終末期腎臟病的一體化治療課件

終末期腎臟病的一體化治療

北大一院腎內(nèi)科董捷

終末期腎臟病的一體化治療

北大一院腎內(nèi)科董捷

1CKD1CKD4CKD3CKD2CKD5eGFR30609015CKD5終末期腎臟病，或稱(chēng)腎衰竭包括接受或未接受透析和移植的人群CKD1CKD4CKD3CKD2CKD5eGFR30602提綱一體化治療的由來(lái)及概念腎臟替代一體化治療內(nèi)容腎臟替代治療方案的選擇提綱一體化治療的由來(lái)及概念3一體化治療的由來(lái)及概念一體化治療的由來(lái)及概念421世紀(jì)以來(lái)我國(guó)腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年國(guó)際RRT平均240PMP21世紀(jì)以來(lái)我國(guó)腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,0225

每年用于透析經(jīng)費(fèi)估算：

10萬(wàn)/年6萬(wàn)病人=￥60億/年經(jīng)濟(jì)家庭社會(huì)政治每年用于透析經(jīng)費(fèi)估算： 經(jīng)濟(jì)家庭社會(huì)政治6CKD患病率高美國(guó)及北歐一般人群 6.5%-10%我國(guó)40歲以上城市人群(?)9.4%我國(guó)農(nóng)村一般人群(?)20.2%

CKD患病率高美國(guó)及北歐一般人群 7CKD患病率高腎小球腎炎仍有龐大的基礎(chǔ)藥物相關(guān)腎臟病比較常見(jiàn)代謝性疾病相關(guān)的CKD迅速蔓延CKD5CKD患病率高腎小球腎炎仍有龐大的基礎(chǔ)CKD58CKD知曉率很低國(guó)家年代人群調(diào)查人數(shù)新發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者數(shù)（％）美國(guó)1988-1994≥20歲14,62258.7％新加坡1997-2001成人189,11789.7％香港2003≥20歲1,70370.6％北京市石景山2004-2005≥18歲2,31092.7％浙江省東陽(yáng)市2005-2006≥18歲77088.6%CKD知曉率很低國(guó)家年代人群調(diào)查人數(shù)新發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者數(shù)（9并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診斷CKD治療檢出危險(xiǎn)因素延緩進(jìn)展準(zhǔn)備腎臟替代治療開(kāi)始腎臟替代治療治療延緩進(jìn)展并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診10一體化治療的概念ＣＫＤ從單純治療到重視其早期診斷、干預(yù)進(jìn)展、預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。針對(duì)ＣＫＤ的這個(gè)合理、有效的整體計(jì)劃，稱(chēng)為腎臟疾病的一體化治療（integratedtherapy）。一體化治療的概念ＣＫＤ從單純治療到重視其早期診斷、干預(yù)進(jìn)11一體化治療核心觀念及時(shí)、早期診斷ＣＫＤ，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的教育和指導(dǎo)；適時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療（RRT），保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展；預(yù)防和治療其并發(fā)癥；最終達(dá)到使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力的目的。一體化治療核心觀念及時(shí)、早期診斷ＣＫＤ，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知12腎臟替代一體化治療的內(nèi)容針對(duì)ＣＫＤ4-5期腎臟替代一體化治療的內(nèi)容13腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診完善RRT前準(zhǔn)備何時(shí)開(kāi)始RRT腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診14誤診疾病消化科：胃十二指腸炎或腫瘤血液科：貧血待查內(nèi)分泌科：糖尿病酮癥酸中毒心血管科：高血壓心臟病、高血壓腦病

Donotforgettoexaminerenalfunction!!早診斷早轉(zhuǎn)診Donotforgettoexaminerenal152003-2004年205名腎科醫(yī)生調(diào)查只有10.3%的醫(yī)師認(rèn)為大部分患者RRT前看過(guò)腎科醫(yī)生。首次看病時(shí)，24.8%已經(jīng)達(dá)到CKD5期，腎功能正常者僅33%。

北大一院腎內(nèi)科學(xué)習(xí)班2003-2004年205名腎科醫(yī)生調(diào)查只有10.3%的醫(yī)162001-2002年我院血透時(shí)機(jī)調(diào)查117例血透病人進(jìn)入透析時(shí)平均Ccr4.18±3.26ml/min。87.18%患者進(jìn)入透析時(shí)已出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐，30%癥狀持續(xù)半年以上。53%患者體重明顯下降，54%患者Alb低于35g/l。67.5%出現(xiàn)心臟受累。5.98%出現(xiàn)尿毒癥腦病。27.35%因高血鉀、嚴(yán)重酸中毒、心臟急性并發(fā)癥及尿毒癥腦病行急診透析，其中左心衰為最常見(jiàn)原因。楊莉等。中華實(shí)用內(nèi)科雜志20042001-2002年我院血透時(shí)機(jī)調(diào)查117例血透病人進(jìn)入透172001-2002年我院血透時(shí)機(jī)調(diào)查楊莉等。中華實(shí)用內(nèi)科雜志2004腎臟專(zhuān)科就診CRF系統(tǒng)治療透析前教育透析前建立長(zhǎng)期血管通路過(guò)晚透析（n=98）非過(guò)晚透析（n=19）50(51.02)*19(100)17(17.35)*18(94.74)38(38.76)*18(94.74)5(5.10)*14(73.68)過(guò)晚透析定義為Ccr<5ml/min；存在營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降且白蛋白<35g/l；出現(xiàn)尿毒癥心腦并發(fā)癥。與非過(guò)晚透析比較，P<0.0012001-2002年我院血透時(shí)機(jī)調(diào)查楊莉等。中華實(shí)用內(nèi)科雜志18完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)延緩腎衰竭的進(jìn)展糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素

