慢性粒細胞白血病白皮書

慢性粒細胞白血病白皮書慢性粒細胞白血病白皮書2015.062015.061/42前言前言虎色變。什么是白血病？白血病是造血系統(tǒng)的惡性腫瘤；我國的發(fā)病率為5.76/10虎色變。什么是白血?。堪籽∈窃煅到y(tǒng)的惡性腫瘤；我國的發(fā)病率為5.76/100-16歲的兒童群體中，發(fā)病率最高的癌癥就是白血病。白血病主要可分為四種類型：急性粒細胞性白血病(AML)、慢性粒細胞性白血病(CML)白血病主要可分為四種類型：急性粒細胞性白血病(AML)、慢性粒細胞性白血病(CML)、急性淋巴細胞白血病(ALL)、慢性淋巴細胞白血病(CLL)。除了這主要的四種類型之外，還有一些較為罕見的白血病如慢性粒單核細胞白血病(CMML)等。在兒童與青少年患者中，急性淋巴細胞白血病較為多見。慢性髓細胞白血病（CML），又稱慢性粒細胞性白血病，是骨髓造血干細胞異常增殖形成的惡性腫瘤，是慢性白血病中最常見的一種類型，約占成人白血病的15%；可在任何年齡發(fā)生，發(fā)病率隨年齡的增長而提高。在全球范圍內(nèi)，慢性粒細胞性白血病的發(fā)病率為慢性髓細胞白血?。–ML），又稱慢性粒細胞性白血病，是骨髓造血干細胞異常增殖形成的惡性腫瘤，是慢性白血病中最常見的一種類型，約占成人白血病的15%；可在任何年齡發(fā)生，發(fā)病率隨年齡的增長而提高。在全球范圍內(nèi)，慢性粒細胞性白血病的發(fā)病率為1.6-2.0/10萬[1]；在中國約為0.36~1/10萬，以中老年人為主。慢性粒細胞白血病是第一個被證明與染色體異常有關(guān)人體腫瘤，但其發(fā)病的確切病因至今尚未明確。慢性粒細胞性白血病的治療經(jīng)歷了20世紀(jì)初的放療，核素治療，20世紀(jì)50年代的白消安治療，60年代的羥基脲，再到80年代的甲異酸，聯(lián)合化療，異基因造血干細胞移植，以及首個能達到完全細胞遺傳學(xué)緩解的藥物治療——干擾素治療。20世紀(jì)末，酪氨酸激酶抑制劑慢性粒細胞性白血病的治療經(jīng)歷了20世紀(jì)初的放療，核素治療，20世紀(jì)50年代的白消安治療，60年代的羥基脲，再到80年代的甲異酸，聯(lián)合化療，異基因造血干細胞移植，以及首個能達到完全細胞遺傳學(xué)緩解的藥物治療——干擾素治療。20世紀(jì)末，酪氨酸激酶抑制劑）的變化。這種革命性的治療方法使得超過80%的首次發(fā)病的慢性期CML 患者生存時間提高到8年；慢性粒細胞性白血病患者的10年生存率提高到85-90% 。然而，由于耐藥2/42患者不能耐受副作用等原因，甲磺酸伊馬替尼對近三分之一的患者效果有限。二代酪氨酸激酶抑制劑（達沙替尼和尼洛替尼）的出現(xiàn)彌補了這一空白，可快速產(chǎn)生有效反應(yīng)，尤其能減少早期疾病進展?；颊卟荒苣褪芨弊饔玫仍?，甲磺酸伊馬替尼對近三分之一的患者效果有限。二代酪氨酸激酶抑制劑（達沙替尼和尼洛替尼）的出現(xiàn)彌補了這一空白，可快速產(chǎn)生有效反應(yīng)，尤其能減少早期疾病進展。慢性粒細胞白血病介紹慢性粒細胞白血病介紹（慢粒），危險因素包括：高輻射、接觸苯化合物、甲醛等有毒化學(xué)物質(zhì)等。危分型的首選治療方案，但對于高危類型或者復(fù)發(fā)狀況，就可能需要考慮移植。因患者個人體質(zhì)差別、病情進展、治療反應(yīng)、醫(yī)院治療方法和水平、護理水平、抗感染措施因患者個人體質(zhì)差別、病情進展、治療反應(yīng)、醫(yī)院治療方法和水平、護理水平、抗感染措施等的差別，即使同一種類型的白血病，其治療方案和費用也可能會有較大差別。為了治愈白血病，基礎(chǔ)研究科學(xué)家和醫(yī)生們都在持續(xù)不斷地努力，化療、砷劑聯(lián)合化療、造白血病的生存率。為了治愈白血病，基礎(chǔ)研究科學(xué)家和醫(yī)生們都在持續(xù)不斷地努力，化療、砷劑聯(lián)合化療、造白血病的生存率。20-30年前，急性早幼粒細胞白血?。绷3型）是最難治的疾病之一，五年生存率不到20%，但是現(xiàn)在利用砷劑聯(lián)合化療，五年生存率已經(jīng)達到90%以上。另外一個例子是靶向藥物絡(luò)氨酸酶激酶抑制劑(TKI)的出現(xiàn)，使得慢性粒細胞性白血病慢性期的五20-30年前，急性早幼粒細胞白血?。绷3型）是最難治的疾病之一，五年生存率不到20%，但是現(xiàn)在利用砷劑聯(lián)合化療，五年生存率已經(jīng)達到90%以上。另外一個例子是靶向藥物絡(luò)氨酸酶激酶抑制劑(TKI)的出現(xiàn)，使得慢性粒細胞性白血病慢性期的五60%，提高到了90%管理的慢性疾病。美國NCCN推薦的慢性粒細胞白血病的首選治療方案已經(jīng)不再是骨髓移植。所以，雖然一些種類的白血病還很難治療，但是隨著醫(yī)學(xué)的進步和醫(yī)護人員的努力，患者的所以，雖然一些種類的白血病還很難治療，但是隨著醫(yī)學(xué)的進步和醫(yī)護人員的努力，患者的預(yù)后正在改善。3/421.病因，臨床表現(xiàn)以及診斷1.病因，臨床表現(xiàn)以及診斷病因：病因：CML的可能致病因素有很多；主要的可能致病因素包括：高輻射、接觸苯化合物、甲醛等有毒化學(xué)物質(zhì)等。CML的可能致病因素有很多；主要的可能致病因素包括：高輻射、接觸苯化合物、甲醛等有毒化學(xué)物質(zhì)等。接觸放射性照射是CML較肯定的病因之一。第二次世界大戰(zhàn)期間，日本遭遇原子彈爆炸事件之后的幸存者中，CML發(fā)病率明顯上升；在美國，接受放療的強直性脊柱炎患者和宮頸癌患者的CML接觸放射性照射是CML較肯定的病因之一。第二次世界大戰(zhàn)期間，日本遭遇原子彈爆炸事件之后的幸存者中，CML發(fā)病率明顯上升；在美國，接受放療的強直性脊柱炎患者和宮頸癌患者的CMLCML發(fā)生，這點現(xiàn)在還存在爭議。CML922CML922號染色體發(fā)生斷裂，易位（斷裂之后相互融合）形成異常染色體，即費城染色體（Ph）。該易位形成了一個新的融合基因——BCR-ABL從而改變細胞內(nèi)多個信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的表達，加速細胞分裂，并誘導(dǎo)細胞惡變。更有甚之，BCR-ABL蛋白抑制了DNA修復(fù)，引發(fā)基因組的不穩(wěn)定性，并使細胞更易產(chǎn)生遺傳變異。CML CMLCML CML患者的后代發(fā)病率并不比普通人群高，而且在同卵雙生中，CML的發(fā)病并無直接聯(lián)系。這些證據(jù)有力的支持了CML是一個獲得性疾病（而不是遺傳性的）。此外，CML和感染之間沒有已知的聯(lián)系。4/42臨床和實驗室診斷特征：臨床和實驗室診斷特征：12.加速期；3.急變期（也有的醫(yī)生稱為原始細胞危象期）。在沒有介入因素的情況，慢12.加速期；3.急變期（也有的醫(yī)生稱為原始細胞危象期）。在沒有介入因素的情況，慢（然而也有一些患者可以跳過該期），之后經(jīng)過數(shù)續(xù)的情況可以被傳統(tǒng)的化療改變，但是并不影響各個分期臨床過程的發(fā)展。急變期是慢性獲得（此外還有費城染色體）圖1圖1CML的典型的臨床過程最初診斷時，絕大多數(shù)CML患者都處于慢性期（也被認為CML的惰性期）。慢性期持續(xù)的時間不一，平均約最初診斷時，絕大多數(shù)CML患者都處于慢性期（也被認為CML的惰性期）。慢性期持續(xù)的時間不一，平均約為5-6 年。即使通過化療仍然可以進展到加速期，通常加速期持續(xù)6-9個月之后，會發(fā)展到急變期。偶爾可以不經(jīng)過加速期直接由慢性期轉(zhuǎn)化為急CML1。表1.表1.CML各期的臨床標(biāo)準(zhǔn)(該表加速期的標(biāo)準(zhǔn)采用諾華公司臨床研究中所用的標(biāo)準(zhǔn))慢性期慢性期5/42慢性期CML的定義相對直接：患者的白細胞數(shù)增高，粒細胞處于各個階段的成熟期，在慢性期CML的定義相對直接：患者的白細胞數(shù)增高，粒細胞處于各個階段的成熟期，在外周血和骨髓中原始粒細胞的比率小于15%。在最初診斷為CML時，約85-90%的患者處于慢性期。近些年來，有更為早期發(fā)現(xiàn)該疾病的趨勢。若未進行治療，99%慢性期患者會進入加速器和急變期；若在慢性期接受了靶向酪氨酸激酶抑制劑治療，外周血和骨髓中原始粒細胞的比率小于15%。在最初診斷為CML時，約85-90%的患者處于慢性期。近些年來，有更為早期發(fā)現(xiàn)該疾病的趨勢。若未進行治療，99%慢性期患者會進入加速器和急變期；若在慢性期接受了靶向酪氨酸激酶抑制劑治療，越80-90% 的患者無病生存時間可達8年，約50%的患者還可獲得臨床治愈。慢性期患者接受造血干細胞移植的治愈率也在60-70%左右，但與移植相關(guān)的死亡率也較高。在這個階段中，這些患者中的大部分（50%）在首次檢查時沒有臨床癥狀或僅有輕微臨床癥狀。其診斷主要是依據(jù)體格檢查或者因其他疾病就診時，偶然的實驗室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)異常增高（白細胞增多癥）。慢性期CML的臨床癥狀可出現(xiàn)疲乏、盜汗、體重減輕、食欲不佳、腹部飽滿等癥狀。部分患者因脾臟腫大壓迫而產(chǎn)生上腹部在這個階段中，這些患者中的大部分（50%）在首次檢查時沒有臨床癥狀或僅有輕微臨床癥狀。其診斷主要是依據(jù)體格檢查或者因其他疾病就診時，偶然的實驗室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)異常增高（白細胞增多癥）。