皮瓣分類與危象診斷處理

皮瓣分類與危象診斷處理第一頁，共29頁。一、皮瓣的結(jié)構(gòu)包括表皮、真皮和皮下組織三個層次，三層連同皮瓣深筋膜層包括在內(nèi)，稱為筋膜皮瓣。

第二頁，共29頁。層次

表皮：由上皮細(xì)胞組成，分為5層：1.生發(fā)層：又基底層，分裂能力強，含血管網(wǎng)。2.棘層3.顆粒層4.透明層5.角質(zhì)層第三頁，共29頁。真皮：是由表皮深面的結(jié)締組織：分為2層：1.乳頭層：含毛細(xì)血管、神經(jīng)末梢。2.網(wǎng)狀層：含毛細(xì)血管、神經(jīng)末梢、淋巴管、汗腺、皮脂腺、毛囊。第四頁，共29頁。皮下組織：比較疏松，個體間差異較大，與所含脂肪組織量有關(guān)，血運差。

第五頁，共29頁。二、皮瓣的血管

皮下血管和皮下血管網(wǎng)真皮下血管網(wǎng)：位于真皮與皮下組織交界處，在供養(yǎng)皮膚功能有意義乳突下血管網(wǎng)乳頭下血管網(wǎng)深筋膜血管網(wǎng)三、皮瓣的神經(jīng)皮瓣中有豐富的神經(jīng)纖維和神經(jīng)末梢

第六頁，共29頁。四、皮瓣血供的解剖學(xué)類型

軸型血管皮瓣

根據(jù)軸心血管的解剖學(xué)特點分為四種類型

（1）直接支血管皮瓣直接支血管來源于深筋膜的血管主干

（2）肌間隙支血管皮瓣皮瓣血管的主要特點是發(fā)出支血管的主干位置較深，都在肌層的深面，如肩胛皮瓣（三邊間隙）第七頁，共29頁。（3）主干帶小分支血管皮瓣特點是一條動脈主干貫穿皮瓣供區(qū)全身，沿發(fā)出數(shù)量多細(xì)小的分支供養(yǎng)皮瓣，如前臂皮瓣、足背皮瓣。（4）肌支血管皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮膚的復(fù)合組織瓣。（5）非軸型血管皮瓣供區(qū)由于沒有軸心血管，其血供主要依靠真皮下血管網(wǎng)和筋膜上血管網(wǎng)等吻合稠密的血管網(wǎng)側(cè)支吻合溝通，稱之任意型皮瓣或隨機性皮瓣，不作吻合血管游離移植。第八頁，共29頁。

（6）預(yù)構(gòu)軸型皮瓣第一供區(qū)皮瓣質(zhì)地好，部位隱蔽，但缺乏理想的軸心血管，預(yù)構(gòu)皮瓣系人為地在非軸型皮瓣的皮下先植入一套軸心血管，經(jīng)過一段時間，當(dāng)移植的軸心血管與皮瓣溝通后，可作為軸心皮瓣應(yīng)用，如大網(wǎng)膜移植于腹部皮下，以胃網(wǎng)膜右血管為蒂制成大網(wǎng)膜軸型皮瓣。第九頁，共29頁。（7）組合皮瓣對某些特大范圍的軟組織缺損或缺損正需同時修復(fù)兩種具有不同功能的皮瓣，如背闊肌皮瓣與拇甲皮瓣組合。

（8）靜脈皮瓣靜脈皮瓣是一種非生理循環(huán)的新型皮瓣，目前處于臨床試用階段，許多問題當(dāng)有待進(jìn)一步探討。

第十頁，共29頁。（9）、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是一種基于營養(yǎng)皮神經(jīng)的血管分支分布于其鄰近皮膚為血供基礎(chǔ)的新類型皮瓣。此類型皮瓣血供可靠，有重建感覺功能的重要依據(jù)，可順行或逆行移位，有些部位有可進(jìn)行遠(yuǎn)位游離移植血管的條件。第十一頁，共29頁。五、適應(yīng)癥