完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)19健康教育—心理沖擊期“精神休克”混亂期“焦慮/抑郁/易怒”重建期“正視現(xiàn)實(shí)/適應(yīng)障礙”健康教育—心理沖擊期混亂期20健康教育—心理建立新的人際關(guān)系——醫(yī)患，家屬，朋友發(fā)展新的興趣愛(ài)好樹(shù)立新的人生目標(biāo)健康教育—心理建立新的人際關(guān)系21健康教育—生理了解腎臟的生理功能及腎衰竭的含義了解自己身體發(fā)生的變化及原因了解腎臟替代治療了解預(yù)防各種腎衰竭并發(fā)癥的關(guān)鍵健康教育—生理了解腎臟的生理功能及腎衰竭的含義22健康教育—康復(fù)職業(yè)康復(fù)社會(huì)回歸心理康復(fù)生理和運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全需要

自我實(shí)現(xiàn)需要

被尊重需要

社交需要

生理需要健康教育—康復(fù)職業(yè)康復(fù)安全需要23健康教育—康復(fù)本中心55歲以下共69例，其中參加工作者33人（占47.8%）組別未工作組工作組（n=36)(n=33)

焦慮14.79±10.707.86±8.11*抑郁9.73±6.326.07±5.72*睡眠時(shí)間評(píng)分7.12±1.887.44±2.13生活滿(mǎn)意度評(píng)分7.21±1.657.67±1.61生活質(zhì)量評(píng)分7.15±1.697.63±1.62健康教育—康復(fù)本中心55歲以下共69例，其中參加工作者324健康教育—自我管理自我管理：在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力健康教育—自我管理自我管理：在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起25健康教育—自我管理病人健康的受者病人健康的供者健康教育—自我管理病人病人26健康教育—自我管理熟練監(jiān)測(cè)體重、血壓、血糖、出入量及疾病相關(guān)的各種癥狀變化掌握飲食、運(yùn)動(dòng)和其他各種活動(dòng)的規(guī)律深知預(yù)防并發(fā)癥的重要性和相應(yīng)方法學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的藥物調(diào)整和急救方法內(nèi)行患者!健康教育—自我管理熟練監(jiān)測(cè)體重、血壓、血糖、出入量及疾病27完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)一致性一貫性滲透性完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)28

I、低蛋白飲食保證病人基本營(yíng)養(yǎng)需要的同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減輕腎臟負(fù)荷、降磷糾酸，延緩腎衰進(jìn)程及緩解癥狀。延緩腎衰竭進(jìn)展I、低蛋白飲食延緩腎衰竭進(jìn)展29吃什么？水怎么喝？鹽怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？吃什么？30（1）低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食lowproteindiet質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上量：蛋白質(zhì)攝入量0.6g/kg/d美國(guó)腎病飲食限制研究（MDRD）GFR<25ml/min.1.73m2時(shí)，DPI0.6g/kg/d（1）低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食美國(guó)腎病飲食限制研究（MDRD）GF31（2）保證熱量，維持營(yíng)養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量3035kcal/kg/d（3）低脂飲食（2）保證熱量，維持營(yíng)養(yǎng)需要，32（4）低磷每日≤600mg/d（5）補(bǔ)充維生素:B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3（6）補(bǔ)充必需AA或-酮酸氨基酸(開(kāi)同)（7）必要時(shí):限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）、限鉀（高鉀傾向）、限水（高容量）（4）低磷每日≤600mg/d33必需氨基酸的作用

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善營(yíng)養(yǎng)狀況

α-酮酸（α-KA）的作用：是氨基酸的前體開(kāi)同含5種EAA和5種α-KA降低BUN，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成無(wú)明顯致腎小球高濾過(guò)作用，早期使用可減緩CRF的進(jìn)展必需氨基酸的作用34II、血壓控制：靶目標(biāo)值：140/90降低蛋白尿、減輕腎小球高濾過(guò)選擇用藥原則：平穩(wěn)、腎臟保護(hù)、對(duì)代謝影響小當(dāng)Ccr>30ml/min,首選ACEI或ARB當(dāng)Ccr<30ml/min,密切監(jiān)測(cè)下慎用ACEI或ARBⅢ、血糖和血脂控制延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展II、血壓控制：靶目標(biāo)值：140/90延緩慢性腎功能不全的進(jìn)35有效循環(huán)血容量不足；急性感染；嚴(yán)重高血壓未能控制心力衰竭組織創(chuàng)傷和大出血；腎毒性藥物及造影劑的不當(dāng)應(yīng)用；泌尿系梗阻；其他:高鈣血癥、高凝/高粘狀態(tài)、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝功能不全等等。

加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素有效循環(huán)血容量不足；加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素36

誘發(fā)正常人急性腎衰，也可加重原有腎臟疾病或已有腎功能減退者的腎衰竭可逆性和雙向性“慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰(A/C)”加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素誘發(fā)正常人急性腎衰，也可加重原有腎臟疾病或已有腎功能減退者37（1）有效循環(huán)血量不足特征腎功突然惡化，血壓不升高納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過(guò)度利尿體位性低血壓，心率加快消化道大量出血糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素處理