慢性期CML的臨床癥狀可出現(xiàn)疲乏、盜汗、體重減輕、食欲不佳、腹部飽滿等癥狀。部分患者因脾臟腫大壓迫而產(chǎn)生上腹部不適，進食后有腹脹感。就診時約有90%的患者有十分明顯的脾臟腫大（見圖2），可在左肋緣下觸摸到，質(zhì)地堅當(dāng)白細胞數(shù)量明顯增高時，患者可見靜脈曲張，充盈迂曲。病程中可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜水（視野盲點），少出現(xiàn)感染，急變期可能出現(xiàn)明顯的貧血及出血癥狀。其他癥狀方面，女性可能發(fā)生閉經(jīng)。當(dāng)患者白細胞數(shù)量超過100x109/L時，可發(fā)生白細胞淤滯（血流緩慢），引起高粘稠綜合癥，表現(xiàn)為耳鳴，頭昏，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或者麻疹，皮膚瘙癢，神經(jīng)性水腫，腹瀉，胃酸分泌增高等。2慢性期CML實驗室檢查最顯著的特征為白細胞計數(shù)增多，總計數(shù)一般在30x109/L慢性期CML實驗室檢查最顯著的特征為白細胞計數(shù)增多，總計數(shù)一般在30x109/L以上。主要為各個階段成熟期狀態(tài)的細胞。未接受治療的患者白細胞總數(shù)上升很快。分類中多6/42以中性桿狀核晚幼粒細胞為主，原始和早幼粒細胞很少（以中性桿狀核晚幼粒細胞為主，原始和早幼粒細胞很少（）。慢性期CMLCML患者外周血涂片與骨髓穿刺涂片的結(jié)果相似（見圖3）。圖3：一例慢性期CML患者外周血涂片（左側(cè)）圖3：一例慢性期CML患者外周血涂片（左側(cè)）（右側(cè)）于各個階段的成熟期狀態(tài)的細胞。同圖4比較。圖4.正常健康人外周血涂片（左側(cè)圖4.正常健康人外周血涂片（左側(cè)胞也是偶爾可見的（右側(cè)），并且是成熟的中性粒細胞（如涂片中所示）或者淋巴細胞（涂片中未顯示）。不成熟的白細胞不超過其組總量的5％-10 ％。在白細胞增多的同時，還可以有外周血中血小板計數(shù)增加（血小板增多癥）、嗜堿細胞的數(shù)量增加（嗜堿細胞增多癥）和嗜酸性細胞數(shù)量的增加（嗜酸性細胞增生癥）。約30-50%的患者可以觀察到血小板增多，偶爾其總的計數(shù)可以超過1,000x109/L。嗜堿細胞增多被認為是CML一個預(yù)后不良的特征，但原因尚不清楚。確診時大約有20%的患者出現(xiàn)貧血。約50-70%的CML在白細胞增多的同時，還可以有外周血中血小板計數(shù)增加（血小板增多癥）、嗜堿細胞的數(shù)量增加（嗜堿細胞增多癥）和嗜酸性細胞數(shù)量的增加（嗜酸性細胞增生癥）。約30-50%的患者可以觀察到血小板增多，偶爾其總的計數(shù)可以超過1,000x109/L。嗜堿細胞增多被認為是CML一個預(yù)后不良的特征，但原因尚不清楚。確診時大約有20%的患者出現(xiàn)貧血。約50-70%的CML患者白細胞水平超過100x109/L。約有10-20%處于慢性期的患者白細胞呈現(xiàn)周期性變化，這或許歸因于儲備的有節(jié)律的控制是低水平的。血液生化學(xué)檢查異常，例如乳酸脫氫酶（LDH）升高或者尿酸水平的升高。這些異常反映血細胞的更新很快。7/42CML患者骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)核細胞極度增生，主要以粒系增生為主，各期粒細胞均有，分類CML患者骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)核細胞極度增生，主要以粒系增生為主，各期粒細胞均有，分類與外周血中相似，以中晚幼粒細胞為主，其中明顯存在早期形態(tài)的細胞（5與外周血中相似，以中晚幼粒細胞為主，其中明顯存在早期形態(tài)的細胞（5）細胞不超過5%。在活檢時，骨髓呈顯著的細胞過多，伴有髓性細胞（例如白細胞）和紅系細胞的祖細胞的比率增高（M:E比率增高）(見圖6和7)圖5(左側(cè))一例慢性期CML圖5(左側(cè))一例慢性期CML患者骨髓穿刺涂片骨髓穿刺涂片與外周血涂片極其相似細胞（髓性細胞），同時也有早期細胞，如中幼粒細胞骨髓穿刺涂片與外周血涂片極其相似細胞（髓性細胞），同時也有早期細胞，如中幼粒細胞）和早幼粒細胞）。髓系和紅系細胞的比率）明顯增加。圖6一例慢性期CML圖6一例慢性期CML患者骨髓活檢涂片圖7一例健康人骨髓活檢低倍鏡下的骨髓象或纖維化非常明顯。圖7同圖6相比較，可以看到正常比例的脂肪細胞（透明區(qū)域）和其他組織成分呈均衡分布。高倍鏡下可以看到各種類型的細胞均存在。圖6和7中涂片顏色或纖維化非常明顯。圖7同圖6相比較，可以看到正常比例的脂肪細胞（透明區(qū)域）和其他組織成分呈均衡分布。高倍鏡下可以看到各種類型的細胞均存在。圖6和7中涂片顏色同時，基因檢測可檢測到費城染色體及BCR-ABL融合基因。當(dāng)患者持續(xù)表現(xiàn)為不能解釋同時，基因檢測可檢測到費城染色體及BCR-ABL融合基因。當(dāng)患者持續(xù)表現(xiàn)為不能解釋的白細胞增多和/或脾臟腫大時，就要懷疑CML。此時，要檢查全血細胞計數(shù)以及細胞分8/42型和血小板計數(shù)。骨髓穿刺、活檢是確定原始血細胞和嗜堿性細胞比例、評價骨髓纖維化程型和血小板計數(shù)。骨髓穿刺、活檢是確定原始血細胞和嗜堿性細胞比例、評價骨髓纖維化程度以及為獲得正確細胞遺傳分子學(xué)分析及診斷所必須的檢查。目前，CML的診斷依據(jù)是：基因分析發(fā)現(xiàn)費城染色體（Ph染色體）。度以及為獲得正確細胞遺傳分子學(xué)分析及診斷所必須的檢查。目前，CML的診斷依據(jù)是：基因分析發(fā)現(xiàn)費城染色體（Ph染色體）。圖8.Ph染色體的分析描述Ph染色體（箭頭所指）是一個小的G組染色體，也被稱之為22號染色體缺失。圖8.Ph染色體的分析描述Ph染色體（箭頭所指）是一個小的G組染色體，也被稱之為22號染色體缺失。此外，約有10%的患者具有CML血液學(xué)和臨床特征，但是沒有Ph染色體或者細胞遺傳學(xué)的特點。應(yīng)用敏感性更高的分子生物學(xué)檢測技術(shù)，如此外，約有10%的患者具有CML血液學(xué)和臨床特征，但是沒有Ph染色體或者細胞遺傳學(xué)的特點。應(yīng)用敏感性更高的分子生物學(xué)檢測技術(shù)，如FISH或PCR ，這些患者中的1/3-1/2可以檢測到異常基因陽性或者與染色體相關(guān)的異常蛋白陽性。這些患者的預(yù)后和治療反應(yīng)與Ph（+）的CML患者相似。在其余的患者中，目前的研究結(jié)果或者陰性或者不能使用，所以其診斷也是不確定的。一般病例可根據(jù)脾腫大和典型的血象，骨髓象，結(jié)合染色體和BCR-ABL融合基因檢驗結(jié)果做出CML的診斷。然而，在診斷本病的同時，常須與原發(fā)性骨髓纖維化貧血、原發(fā)性血一般病例可根據(jù)脾腫大和典型的血象，骨髓象，結(jié)合染色體和BCR-ABL融合基因檢驗結(jié)果做出CML的診斷。然而，在診斷本病的同時，常須與原發(fā)性骨髓纖維化貧血、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、慢性淋巴細胞白血病及類白血病反應(yīng)等相鑒別。慢性期長度各有不同，并取決于疾病何時被診斷以及治療介入時間。在沒有治療的情況下，慢性期長度各有不同，并取決于疾病何時被診斷以及治療介入時間。在沒有治療的情況下，疾病過程會進入加速期。9/42加速期加速期加速期CML在某種程度上是很難定義的一個轉(zhuǎn)換時期。確定進入加速期的標(biāo)準(zhǔn)并不固定。幾種被廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)是來自于M.D.Anderson癌癥中心（M.D.AndersonCancerCenter）和世界衛(wèi)生組織。世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)被最廣泛地采用，其定義的加速期CML加速期CML在某種程度上是很難定義的一個轉(zhuǎn)換時期。確定進入加速期的標(biāo)準(zhǔn)并不固定。幾種被廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)是來自于M.D.Anderson癌癥中心（M.D.AndersonCancerCenter）和世界衛(wèi)生組織。世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)被最廣泛地采用，其定義的加速期CML的標(biāo)準(zhǔn)反映了其對治療耐藥性的增加，以及在治療時疾病仍然進展。通常認為若具備以下兩項者可考慮診斷為加速期：不明原因發(fā)熱，貧血、出血加重和（或）逐漸加重的脾腫大；非藥物引起的逐漸加重的血小板減少或增高；外周血或骨髓中原始細胞（10-19% ）；外周血中嗜堿性粒細胞＞20%，中性粒細胞顯著增多，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多；骨髓中有明顯的膠原纖維增生；出現(xiàn)費城染色體以外的其他染色體異常，如+8、雙Ph染色體、i17q等；對傳統(tǒng)的抗CML藥物無效；粒細胞-巨噬細胞集落形成單位（CFU-GM）集簇增多，出現(xiàn)增值的分化異常。M.D.Anderson治療小組通過多變量分析以及相關(guān)生存期1.5年的來嚴格定義加速期。