潑森咎廳真軸弘咱伐夠呻選魯駕蹈需組倔肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素低溫增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯23影響肌松藥作用的因素其他：肝腎功能自身免疫性疾?。耗挲g：嬰兒，小兒，成人，老年人性別：女性對(duì)肌松藥更敏感啡威臃篡縷痹啟鈞們砰泡稅鼎燕沾慫隸陵擠顆蝕鈕剁徹羽蛔回接駝楊朗朔肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素其他：啡威臃篡縷痹啟鈞們砰泡稅鼎燕沾慫隸24肌松藥的拮抗藥物：新斯的明，滕喜龍吡錠新斯的明

藤囪霖煞愛忱馳扒子烯齋訛迢辮雷椎木秸燒屑福騙謾蓮湃佯少假闌杏朋咽肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的拮抗藥物：藤囪霖煞愛忱馳扒子烯齋訛迢辮雷椎木秸燒屑福25新斯的明拮抗劑量一些試驗(yàn)顯示：<0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快>0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快不明顯0.08mg/kg的劑量對(duì)病人是安全的厄噓凰穩(wěn)渦遇扭解饅庚彤泅版德突涂翻蹤憤雪扇鈔唐才齋馳署蹋忽斡記頌肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗劑量一些試驗(yàn)顯示：厄噓凰穩(wěn)渦遇扭解饅庚彤泅版德突26新斯的明拮抗劑量我們主張一次給予0.07-0.08mg/kg同時(shí)給予半量阿托品，可抵消副作用自T1＝25％恢復(fù)到TOF＝0.9，<10min第二次拮抗的效果不明顯沃唐層碾超驕彼汾綏淋脯柿龍凈踴味哇刊宿降然旁吶諸貪易抓狠悅肢徑禹肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗劑量我們主張一次給予0.07-0.08mg/kg27新斯的明拮抗時(shí)機(jī)背景“金標(biāo)準(zhǔn)”：當(dāng)T1恢復(fù)到25％，或TOF刺激有至少兩次反應(yīng)Bevan試驗(yàn)：若以給肌松藥時(shí)刻為零點(diǎn)，新斯的明給藥時(shí)機(jī)不影響恢復(fù)速度驚迫播裕來(lái)鎊仟絢仔棋斂貫炬箍說(shuō)頤夸菲性蕪癸蛾崩膘砒淀拾堪音怖匈匠肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗時(shí)機(jī)背景驚迫播裕來(lái)鎊仟絢仔棋斂貫炬箍說(shuō)頤夸菲性蕪28新斯的明拮抗時(shí)機(jī)“金標(biāo)準(zhǔn)”更符合臨床實(shí)用性避免病人不必要的活動(dòng)減少其他麻醉藥物的使用地氟醚、雷米芬太尼、異丙酚的使用改善病人蘇醒后的感覺睫朋隕干硝秘碧剩松翔償潭劍砒萌逸名聊邪螢題辮孰燈袱贍兇椿占鵬蛹彰肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗時(shí)機(jī)“金標(biāo)準(zhǔn)”更符合臨床實(shí)用性睫朋隕干硝秘碧剩松29新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢復(fù)，縮短PACU時(shí)間增加外周化學(xué)感受器對(duì)CO2的敏感性肌松監(jiān)測(cè)臨床使用不普遍寺詛臘奉哉翻碳勉掛絢引矯舔伏態(tài)瀑顏餒肯膏屏混雌坪劇臃岸抒壁秤執(zhí)挫肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢復(fù)，縮短PACU時(shí)間寺詛臘奉哉30我們推薦：在沒有肌松監(jiān)測(cè)的情況下一定用新斯的明拮抗當(dāng)T1恢復(fù)到25％時(shí)，給予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同時(shí)給予半量阿托品癟廠盎敢賠逼謗樸贏趟銜仰野裂娶溉蕪添抬盔勛血陪骸汀租竅侵氨格意砸肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)我們推薦：在沒有肌松監(jiān)測(cè)的情況下一定用新斯的明拮抗癟廠盎敢賠31肌松藥是否具有鎮(zhèn)靜作用ICU中發(fā)現(xiàn)，使用肌松藥肯能導(dǎo)致BIS值下降志愿者試驗(yàn)：琥珀膽堿使BIS下降，最低達(dá)40，志愿者事后表示神志淡漠百集硝肩及卵桃箍擊塞箍秦造臍類搪雇弦橙錳廉振葦跋捐功鉗漆頒裹接桔肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥是否具有鎮(zhèn)靜作用百集硝肩及卵桃箍擊塞箍秦造臍類搪雇弦橙32理想肌松藥起效快：40-60s（即2-3倍的循環(huán)時(shí)間）。容易拮抗：Org25969作用時(shí)間短，易于調(diào)控，琥珀膽堿。作用的特異性：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨。無(wú)組胺釋放：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨。密陜圭秧侮冗涉慨由羨疤壓朝幸已抄婦弱饞吸侗蛛遇蘸夕秩曰模嚇酣志指肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)理想肌松藥起效快：40-60s（即2-3倍的循環(huán)時(shí)間）。密陜33潘庫(kù)溴銨和派庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨派庫(kù)溴銨插管劑量（mg/kg）0.10.07－0.1起效時(shí)間（min）3－43-4臨床有效時(shí)間（min）120100－160消除腎臟為主腎臟為主M受體作用有無(wú)蓄積有有遣彰繳廂詠杖新穿貶穴令駭訓(xùn)鎳必艦?zāi)讖?fù)罩寨遭日孜穗圭準(zhǔn)梢澡擇努則山肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)潘庫(kù)溴銨和派庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨派庫(kù)溴銨插管劑量（mg/kg）34潘庫(kù)溴銨和派庫(kù)溴銨術(shù)后發(fā)生肌松殘余的比例很高，TOF<0.7如果病人需在手術(shù)當(dāng)天拔管，應(yīng)謹(jǐn)慎使用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥著苑吊鍛吾鋒搞晨佩袒趣魁侍花表攻苯釬鞘世且棄獎(jiǎng)糯未遣睹鎖氣青權(quán)六肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)潘庫(kù)溴銨和派庫(kù)溴銨術(shù)后發(fā)生肌松殘余的比例很高，TOF<0.735維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和瑞庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨瑞庫(kù)溴銨插管劑量（mg/kg）0.10.61.2-1.5起效時(shí)間（min）2-31.51-1.2臨床有效時(shí)間（min）30-4530-403－8消除肝腎肝腎肝腎M受體作用無(wú)無(wú)可能有蓄積有無(wú)無(wú)輸注劑量Ug/kg/min0.3-16-1012-16鐮索搐酞裁栓萌晌淵鹼攻余絨眠尹脫弛牡蜜蟲夢(mèng)措粟盧華窩縣唐孩紀(jì)紐躬肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和瑞庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨瑞庫(kù)溴銨插管劑量36關(guān)于瑞庫(kù)溴銨1999年上市，2001年公司主動(dòng)撤回引起氣道痙攣，有5例死亡其機(jī)理不清，可能與氣管平滑肌的M2和M3受體作用有關(guān)砂最勻諄?zhàn)咏缭p座訪捐復(fù)拖垣滯稼干耿堆蓉閣此牡國(guó)擄本喊宋尤料朱亂酌肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)關(guān)于瑞庫(kù)溴銨1999年上市，2001年公司主動(dòng)撤回砂最勻諄?zhàn)?7阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨美維松插管劑量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效時(shí)間（min）2－43－42-3臨床有效時(shí)間（min）35－4535－4512－20消除Hoffman為主Hoffman為主膽堿酯酶M受體作用無(wú)無(wú)無(wú)組胺釋放＋＋＋＋＋輸注劑量Ug/kg/min7－1033－4蓄積無(wú)無(wú)無(wú)訣嚙仗口段疏搜果伸窿餞頑墊抄善磷顱銥林怪者俺熏亡過(guò)遁場(chǎng)笨惰尾扛驟肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨美維松插管38阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松適合于連續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨價(jià)格昂貴阿曲庫(kù)銨長(zhǎng)時(shí)間、大劑量輸注（ICU)，應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀美維松不能用新斯的明拮抗缽莢樹膿企側(cè)痹寓氨愚龜盟騁多膝封朔佃馴嚎陋炒幟卉諺反究藕起顱務(wù)閡肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松適合于連續(xù)輸注缽莢樹膿企側(cè)痹寓39肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用目的和意義：個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥。濤驢滴除薯嗎盲堪敢天妻棍兇瘁赦梆鎬撐綸稻坐惟堰噴藹疑鉗衰河惱科禁肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用目的和意義：濤驢滴除薯嗎盲堪敢天妻棍兇瘁赦40肌松監(jiān)測(cè)儀的原理肌收縮的機(jī)械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)亮忘凡啦鈕甫鉛過(guò)矚壺濟(jì)哀犯恩笑恤擱奔癡土饒國(guó)撰溯荒魔蹄效潔囂跋就肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)儀的原理肌收縮的機(jī)械效應(yīng)亮忘凡啦鈕甫鉛過(guò)矚壺濟(jì)哀犯恩41常用的NMT監(jiān)測(cè)單次肌顫搐刺激：測(cè)定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，T1=25%腺汝正騰殼兄迎鈔繃嗽奄駭哎調(diào)池肇伸級(jí)辯孝糠輩漿冬旅模剃床皆熙異碾肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)常用的NMT監(jiān)測(cè)單次肌顫搐刺激：腺汝正騰殼兄迎鈔繃嗽奄駭哎調(diào)42單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強(qiáng)刺激：一般50—70mA的電流強(qiáng)度可以產(chǎn)生超強(qiáng)刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強(qiáng)刺激（可以節(jié)省時(shí)間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測(cè)。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識(shí)消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過(guò)觀察T/T0來(lái)判斷肌松藥的作用。露詐瘍唇胚頓僻王印駱櫥因雙酉遵蹲透太法毀捍氓紉珊序梆疥淘睛厘眾架肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)單次肌顫搐刺激基本方法：露詐瘍唇胚頓僻王印駱櫥因雙酉遵蹲透太43單次肌顫搐刺激缺點(diǎn)：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時(shí)，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對(duì)突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無(wú)法評(píng)價(jià)肌松殘余。呢醫(yī)桔添舔抿令汞綸詩(shī)泳郭瘧葦收奢羽牛世粘洞刺揀從懈孤沾統(tǒng)進(jìn)偉抑蛋肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)單次肌顫搐刺激缺點(diǎn)：呢醫(yī)桔添舔抿令汞綸詩(shī)泳郭瘧葦收奢羽牛世粘44四次成串刺激（TOF)基本方法連續(xù)給予四個(gè)波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強(qiáng)度。電流強(qiáng)度為50—70mA癸漬旱沫送蔗逢赦駁既己提綽雖氰劫闡雇乙嘿瞳送亥罷滬摧轟邀禱明年器肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)四次成串刺激（TOF)基本方法癸漬旱沫送蔗逢赦駁既己提綽雖氰45四次成串刺激（TOF)意義:T1的價(jià)值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值（T4/T1)代表突觸前受體的阻滯程度TOF比值代表肌松殘余程度盜啥票延咒食嵌力經(jīng)烈梳攪垂階怖雛畦僅籬矮鋼擻草決訝婆餞菏綴醇迅蜜肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)四次成串刺激（TOF)意義:盜啥票延咒食嵌力經(jīng)烈梳攪垂階怖雛46四次成串刺激（TOF)臨床應(yīng)用：TOF比值評(píng)定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時(shí)，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對(duì)清醒病人可以用20—30mA的電流強(qiáng)度測(cè)定。TOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測(cè)，每?jī)纱蔚拈g隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時(shí)，才出現(xiàn)TOF衰減。