飲水、補(bǔ)液、不限鹽一般應(yīng)避免單獨(dú)使用葡萄糖（1）有效循環(huán)血量不足糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素處理38糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素（2）感染特征尿路感染最常見(jiàn)，且大多沒(méi)有尿路感染的癥狀，僅有尿白細(xì)胞增多及細(xì)菌尿常見(jiàn)的腎外感染在呼吸道、消化道處理非腎毒性抗菌藥物的有效治療糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素（2）感染39（3）嚴(yán)重高血壓特征高血壓時(shí)常有腎小動(dòng)脈尤其入球小動(dòng)脈的痙攣，使腎血流量下降。高血壓可導(dǎo)致心力衰竭處理脫水治療：低鹽、利尿、透析。擴(kuò)血管治療長(zhǎng)期高血壓降壓勿過(guò)快過(guò)急糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素（3）嚴(yán)重高血壓糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素40（4）心力衰竭特征左心衰或全心衰的表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為尿量減少，水腫加重心衰和腎衰同時(shí)存在，竟相加速處理一般心衰處理強(qiáng)調(diào)包括透析在內(nèi)的脫水治療有效治療心衰對(duì)避免尿毒癥加重至關(guān)重要（4）心力衰竭41腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診完善RRT前準(zhǔn)備何時(shí)開(kāi)始RRT腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診42何時(shí)開(kāi)始RRT：適時(shí)而非盡早腎功能衰竭代謝及內(nèi)分泌失衡腎臟替代治療飲食和藥物治療何時(shí)開(kāi)始RRT：適時(shí)而非盡早腎功能衰竭代謝及內(nèi)分泌失衡腎43何時(shí)開(kāi)始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭水電解質(zhì)酸堿失衡，貧血，腎性骨病腎臟替代治療藥物治療容量及電解質(zhì)平衡(+)(--)何時(shí)開(kāi)始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭水電解質(zhì)酸堿失衡，貧血，44何時(shí)開(kāi)始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積腎臟替代治療飲食加開(kāi)同治療(--)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝(--)？何時(shí)開(kāi)始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積腎臟替45RRT的時(shí)機(jī)從根本上說(shuō)，就是矯枉失衡的轉(zhuǎn)折點(diǎn)廣義上講：內(nèi)科保守治療不能解決的尿毒癥癥狀。大約在非糖尿病Ccr<10ml/min糖尿病Ccr<15ml/min2000年NKF-K/DOQI尿素清除指數(shù)Kt/v<2.0/w,相當(dāng)于：GFR<10ml/min.1.73m2，或Ccr<14ml/min.1.73m2nPNA<0.8g/kg/dRRT的時(shí)機(jī)從根本上說(shuō)，就是矯枉失衡的轉(zhuǎn)折點(diǎn)46RRT的時(shí)機(jī)2000年NKF-K/DOQI尿素清除指數(shù)Kt/v<2.0/w相當(dāng)于：GFR<10ml/min.1.73m2，或Ccr<14ml/min.1.73m2nPNA<0.8g/kg/d統(tǒng)一評(píng)價(jià)腎功能標(biāo)準(zhǔn)不宜采用BUN,Scr標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)腎功能不是唯一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入透析時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況決定病人預(yù)后體重正常化的氮表現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平RRT的時(shí)機(jī)統(tǒng)一評(píng)價(jià)腎功能標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)腎功能不是唯一標(biāo)準(zhǔn)體重正47DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充

當(dāng)Krt/Vurea低于2.0時(shí),就應(yīng)開(kāi)始透析。除非存在以下情況:病人無(wú)水腫,體重保持穩(wěn)定或逐漸增加無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良體征，nPNA>0.8/(kg·d)完全沒(méi)有尿毒癥的臨床癥狀和體征注：糖尿病患者不適合標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該比其它原因引起的ESRD患者早開(kāi)始透析。DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充當(dāng)Krt/Vurea低48DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充

當(dāng)Krt/Vurea高于2.0時(shí),若存在以下情況，也應(yīng)進(jìn)入透析:營(yíng)養(yǎng)不良體征，nPNA<0.8/(kg·d)出現(xiàn)尿毒癥的臨床癥狀和體征，內(nèi)科保守治療無(wú)效DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充當(dāng)Krt/Vurea高49GFR10ml/(min·1.73m2)血鈣2.3～2.5mmol/L殘余腎每周尿素清除容積比(KT/Vurea)2.0血磷<1.6mmol/L血PTH(1～84)>60～<150μg/L容量狀態(tài)正常血白蛋白>35g/L血壓<18.7/12.0kPaHb100～120g/L血HCO3>22mmol/L運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)>40血鉀<5.0mmol/Lm/s注:Ccr：肌酐清除率;Clurea：尿素清除率開(kāi)始透析時(shí)理想的臨床狀態(tài)GFR10ml/(min·1.73m2)血鈣2.3～50RRT方案的選擇RRT方案的選擇51Patientsurvivalcomparisonfor

non-DM,age<50dialysispatients

1year 2year 5year

HDfirst 93% 87% 82%PDfirst 97% 93% 86%Cad.Txp* 96% 93% 87%Liv.Txp* 98% 98% 98%*2001RRdataPatientsurvivalcomparisonfo52腹膜透析利用腹膜作為半透膜來(lái)完成血漿與腹膜透析液間的溶質(zhì)交換腹膜透析53腹膜透析基本原理透析膜面積≈體表面積半透膜特性結(jié)構(gòu)包括

毛細(xì)血管內(nèi)靜止液層(1～3um)內(nèi)皮細(xì)胞層（0.5um）毛細(xì)血管基底膜(0.2～0.5um)間質(zhì)(0.1～100)間皮細(xì)胞層(0.9um)腹腔內(nèi)靜止液層(不定)

