病毒性心肌炎新課件

病毒性心肌炎

病毒性心肌炎掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷

熟悉：病毒性心肌炎的防治原則了解：病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機制教學要求掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷教學要求分類：定義：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性炎癥性病變。病毒性心肌炎范圍局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性分類：定義：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性炎癥性各種病毒都可引起心肌炎感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病毒性心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等病因：各種病毒都可引起心肌炎感染病毒性心肌炎腸道呼吸道其

病毒性心肌炎發(fā)病機制致病途徑：直接損傷、免疫損傷第一階段：直接損傷：病毒病毒血癥侵入心肌病毒復制（受染后6～7天）心肌受損（病毒感染階段）第二階段：免疫損傷：病毒病毒血癥T細胞、K細胞參與形成免疫復合物損傷心?。ㄗ陨砻庖叻磻A段）

第三階段：多種至炎細胞因子和NO等介導的心肌損害和微血管損傷（擴張型心肌病階段）

病毒性心肌炎發(fā)病機制致病途徑：直接損傷、免疫損傷

病毒性心肌炎

病理缺乏特異性實質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細胞浸潤急性：伴有心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴大

病毒性心肌炎病理缺乏特異性

病毒性心肌炎病理

病毒性心肌炎病理病毒性心肌炎病理組織學特征：心肌細胞溶解間質(zhì)水腫炎細胞浸潤等病毒性心肌炎病理組織學特征：

病毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～

病毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)體征1.可無或僅有心動過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等。可及雜音或心包摩擦音。3.心濁音界擴大4.心律失常體征3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)體征病毒性心肌炎實驗室檢查血常規(guī)：WBC↑血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高cTnT、cTnI升高CRP↑ESR↑病毒學檢查：心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。病毒性心肌炎實驗室檢查血常規(guī)：WBC↑

病毒性心肌炎輔助檢查心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：見于心肌嚴重受損3.各種心律失常：常見改變過早搏動——最常見，室早占70％房室傳導阻滯——一度多見房早……

病毒性心肌炎輔助檢查心電圖V1

V2V3ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

V4

V5V6ST-T改變V1ⅠaVRV4ST-T改變I度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）III度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯I度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）III度房室傳

病毒性心肌炎

輔助檢查胸片：1/4病例心影擴大，心衰時肺淤血UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大

病毒性心肌炎輔助檢查胸片：1/4病例心影擴大，心衰時癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)檢查：心律失?；蛐碾妶D心肌損傷病原學依據(jù)除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪病毒性心肌炎診斷

癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)病毒性心肌炎診

病毒性心肌炎診斷確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標志物綜合做出排除其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎

病毒性心肌炎診斷確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病病毒性心肌炎病程一般為：急性期為3個月恢復期為3個月至1年慢性期為1年以上①強調(diào)早期、綜合治療、防止形成慢性②針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療③調(diào)節(jié)免疫和改善心功能④控制和糾正心律失常等并發(fā)癥病毒性心肌炎治療病毒性心肌炎病程一般為：病毒性心肌炎治療病毒性心肌炎治療1、一般治療：急性期臥床休息，補充維生素與蛋白質(zhì)。2、對癥治療：心衰—利尿劑、ACEI；心律失常--藥物、起搏；糖皮質(zhì)激素：不主張早期使用，但對有AVB、難治性心衰、重癥等慎用。3、抗病毒治療：黃芪、牛黃酸、輔酶Q10干擾素等調(diào)節(jié)免疫機制病毒性心肌炎治療1、一般治療：急性期臥床休息，補充維4、抗菌治療：細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，初期可用青霉素或紅霉素靜滴5、中醫(yī)中藥治療：抗病毒感染--板藍根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能---用黃芪正在研究---苦參6、并發(fā)癥治療：如抗心律失常、糾正心功能不全等。病程后期證實由免疫反應引起時可用糖皮質(zhì)激素病毒性心肌炎治療4、抗菌治療：細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，初期可用青霉護理措施減輕心臟負荷，強調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心肌耗氧量，促進心肌功能恢復。在急性期至少應休息到熱退后3～4周。有心功能不全及心臟擴大者應絕對臥床休息，一般總休息時間3～6個月。直至心臟大小回復正常和心功能恢復后，根據(jù)具體情況逐漸增加活動量。1.臥床休息2.病情觀察嚴密觀察病情，密切觀察并記錄心率、脈搏的強弱和節(jié)律，注意血壓、體溫、呼吸及精神狀態(tài)的變化，以便對病情的發(fā)展作出正確的估計。對嚴重心律失常者應持續(xù)進行心電監(jiān)護。發(fā)現(xiàn)多源性早搏、心動過速、心動過緩、完全性房室傳導阻滯或撲動、顫動，需立即通知醫(yī)師并采取緊急措施。護理措施減輕心臟負荷，強調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心3.對癥護理及用藥(1)有胸悶、氣促、心律失常者應給予供氧。應用抗心律失常藥物時應了解所用藥物的性能、特點和副作用。(2)煩躁不安者應給予必要的解釋及安慰，保持病室環(huán)境安靜，必要時適當使用鎮(zhèn)靜劑。(3)需要靜脈輸液治療時，應注意控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。(4)應用洋地黃類藥物治療心力衰竭時，應注意由于心肌炎導致對洋地黃制劑較敏感，容易中毒，在用藥期間應密切觀察心率、心律。若心率過緩或其他副作用出現(xiàn)時，應及時報告醫(yī)師妥善處理。(5)對心源性休克應積極做好輸液準備，及時有效的擴充血容量，改善微循環(huán)。4.飲食護理(1)飲食應進高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)、易消化飲食；(2)宜少量多餐，避免過飽或刺激性飲料及食物；(3)心力衰竭者給予低鹽飲食。3.對癥護理及用藥(1)有胸悶、氣促、心律失常者應給予供氧。5.并發(fā)癥護理并發(fā)癥：阿-斯綜合癥(1)嚴密觀察患者病情，進行心電監(jiān)護直至病情穩(wěn)定。(2)注意有無呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。(3)遵醫(yī)囑用藥，激素沖擊治療。(4)準備好搶救用物和儀器，一旦發(fā)現(xiàn)立即施救。6.心理護理(1)向患者介紹疾病相關知識，使患者正確認識自己的病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；(2)鼓勵家屬探視，緩解患者緊張、焦慮、恐懼心理；(3)對高度焦慮和情緒波動大的病人遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜藥物。1.注意勞逸結(jié)合，避兔過度勞累，進行適量體格鍛煉，提高和增強機體抗病能力。2.加強飲食衛(wèi)生，注意保暖，防止呼吸道和腸道感染。3.有心律失常者應按醫(yī)囑服藥，定期隨訪。

健康指導5.并發(fā)癥護理并發(fā)癥：阿-斯綜合癥6.心理護理(1)向患者介

健康教育1.指導患者避免左側(cè)臥位，急性期臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖示心肌無損傷，病情平穩(wěn)后逐漸增加活動量，保證充足的休息和睡眠。2心肌炎時心肌細胞對洋地黃的耐受性較差易發(fā)出中毒，應特別注意3.出院后需繼續(xù)休息3~6個月，無并發(fā)癥者可考慮恢復學習和輕體力工作，6個月~1年內(nèi)避免劇烈運動或重體力勞動。育齡女性還要注意避孕，防止妊娠。如出現(xiàn)遺留心功能減退持久心律失常時，需長時間限制活動量，充分休息，避免勞累。4.飲食調(diào)養(yǎng)；同急性期飲食護理。5.避免誘因；如疲勞、缺氧、營養(yǎng)不良、上呼吸道感染等因素可使機體的抵抗力下降，病菌容易侵入，并可誘發(fā)心力衰竭和心律失常，應特別注意避免。適當鍛煉身體以提高機體抵抗力，注意防寒、保暖、避免潮濕。6.堅持藥物治療，定期隨訪，平時加強脈搏的自測，如出現(xiàn)脈率與節(jié)律異常，或心悸、胸悶等不適時，應及時就醫(yī)。

大多數(shù)經(jīng)適當治療能痊愈無不適不必用藥病程劃分急性期：三個月，極少數(shù)可因嚴重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡恢復期：三個月至一年，心肌瘢痕形成-后遺癥慢性期：一年以上，可遺留心臟擴大、心功能減退、心律失常及心電圖異常