加速期難以定義的特征可能會導(dǎo)致對臨床結(jié)果的爭論，即在一些治療小組報道其治療處在"加M.D.Anderson治療小組通過多變量分析以及相關(guān)生存期1.5年的來嚴格定義加速期。加速期難以定義的特征可能會導(dǎo)致對臨床結(jié)果的爭論，即在一些治療小組報道其治療處在"加速期"患者的療效優(yōu)于其他治療組時，而其他治療組將這些患者認為是慢性期CML患者。在此階段中，人體骨髓和血液中的細胞中有6%至30%是原始血細胞。其癥狀預(yù)測能力很在此階段中，人體骨髓和血液中的細胞中有6%至30%是原始血細胞。其癥狀預(yù)測能力很10/42急變期急變期急變期是指外周血或者骨髓中的原始粒細胞明顯增多，外周血中原始粒細胞和早有粒細胞的比例≥30%，骨髓中該比例急變期是指外周血或者骨髓中的原始粒細胞明顯增多，外周血中原始粒細胞和早有粒細胞的比例≥30%，骨髓中該比例≥50%，骨髓外伴有白血病細胞的組織浸潤，這些組織主要是淋巴結(jié)、皮膚、皮下組織、骨或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如綠色瘤）。單獨通過顯微鏡下的表現(xiàn)很難判斷急變期的各細胞系。免疫學(xué)研究已經(jīng)表明，大多數(shù)處于急變期的患者細胞與AML（急性髓性白血?。┑脑剂＜毎嗨疲ㄒ妶D單獨通過顯微鏡下的表現(xiàn)很難判斷急變期的各細胞系。免疫學(xué)研究已經(jīng)表明，大多數(shù)處于急變期的患者細胞與AML（急性髓性白血?。┑脑剂＜毎嗨疲ㄒ妶D9）。這是一個重ALL（急性淋巴細胞白血病ALL治療有效，并且這些患者的預(yù)后較其他組好。圖9CML細胞的免疫學(xué)特征基于免疫學(xué)研究，大約1/2急變期的CML患者的異常細胞顯示同白細胞系相一致的標(biāo)圖9CML細胞的免疫學(xué)特征基于免疫學(xué)研究，大約1/2急變期的CML患者的異常細胞顯示同白細胞系相一致的標(biāo)志物（例如AML急性髓性白血?。?。大約1/4的患者的細胞類型與ALL細胞的免疫（巨核細胞、紅細胞、嗜堿性細胞）。這一特征是非常重要的，因為25%與ALL原始細胞相似的患者，應(yīng)用ALL治療方案有效，而且其預(yù)后比其他組好CML相關(guān)診斷方法CML相關(guān)診斷方法1.什么是實時定量PCR檢測聚合酶鏈反應(yīng)1.什么是實時定量PCR檢測聚合酶鏈反應(yīng)）：聚合酶鏈反應(yīng)）DNA的自動化技術(shù)，通過擴增反應(yīng)研究人員能確定或進一步研究特殊類型DNA。我們可以把PCR方法看成是一種生物復(fù)印機，這種方法能夠拷貝DNA分子。在PCR反應(yīng)中加入包括DNA聚合酶在內(nèi)11/42的適當(dāng)試劑后的適當(dāng)試劑后方法能在短時間內(nèi)將單個目標(biāo)DNA 分子復(fù)制為成千上萬個DNA 分子拷貝。這種技術(shù)常用于檢測極低濃度殘留白血病細胞，而用顯微鏡觀察極低濃度殘留白血子拷貝。這種技術(shù)常用于檢測極低濃度殘留白血病細胞，而用顯微鏡觀察極低濃度殘留白血病細胞時由于細胞數(shù)量極少而根本觀察不到。逆轉(zhuǎn)錄實時定量PCR逆轉(zhuǎn)錄實時定量PCR（qRT-PCR）：逆轉(zhuǎn)錄實時定量PCR是一種新技術(shù)，這種技術(shù)能夠利用熒光探針實時直接檢測PCR聚集產(chǎn)物。qRT-PCR可用于定量極低水平mRNA的轉(zhuǎn)錄并檢測mRNA量。該方法能用于監(jiān)測微小殘留病和疾病治療進展。qRT-PCR能用于外周血和/或骨髓檢查，同一時間分別采自骨髓與外周血標(biāo)本的試驗結(jié)果符合率高達91%。而且，該方法檢測靈敏度極高，能從10萬到100萬個正常細胞中檢測到1個白血病細胞，被認為是監(jiān)測微小殘留病最靈敏的方法。qRT-PCRqRT-PCR能用于外周血和/或骨髓檢查，同一時間分別采自骨髓與外周血標(biāo)本的試驗結(jié)果符合率高達91%。而且，該方法檢測靈敏度極高，能從10萬到100萬個正常細胞中檢測到1個白血病細胞，被認為是監(jiān)測微小殘留病最靈敏的方法。qRT-PCR總是可以比細胞遺傳學(xué)方法更早的發(fā)現(xiàn)疾病的任何變化。2.進行實時定量PCR檢測的意義CML患者進行實時定量PCR除完全血液學(xué)緩解2.進行實時定量PCR檢測的意義CML患者進行實時定量PCR除完全血液學(xué)緩解）、完全細胞遺傳學(xué)緩解）反應(yīng)，并在分子學(xué)水平上監(jiān)測疾病殘留的可能。實時定量PCR檢測為慢性粒細胞白血病-慢性期（CML-CP）患者檢出疾病殘留負荷提供了一個精確的、簡便的方法。而獲得深層分子學(xué)反應(yīng)與患者提高無進展生存率）、無事件生存率）和總生存率以及降低疾病進展風(fēng)險密切相關(guān)，并使患者在未來有可能獲得無治療緩解。PCR檢測的優(yōu)勢：標(biāo)準(zhǔn)化PCR檢測的優(yōu)勢：標(biāo)準(zhǔn)化qRT-PCR結(jié)果簡單、清晰、易懂，并且意義明確；只有采用標(biāo)準(zhǔn)化qRT-PCR ，才能準(zhǔn)確測定CML的關(guān)鍵分子學(xué)反應(yīng)并評價療效并使國內(nèi)外不同實驗室結(jié)果可進行直接比較；標(biāo)準(zhǔn)化qRT-PCR測定的是殘留疾病的絕對12/42值，而不是相對值，更準(zhǔn)確反映疾病負荷；獲得標(biāo)準(zhǔn)化的PCR檢測數(shù)據(jù)，有助于直接參考值，而不是相對值，更準(zhǔn)確反映疾病負荷；獲得標(biāo)準(zhǔn)化的PCR檢測數(shù)據(jù)，有助于直接參考3.CML患者不同檢測方法比較見表2[2]：3.CML患者不同檢測方法比較見表2[2]：圖10：PCR標(biāo)準(zhǔn)化實驗室醫(yī)院[3]圖10：PCR標(biāo)準(zhǔn)化實驗室醫(yī)院[3]2.疾病治療方法及效果2.疾病治療方法及效果20世紀(jì)初的放療，核素治療，20世紀(jì)50年代的白消安治療，60年代的羥基脲，再到80年代的甲異酸，聯(lián)合化療，異基因造血干細胞移植，以及首個能達到完全細胞遺傳學(xué)緩解的藥物治療——干擾素治療。20世紀(jì)末，酪氨酸激酶抑制劑（TKI）甲磺酸伊馬替尼的出現(xiàn)，使得慢性粒細胞性白血病的治療發(fā)生了翻天覆地的變化。這種革命性的治療方法使得超過80%的首次發(fā)病的慢性期CML患者生存時間提高到8年；慢性粒細胞性白血病患者的10年生存率提高到85-90%。然而，由于耐藥和患者不能耐受副作用等原因，甲磺20世紀(jì)初的放療，核素治療，20世紀(jì)50年代的白消安治療，60年代的羥基脲，再到80年代的甲異酸，聯(lián)合化療，異基因造血干細胞移植，以及首個能達到完全細胞遺傳學(xué)緩解的藥物治療——干擾素治療。20世紀(jì)末，酪氨酸激酶抑制劑（TKI）甲磺酸伊馬替尼的出現(xiàn)，使得慢性粒細胞性白血病的治療發(fā)生了翻天覆地的變化。這種革命性的治療方法使得超過80%的首次發(fā)病的慢性期CML患者生存時間提高到8年；慢性粒細胞性白血病患者的10年生存率提高到85-90%。然而，由于耐藥和患者不能耐受副作用等原因，甲磺酸伊馬替尼對近三分之一的患者效果有限。二代酪氨酸激酶抑制劑（達沙替尼和尼洛替尼）的出現(xiàn)彌補了這一空白，可快速產(chǎn)生有效反應(yīng)，尤其能減少早期疾病進展。如果患者白細胞數(shù)大于20x109/L如果患者白細胞數(shù)大于20x109/L，存在CML相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，骨髓穿刺的結(jié)果也支持13/42CML的診斷，但基因分析的結(jié)果還沒有最終確診，這是應(yīng)該首先應(yīng)用羥基脲治療，以維持CML的診斷，但基因分析的結(jié)果還沒有最終確診，這是應(yīng)該首先應(yīng)用羥基脲治療，以維持BCR-ABL基因的分析確定了CML的診斷，應(yīng)盡早加用酪氨酸激酶抑制劑治療，以爭取獲得疾病的緩解。首選的酪氨酸激酶抑制劑藥物BCR-ABL基因的分析確定了CML的診斷，應(yīng)盡早加用酪氨酸激酶抑制劑治療，以爭取獲得疾病的緩解。首選的酪氨酸激酶抑制劑藥物為伊馬替尼。研究證實，伊馬替尼治療3個月，BCR-ABL分子學(xué)水平>10%的患者預(yù)后差，建議做基因突變檢測，根據(jù)不同的基因突變位點及時更換合適的二代靶向藥物治療。出現(xiàn)疾病惡化的現(xiàn)象，總存活率更超過九成。CML患者對治療的反應(yīng)各有不同，但是有一些目標(biāo)是共通的，這樣患者和醫(yī)生就能判斷治療是不是起作用；如CML的疾病癥狀是否得到緩解；血細胞計數(shù)是否恢復(fù)正常；白血病細CML患者對治療的反應(yīng)各有不同，但是有一些目標(biāo)是共通的，這樣患者和醫(yī)生就能判斷治療是不是起作用；如CML的疾病癥狀是否得到緩解；血細胞計數(shù)是否恢復(fù)正常；白血病細胞是否減少或消失；酪氨酸激酶基因拷貝數(shù)數(shù)目是否減少到檢測不到的程度。這些根據(jù)費城染色體（細胞學(xué)反應(yīng)）或者酪氨酸激酶基因拷貝數(shù)（分子學(xué)反應(yīng)）決定。酪氨酸激酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑隨著腫瘤分子生物學(xué)的新發(fā)展，腫瘤藥物治療研究逐漸轉(zhuǎn)向新的，特定的針對腫瘤細胞分子隨著腫瘤分子生物學(xué)的新發(fā)展，腫瘤藥物治療研究逐漸轉(zhuǎn)向新的，特定的針對腫瘤細胞分子究的最好的分子模型。