腹膜透析基本原理透析膜面積≈體表面積54腹膜透析基本原理

彌散毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析基本原理彌散55腹膜透析基本原理超濾水分清除的主要機(jī)制透析液和血液的滲透壓梯度，與腹膜超濾效能有關(guān)超濾量-液體重吸收量滲透劑—葡萄糖濃度滲透壓1.5%,345mOsm/L2.5%,395mOsm/L4.25%,484mOsm/L腹膜透析基本原理超濾水分清除的主要機(jī)制56

腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)

操作簡(jiǎn)單方便、不需機(jī)器、無(wú)需穿刺。透析時(shí)間靈活、自由程度高、無(wú)需每周數(shù)次往返于醫(yī)院、生活自主性高。治療為連續(xù)性，更接近生理過(guò)程，心血管系統(tǒng)改變小。

腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)

操作簡(jiǎn)單方便、不需機(jī)器、無(wú)需穿刺。57腹膜透析的方式持續(xù)非臥床腹膜透析CAPDcontinuousambulatoryperitonealdialysis間歇性腹膜透析IPDintermittentperitonealdialysis自動(dòng)腹膜透析APDautomatedperitonealdialysis其它方式腹膜透析的方式持續(xù)非臥床腹膜透析CAPD58腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行。更有利于殘存腎功能保護(hù)。對(duì)血壓控制、貧血改善較血透優(yōu)越。移植后腎功能恢復(fù)快。費(fèi)用較血液透析低。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行。59

RRF的存在和心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，不僅可以增加中分子物質(zhì)的清除，患者并能更加自由地?cái)z入蛋白質(zhì)及液體，這更有利于維護(hù)機(jī)體的代謝及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少其它合并癥的發(fā)生。RRF的存在和心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，不60

近年來(lái)大量研究證明，腹膜透析對(duì)RRF的保護(hù)作用明顯優(yōu)于血液透析。美國(guó)腎臟登記中心的資料顯示：腹膜透析，尿量平均2-3年血液透析患者70%的患者透析后尿量很快喪失近年來(lái)大量研究證明，腹膜透析對(duì)RRF的保護(hù)作61腹透在血液動(dòng)力學(xué)方面優(yōu)于血透無(wú)需動(dòng)靜脈瘺酸堿電解質(zhì)平穩(wěn)對(duì)尿毒癥毒素清除穩(wěn)定持續(xù)（一些毒素可能是尿毒癥心肌病的致病原因）腹膜透析無(wú)透析中及透析之間的心臟充盈、心肌收縮力及氧需求的波動(dòng)腹透在血液動(dòng)力學(xué)方面優(yōu)于血透無(wú)需動(dòng)靜脈瘺62終末期腎臟病的一體化治療課件63

腹膜透析的不足

每天需要進(jìn)行換液3-4次。需保持家庭環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生需要一定空間保存腹透液等透析用品許多醫(yī)院治療經(jīng)驗(yàn)有限

腹膜透析的不足

每天需要進(jìn)行換液3-4次。64對(duì)腹透認(rèn)識(shí)的偏見(jiàn)容易感染腹膜炎透析效率不如血透只能維持2-3年無(wú)法自行操作只有老年人、糖尿病人適合作腹透經(jīng)濟(jì)利益、政策法規(guī)的影響對(duì)腹透認(rèn)識(shí)的偏見(jiàn)容易感染腹膜炎65影響我國(guó)腹透使用的因素醫(yī)療體制醫(yī)院的贏利與服務(wù)醫(yī)藥的報(bào)銷(xiāo)制度腹透的費(fèi)用醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹透的認(rèn)識(shí)病人對(duì)腹透的認(rèn)識(shí)影響我國(guó)腹透使用的因素醫(yī)療體制66血液透析需要透析機(jī)、透析器血管通路：動(dòng)靜脈瘺、人造血管、靜脈插管需要在醫(yī)院進(jìn)行治療，依賴(lài)醫(yī)務(wù)人員血液透析67血液透析的優(yōu)點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員為你操作一周透析三次，其余時(shí)間可自由活動(dòng)癥狀解除速度快透析過(guò)程中可于其他病人交流不用擔(dān)心貯存透析用品的空間血液透析的優(yōu)點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員為你操作68血液透析的不足依賴(lài)機(jī)器、由他人為你操作必須遵守透析中心的規(guī)章制度透析時(shí)間由透析中心決定，每周三次往返透析中心治療非連續(xù)性，不符合生理過(guò)程，心血管系統(tǒng)改變大血源性感染飲食的限制大血液透析的不足依賴(lài)機(jī)器、由他人為你操作69腎臟移植腎臟移植并非治愈慢性腎衰竭的方式，而是腎臟替代治療的一種。腎移植是將健康人（供體）的健康腎移入腎衰竭病人（受體）的體內(nèi)，通常只需移植一個(gè)腎，因?yàn)橐粋€(gè)腎通?？梢詣偃蝺蓚€(gè)腎的工作。腎移植類(lèi)型：有血緣關(guān)系的活體腎移植，無(wú)血緣關(guān)系的活體腎移植和尸體腎移植腎臟移植腎臟移植并非治愈慢性腎衰竭的方式，而是腎臟替代治療的70

對(duì)于ESRD患者來(lái)說(shuō),腎移植是恢復(fù)ESRD患者健康的最佳選擇。成功的腎移植受者在生活的滿(mǎn)意度、體力和情感的舒適性,以及重新工作的能力等方面均顯著優(yōu)于透析患者(包括血液透析和腹膜透析)。