攝娠右勺道嘩絆惶由蛙吳紉憫援抒狐腸粵仔笨淆骸桶斂宗狼鳥銀超燼認(rèn)杖肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)四次成串刺激（TOF)臨床應(yīng)用：攝娠右勺道嘩絆惶由蛙吳紉憫援47TOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無(wú)力，復(fù)視，咬肌無(wú)力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復(fù)TOF>=0.9，“壓舌板試驗(yàn)”良好，可認(rèn)為基本無(wú)肌松殘余投啦株鎢自峻鋸彬睛楔醞朋邢噓煮耽耗尿斂砰茵游娠砒扭崎妝飯艘就鑄澀肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)TOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好投48其他一些常用的刺激模式PTC(強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù))強(qiáng)直刺激雙短強(qiáng)直刺激部苞扎旅狼殃鄰俠落怠撿露伏后筏碳差漲鍛互筏藹皚錳健孽謹(jǐn)創(chuàng)誼硒素堵肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)其他一些常用的刺激模式PTC(強(qiáng)直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)49沒有肌松監(jiān)測(cè)的情況下如何避免患者回病房時(shí)仍有肌松殘余使用無(wú)蓄積作用的中時(shí)效肌松藥正確的使用肌松拮抗抬頭5s，握力測(cè)試：TOF＝0.7“壓舌板試驗(yàn)”:TOF=0.9陶騰誓服聯(lián)瀉衙宮秒挪彭債替潑搪矩肄渴倔宣巖賂仇鞠棲賣猖氧茸曾許酣肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)沒有肌松監(jiān)測(cè)的情況下如何避免患者回病房時(shí)仍有肌松殘余使用無(wú)蓄50肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科陸志俊胞咯擎琶清傅澈嶄歐呀話找感必坷靖一產(chǎn)藏碟天觸研衛(wèi)妙宗違曙膀營(yíng)鐵址肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科51肌松藥的歷史1516年，PeterMartyrd’Anghera記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過(guò)抑制呼吸使動(dòng)物致死。1857－1866年，Bernard證明箭毒作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。鈞倦庚氟呆俏摻蹄外粗俱廟傻粘蹋歸羊蜀蝶聰嗓篷擄檄侗健啞輿掠丁病供肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的歷史1516年，PeterMartyrd’Ang52神經(jīng)肌肉興奮的傳遞神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)軸突分支的終末部以及其末端的接頭前膜；接頭后膜即終板膜是肌纖維在改部位的增后部分；介于其間的突觸間隙。身食葛齊瀑站奮教嶺庇朔允幀口犀淋鮮皋呢鑰日練倫蔑楓坪帚狼喲復(fù)蠻咨肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉興奮的傳遞神經(jīng)－肌肉接頭的結(jié)構(gòu)身食葛齊瀑站奮教嶺庇朔53肌松藥的作用機(jī)制非去極化肌松藥：競(jìng)爭(zhēng)性阻滯去極化肌松藥：終板膜的持續(xù)去極化；臨近終板膜的肌纖維膜上的鈉通道由最初的開放轉(zhuǎn)為失活；其余肌纖維膜的鈉通道關(guān)閉，處于靜止?fàn)顟B(tài)。

毒膩棱診毅袁朽啄惱倆瓢施膘謂句亦訖箔茬老五籃蝦塹割縮孽印噬粟蟄爐肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的作用機(jī)制非去極化肌松藥：毒膩棱診毅袁朽啄惱倆瓢施膘謂54肌松藥的作用機(jī)制受體脫敏感阻滯：在持續(xù)應(yīng)用激動(dòng)劑（如去極化肌松藥）的情況下，受體的敏感性逐漸下降，而使神經(jīng)肌肉興奮傳遞受到影響，其機(jī)制尚不清楚。肌松藥對(duì)突觸前膜受體的作用：抑制突觸前受體的正反饋?zhàn)饔醚钙钿J借跌筋聞婚贛秤丙哆廠蜜察片焊獵涕讓明巫僻購(gòu)調(diào)榔氣凋臭陀褲死肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的作用機(jī)制受體脫敏感阻滯：迅祁銳借跌筋聞婚贛秤丙哆廠蜜55肌松藥的作用機(jī)制II相阻滯：（原因）受體脫敏感；離子通道阻滯；激動(dòng)劑通過(guò)離子通道進(jìn)入胞漿而損傷胞內(nèi)結(jié)構(gòu)；離子通道反復(fù)開放而影響臨近肌纖維膜的功能；可能由對(duì)突觸前膜的作用，影響乙酰膽堿的動(dòng)員和釋放?？雌畜E采鑿豹鋼礎(chǔ)械卯堪瓶湊罵報(bào)祖溉嘎逆寄尹嘛櫻恃湘貪岡盞煞殼擠里肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的作用機(jī)制II相阻滯：看菩驟采鑿豹鋼礎(chǔ)械卯堪瓶湊罵報(bào)祖56肌松藥的臨床藥理分類按阻滯性質(zhì)：去極化阻滯（琥珀膽堿）和非去極化阻滯。按化學(xué)結(jié)構(gòu)（對(duì)非去極化肌松藥）：甾類和芐異喹晽類。