一代酪氨酸激酶抑制劑——伊馬替尼一代酪氨酸激酶抑制劑——伊馬替尼伊馬替尼是第一代ABL酪氨酸激酶抑制劑，它的出現(xiàn)為CML的治療帶來了革命性的進展，成為人類歷史上首個直接針對致病基因進行靶向抗腫瘤治療的成功典范。伊馬替尼是第一代ABL酪氨酸激酶抑制劑，它的出現(xiàn)為CML的治療帶來了革命性的進展，成為人類歷史上首個直接針對致病基因進行靶向抗腫瘤治療的成功典范。14/42在伊馬替尼上市后，有多個臨床試驗探索了其用于初治慢性髓性白血病慢性期一線治療的療在伊馬替尼上市后，有多個臨床試驗探索了其用于初治慢性髓性白血病慢性期一線治療的療效。到目前為止，作為第一個靶向抑制BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本的酪氨酸激酶抑制劑，伊馬替尼在多項臨床試驗中被證實可取得幾乎100%的血液學(xué)反應(yīng)率、接近90%的細胞遺傳學(xué)反應(yīng)細胞遺傳學(xué)緩解率并可獲得較非酪氨酸激酶抑制劑治療更高的存活率、更長的存活時間，而無論是增加劑量或合用其他藥物均未獲得更好療效，因此伊馬替尼400mg/d效。到目前為止，作為第一個靶向抑制BCR-ABL轉(zhuǎn)錄本的酪氨酸激酶抑制劑，伊馬替尼在多項臨床試驗中被證實可取得幾乎100%的血液學(xué)反應(yīng)率、接近90%的細胞遺傳學(xué)反應(yīng)細胞遺傳學(xué)緩解率并可獲得較非酪氨酸激酶抑制劑治療更高的存活率、更長的存活時間，而無論是增加劑量或合用其他藥物均未獲得更好療效，因此伊馬替尼400mg/d治療目前已成為國內(nèi)外指南推薦的初治慢性髓性白血病慢性期的一線治療選擇。對急變期和加速期患者本品的推薦劑量為600對急變期和加速期患者本品的推薦劑量為600毫克/400毫克/只要有效，就應(yīng)持續(xù)服用。治療期間應(yīng)定期檢測，根據(jù)療效調(diào)整劑量。表3：慢性期CML患者采用伊馬替尼400mg/d治療最優(yōu)反應(yīng)，次優(yōu)反應(yīng)和治療失敗的定義3個月期6個月期12個月期18個月期長期（CHR主要細胞遺傳學(xué)緩解（CyR);Ph+<36%細胞遺傳學(xué)緩解表3：慢性期CML患者采用伊馬替尼400mg/d治療最優(yōu)反應(yīng)，次優(yōu)反應(yīng)和治療失敗的定義3個月期6個月期12個月期18個月期長期（CHR主要細胞遺傳學(xué)緩解（CyR);Ph+<36%細胞遺傳學(xué)緩解）主要分子學(xué)緩解）--次優(yōu)反應(yīng)血液病緩解微小細胞遺傳學(xué)緩解主要細胞遺傳學(xué)緩解（CyR)；1%<Ph+<35%無主要分子學(xué)緩解（MMoR）喪失主要分子學(xué)緩解（MMoR）失敗無血液學(xué)緩解）（CyR未?到部分細胞遺傳學(xué)緩解（PCyR）;Ph+>35%未?到細胞遺傳學(xué)緩解（CCyR）喪失完全血液病緩解，喪失完全細胞遺傳緩解(數(shù)值和定義來自歐洲白血病網(wǎng))15/42如果血象許可，沒有嚴重藥物不良反應(yīng)，在下列情況下劑量可考慮從400毫克/日增加到如果血象許可，沒有嚴重藥物不良反應(yīng)，在下列情況下劑量可考慮從400毫克/日增加到600毫克/日，或從600毫克/日增加到800毫克/日（400毫克，分2次服用）：疾600毫克/日，或從600毫克/日增加到800毫克/日（400毫克，分2次服用）：疾3個月后未能獲得滿意的血液學(xué)反應(yīng)，已取得的血液學(xué)反應(yīng)重新消失。水腫和肝功能受損等，患者基本都可以耐受，在減量或停藥后即可恢復(fù)。二代酪氨酸激酶抑制劑——達沙替尼，尼洛替尼二代酪氨酸激酶抑制劑——達沙替尼，尼洛替尼伊馬替尼可有效治療CML尼洛替尼是第二代酪氨酸激酶抑制劑，他們克服了絕大部分因BCR-ABL突變導(dǎo)致的伊馬替尼耐藥，并初步顯示出優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量伊馬替尼治療的療效，為醫(yī)生和患者提供了更多一線治療方案的選擇。目前，國內(nèi)可供選擇的第二代酪氨酸激酶抑制劑為達沙替尼和尼洛替尼。達沙替尼適用于對伊馬替尼耐藥或不能耐受的CML加速期，急變期和慢性期患者。治療后能達到疾病緩解的效果，并且療效持久。推薦劑量為：慢性期100mg/d伊馬替尼可有效治療CML尼洛替尼是第二代酪氨酸激酶抑制劑，他們克服了絕大部分因BCR-ABL突變導(dǎo)致的伊馬替尼耐藥，并初步顯示出優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量伊馬替尼治療的療效，為醫(yī)生和患者提供了更多一線治療方案的選擇。目前，國內(nèi)可供選擇的第二代酪氨酸激酶抑制劑為達沙替尼和尼洛替尼。達沙替尼適用于對伊馬替尼耐藥或不能耐受的CML加速期，急變期和慢性期患者。治療后能達到疾病緩解的效果，并且療效持久。推薦劑量為：慢性期100mg/d；加速器和急變140mg/d。（包括伊馬替尼耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病）慢性期或加速期成人患者。推薦劑量為每日2次，每次400mg，間隔約12小時，飯前至少1小時之前或飯后至少2小時之后服用。尼洛替尼和達沙替尼對不同分期的CML患者治療效果相似，但是兩者的藥代動力學(xué)，藥物相互作用及毒性反應(yīng)均有顯著的不同患者BCR-ABL突變類型及伴發(fā)的疾病。例如，有胰腺炎病史的患者應(yīng)該避免使用尼洛替尼；而達沙替尼容易引起漿膜積液（尤其是對于有心臟病史，高血壓病史的患者），骨髓抑尼洛替尼和達沙替尼對不同分期的CML患者治療效果相似，但是兩者的藥代動力學(xué)，藥物相互作用及毒性反應(yīng)均有顯著的不同患者BCR-ABL突變類型及伴發(fā)的疾病。例如，有胰腺炎病史的患者應(yīng)該避免使用尼洛替尼；而達沙替尼容易引起漿膜積液（尤其是對于有心臟病史，高血壓病史的患者），骨髓抑制，出血及感染事件。兩種藥物均主要經(jīng)過肝臟和肝藥酶CYP3A4來代謝，使用過程中應(yīng)避免同時應(yīng)用影響CYP3A4的藥物，例如利福平，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素等），挫類16/42抗真菌藥（酮康挫等）；長期抑制胃酸分泌可降低達沙替尼的有效吸收，因此在應(yīng)用達沙替尼是應(yīng)避免長期合并使用抑制胃酸的藥物?？拐婢帲ㄍ荡斓龋?；長期抑制胃酸分泌可降低達沙替尼的有效吸收，因此在應(yīng)用達沙替尼是應(yīng)避免長期合并使用抑制胃酸的藥物。除了上述因素影響兩種藥物的選擇外，還需要參考患者的BCR-ABL突變類型。對于不同除了上述因素影響兩種藥物的選擇外，還需要參考患者的BCR-ABL突變類型。對于不同表4：酪氨酸激酶抑制劑相關(guān)治療建議慢性期CML治療方案適用對象建議治療方案一線方案所有患者伊馬替尼400mg/d二線方案經(jīng)過伊馬替尼治療產(chǎn)生耐藥和不耐受的患者轉(zhuǎn)為使用達沙替尼100mg/d或尼洛替尼300mg*2/d劑量的伊馬替尼，達沙替尼或尼洛替尼。經(jīng)過伊馬替尼治療失敗的患者轉(zhuǎn)為使用達沙替尼和尼洛替尼。加速期或急變期的患者，以表4：酪氨酸激酶抑制劑相關(guān)治療建議慢性期CML治療方案適用對象建議治療方案一線方案所有患者伊馬替尼400mg/d二線方案經(jīng)過伊馬替尼治療產(chǎn)生耐藥和不耐受的患者轉(zhuǎn)為使用達沙替尼100mg/d或尼洛替尼300mg*2/d劑量的伊馬替尼，達沙替尼或尼洛替尼。經(jīng)過伊馬替尼治療失敗的患者轉(zhuǎn)為使用達沙替尼和尼洛替尼。加速期或急變期的患者，以及帶有T315I變異多的患者建議骨髓移植。三線方案使用達沙替尼或尼洛替尼只達到次優(yōu)反應(yīng)的患者 繼續(xù)使用達沙替尼或尼洛替（的患者以及移植風(fēng)險指數(shù)低的患者建議考慮骨髓移植手術(shù)。對于首次使用酪氨酸激酶抑制劑的加速期和急變期CML患者，建議使用伊馬替尼600mg/d對于首次使用酪氨酸激酶抑制劑的加速期和急變期CML患者，建議使用伊馬替尼600mg/d800mg/d；或尼洛替尼400mg*2/d，或者達沙替尼140mg/d，并考慮骨髓移植手術(shù)。對于曾經(jīng)使用過酪氨酸激酶抑制劑的加速期和急變期CML患者，建議轉(zhuǎn)（）是產(chǎn)生耐藥和醫(yī)生的指導(dǎo)下減量或停藥。17/42干擾素干擾素應(yīng)用干擾素治療CML至今已有近20年的歷史。與傳統(tǒng)化療相比，干擾素治療有更高，更長期的細胞遺傳學(xué)緩解率4-20應(yīng)用干擾素治療CML至今已有近20年的歷史。與傳統(tǒng)化療相比，干擾素治療有更高，更長期的細胞遺傳學(xué)緩解率4-20倍），可減緩疾病向急性期轉(zhuǎn)變，改善患者生存10年5-10%提高到40%），10年生存率為80%。干擾素治療引起的骨髓抑制等不良反應(yīng)較輕微，患者耐受性較好。但治療效果隨著時間的延長而逐漸降低，加速器和急變期患者應(yīng)用干擾素的療效不佳。酪氨酸激酶抑制劑治療的問世及應(yīng)用大大減弱了干擾素在CML治療中的地位，目前在臨床上，以下患者可考慮已干擾素為基礎(chǔ)的治療方案：1.酪氨酸激酶抑制劑耐藥，不耐受且不適合異基因造血干細胞移植的CML慢性期患者；2.由于經(jīng)濟原因無法承受酪氨酸激酶抑制劑治療的患者。酪氨酸激酶抑制劑治療的問世及應(yīng)用大大減弱了干擾素在CML治療中的地位，目前在臨床上，以下患者可考慮已干擾素為基礎(chǔ)的治療方案：1.