對(duì)于ESRD患者來(lái)說(shuō),腎移植是恢復(fù)71

隨著各種新型免疫抑制藥（如：以環(huán)孢素或他克莫司(FK506)加麥考酚嗎乙酯(驍悉,mycophenolatemofetil,MMF)、生物免疫抑制藥如抗胸腺細(xì)胞球蛋白、抗淋巴細(xì)胞球蛋白）的臨床應(yīng)用,大大地減少或逆轉(zhuǎn)了腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，使腎移植病人、腎1年和5年存活率分別達(dá)到90%和70%以上。隨著各種新型免疫抑制藥（如：以環(huán)孢素或72腎臟移植的優(yōu)點(diǎn)脫離透析，不必?fù)?dān)心透析時(shí)間的限制比透析病人更隨意，精力更充沛。飲食限制較透析少。全天候工作腎臟移植的優(yōu)點(diǎn)脫離透析，不必?fù)?dān)心透析時(shí)間的限制73腎移植不足

腎源明顯缺乏,ESRD患者等待腎臟移植的時(shí)間延長(zhǎng),故患者必須在得到合適的供腎之前不要拖延建立血管通路和接受必需的透析治療;目前主要的免疫抑制藥服用量均接近毒性,因此必須合理使用,并定期測(cè)定其血中濃度,以調(diào)整用量腎移植不足腎源明顯缺乏,ESRD患者等待腎臟移植的時(shí)間74腎臟移植的不足感染的風(fēng)險(xiǎn)增加外觀的改變每日需服用昂貴的免疫抑制劑移植一次不代表終生使用，術(shù)后發(fā)生移植腎排斥時(shí)仍需透析治療。腫瘤的發(fā)生腎臟移植的不足感染的風(fēng)險(xiǎn)增加75終末期腎臟病的一體化治療課件76血透、腹透和腎移植互補(bǔ)禁忌癥血透腹透腎移植嚴(yán)重心腦血管病χ√χ出血傾向χ√χ嚴(yán)重感染χ√χ腹膜缺損√χ√腹腔廣泛粘連√χ√血透、腹透和腎移植互補(bǔ)禁忌癥血透腹透腎移植嚴(yán)重心腦χ√χ出血77終末期腎臟病的一體化治療課件78小結(jié)

慢性腎臟病的防治是一個(gè)系統(tǒng)工程,其措施不僅包括對(duì)某些新技術(shù)、新方法、新理念的推廣應(yīng)用,還需要專(zhuān)科醫(yī)生改變醫(yī)療觀念、工作模式,去主動(dòng)尋找早期腎病患者,建立對(duì)患者的追蹤管理與指導(dǎo),及時(shí)調(diào)整治療方案。小結(jié)慢性腎臟病的防治是一個(gè)系統(tǒng)79We’dliketokeepoutofwindandrainforCKDpatientsandmakethemenjoytheirlifeasnormalindividuals.We’dliketokeepoutofwind80終末期腎臟病的一體化治療

北大一院腎內(nèi)科董捷

終末期腎臟病的一體化治療

北大一院腎內(nèi)科董捷

81CKD1CKD4CKD3CKD2CKD5eGFR30609015CKD5終末期腎臟病，或稱(chēng)腎衰竭包括接受或未接受透析和移植的人群CKD1CKD4CKD3CKD2CKD5eGFR306082提綱一體化治療的由來(lái)及概念腎臟替代一體化治療內(nèi)容腎臟替代治療方案的選擇提綱一體化治療的由來(lái)及概念83一體化治療的由來(lái)及概念一體化治療的由來(lái)及概念8421世紀(jì)以來(lái)我國(guó)腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年國(guó)際RRT平均240PMP21世紀(jì)以來(lái)我國(guó)腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02285

每年用于透析經(jīng)費(fèi)估算：

10萬(wàn)/年6萬(wàn)病人=￥60億/年經(jīng)濟(jì)家庭社會(huì)政治每年用于透析經(jīng)費(fèi)估算： 經(jīng)濟(jì)家庭社會(huì)政治86CKD患病率高美國(guó)及北歐一般人群 6.5%-10%我國(guó)40歲以上城市人群(?)9.4%我國(guó)農(nóng)村一般人群(?)20.2%

CKD患病率高美國(guó)及北歐一般人群 87CKD患病率高腎小球腎炎仍有龐大的基礎(chǔ)藥物相關(guān)腎臟病比較常見(jiàn)代謝性疾病相關(guān)的CKD迅速蔓延CKD5CKD患病率高腎小球腎炎仍有龐大的基礎(chǔ)CKD588CKD知曉率很低國(guó)家年代人群調(diào)查人數(shù)新發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者數(shù)（％）美國(guó)1988-1994≥20歲14,62258.7％新加坡1997-2001成人189,11789.7％香港2003≥20歲1,70370.6％北京市石景山2004-2005≥18歲2,31092.7％浙江省東陽(yáng)市2005-2006≥18歲77088.6%CKD知曉率很低國(guó)家年代人群調(diào)查人數(shù)新發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者數(shù)（89并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診斷CKD治療檢出危險(xiǎn)因素延緩進(jìn)展準(zhǔn)備腎臟替代治療開(kāi)始腎臟替代治療治療延緩進(jìn)展并發(fā)癥正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡診90一體化治療的概念ＣＫＤ從單純治療到重視其早期診斷、干預(yù)進(jìn)展、預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。針對(duì)ＣＫＤ的這個(gè)合理、有效的整體計(jì)劃，稱(chēng)為腎臟疾病的一體化治療（integratedtherapy）。一體化治療的概念ＣＫＤ從單純治療到重視其早期診斷、干預(yù)進(jìn)91一體化治療核心觀念及時(shí)、早期診斷ＣＫＤ，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的教育和指導(dǎo)；適時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療（RRT），保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展；預(yù)防和治療其并發(fā)癥；最終達(dá)到使ESRD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力的目的。一體化治療核心觀念及時(shí)、早期診斷ＣＫＤ，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)疾病知92腎臟替代一體化治療的內(nèi)容針對(duì)ＣＫＤ4-5期腎臟替代一體化治療的內(nèi)容93腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診完善RRT前準(zhǔn)備何時(shí)開(kāi)始RRT腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診94誤診疾病消化科：胃十二指腸炎或腫瘤血液科：貧血待查內(nèi)分泌科：糖尿病酮癥酸中毒心血管科：高血壓心臟病、高血壓腦病