柯薩奇B組病毒反復持續(xù)感染，10％演變?yōu)閿U張性心肌病病毒性心肌炎預后大多數(shù)經(jīng)適當治療能痊愈病毒性心肌炎預后

案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天。患者五天前開始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：AST：20IU/L，LDH：168IU/L，CK：97IU/L。體格檢查：T36.6℃，P61次/分，R18次/分，BP120/80mmHg.案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天?；荚\斷：病毒性心肌炎，高血壓II治療：1）臥床休息、氧療、心電監(jiān)測。2）強的松減輕隱痛癥狀3）抗炎促進心肌恢復以及營養(yǎng)心肌綜合治療。4）由于患者出現(xiàn)阿-斯綜合癥，采取激素沖擊治療診斷：病毒性心肌炎，高血壓II謝謝謝謝病毒性心肌炎

病毒性心肌炎掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷

熟悉：病毒性心肌炎的防治原則了解：病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機制教學要求掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷教學要求分類：定義：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性炎癥性病變。病毒性心肌炎范圍局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性分類：定義：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性炎癥性各種病毒都可引起心肌炎感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病毒性心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等病因：各種病毒都可引起心肌炎感染病毒性心肌炎腸道呼吸道其

病毒性心肌炎發(fā)病機制致病途徑：直接損傷、免疫損傷第一階段：直接損傷：病毒病毒血癥侵入心肌病毒復制（受染后6～7天）心肌受損（病毒感染階段）第二階段：免疫損傷：病毒病毒血癥T細胞、K細胞參與形成免疫復合物損傷心?。ㄗ陨砻庖叻磻A段）

第三階段：多種至炎細胞因子和NO等介導的心肌損害和微血管損傷（擴張型心肌病階段）

病毒性心肌炎發(fā)病機制致病途徑：直接損傷、免疫損傷

病毒性心肌炎

病理缺乏特異性實質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細胞浸潤急性：伴有心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴大

病毒性心肌炎病理缺乏特異性

病毒性心肌炎病理

病毒性心肌炎病理病毒性心肌炎病理組織學特征：心肌細胞溶解間質(zhì)水腫炎細胞浸潤等病毒性心肌炎病理組織學特征：

病毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～3w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴重性

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前1～

病毒性心肌炎

臨床表現(xiàn)體征1.可無或僅有心動過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。3.心濁音界擴大4.心律失常體征3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)體征病毒性心肌炎實驗室檢查血常規(guī)：WBC↑血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高cTnT、cTnI升高CRP↑ESR↑病毒學檢查：心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。病毒性心肌炎實驗室檢查血常規(guī)：WBC↑

病毒性心肌炎輔助檢查心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：見于心肌嚴重受損3.各種心律失常：常見改變過早搏動——最常見，室早占70％房室傳導阻滯——一度多見房早……

病毒性心肌炎輔助檢查心電圖V1

V2V3ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

V4

V5V6ST-T改變V1ⅠaVRV4ST-T改變I度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）III度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯I度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）III度房室傳

病毒性心肌炎

輔助檢查胸片：1/4病例心影擴大，心衰時肺淤血UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴大

病毒性心肌炎輔助檢查胸片：1/4病例心影擴大，心衰時癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)檢查：心律失?；蛐碾妶D心肌損傷病原學依據(jù)除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪病毒性心肌炎診斷

癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)病毒性心肌炎診

病毒性心肌炎診斷確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標志物綜合做出排除其他心血管疾病如風濕性、中毒性心肌炎等有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎

病毒性心肌炎診斷確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病病毒性心肌炎病程一般為：急性期為3個月恢復期為3個月至1年慢性期為1年以上①強調(diào)早期、綜合治療、防止形成慢性②針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療③調(diào)節(jié)免疫和改善心功能④控制和糾正心律失常等并發(fā)癥病毒性心肌炎治療病毒性心肌炎病程一般為：病毒性心肌炎治療病毒性心肌炎治療1、一般治療：急性期臥床休息，補充維生素與蛋白質(zhì)。2、對癥治療：心衰—利尿劑、ACEI；心律失常--藥物、起搏；糖皮質(zhì)激素：不主張早期使用，但對有AVB、難治性心衰、重癥等慎用。3、抗病毒治療：黃芪、牛黃酸、輔酶Q10干擾素等調(diào)節(jié)免疫機制病毒性心肌炎治療1、一般治療：急性期臥床休息，補充維4、抗菌治療：細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，初期可用青霉素或紅霉素靜滴5、中醫(yī)中藥治療：抗病毒感染--板藍根、連翹、大青葉、虎杖提高免疫功能、改善心功能---用黃芪正在研究---苦參6、并發(fā)癥治療：如抗心律失常、糾正心功能不全等。病程后期證實由免疫反應引起時可用糖皮質(zhì)激素病毒性心肌炎治療4、抗菌治療：細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，初期可用青霉護理措施減輕心臟負荷，強調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心肌耗氧量，促進心肌功能恢復。在急性期至少應休息到熱退后3～4周。有心功能不全及心臟擴大者應絕對臥床休息，一般總休息時間3～6個月。直至心臟大小回復正常和心功能恢復后，根據(jù)具體情況逐漸增加活動量。1.臥床休息2.病情觀察嚴密觀察病情，密切觀察并記錄心率、脈搏的強弱和節(jié)律，注意血壓、體溫、呼吸及精神狀態(tài)的變化，以便對病情的發(fā)展作出正確的估計。對嚴重心律失常者應持續(xù)進行心電監(jiān)護。發(fā)現(xiàn)多源性早搏、心動過速、心動過緩、完全性房室傳導阻滯或撲動、顫動，需立即通知醫(yī)師并采取緊急措施。護理措施減輕心臟負荷，強調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心3.對癥護理及用藥(1)有胸悶、氣促、心律失常者應給予供氧。應用抗心律失常藥物時應了解所用藥物的性能、特點和副作用。(2)煩躁不安者應給予必要的解釋及安慰，保持病室環(huán)境安靜，必要時適當使用鎮(zhèn)靜劑。(3)需要靜脈輸液治療時，應注意控制輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。(4)應用洋地黃類藥物治療心力衰竭時，應注意由于心肌炎導致對洋地黃制劑較敏感，容易中毒，在用藥期間應密切觀察心率、心律。若心率過緩或其他副作用出現(xiàn)時，應及時報告醫(yī)師妥善處理。(5)對心源性休克應積極做好輸液準備，及時有效的擴充血容量，改善微循環(huán)。4.飲食護理(1)飲食應進高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)、易消化飲食；(2)宜少量多餐，避免過飽或刺激性飲料及食物；(3)心力衰竭者給予低鹽飲食。3.對癥護理及用藥(1)有胸悶、氣促、心律失常者應給予供氧。5.并發(fā)癥護理并發(fā)癥：阿-斯綜合癥(1)嚴密觀察患者病情，進行心電監(jiān)護直至病情穩(wěn)定。(2)注意有無呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。(3)遵醫(yī)囑用藥，激素沖擊治療。(4)準備好搶救用物和儀器，一旦發(fā)現(xiàn)立即施救。6.心理護理(1)向患者介紹疾病相關知識，使患者正確認識自己的病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；(2)鼓勵家屬探視，緩解患者緊張、焦慮、恐懼心理；(3)對高度焦慮和情緒波動大的病人遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜藥物。1.注意勞逸結(jié)合，避兔過度勞累，進行適量體格鍛煉，提高和增強機體抗病能力。2.加強飲食衛(wèi)生，注意保暖，防止呼吸道和腸道感染。3.有心律失常者應按醫(yī)囑服藥，定期隨訪。

健康指導5.并發(fā)癥護理并發(fā)癥：阿-斯綜合癥6.心理護理(1)向患者介

健康教育1.指導患者避免左側(cè)臥位，急性期臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖示心肌無損傷，病情平穩(wěn)后逐漸增加活動量，保證充足的休息和睡眠。2心肌炎時心肌細胞對洋地黃的耐受性較差易發(fā)出中毒，應特別注意3.出院后需繼續(xù)休息3~6個月，無并發(fā)癥者可考慮恢復學習和輕體力工作，6個月~