酪氨酸激酶抑制劑耐藥，不耐受且不適合異基因造血干細胞移植的CML慢性期患者；2.由于經(jīng)濟原因無法承受酪氨酸激酶抑制劑治療的患者。流感樣綜合征可表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，全身不適，肌痛，頭痛等。有時還會出現(xiàn)鼻塞，流涕，頭暈，尿急等。其中以發(fā)熱最為常見，一般在第一次注射后2-6小時內(nèi)發(fā)生，體溫可升至38-40℃，6-12小時達到高峰，但24小時內(nèi)均能自然消退。若熱度不高，可不必特殊38白細胞數(shù)量的減少通常發(fā)生與用藥后數(shù)小時至數(shù)日。用藥第一周，白細胞減少至原來的40-60%流感樣綜合征可表現(xiàn)為發(fā)熱，寒戰(zhàn)，全身不適，肌痛，頭痛等。有時還會出現(xiàn)鼻塞，流涕，頭暈，尿急等。其中以發(fā)熱最為常見，一般在第一次注射后2-6小時內(nèi)發(fā)生，體溫可升至38-40℃，6-12小時達到高峰，但24小時內(nèi)均能自然消退。若熱度不高，可不必特殊38白細胞數(shù)量的減少通常發(fā)生與用藥后數(shù)小時至數(shù)日。用藥第一周，白細胞減少至原來的40-60%，然后趨于穩(wěn)定。停藥或間歇5天以上用藥，白細胞數(shù)可迅速恢復(fù)。如果患者出現(xiàn)抑郁，應(yīng)給予抗抑郁藥物對癥治療。如果患者出現(xiàn)明顯的疲乏，應(yīng)檢測甲狀腺功能，每6個月評估一次。如果出現(xiàn)呼吸障礙，應(yīng)及時進行肺功能的評估。當(dāng)患者出現(xiàn)記憶力降低，注意力集中障礙及較嚴重的疲乏反應(yīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)時，應(yīng)減低干擾素計量至3-5MU/（m2·d），2-3次。18/42若治療過程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)停藥：自殺傾向；帕金森綜合癥；自身免疫性疾病如血細胞減若治療過程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)停藥：自殺傾向；帕金森綜合癥；自身免疫性疾病如血細胞減少，甲狀腺疾病，腎病等；心肺毒性；通過減低計量仍無法控制的3級以上不良反應(yīng)。若少，甲狀腺疾病，腎病等；心肺毒性；通過減低計量仍無法控制的3級以上不良反應(yīng)。若羥基脲羥基脲羥基脲起效較快，可有效降低腫瘤負荷，但療效的持續(xù)時間較短。用藥后2-3天白細胞數(shù)就會有所下降，停藥后又很快回升。常用的治療劑量是2-4g/d，分2-3次口服。所以在羥基脲起效較快，可有效降低腫瘤負荷，但療效的持續(xù)時間較短。用藥后2-3天白細胞數(shù)就會有所下降，停藥后又很快回升。常用的治療劑量是2-4g/d，分2-3次口服。所以在在羥基脲治療期間，患者應(yīng)該經(jīng)常到醫(yī)院復(fù)診，檢查血象，并按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物劑量，等白20x109/L在羥基脲治療期間，患者應(yīng)該經(jīng)常到醫(yī)院復(fù)診，檢查血象，并按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物劑量，等白20x109/L10x109/L（0.5-1g/d）維持治療。在應(yīng)用羥基脲治療的同時，需要保持每日尿量在2500ml以上和尿液的堿化。為了堿化尿液，可加服碳酸氫鈉1.0g，每天3-4次；另外可加服別嘌醇100mg在應(yīng)用羥基脲治療的同時，需要保持每日尿量在2500ml以上和尿液的堿化。為了堿化尿液，可加服碳酸氫鈉1.0g，每天3-4次；另外可加服別嘌醇100mg，每日3-4次，以異基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植是目前唯一可治愈CML的方案，仍廣泛應(yīng)用于CML的治療，特別是在中國。與其他?洲國家一樣，中國CML的發(fā)病年齡較西方國家明顯偏低，年輕患者對疾病的治愈有更高的需求。異基因造血干細胞移植是目前唯一可治愈CML的方案，仍廣泛應(yīng)用于CML的治療，特別是在中國。與其他?洲國家一樣，中國CML的發(fā)病年齡較西方國家明顯偏低，年輕患者對疾病的治愈有更高的需求。19/42在酪氨酸激酶抑制劑治療時代，應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的疾病狀態(tài)，充分考慮酪氨酸激酶抑制劑治在酪氨酸激酶抑制劑治療時代，應(yīng)準(zhǔn)確評估患者的疾病狀態(tài)，充分考慮酪氨酸激酶抑制劑治CML的異基因造血干細胞移植比率約為4%，我國則達20%以上。這種差異主要是由于經(jīng)濟原因?qū)е碌?。在我國大部分地區(qū)，酪氨酸激酶抑制劑治療一年的治療費用約10萬元，加之基于CML的異基因造血干細胞移植比率約為4%，我國則達20%以上。這種差異主要是由于經(jīng)濟原因?qū)е碌?。在我國大部分地區(qū)，酪氨酸激酶抑制劑治療一年的治療費用約10萬元，加之基于酪氨酸激酶抑制劑治療的CML患者生存時間長，昂貴的費用帶來了極大的負擔(dān)，特別是隨著治療時間的延長，部分患者無法承擔(dān)藥費，導(dǎo)致被迫停藥，使得疾病進展。因此，目前部分患者在首先使用酪氨酸激酶抑制劑治療獲得緩解后造血干細胞移植，這也是現(xiàn)在國內(nèi)一些醫(yī)師的推薦方案。二、我國慢?，F(xiàn)狀二、我國慢?，F(xiàn)狀1.發(fā)病率慢性髓細胞白血病（CML），又稱慢性粒細胞性白血病，是骨髓造血干細胞異常增殖形成的惡性腫瘤，是慢性白血病中最常見的一種類型。流行病學(xué)統(tǒng)計資料顯示，各國CML的發(fā)病率約為1-2/10萬，?洲國家的CML發(fā)病率大約是0.8/10萬，不同統(tǒng)計中心對中國CML發(fā)病率的估計從0.36-1/10萬不等。1.發(fā)病率慢性髓細胞白血?。–ML），又稱慢性粒細胞性白血病，是骨髓造血干細胞異常增殖形成的惡性腫瘤，是慢性白血病中最常見的一種類型。流行病學(xué)統(tǒng)計資料顯示，各國CML的發(fā)病率約為1-2/10萬，?洲國家的CML發(fā)病率大約是0.8/10萬，不同統(tǒng)計中心對中國CML發(fā)病率的估計從0.36-1/10萬不等。2012 中國腫瘤登記年報》（以下簡稱《年報》）發(fā)布了2009年我國腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)，全國腫瘤登記地區(qū)白血病的發(fā)病率為0.852/10萬。中國人口標(biāo)化率為0.651/10萬，略低于世界人口標(biāo)化率。慢粒可能發(fā)生在任何年齡，而且發(fā)病率隨年齡的增長而提高。CML中位發(fā)病年齡為45-55歲，有一半的患者年齡超過60歲。數(shù)據(jù)表明，?洲患者比北美患者發(fā)病年齡早，確診的中值年齡為45歲，比北美早20年。慢粒在兒童中的發(fā)病率極低，所占比例不超過兒童白血病的5%；在成人中的發(fā)病率也比較20/42低，約占成人白血病的15%，比急性髓性白血病、骨髓增生異常綜合征（AML/MDS）和低，約占成人白血病的15%，比急性髓性白血病、骨髓增生異常綜合征（AML/MDS）和慢性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血?。┥僖?。由于2009年的我國腫瘤登記只覆蓋了8.20%的人口，所以我國具體的CML患者數(shù)量很實施，來觀察和改進實施方案，并逐步擴大定點協(xié)作醫(yī)院的范圍。2.治療情況2.治療情況圖11：?太區(qū)域的CML現(xiàn)狀調(diào)查表?洲CML研究聯(lián)盟圖11：?太區(qū)域的CML現(xiàn)狀調(diào)查表?洲CML研究聯(lián)盟(ACSA)在2008 年11月至2009 年4月進行了一項?太區(qū)域的CML現(xiàn)狀調(diào)查，涉及?太區(qū)域14個國家和地區(qū)共33個醫(yī)療中心。調(diào)查結(jié)果如上圖所示，可以明顯看出中國大陸地區(qū)治療慢粒的方式與其他國家和地區(qū)存在一定的差別。首先，中國大陸地區(qū)伊馬替尼的使用率較低，明顯少于其他?太國家及地區(qū)（印度尼西?除外）60%以上的使用率；其次，羥基脲、異體干細胞移植、干擾素的使用率顯著高于其他?太國家及陸地區(qū)、馬來西?、印度尼西?、菲律賓、越南的使用率低于?太其他地區(qū)。3.政府保障項目情況3.政府保障項目情況2009年年初溫家寶總理在天津火車站偶遇一個去北京求醫(yī)的白血病家庭開始，白血病開始頻繁地出現(xiàn)在國家性和地區(qū)性的政策中。2010年3月5日，溫家寶總理在《政府工作報告》提出：“開展農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障試點，盡力為這些不幸的兒童和家庭提供更多幫助?！?012年11月衛(wèi)生部下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于加快推進農(nóng)村居民重2009年年初溫家寶總理在天津火車站偶遇一個去北京求醫(yī)的白血病家庭開始，白血病開始頻繁地出現(xiàn)在國家性和地區(qū)性的政策中。