Donotforgettoexaminerenalfunction!!早診斷早轉(zhuǎn)診Donotforgettoexaminerenal952003-2004年205名腎科醫(yī)生調(diào)查只有10.3%的醫(yī)師認(rèn)為大部分患者RRT前看過(guò)腎科醫(yī)生。首次看病時(shí)，24.8%已經(jīng)達(dá)到CKD5期，腎功能正常者僅33%。

北大一院腎內(nèi)科學(xué)習(xí)班2003-2004年205名腎科醫(yī)生調(diào)查只有10.3%的醫(yī)962001-2002年我院血透時(shí)機(jī)調(diào)查117例血透病人進(jìn)入透析時(shí)平均Ccr4.18±3.26ml/min。87.18%患者進(jìn)入透析時(shí)已出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐，30%癥狀持續(xù)半年以上。53%患者體重明顯下降，54%患者Alb低于35g/l。67.5%出現(xiàn)心臟受累。5.98%出現(xiàn)尿毒癥腦病。27.35%因高血鉀、嚴(yán)重酸中毒、心臟急性并發(fā)癥及尿毒癥腦病行急診透析，其中左心衰為最常見(jiàn)原因。楊莉等。中華實(shí)用內(nèi)科雜志20042001-2002年我院血透時(shí)機(jī)調(diào)查117例血透病人進(jìn)入透972001-2002年我院血透時(shí)機(jī)調(diào)查楊莉等。中華實(shí)用內(nèi)科雜志2004腎臟專(zhuān)科就診CRF系統(tǒng)治療透析前教育透析前建立長(zhǎng)期血管通路過(guò)晚透析（n=98）非過(guò)晚透析（n=19）50(51.02)*19(100)17(17.35)*18(94.74)38(38.76)*18(94.74)5(5.10)*14(73.68)過(guò)晚透析定義為Ccr<5ml/min；存在營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降且白蛋白<35g/l；出現(xiàn)尿毒癥心腦并發(fā)癥。與非過(guò)晚透析比較，P<0.0012001-2002年我院血透時(shí)機(jī)調(diào)查楊莉等。中華實(shí)用內(nèi)科雜志98完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)延緩腎衰竭的進(jìn)展糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素

完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)99健康教育—心理沖擊期“精神休克”混亂期“焦慮/抑郁/易怒”重建期“正視現(xiàn)實(shí)/適應(yīng)障礙”健康教育—心理沖擊期混亂期100健康教育—心理建立新的人際關(guān)系——醫(yī)患，家屬，朋友發(fā)展新的興趣愛(ài)好樹(shù)立新的人生目標(biāo)健康教育—心理建立新的人際關(guān)系101健康教育—生理了解腎臟的生理功能及腎衰竭的含義了解自己身體發(fā)生的變化及原因了解腎臟替代治療了解預(yù)防各種腎衰竭并發(fā)癥的關(guān)鍵健康教育—生理了解腎臟的生理功能及腎衰竭的含義102健康教育—康復(fù)職業(yè)康復(fù)社會(huì)回歸心理康復(fù)生理和運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全需要

自我實(shí)現(xiàn)需要

被尊重需要

社交需要

生理需要健康教育—康復(fù)職業(yè)康復(fù)安全需要103健康教育—康復(fù)本中心55歲以下共69例，其中參加工作者33人（占47.8%）組別未工作組工作組（n=36)(n=33)

焦慮14.79±10.707.86±8.11*抑郁9.73±6.326.07±5.72*睡眠時(shí)間評(píng)分7.12±1.887.44±2.13生活滿(mǎn)意度評(píng)分7.21±1.657.67±1.61生活質(zhì)量評(píng)分7.15±1.697.63±1.62健康教育—康復(fù)本中心55歲以下共69例，其中參加工作者3104健康教育—自我管理自我管理：在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力健康教育—自我管理自我管理：在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起105健康教育—自我管理病人健康的受者病人健康的供者健康教育—自我管理病人病人106健康教育—自我管理熟練監(jiān)測(cè)體重、血壓、血糖、出入量及疾病相關(guān)的各種癥狀變化掌握飲食、運(yùn)動(dòng)和其他各種活動(dòng)的規(guī)律深知預(yù)防并發(fā)癥的重要性和相應(yīng)方法學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的藥物調(diào)整和急救方法內(nèi)行患者!健康教育—自我管理熟練監(jiān)測(cè)體重、血壓、血糖、出入量及疾病107完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)一致性一貫性滲透性完善RRT前的準(zhǔn)備健康教育(心理、生理、康復(fù)及自我管理)108