1．外傷所致軟組織缺損伴有骨或肌腱外露，而無法用其他傳統(tǒng)方法修復(fù)者。

2．肢體低度惡性腫瘤廣泛切除后遺有大面積軟組織缺損者。

3．關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕，矯正畸形后有深部組織裸露者。

第十二頁，共29頁。4．需要在瘢痕區(qū)內(nèi)施行骨、關(guān)節(jié)、肌腱或神經(jīng)修復(fù)。

5．慢性骨髓炎經(jīng)徹底病灶清除，一期消滅死腔，閉合創(chuàng)面等。

6．慢性頑固性潰瘍切除后的創(chuàng)面。

7．受區(qū)及附近有可供吻接的正常血管。

8．老年人與幼兒要有慎重態(tài)度。

第十三頁，共29頁。六、供區(qū)選擇

1．血管解剖恒定，易于解剖。2．供皮瓣位的皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟，無瘢痕，無破損。3．供區(qū)部位隱蔽并可滿足創(chuàng)面修復(fù)需要大小的皮瓣。第十四頁，共29頁。4．皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng)。

5．皮瓣切取后對供皮部位的功能和形態(tài)影響不大。

6．復(fù)合皮瓣的供區(qū)可同時切取與皮瓣連在一起的神經(jīng)，肌腱、骨骼等。

第十五頁，共29頁。七、受區(qū)的準(zhǔn)備1．新鮮外傷創(chuàng)面的處理：清創(chuàng)徹底

2．慢性感染創(chuàng)面的處理：術(shù)前作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏病灶肉芽新鮮

3．無菌創(chuàng)面的處理：切除病變組織解剖需要縫接的血管

4．受區(qū)血管的選擇：必須選健康的血管方能吻合

第十六頁，共29頁。八、術(shù)后處理

1．皮瓣處當(dāng)中開窗觀察血運，患肢適當(dāng)制動并高于心臟的位置。

2．室溫保持25度左右，回病房患肢應(yīng)蓋上電毯或持續(xù)紅外線照射。

3．密切觀察皮瓣血循環(huán)：術(shù)后24小時內(nèi)，每半小時觀察并記錄一次，24-48小時內(nèi)每1-2小時記錄一次，3-10天內(nèi)可3-6小時記錄一次。第十七頁，共29頁。觀察內(nèi)容

1．膚色：靜脈回流受阻時先呈暗紅色→暗紅→紅紫→紫紅→紫黑。動脈血受阻時膚色由紅潤變淡或蒼白。

2．腫脹：程度由皮紋來判斷，皮紋消失→腫脹嚴(yán)重，皮紋增多→動脈受阻。第十八頁，共29頁。3．皮溫：室溫25攝氏度時，正常皮溫為34-35攝氏度，移植組織術(shù)后2-3小時后回升到與鄰近組織相等或略高于1-2攝氏度，移植組織皮溫比鄰近正常皮溫低1-2攝氏度，提示即將發(fā)生血運阻礙、嚴(yán)密觀察。

4．毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象：靜脈充盈加快，動脈受阻充盈變慢。第十九頁，共29頁。

5．經(jīng)皮氧分壓測定儀和激光多普勒測定儀，來判斷皮瓣血運。

6．“三抗”治療，抗血栓、抗痙攣、抗感染。

7．術(shù)后臥床休息1-2周，做好基礎(chǔ)護理，嚴(yán)禁吸煙與被動吸煙，如尼古丁，一氧化碳等都可導(dǎo)致血管危象。止痛、制動、以防用力過猛，保持大便通暢。第二十頁，共29頁。九、術(shù)后并發(fā)癥

血循環(huán)障礙最嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)或不及時導(dǎo)致皮瓣壞死。

第二十一頁，共29頁。2．血栓形成的因素

（1）血管壁損傷：手術(shù)致血管壁不同程度的損傷→內(nèi)皮細(xì)胞受損害→內(nèi)皮下的膠原纖維應(yīng)裸露，血栓形成的主要原因。

（2）血液動力紊亂：①流速緩慢，血小板容易在血管壁內(nèi)膜上沉著和粘附。血容量不足，血液粘稠度增加等，均利于血栓形成。②渦流：血液在管道內(nèi)流動時一旦遇到管道由細(xì)變粗，分叉、轉(zhuǎn)彎、管壁不光滑或流速改變。

第二十二頁，共29頁。3．血液凝固性改變：①創(chuàng)傷、手術(shù)使促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)；②血液濃縮