2010年3月5日，溫家寶總理在《政府工作報告》提出：“開展農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障試點，盡力為這些不幸的兒童和家庭提供更多幫助?！?012年11月衛(wèi)生部下發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》，要求各地在2013年2月底前，重點做好兒童先天性心臟病、白血病、終末期腎病等20種重大疾病的醫(yī)療保障工作，并提出要提高對這兩個病種的21/42新農(nóng)合報銷比例，現(xiàn)在已達到70%左右。在2012年，將慢性粒細胞性白血病納入重大疾新農(nóng)合報銷比例，現(xiàn)在已達到70%左右。在2012年，將慢性粒細胞性白血病納入重大疾病保障試點范圍。血病的患者，在最高限額范圍內(nèi)，新農(nóng)合基金按次支付處方藥品實際費用的70％，個人支付30％；符合民政救助條件的患者在新農(nóng)合基金支付的基礎(chǔ)上，個人支付10％，醫(yī)療救助基金支付20％。實際補償額不受當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合及民政醫(yī)療救助最高補償封頂線限制。江病保障試點范圍。血病的患者，在最高限額范圍內(nèi)，新農(nóng)合基金按次支付處方藥品實際費用的70％，個人支付30％；符合民政救助條件的患者在新農(nóng)合基金支付的基礎(chǔ)上，個人支付10％，醫(yī)療救助基金支付20％。實際補償額不受當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合及民政醫(yī)療救助最高補償封頂線限制。江支付范圍的通知》規(guī)定將甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）和尼洛替尼膠囊（達希納）低于醫(yī)保結(jié)算價的75%和70%；其他地區(qū)采取的多是與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相結(jié)合，對學(xué)生和嬰幼兒提高報銷比率和支付限額。目前，全國許多省市已將部分靶向藥納入基本醫(yī)療保險或大病醫(yī)保的報銷范圍?，F(xiàn)摘取部分目前，全國許多省市已將部分靶向藥納入基本醫(yī)療保險或大病醫(yī)保的報銷范圍?，F(xiàn)摘取部分地區(qū)的伊馬替尼，達沙替尼以及尼洛替尼相關(guān)政策情況如下，供讀者參考：表5：伊馬替尼在全國各省市醫(yī)保覆蓋情況省級醫(yī)保覆蓋情況省內(nèi)各地區(qū)醫(yī)保覆蓋情況北京：未列入醫(yī)保范圍上海：未列入醫(yī)保范圍天津：未列入醫(yī)保范圍重慶：未列入醫(yī)保范圍河北?。篏IPAP表5：伊馬替尼在全國各省市醫(yī)保覆蓋情況省級醫(yī)保覆蓋情況省內(nèi)各地區(qū)醫(yī)保覆蓋情況北京：未列入醫(yī)保范圍上海：未列入醫(yī)保范圍天津：未列入醫(yī)保范圍重慶：未列入醫(yī)保范圍河北?。篏IPAP70%患者負擔(dān)30%石家莊市：GIPAP負擔(dān)買三贈九，基本醫(yī)保基金支付比例為70%，醫(yī)保基金支付特藥限額格列衛(wèi)為51240元并納入醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~山西?。篏IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合基金報銷結(jié)算費用的70%。內(nèi)蒙古自治區(qū)：納入大病保險支付范圍，支付范圍為“限治療費城染色體陽性的慢性髓性22/42白血病的慢性期、加速期和急變期”）白血病的慢性期、加速期和急變期”）黑龍江?。何戳腥脶t(yī)保范圍黑龍江省：未列入醫(yī)保范圍吉林?。何戳腥脶t(yī)保范圍遼寧?。何戳腥脶t(yī)保范圍陜西省：在一個參保年度內(nèi)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額4.5萬元以上、20萬元以下，大病保險可報銷90%。甘肅?。何戳腥脶t(yī)保范圍青海省：未列入醫(yī)保范圍病保險可報銷90%。甘肅?。何戳腥脶t(yī)保范圍青海?。何戳腥脶t(yī)保范圍70%；新農(nóng)合大病統(tǒng)籌報銷75%。寧夏回族自治區(qū)：未列入醫(yī)保范圍山東?。何戳腥脶t(yī)保范圍青島買四送八醫(yī)保報銷60%萊蕪新農(nóng)合70%大病二次報銷8,000元以內(nèi)17%，8,000元以上73%；棗莊：新農(nóng)合70%-90% ，大病二次報銷8,000元以內(nèi)17%，8,000元以上73%；煙臺（限復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移不易手術(shù)的晚期惡性胃腸間質(zhì)瘤）河南?。篏IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合報銷80%。特困患者另可以申請民政部門15%的大病救助。洛陽江蘇?。夯踞t(yī)療保險基金支付比例為醫(yī)保結(jié)算價的75％，并納入門診特定項目管理；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付比例為醫(yī)保結(jié)算價的70％，并納入門診大病管理。浙江省：未列入醫(yī)保范圍杭州：GIPAP負擔(dān)買六贈六，其余部分醫(yī)保負擔(dān)60%；衢州新農(nóng)合報銷格列衛(wèi)安徽?。篏IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合可以報銷70%，患者負擔(dān)30%，納入23/42大病保障范圍。江西省：GIPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合按照70%比例給付（5.04萬元/年）。國產(chǎn)伊馬替尼按70%比例給付，每參合年度補償不超過2.835萬元福建省：GIPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分由統(tǒng)籌湖地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付藥費；省級自付比例為5%，并僅限于三級綜合、腫瘤?？漆t(yī)院用藥。福州：起付線以上、封頂線以內(nèi)職工82%-96%，居民60%-80%，廈門：起付線以上、封頂線以內(nèi)職工72%-99%，居民35%-85%，湖北省：未列入醫(yī)保范圍湖南?。何戳腥脶t(yī)保范圍廣東省：醫(yī)保報銷80%-93%。（限用于慢性白血病急變期、加速期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及手術(shù)不能切除的胃腸道間質(zhì)腫瘤）廣州：醫(yī)保報銷80%-93% ；深圳：醫(yī)保報銷90%，補充醫(yī)保80%；珠海：自費3萬以上15萬以內(nèi)，醫(yī)保報銷70%，未成年人60%；東莞：封頂線以內(nèi)大病醫(yī)保60%-70% ；中山：醫(yī)保報銷90%，補充醫(yī)保70%；惠州：基本醫(yī)療保險門診報銷最高60%；佛山：大病醫(yī)保報銷60%-80% 廣西壯族自治區(qū)：未列入醫(yī)保范圍海南?。海ㄏ抻糜诼园籽〖弊兤?、加速期和干擾素治療失敗的慢性期，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及術(shù)不能切除的胃腸道間質(zhì)瘤）海南省級統(tǒng)籌就業(yè)人員，封頂26萬/年；海口城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，非放化療的患者封頂2,000/月；三?城鄉(xiāng)居醫(yī)療保險：35%-85% ，封頂8-12萬/年。四川省GIPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合按照70%比例給付（5.04萬元/年）。云南?。篏IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助70%。貴州?。篏IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合基金報銷結(jié)算費用的80%。24/42西藏自治區(qū)納入大病保障范圍。（具體報銷方式不清楚）6北京：未列入醫(yī)保范圍上海：未列入醫(yī)保范圍天津：未列入醫(yī)保范圍重慶：未列入醫(yī)保范圍河北?。篢IPAP70%30%石家莊市：70%，醫(yī)?；鹬Ц短厮幭揞~達希納為51240元并納入醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~山西?。篢IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合基金報銷結(jié)算費用的70%。達希納10.9875 /年。限格列衛(wèi)或達希納門診治療，患者需在格列衛(wèi)項目定點醫(yī)院救治。格衛(wèi)12055 /100mg*60 片/盒、達希納36625 元/200mg*112 /盒，患者每合年度最多可享受9盒格列衛(wèi)或3盒達希納補償，按年限額。內(nèi)蒙古自治區(qū)：納入大病保險支付范圍，負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合基金報80%，患者個人承擔(dān)20%給予醫(yī)療救助。