I、低蛋白飲食保證病人基本營(yíng)養(yǎng)需要的同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減輕腎臟負(fù)荷、降磷糾酸，延緩腎衰進(jìn)程及緩解癥狀。延緩腎衰竭進(jìn)展I、低蛋白飲食延緩腎衰竭進(jìn)展109吃什么？水怎么喝？鹽怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？吃什么？110（1）低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食lowproteindiet質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占60%以上量：蛋白質(zhì)攝入量0.6g/kg/d美國(guó)腎病飲食限制研究（MDRD）GFR<25ml/min.1.73m2時(shí)，DPI0.6g/kg/d（1）低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食美國(guó)腎病飲食限制研究（MDRD）GF111（2）保證熱量，維持營(yíng)養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量3035kcal/kg/d（3）低脂飲食（2）保證熱量，維持營(yíng)養(yǎng)需要，112（4）低磷每日≤600mg/d（5）補(bǔ)充維生素:B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3（6）補(bǔ)充必需AA或-酮酸氨基酸(開(kāi)同)（7）必要時(shí):限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）、限鉀（高鉀傾向）、限水（高容量）（4）低磷每日≤600mg/d113必需氨基酸的作用

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善營(yíng)養(yǎng)狀況

α-酮酸（α-KA）的作用：是氨基酸的前體開(kāi)同含5種EAA和5種α-KA降低BUN，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成無(wú)明顯致腎小球高濾過(guò)作用，早期使用可減緩CRF的進(jìn)展必需氨基酸的作用114II、血壓控制：靶目標(biāo)值：140/90降低蛋白尿、減輕腎小球高濾過(guò)選擇用藥原則：平穩(wěn)、腎臟保護(hù)、對(duì)代謝影響小當(dāng)Ccr>30ml/min,首選ACEI或ARB當(dāng)Ccr<30ml/min,密切監(jiān)測(cè)下慎用ACEI或ARBⅢ、血糖和血脂控制延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展II、血壓控制：靶目標(biāo)值：140/90延緩慢性腎功能不全的進(jìn)115有效循環(huán)血容量不足；急性感染；嚴(yán)重高血壓未能控制心力衰竭組織創(chuàng)傷和大出血；腎毒性藥物及造影劑的不當(dāng)應(yīng)用；泌尿系梗阻；其他:高鈣血癥、高凝/高粘狀態(tài)、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝功能不全等等。

加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素有效循環(huán)血容量不足；加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素116

誘發(fā)正常人急性腎衰，也可加重原有腎臟疾病或已有腎功能減退者的腎衰竭可逆性和雙向性“慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰(A/C)”加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素誘發(fā)正常人急性腎衰，也可加重原有腎臟疾病或已有腎功能減退者117（1）有效循環(huán)血量不足特征腎功突然惡化，血壓不升高納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過(guò)度利尿體位性低血壓，心率加快消化道大量出血糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素處理

飲水、補(bǔ)液、不限鹽一般應(yīng)避免單獨(dú)使用葡萄糖（1）有效循環(huán)血量不足糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素處理118糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素（2）感染特征尿路感染最常見(jiàn)，且大多沒(méi)有尿路感染的癥狀，僅有尿白細(xì)胞增多及細(xì)菌尿常見(jiàn)的腎外感染在呼吸道、消化道處理非腎毒性抗菌藥物的有效治療糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素（2）感染119（3）嚴(yán)重高血壓特征高血壓時(shí)常有腎小動(dòng)脈尤其入球小動(dòng)脈的痙攣，使腎血流量下降。高血壓可導(dǎo)致心力衰竭處理脫水治療：低鹽、利尿、透析。擴(kuò)血管治療長(zhǎng)期高血壓降壓勿過(guò)快過(guò)急糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素（3）嚴(yán)重高血壓糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素120（4）心力衰竭特征左心衰或全心衰的表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為尿量減少，水腫加重心衰和腎衰同時(shí)存在，竟相加速處理一般心衰處理強(qiáng)調(diào)包括透析在內(nèi)的脫水治療有效治療心衰對(duì)避免尿毒癥加重至關(guān)重要（4）心力衰竭121腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診完善RRT前準(zhǔn)備何時(shí)開(kāi)始RRT腎臟替代一體化治療內(nèi)容早診斷早轉(zhuǎn)診122何時(shí)開(kāi)始RRT：適時(shí)而非盡早腎功能衰竭代謝及內(nèi)分泌失衡腎臟替代治療飲食和藥物治療何時(shí)開(kāi)始RRT：適時(shí)而非盡早腎功能衰竭代謝及內(nèi)分泌失衡腎123何時(shí)開(kāi)始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭水電解質(zhì)酸堿失衡，貧血，腎性骨病腎臟替代治療藥物治療容量及電解質(zhì)平衡(+)(--)何時(shí)開(kāi)始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭水電解質(zhì)酸堿失衡，貧血，124何時(shí)開(kāi)始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積腎臟替代治療飲食加開(kāi)同治療(--)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝(--)？何時(shí)開(kāi)始RRT：穩(wěn)態(tài)失衡腎功能衰竭蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積腎臟替125RRT的時(shí)機(jī)從根本上說(shuō)，就是矯枉失衡的轉(zhuǎn)折點(diǎn)廣義上講：內(nèi)科保守治療不能解決的尿毒癥癥狀。大約在非糖尿病Ccr<10ml/min糖尿病Ccr<15ml/min2000年NKF-K/DOQI尿素清除指數(shù)Kt/v<2.0/w,相當(dāng)于：GFR<10ml/min.1.73m2，或Ccr<14ml/min.1.73m2nPNA<0.8g/kg/dRRT的時(shí)機(jī)從根本上說(shuō)，就是矯枉失衡的轉(zhuǎn)折點(diǎn)126RRT的時(shí)機(jī)2000年NKF-K/DOQI尿素清除指數(shù)Kt/v<2.0/w相當(dāng)于：GFR<10ml/min.1.73m2，或Ccr<14ml/min.1.73m2nPNA<0.8g/kg/d統(tǒng)一評(píng)價(jià)腎功能標(biāo)準(zhǔn)不宜采用BUN,Scr標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)腎功能不是唯一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入透析時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況決定病人預(yù)后體重正?；牡憩F(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平RRT的時(shí)機(jī)統(tǒng)一評(píng)價(jià)腎功能標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)腎功能不是唯一標(biāo)準(zhǔn)體重正127DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充