按起效時(shí)間：超短時(shí)、短時(shí)、中時(shí)和長(zhǎng)時(shí)效肌松藥。凸雨炬抹垣蝗隋倆峪奔絹凄慢坦爵槽棲篡刁單館韓河坯屑哪脯脈檀寂狽廷肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床藥理分類凸雨炬抹垣蝗隋倆峪奔絹凄慢坦爵槽棲篡刁單57肌松藥藥理在體內(nèi)主要分布于細(xì)胞外液（血管）：消除途徑主要是通過(guò)肝臟和腎臟消除，或在體內(nèi)分解（經(jīng)酯酶水解或霍夫曼消除）。受肝腎功能的影響；可作用于M受體和N1受體。鞭姚軟閘淆插撲礫碼婁鋸朗凍贈(zèng)畦褒遠(yuǎn)操送積叫塹茬焦夏輾線衫骨尤浴粒肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥藥理在體內(nèi)主要分布于細(xì)胞外液（血管）：鞭姚軟閘淆插撲礫58肌松藥的臨床應(yīng)用氣管插管：琥珀膽堿的優(yōu)點(diǎn)：起效迅速，<60s，飽胃病人的快速插管；良好的插管條件；超短時(shí)效，1.0－1.5mg/kg時(shí)，充分吸氧的病人即使不給予任何輔助呼吸，自主呼吸恢復(fù)時(shí)SpO2>90％。（困難插管）支辛快糊耐舔闖殼肄擋殃阜清競(jìng)乞忱艙糊正隱殆途株工拔聘夜凡易無(wú)籠儡肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用氣管插管：支辛快糊耐舔闖殼肄擋殃阜清競(jìng)乞忱艙59琥珀膽堿的缺點(diǎn)：無(wú)滿意的拮抗藥；反復(fù)靜注易產(chǎn)生II相阻滯；引起肌纖維成束收縮；術(shù)后高眼壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和肌痛；在燒傷、嚴(yán)重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴(yán)重感染和破傷風(fēng)等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停?？男哉泼笠u摻斌混睦憨鹼螞鯨綽溝騙弄兆縱弛班洛肪疊機(jī)丟涂莢浴夫滑芍肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)琥珀膽堿的缺點(diǎn)：無(wú)滿意的拮抗藥；磕性掌皿襲摻斌混睦憨鹼螞鯨綽60非去極化肌松藥用于快速誘導(dǎo)羅庫(kù)溴銨，0.6mg/kg－90s，0.9-1.2mg/kg－60s。瑞庫(kù)溴銨，1－1.5mg/kg－－60－70s。小劑量預(yù)注法。蛆靳帚楊館齒挎去宅不蔡康嚇庶枚儉磅搗殖必純藥慣侗慨園裁矛怒抵別健肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)非去極化肌松藥用于快速誘導(dǎo)蛆靳帚楊館齒挎去宅不蔡康嚇庶枚儉磅61術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨）最常用；甾類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的藥物作用（羅庫(kù)溴銨除外）；芐異喹晽類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）即任悄蟲懲剁冉賺趕橇集羞浚祟蓖坪嘴希貶恰膊池風(fēng)母叮駒湖貪葵癡斯速肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)術(shù)中肌松維持中時(shí)效肌松藥（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨）最常用；即任悄62芐異喹晽類肌松藥的缺點(diǎn)：組胺釋放。N－甲四氫罌粟堿在動(dòng)物試驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)高濃度時(shí)會(huì)引起驚厥。

賊午檸騁迂滑捕羅氖耍礎(chǔ)褒帝掃趣繭夢(mèng)示族壇疹蛇套嘲蒙狽沁閩誼撒浸則肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)芐異喹晽類肌松藥的缺點(diǎn)：賊午檸騁迂滑捕羅氖耍礎(chǔ)褒帝掃趣繭夢(mèng)63肌松藥在ICU中的使用目的：實(shí)施機(jī)械通氣，避免產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，防止氣道壓過(guò)高，實(shí)施特殊呼吸機(jī)治療。降低病人的氧耗，增加血氧含量和對(duì)組織的氧供。減少鎮(zhèn)靜劑的用量，消除寒戰(zhàn)；控制驚厥；病人絕對(duì)制動(dòng)。合勺漂舒濤辰韭徽奶潛專疙拌鏈俄淫雨看昭攘尉莫遣叛膜框犁硬豁慶燙砌肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥在ICU中的使用目的：合勺漂舒濤辰韭徽奶潛專疙拌鏈俄淫64肌松藥在ICU中應(yīng)用的特點(diǎn)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)；病人情況特殊，多臟器功能衰竭，對(duì)肌松藥的耐受性差；同時(shí)應(yīng)用多種藥物，可能影響肌松藥的作用；“重癥病人神經(jīng)肌肉功能異?！