（和）黑龍江?。郝粤＜毎籽∫鸭{入大病醫(yī)保，達希納具體報銷比例不詳。吉林?。何戳腥脶t(yī)保范圍25/42遼寧?。何戳腥脶t(yī)保范圍陜西?。郝粤＜毎籽∫鸭{入大病醫(yī)保（在基本醫(yī)療保險報銷后，城鎮(zhèn)居民超過15000 元，農(nóng)村居民超過8000 元部分合規(guī)費將可報銷自付1.5萬（新農(nóng)為8000 元）～5萬元部分，補助50%；自付5萬元～10萬元部分，補助60%；自付10萬元以上部分，補助80%。），達希納具體報銷份額不詳甘肅省：未列入醫(yī)保范圍青海?。何戳腥脶t(yī)保范圍新疆維吾爾自治區(qū)：未列入醫(yī)保范圍寧夏回族自治區(qū)：未列入醫(yī)保范圍山東?。何戳腥脶t(yī)保范圍河南?。何戳腥脶t(yī)保范圍江蘇?。撼擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付比例為醫(yī)保結(jié)算價的75％，并納入門診特定項目管理；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付比例為醫(yī)保結(jié)算價的70％，并納入門診大病管理。(限既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽（Ph+CML浙江?。何戳腥脶t(yī)保范圍安徽?。何戳腥脶t(yī)保范圍江西?。篢IPAP負擔(dān)買三贈九，新農(nóng)合基金報銷結(jié)算費用的70%，二代酪氨酸激酶抑制劑每名患者每年新農(nóng)合最高報銷額度為5.04萬元。福建省：TIPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分由統(tǒng)籌湖地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付藥費；省級自付比例為5%，并僅限于三級綜合、腫瘤專科醫(yī)院用藥。（對于伊馬替尼治療耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病患者將自動轉(zhuǎn)入尼洛替尼患者援助計劃。）福州：起付線以上、封頂線以內(nèi)職工82%-96% ，居民60%-80% 26/42廈門：起付線以上、封頂線以內(nèi)職工72%-99% ，居民35%-85% 湖北?。何戳腥脶t(yī)保范圍湖南省：未列入醫(yī)保范圍廣東省未列入醫(yī)保范圍廣西壯族自治區(qū)未列入醫(yī)保范圍海南?。何戳腥脶t(yī)保范圍四川省未列入醫(yī)保范圍云南?。篢IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助70%。貴州?。篢IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合基金報銷結(jié)算費用的80%。西藏自治區(qū)慢性粒細胞白血病已納入大病醫(yī)保，達希納具體報銷比例不詳。7北京：未列入醫(yī)保范圍上海：未列入醫(yī)保范圍天津：未列入醫(yī)保范圍重慶：未列入醫(yī)保范圍河北?。何戳腥脶t(yī)保范圍山西?。何戳腥脶t(yī)保范圍內(nèi)蒙古自治區(qū)：未列入醫(yī)保范圍黑龍江?。郝粤＜毎籽∫鸭{入大病醫(yī)保，施達賽具體報銷比例不詳。27/42吉林?。何戳腥脶t(yī)保范圍遼寧省：未列入醫(yī)保范圍陜西?。何戳腥脶t(yī)保范圍甘肅省：未列入醫(yī)保范圍青海省：未列入醫(yī)保范圍新疆維吾爾自治區(qū)：未列入醫(yī)保范圍寧夏回族自治區(qū)：未列入醫(yī)保范圍河南省：未列入醫(yī)保范圍江蘇?。何戳腥脶t(yī)保范圍浙江?。何戳腥脶t(yī)保范圍安徽?。何戳腥脶t(yī)保范圍江西?。菏┻_賽患者援助項目負擔(dān)負擔(dān)買三贈九，新農(nóng)合按70%比例補償，二代酪氨酸激酶抑制劑每名患者每年新農(nóng)合最高補償額度為5.04萬元。福建省：TIPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分由統(tǒng)籌湖地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付藥費；省級自付比例為5%，并僅限于三級綜合、腫瘤專科醫(yī)院用藥。（根癌癥基金會開展的援助項目。每個治療年患者使用3個月處方藥，項目將援助相應(yīng)規(guī)格9個月的達沙替尼。）福州：起付線以上、封頂線以內(nèi)職工82%-96% ，居民60%-80% 廈門：起付線以上、封頂線以內(nèi)職工72%-99% ，居民35%-85% ，湖北?。何戳腥脶t(yī)保范圍湖南?。何戳腥脶t(yī)保范圍28/42廣東省未列入醫(yī)保范圍廣西壯族自治區(qū)未列入醫(yī)保范圍海南?。何戳腥脶t(yī)保范圍四川省：未列入醫(yī)保范圍云南?。何戳腥脶t(yī)保范圍貴州?。篢IPAP負擔(dān)買三贈九，其余部分新農(nóng)合基金報銷結(jié)算費用的80%。西藏自治區(qū)慢性粒細胞白血病已納入大病醫(yī)保，施達賽具體報銷比例不詳。4.社會關(guān)注和民間資助項目公眾社會越來越多地關(guān)注白血病這個對兒童影響巨大的疾病相關(guān)的新聞報道，近年的新聞數(shù)量相較2010年之前的有了明顯的增加，社會各界開始采取各種各樣的途徑和方式幫助患病家庭。目前規(guī)模和影響力較大的白血病救助項目有神華基金會發(fā)起的“神華愛心行動”項目、中國1.神華愛心行動從2010 年12月17日發(fā)起之日開始，截止到2012年3月神華愛心行已經(jīng)救助白血病患兒503人。此項目在各合作醫(yī)院按照衛(wèi)生部臨床路徑的指導(dǎo)下協(xié)議限價，依據(jù)患病兒童醫(yī)保報銷比例、家庭經(jīng)濟情況、患病病種和治療階段，為患兒最高提供6.5萬元0-14歲白血病患病兒童，資助病種為兒童急性淋巴細胞白血病（標(biāo)危、中危）、兒童急性早幼粒細胞白血?。∕3）三類。這三類白血病是預(yù)后最好的白血病，在北京、上29/42海最好的醫(yī)院治療，五年生存率可達90%以上。“神華愛心行動”覆蓋了全國19個省和4個直轄市，在各地選取合作醫(yī)院，設(shè)立執(zhí)行辦公室，為當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┵Y助。(上述數(shù)據(jù)不僅海最好的醫(yī)院治療，五年生存率可達90%以上?！吧袢A愛心行動”覆蓋了全國19個省和4個直轄市，在各地選取合作醫(yī)院，設(shè)立執(zhí)行辦公室，為當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┵Y助。(上述數(shù)據(jù)不僅包括治療白血病的醫(yī)院，還包括了治療先天性心臟病的醫(yī)院。詳細機構(gòu)名單見附件3)2.小天使基金中國紅十字基金旗下的“小天使基金”在2011年完成了來自全國30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）1301字會共同實施的方式，在全國各地開展救助活動。其資助對象為中國紅十字基金旗下的“小天使基金”在2011年完成了來自全國30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）1301字會共同實施的方式，在全國各地開展救助活動。其資助對象為0-14 歲白血病兒童，資助標(biāo)準(zhǔn)為放化療患兒每人3萬元、移植患兒每人5萬元。該項目的資助數(shù)量和審批時間主要取決于籌資狀況，其資金來源于中央專項彩票公益金和社會捐助。根據(jù)資金量及申請人的救助情況，適時組織評審資助，不定期在其官方網(wǎng)站上公示資助對象和資助額。3.3.2011年5月成立至今，已成功資助白血病患者190余名。項目的資助對象為0-14歲兒童并滿足兩個條件：第一，2011年5月成立至今，已成功資助白血病患者190余名。項目的資助對象為0-14歲兒童并滿足兩個條件：第一，類型為急性淋巴細胞白血?。?biāo)危、中危）和急性早幼粒細胞白血?。ǚ歉呶＃！皭塾犹焓埂痹谌A北、華東、華中、西南地區(qū)與6家醫(yī)院簽訂了定點醫(yī)院合作協(xié)議。資助額度根據(jù)患者的狀況不同有著些許的差異，最高不超過4萬元。隨著項目規(guī)模的不斷擴大和持續(xù)開展，受惠患者數(shù)量正在穩(wěn)步增加。4.北京新陽光慈善基金會4.北京新陽光慈善基金會30/42在經(jīng)濟資助方面，北京新陽光慈善基金會有三個項目：在經(jīng)濟資助方面，北京新陽光慈善基金會有三個項目：1）4-6.5公室，2011年資助在北京治療的全國各地患兒86人，2012年計劃資助140人，已經(jīng)資助62人?，F(xiàn)在執(zhí)行的貧困家庭的標(biāo)準(zhǔn)為家庭年收入4萬以下的患兒家庭、低保家庭優(yōu)先。1）4-6.5公室，2011年資助在北京治療的全國各地患兒86人，2012年計劃資助140人，已經(jīng)資助62人?，F(xiàn)在執(zhí)行的貧困家庭的標(biāo)準(zhǔn)為家庭年收入4萬以下的患兒家庭、低保家庭優(yōu)先。2）20-14歲患兒提供資助，病種不限。2011年在北京、海南、廣州、內(nèi)蒙古等地開展資助，有超過60名白血病患者受益。3）2000 援助的患者，只要家庭確實屬于低收入，我們都會給予2000元的小額資助。