4．血管周圍受壓與扭曲：①動靜脈交叉，使靜脈回流受阻；②皮膚縫合張力過大，皮下隧道太窄使血管受壓，創(chuàng)面繼發(fā)血腫，組織水腫5．血管痙攣的術(shù)后感染：血管壁的創(chuàng)傷及其他刺激的血管痙攣，使管腔閉塞，導(dǎo)致血栓形成。術(shù)后感染，波及血管壁層，導(dǎo)致血栓，血管壁壞死，吻合口出血。

第二十三頁，共29頁。十、預(yù)防血栓形成的措施

1．精確的血管吻合技術(shù)：嚴(yán)禁用銳性器械進(jìn)入血管腔，不斷用肝素鹽水滴注，保持濕潤。

2．妥善處理血管周圍的組織：避免動靜交叉；避免皮膚縫合張力過大，避免因組織瓣位置不當(dāng)而發(fā)生扭曲或張力過大；創(chuàng)面要仔細(xì)止血，創(chuàng)口置引流，如皮膚過緊，及時作減張切口，組織腫脹影響血循環(huán)時可拆除縫線；若因包扎過緊，血腫壓迫影響血循環(huán)，應(yīng)及時解除繃帶，清除血腫。

第二十四頁，共29頁。3．血管痙攣的防治：血管痙攣的原因、疼痛、術(shù)中牽拉血管，創(chuàng)傷、血容量不足，室溫過底，骨骼內(nèi)固定不確切，肢體位置不當(dāng)，頑固性痙攣與血栓不易區(qū)別，應(yīng)行手術(shù)探查。

4．預(yù)防感染：要求手術(shù)室嚴(yán)格無菌，盡量減少人員出入；術(shù)前周密設(shè)計，密切配合，盡量縮短手術(shù)時間；急診創(chuàng)面或慢性感染創(chuàng)面，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌準(zhǔn)備，術(shù)中徹底清創(chuàng)，受區(qū)創(chuàng)面與移植組織要仔細(xì)止血，選用敏感抗生素。

第二十五頁，共29頁。十一、血栓形成的診斷與處理診斷要點：1．動脈血栓：皮色從紅潤逐漸變?yōu)樯n白，創(chuàng)緣不出血，皮紋增多，毛細(xì)血管回流現(xiàn)象緩慢或消失，皮溫下降。

2．靜脈血栓：皮色由暗紅而青紫、腫脹、有水泡，創(chuàng)緣出血暗紅色，毛細(xì)血管回流現(xiàn)象加快，皮溫低于正常1-2攝氏度。

第二十六頁，共29頁。3．血管痙攣與血栓形成的區(qū)別在于前者危象發(fā)生突然，經(jīng)解痙處理后可以恢復(fù)。

4、大部分動脈危象是術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第1d，靜脈危象的發(fā)生時間一般較動脈危象稍晚一些。而手術(shù)3d以后，動靜脈危象的發(fā)生是很少見的。據(jù)統(tǒng)計，無論帶蒂皮瓣還是游離皮瓣，靜脈危象要比動脈危象常見的多，而且靜脈危象常常是皮瓣壞死的主要原因。第二十七頁，共29頁。鑒別項目發(fā)生原因好發(fā)時間病理改變臨床特點應(yīng)用解痙藥物交感阻滯與針刺加溫皮瓣小切口高壓氧處理方法手術(shù)發(fā)現(xiàn)與處理血管痙攣疼痛、血容量不足及溫度下降等手術(shù)時或手術(shù)后48h后管腔縮小，大部分閉塞毛細(xì)血管返流始終存在有效有效有幫助可能有少許血水滲出有效抗凝解痙治療，嚴(yán)密觀察吻合口遠(yuǎn)近端血管均變細(xì)，吻合口無栓塞征象，應(yīng)立即中止手術(shù)，禁忌切除吻合口重接血管血栓形成管壁粗超、血流緩慢及吻合質(zhì)量差手術(shù)時或手術(shù)后24h管腔內(nèi)被血栓阻塞毛細(xì)血管返流消失無效無效有害（增加代謝和氧耗）不出血無效一經(jīng)確定，早期手術(shù)探查吻合口近端血管擴張、吻合口紫藍(lán)色，有實質(zhì)感，吻合口遠(yuǎn)端血管變細(xì)、無搏動，管腔中有血栓，在血栓以下切斷不噴血，應(yīng)切除吻合口重接血管，或作血管移植。