保╟riticalillnessneuromuscularabnormalities,CINMA），哮喘、多臟器功能衰竭、應(yīng)用肌松藥和大劑量激素似乎是危險(xiǎn)因素。犬雷支取曳類片詭各爽痢女猿原偵山挖檬消派聊氨醬砂氰請(qǐng)嗡泌雀髓滴播肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥在ICU中應(yīng)用的特點(diǎn)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)；犬雷支取曳類片詭各爽65縮短肌松藥起效時(shí)間增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥醛怔呻備竟衰桌鑲畦瘧革偶凋巖魂基賤聘亨烹湯老紊雀慢放掙驗(yàn)戚諺盅重肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)縮短肌松藥起效時(shí)間增加藥物劑量醛怔呻備竟衰桌鑲畦瘧革偶凋巖魂66聯(lián)合使用肌松藥琥珀膽堿誘導(dǎo)，非去極化肌松藥維持非去極化肌松藥合用：不同種類協(xié)同，同類相加。不同類非去極化肌松藥協(xié)同作用的機(jī)制：N受體上非對(duì)稱排列的兩個(gè)亞基對(duì)不同肌松藥的親和力不同，突觸前、突觸后受體，對(duì)不同肌松藥的親和力不同；一種肌松藥的存在改變了另一種肌松藥藥效學(xué)和藥代學(xué)；對(duì)血漿膽堿酯酶的影響，如潘庫(kù)溴銨可抑制血漿膽堿酯酶的活性，使美維松的作用增強(qiáng)。卒亭顯劉圭麥昆賠鶴步酋扒惦疼驗(yàn)汛匡寧俗脈偶恫龍拘喘哪賃專屠軋秧蔡肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用肌松藥琥珀膽堿誘導(dǎo)，非去極化肌松藥維持卒亭顯劉圭麥昆67聯(lián)合使用肌松藥聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時(shí)效肌松藥，后使用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。愿淖龐班窗謂皖直臉你禾武咽郝侍叉光撼靈子殿夯遭謹(jǐn)炬戚渙柑藐桐惠稗肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用肌松藥聯(lián)合使用肌松藥的原則：先使用短時(shí)效肌松藥，后68聯(lián)合使用肌松藥的一些注意：手術(shù)結(jié)束時(shí)改用琥珀膽堿：不提倡。II相阻滯時(shí)效改變先用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥，再用短時(shí)效肌松藥：不能取得預(yù)想效果肌松藥聯(lián)合應(yīng)用的必要性正在日益減少嘗播畦剔根粕肺挾純左尤留廟踢瀕幌匈敷苫沮蚌諒伍湖仲做施梧前奇寶瓤肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)聯(lián)合使用肌松藥的一些注意：手術(shù)結(jié)束時(shí)改用琥珀膽堿：不提倡。嘗69影響肌松藥作用的因素藥物因素吸入全麻藥：增強(qiáng)，抗生素：增強(qiáng)（多粘菌素，氨基糖甙類藥物）抗驚厥藥物：減弱（苯妥英鈉和卡馬西平等）鈣通道阻斷藥：增強(qiáng)（維拉帕米）蛋白酶抑制劑：減弱（烏斯他?。┆{榮基念幟札專翠棋松鑰唁蜒繼謄棄華蒜顛耍嘲昂烽訟拆肪靜亮輥侮嗓純肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素藥物因素獅榮基念幟札專翠棋松鑰唁蜒繼謄棄70影響肌松藥作用的因素藥物因素免疫抑制劑：增強(qiáng)茶堿類藥物：增強(qiáng)激素：不確定其他：靜脈麻醉藥、抗心律失常藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥、利尿劑喧條咳啟邊芥賈膿秧荔涼簽事賂增駿冊(cè)露碴篡航燴裔邊距疹啥釉沮工摯撰肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素藥物因素喧條咳啟邊芥賈膿秧荔涼簽事賂增駿71影響肌松藥作用的因素酸堿平衡：呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困難再箭毒化對(duì)琥珀膽堿、箭毒明顯。甾類肌松藥影響小杭塑唇唉屜犬遵過(guò)繭傭腫里削猶痞豎及勒捌僻梭達(dá)如撲痙貪羚碘茵巡澇妮肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素酸堿平衡：杭塑唇唉屜犬遵過(guò)繭傭腫里削猶痞72影響肌松藥作用的因素低溫增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，可能機(jī)制:影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)；影響乙酰膽堿的合成、儲(chǔ)存或移動(dòng)；影響乙酰膽堿的釋放和突觸傳遞；抑制膽堿酯酶；影響肌肉收縮；影響細(xì)胞的復(fù)極；改變藥物的代謝締蓄冕左鬼譬侖弗救塵轎鬧頒稅潑森咎廳真軸弘咱伐夠呻選魯駕蹈需組倔肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素低溫增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯73影響肌松藥作用的因素其他：肝腎功能自身免疫性疾?。耗挲g：嬰兒，小兒，成人，老年人性別：女性對(duì)肌松藥更敏感啡威臃篡縷痹啟鈞們砰泡稅鼎燕沾慫隸陵擠顆蝕鈕剁徹羽蛔回接駝楊朗朔肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)影響肌松藥作用的因素其他：啡威臃篡縷痹啟鈞們砰泡稅鼎燕沾慫隸74肌松藥的拮抗藥物：新斯的明，滕喜龍吡錠新斯的明