美國NCCN（NationalCancerCooperationNetwork）指南上標(biāo)明，慢性粒細胞性白血病首選治療方案是靶向藥物絡(luò)氨酸酶激酶抑制（TyrosineKynaseInhibitor美國NCCN（NationalCancerCooperationNetwork）指南上標(biāo)明，慢性粒細胞性白血病首選治療方案是靶向藥物絡(luò)氨酸酶激酶抑制（TyrosineKynaseInhibitorTKI通過定期對Bcr-Abl融合基因的定量監(jiān)測，來調(diào)整治療方案。如果治療效果不理想，要考慮換其他藥或者移植。目前已經(jīng)有三種TKI（商標(biāo)名格列衛(wèi)（商標(biāo)名達希納（商標(biāo)名施達賽24000-30000元。目前中華慈善總會開展了格列衛(wèi)、達希納的3+9援助項目。如果患者家庭年收入12萬以內(nèi)，自行購買藥品3申請到9個月的免費藥物捐贈。31/42三、患者負擔(dān)1.經(jīng)濟負擔(dān)三、患者負擔(dān)1.經(jīng)濟負擔(dān)TKI治療中藥物費用占據(jù)比例非常大，總體治療費在接受調(diào)查的226名患者中，49名（21.7%）名59.7%TKI治療中藥物費用占據(jù)比例非常大，總體治療費在接受調(diào)查的226名患者中，49名（21.7%）名59.7%3515.5%7（3.1%沒有醫(yī)療保險。但是北京、上海、重慶均沒有將TKI藥物納入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。226名患者平均每年治療費用為98,3277,659（7.79%也就意味著平均每位患者每年需要自付的醫(yī)療費用為90,668元（92.21%），負擔(dān)遠高于2010 年全國醫(yī)療費用自付比例35.5%的水平。以一線藥物格列衛(wèi)為例，家庭年收入不超過12萬元的患者可以向中華慈善總會申請格列衛(wèi)患者援助計劃（GIPAP），基本醫(yī)保不負擔(dān)格列衛(wèi)的情況下，患者自費購買三個月的藥品，可以獲得該計劃九個月的贈藥。我們考察了30例服用常規(guī)劑量每天400mg格列衛(wèi)、接受GIPAP項目援助的患者的治療費用狀況，他們直接用于醫(yī)療的費用平均為每年83,079元，其中用于購買格列衛(wèi)的費用平均為73,191元。由于這些地區(qū)的基本醫(yī)療保險不負擔(dān)格列衛(wèi)藥費，人均僅可報銷其他醫(yī)療費4,798元，占醫(yī)療總費用的5.78%。國內(nèi)部分省市已將格列衛(wèi)等藥品納入醫(yī)保范圍，結(jié)合GIPAP買六贈六的援助，部分地減輕了患者的負擔(dān)。調(diào)查中我們對患者及其家庭的收入狀況和生活費用狀況進行了統(tǒng)計（2調(diào)查中我們對患者及其家庭的收入狀況和生活費用狀況進行了統(tǒng)計（2）家庭可支配收入，支出包括租房費用、基本的生活費用和贍養(yǎng)老人、供養(yǎng)孩子等費用醫(yī)療費用。2011 2.87人，農(nóng)村居民家庭戶均人口數(shù)3.90人。根據(jù)各地的人均收入和消費水平，計算各地家庭收入和消費水平如表9所示。32/42從表8和表9的趨勢上看，北京、上海兩地的患者家庭的收支水平是社會平均水平的從表8和表9的趨勢上看，北京、上海兩地的患者家庭的收支水平是社會平均水平的53%-76%。我們分析，這與患者所患疾病對一部分患者的正常工作和收入造成影響直接相53%-76%。我們分析，這與患者所患疾病對一部分患者的正常工作和收入造成影響直接相關(guān)。但我們?nèi)匀豢梢孕牢康目吹?，多?shù)治療中的患者可以保持正常的工作和生活。表8患者家庭平均收入和生活支出（人民幣元/年）北京上海四川和重慶總體平均城鎮(zhèn)患者家庭家庭平均收入556346181256300*57223家庭平均生活支出460414395536800*44775收入支出差值95931785719500*12448農(nóng)村患者家庭家庭平均收入3056547714*57600*34870家庭平均生活成本4047828534*18000*37204收入支出差值-991319180*39600*-2334總體平均家庭平均收入489705983856625*51984家庭平均生活成本445624185232100*42970收入支出差值44081798624525*9014注：因樣本數(shù)較少，帶*的數(shù)據(jù)可能與實際情況偏差較大，僅供參考表8患者家庭平均收入和生活支出（人民幣元/年）北京上海四川和重慶總體平均城鎮(zhèn)患者家庭家庭平均收入556346181256300*57223家庭平均生活支出460414395536800*44775收入支出差值95931785719500*12448農(nóng)村患者家庭家庭平均收入3056547714*57600*34870家庭平均生活成本4047828534*18000*37204收入支出差值-991319180*39600*-2334總體平均家庭平均收入489705983856625*51984家庭平均生活成本445624185232100*42970收入支出差值44081798624525*9014注：因樣本數(shù)較少，帶*的數(shù)據(jù)可能與實際情況偏差較大，僅供參考表9表92011年各地居民家庭參考平均收入和消費水平（人民幣元/年）北京上海四川重慶全國33/42城鎮(zhèn)家庭城鎮(zhèn)家庭家庭平均收入94431103981513705811762594家庭平均收入94431103981513705811762594家庭平均消費6309572043393084297743512農(nóng)村家庭家庭平均收入5746962610239012527427211家庭平均消費4320343092182341755820362中心就診的旅費等也會加重患者家庭的負擔(dān)。中心就診的旅費等也會加重患者家庭的負擔(dān)。從表9的數(shù)據(jù)看，除去基本生活開支，患者家庭可支配收入中能夠用于患者治療的資金平2萬元以內(nèi)，且部分農(nóng)村家庭收入尚不能覆蓋基本生活的費用。按照本次調(diào)查的總體平均水平，患者家庭年均收入51,984元，扣除生活成本42,970元，以及患者自負的醫(yī)療費90,668元，平均每個家庭每年新增凈支出81,654元。這按照本次調(diào)查的總體平均水平，患者家庭年均收入51,984元，扣除生活成本42,970元，以及患者自負的醫(yī)療費90,668元，平均每個家庭每年新增凈支出81,654元。這對患者的家庭帶來了沉重的負擔(dān)。當(dāng)患者家庭積蓄無法繼續(xù)負擔(dān)患者的治療經(jīng)費時，患者家庭一般通過舉借外債、變賣房產(chǎn)及其他親友資助等方式籌集資金。166名患者被調(diào)查了債務(wù)情況，平均每戶負債73,195元。2.健康負擔(dān)幾乎每個CML患者在治療時都會有不同程度的副作用。對于有些人來說，藥物副作用幾乎可以忽略，而有的人副作用非常強烈，甚至無法正常工作、學(xué)習(xí)。不同治療方法中一些常見2.健康負擔(dān)幾乎每個CML患者在治療時都會有不同程度的副作用。對于有些人來說，藥物副作用幾乎可以忽略，而有的人副作用非常強烈，甚至無法正常工作、學(xué)習(xí)。不同治療方法中一些常見的副作用發(fā)生率比較如下圖所示：34/42圖12：CML藥劑治療副作用發(fā)生率比較[4]圖12：CML藥劑治療副作用發(fā)生率比較[4]1、格列衛(wèi)（伊馬替尼）[5]1、格列衛(wèi)（伊馬替尼）[5]動加快導(dǎo)致心臟壓迫，腦部腫脹，腸胃道穿孔，突發(fā)肺衰竭。如果你有以上任何一種副作用，請立即告訴醫(yī)生。格列衛(wèi)或者改變劑量才能減輕，某些情況必須停止服用格列衛(wèi)治療。突然增重或者心力衰竭，請告訴你的醫(yī)生。。兩者的藥效。補鐵劑，葡萄汁、西柚汁等影響格列衛(wèi)藥效的食物也應(yīng)在生活中避免使用。2、施達賽（達沙替尼）[6]2、施達賽（達沙替尼）[6]施達賽的安全性已經(jīng)通過超過2000名CML患者至少兩年的驗證。下面是施達賽的嚴重不良反應(yīng)信息：（1）血細胞減少：施達賽可能導(dǎo)致血紅細胞數(shù)量減少（貧血）、白血細胞減少（胞減少）、血小板數(shù)量減少（血小板減少癥）。在服用施達賽期間，你需要定期檢查血象確認血細胞計數(shù)。（2）施達賽的安全性已經(jīng)通過超過2000名CML患者至少兩年的驗證。下面是施達賽的嚴重不良反應(yīng)信息：（1）血細胞減少：施達賽可能導(dǎo)致血紅細胞數(shù)量減少（貧血）、白血細胞減少（胞減少）、血小板數(shù)量減少（血小板減少癥）。在服用施達賽期間，你需要定期檢查血象確認血細胞計數(shù)。（2）常出血或瘀傷；②大便鮮紅或黑色或呈柏油狀；③意識下降，頭痛，語音變化。（3）果你有以下癥狀，請立即告訴你的照顧者：①全身浮腫；②體重增加；③呼吸急促或咳嗽。（4）（5）肺動脈高壓）：PAH可能在服用施達賽的任何階段出現(xiàn)。照顧者應(yīng)當(dāng)在患者服用藥物之前和期間確認患者心臟和肺部情況。如果35/42你覺得呼吸急促、疲勞或者全身浮腫，立即告訴你的照顧者。你覺得呼吸急促、疲勞或者全身浮腫，立即告訴你的照顧者。（1）嘗試吃沒有味道的食物，避免油膩的、油炸的、辛辣的或甜的食物。（2）味飲料，牛奶制品，糖果，甜點，果凍，果脯，堅果，酒精和煙草。（3）強自己做做不了的事情。3、達希納（尼洛替尼）[7]如果你有長期的心律不整癥狀，請勿服