當(dāng)Krt/Vurea低于2.0時(shí),就應(yīng)開(kāi)始透析。除非存在以下情況:病人無(wú)水腫,體重保持穩(wěn)定或逐漸增加無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良體征，nPNA>0.8/(kg·d)完全沒(méi)有尿毒癥的臨床癥狀和體征注：糖尿病患者不適合標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該比其它原因引起的ESRD患者早開(kāi)始透析。DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充當(dāng)Krt/Vurea低128DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充

當(dāng)Krt/Vurea高于2.0時(shí),若存在以下情況，也應(yīng)進(jìn)入透析:營(yíng)養(yǎng)不良體征，nPNA<0.8/(kg·d)出現(xiàn)尿毒癥的臨床癥狀和體征，內(nèi)科保守治療無(wú)效DOQI標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充當(dāng)Krt/Vurea高129GFR10ml/(min·1.73m2)血鈣2.3～2.5mmol/L殘余腎每周尿素清除容積比(KT/Vurea)2.0血磷<1.6mmol/L血PTH(1～84)>60～<150μg/L容量狀態(tài)正常血白蛋白>35g/L血壓<18.7/12.0kPaHb100～120g/L血HCO3>22mmol/L運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)>40血鉀<5.0mmol/Lm/s注:Ccr：肌酐清除率;Clurea：尿素清除率開(kāi)始透析時(shí)理想的臨床狀態(tài)GFR10ml/(min·1.73m2)血鈣2.3～130RRT方案的選擇RRT方案的選擇131Patientsurvivalcomparisonfor

non-DM,age<50dialysispatients

1year 2year 5year

HDfirst 93% 87% 82%PDfirst 97% 93% 86%Cad.Txp* 96% 93% 87%Liv.Txp* 98% 98% 98%*2001RRdataPatientsurvivalcomparisonfo132腹膜透析利用腹膜作為半透膜來(lái)完成血漿與腹膜透析液間的溶質(zhì)交換腹膜透析133腹膜透析基本原理透析膜面積≈體表面積半透膜特性結(jié)構(gòu)包括

毛細(xì)血管內(nèi)靜止液層(1～3um)內(nèi)皮細(xì)胞層（0.5um）毛細(xì)血管基底膜(0.2～0.5um)間質(zhì)(0.1～100)間皮細(xì)胞層(0.9um)腹腔內(nèi)靜止液層(不定)

腹膜透析基本原理透析膜面積≈體表面積134腹膜透析基本原理

彌散毒素清除的主要機(jī)制溶質(zhì)從濃度高一測(cè)向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析基本原理彌散135腹膜透析基本原理超濾水分清除的主要機(jī)制透析液和血液的滲透壓梯度，與腹膜超濾效能有關(guān)超濾量-液體重吸收量滲透劑—葡萄糖濃度滲透壓1.5%,345mOsm/L2.5%,395mOsm/L4.25%,484mOsm/L腹膜透析基本原理超濾水分清除的主要機(jī)制136

腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)

操作簡(jiǎn)單方便、不需機(jī)器、無(wú)需穿刺。透析時(shí)間靈活、自由程度高、無(wú)需每周數(shù)次往返于醫(yī)院、生活自主性高。治療為連續(xù)性，更接近生理過(guò)程，心血管系統(tǒng)改變小。

腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)

操作簡(jiǎn)單方便、不需機(jī)器、無(wú)需穿刺。137腹膜透析的方式持續(xù)非臥床腹膜透析CAPDcontinuousambulatoryperitonealdialysis間歇性腹膜透析IPDintermittentperitonealdialysis自動(dòng)腹膜透析APDautomatedperitonealdialysis其它方式腹膜透析的方式持續(xù)非臥床腹膜透析CAPD138腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行。更有利于殘存腎功能保護(hù)。對(duì)血壓控制、貧血改善較血透優(yōu)越。移植后腎功能恢復(fù)快。費(fèi)用較血液透析低。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)可在任何清潔的地方進(jìn)行透析，便于出行。139

RRF的存在和心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，不僅可以增加中分子物質(zhì)的清除，患者并能更加自由地?cái)z入蛋白質(zhì)及液體，這更有利于維護(hù)機(jī)體的代謝及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少其它合并癥的發(fā)生。RRF的存在和心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，不140

近年來(lái)大量研究證明，腹膜透析對(duì)RRF的保護(hù)作用明顯優(yōu)于血液透析。美國(guó)腎臟登記中心的資料顯示：腹膜透析，尿量平均2-3年血液透析患者70%