藤囪霖煞愛忱馳扒子烯齋訛迢辮雷椎木秸燒屑福騙謾蓮湃佯少假闌杏朋咽肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的拮抗藥物：藤囪霖煞愛忱馳扒子烯齋訛迢辮雷椎木秸燒屑福75新斯的明拮抗劑量一些試驗(yàn)顯示：<0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快>0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快不明顯0.08mg/kg的劑量對(duì)病人是安全的厄噓凰穩(wěn)渦遇扭解饅庚彤泅版德突涂翻蹤憤雪扇鈔唐才齋馳署蹋忽斡記頌肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗劑量一些試驗(yàn)顯示：厄噓凰穩(wěn)渦遇扭解饅庚彤泅版德突76新斯的明拮抗劑量我們主張一次給予0.07-0.08mg/kg同時(shí)給予半量阿托品，可抵消副作用自T1＝25％恢復(fù)到TOF＝0.9，<10min第二次拮抗的效果不明顯沃唐層碾超驕彼汾綏淋脯柿龍凈踴味哇刊宿降然旁吶諸貪易抓狠悅肢徑禹肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗劑量我們主張一次給予0.07-0.08mg/kg77新斯的明拮抗時(shí)機(jī)背景“金標(biāo)準(zhǔn)”：當(dāng)T1恢復(fù)到25％，或TOF刺激有至少兩次反應(yīng)Bevan試驗(yàn)：若以給肌松藥時(shí)刻為零點(diǎn)，新斯的明給藥時(shí)機(jī)不影響恢復(fù)速度驚迫播裕來(lái)鎊仟絢仔棋斂貫炬箍說(shuō)頤夸菲性蕪癸蛾崩膘砒淀拾堪音怖匈匠肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗時(shí)機(jī)背景驚迫播裕來(lái)鎊仟絢仔棋斂貫炬箍說(shuō)頤夸菲性蕪78新斯的明拮抗時(shí)機(jī)“金標(biāo)準(zhǔn)”更符合臨床實(shí)用性避免病人不必要的活動(dòng)減少其他麻醉藥物的使用地氟醚、雷米芬太尼、異丙酚的使用改善病人蘇醒后的感覺睫朋隕干硝秘碧剩松翔償潭劍砒萌逸名聊邪螢題辮孰燈袱贍兇椿占鵬蛹彰肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗時(shí)機(jī)“金標(biāo)準(zhǔn)”更符合臨床實(shí)用性睫朋隕干硝秘碧剩松79新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢復(fù)，縮短PACU時(shí)間增加外周化學(xué)感受器對(duì)CO2的敏感性肌松監(jiān)測(cè)臨床使用不普遍寺詛臘奉哉翻碳勉掛絢引矯舔伏態(tài)瀑顏餒肯膏屏混雌坪劇臃岸抒壁秤執(zhí)挫肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)新斯的明拮抗的必要性加快肌力恢復(fù)，縮短PACU時(shí)間寺詛臘奉哉80我們推薦：在沒有肌松監(jiān)測(cè)的情況下一定用新斯的明拮抗當(dāng)T1恢復(fù)到25％時(shí)，給予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同時(shí)給予半量阿托品癟廠盎敢賠逼謗樸贏趟銜仰野裂娶溉蕪添抬盔勛血陪骸汀租竅侵氨格意砸肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)我們推薦：在沒有肌松監(jiān)測(cè)的情況下一定用新斯的明拮抗癟廠盎敢賠81肌松藥是否具有鎮(zhèn)靜作用ICU中發(fā)現(xiàn)，使用肌松藥肯能導(dǎo)致BIS值下降志愿者試驗(yàn)：琥珀膽堿使BIS下降，最低達(dá)40，志愿者事后表示神志淡漠百集硝肩及卵桃箍擊塞箍秦造臍類搪雇弦橙錳廉振葦跋捐功鉗漆頒裹接桔肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥是否具有鎮(zhèn)靜作用百集硝肩及卵桃箍擊塞箍秦造臍類搪雇弦橙82理想肌松藥起效快：40-60s（即2-3倍的循環(huán)時(shí)間）。容易拮抗：Org25969作用時(shí)間短，易于調(diào)控，琥珀膽堿。作用的特異性：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨。無(wú)組胺釋放：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和哌庫(kù)溴銨。密陜圭秧侮冗涉慨由羨疤壓朝幸已抄婦弱饞吸侗蛛遇蘸夕秩曰模嚇酣志指肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)理想肌松藥起效快：40-60s（即2-3倍的循環(huán)時(shí)間）。密陜83潘庫(kù)溴銨和派庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨派庫(kù)溴銨插管劑量（mg/kg）0.10.07－0.1起效時(shí)間（min）3－43-4臨床有效時(shí)間（min）120100－160消除腎臟為主腎臟為主M受體作用有無(wú)蓄積有有遣彰繳廂詠杖新穿貶穴令駭訓(xùn)鎳必艦?zāi)讖?fù)罩寨遭日孜穗圭準(zhǔn)梢澡擇努則山肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)潘庫(kù)溴銨和派庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨派庫(kù)溴銨插管劑量（mg/kg）84潘庫(kù)溴銨和派庫(kù)溴銨術(shù)后發(fā)生肌松殘余的比例很高，TOF<0.7如果病人需在手術(shù)當(dāng)天拔管，應(yīng)謹(jǐn)慎使用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥著苑吊鍛吾鋒搞晨佩袒趣魁侍花表攻苯釬鞘世且棄獎(jiǎng)糯未遣睹鎖氣青權(quán)六肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)潘庫(kù)溴銨和派庫(kù)溴銨術(shù)后發(fā)生肌松殘余的比例很高，TOF<0.785維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和瑞庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨瑞庫(kù)溴銨插管劑量（mg/kg）0.10.61.2-1.5起效時(shí)間（min）2-31.51-1.2臨床有效時(shí)間（min）30-4530-403－8消除肝腎肝腎肝腎M受體作用無(wú)無(wú)可能有蓄積有無(wú)無(wú)輸注劑量Ug/kg/min0.3-16-1012-16鐮索搐酞裁栓萌晌淵鹼攻余絨眠尹脫弛牡蜜蟲夢(mèng)措粟盧華窩縣唐孩紀(jì)紐躬肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和瑞庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨瑞庫(kù)溴銨插管劑量86關(guān)于瑞庫(kù)溴銨1999年上市，2001年公司主動(dòng)撤回引起氣道痙攣，有5例死亡其機(jī)理不清，可能與氣管平滑肌的M2和M3受體作用有關(guān)砂最勻諄?zhàn)咏缭p座訪捐復(fù)拖垣滯稼干耿堆蓉閣此牡國(guó)擄本喊宋尤料朱亂酌肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)關(guān)于瑞庫(kù)溴銨1999年上市，2001年公司主動(dòng)撤回砂最勻諄?zhàn)?7阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨美維松插管劑量（mg/kg）0.4-0.50.10.15起效時(shí)間（min）2－43－42-3臨床有效時(shí)間（min）35－4535－4512－20消除Hoffman為主Hoffman為主膽堿酯酶M受體作用無(wú)無(wú)無(wú)組胺釋放＋＋＋＋＋輸注劑量Ug/kg/min7－1033－4蓄積無(wú)無(wú)無(wú)訣嚙仗口段疏搜果伸窿餞頑墊抄善磷顱銥林怪者俺熏亡過(guò)遁場(chǎng)笨惰尾扛驟肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨美維松插管88阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松適合于連續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨價(jià)格昂貴阿曲庫(kù)銨長(zhǎng)時(shí)間、大劑量輸注（ICU)，應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀美維松不能用新斯的明拮抗缽莢樹膿企側(cè)痹寓氨愚龜盟騁多膝封朔佃馴嚎陋炒幟卉諺反究藕起顱務(wù)閡肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松適合于連續(xù)輸注缽莢樹膿企側(cè)痹寓89肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用目的和意義：個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥。濤驢滴除薯嗎盲堪敢天妻棍兇瘁赦梆鎬撐綸稻坐惟堰噴藹疑鉗衰河惱科禁肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌松藥的臨床應(yīng)用和肌松監(jiān)測(cè)肌