心臟檢查教案

大理學(xué)院課程教案（理論教學(xué)）課程名稱：診斷學(xué)課程類型：（1）1、必修；2、選修；3、其它授課對象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（本科）05級1?6班授課時(shí)間：2009至2010學(xué)年第3學(xué)期計(jì)劃學(xué)時(shí)：18學(xué)時(shí)（其中：理論10，實(shí)驗(yàn)：8）任課教師：尹雪艷所屬學(xué)院：臨床醫(yī)學(xué)院 課程管理部門（教研室）： 內(nèi)科教研室大理學(xué)院教務(wù)處制課程名稱：診斷學(xué)教材：診斷學(xué)人民衛(wèi)生出版社陳文彬等編著,2008年第7版講授人：尹雪艷 專業(yè)技術(shù)職務(wù)：教授學(xué)歷：大學(xué) 學(xué)位：學(xué)士講授題目：心臟與血管的檢查所屬章節(jié)：第五章第五至七節(jié)計(jì)劃學(xué)時(shí)：13學(xué)時(shí)教學(xué)目的和要求：（一）掌握心臟視診、觸診、叩診、聽診檢查的內(nèi)容，方法及順序。（二）能比較準(zhǔn)確地叩出心臟相對濁音界及絕對濁音界，并熟悉心臟濁音界異常改變的臨床意義。（三）熟悉正常心尖搏動(dòng)及影響心尖搏動(dòng)的生理及病理因素。（四）掌握第一、二心音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)。了解心音強(qiáng)度改變與心音分裂的臨床意義。并熟悉過早搏動(dòng)與心房顫動(dòng)的特點(diǎn)。（五）熟悉收縮期附加音、舒展期奔馬律的產(chǎn)生機(jī)理、鑒別要點(diǎn)及臨床意義。（六）掌握二尖瓣開瓣音、心包叩音的產(chǎn)生機(jī)理與臨床意義。并熟悉過早搏動(dòng)與心房顫動(dòng)的特點(diǎn)。（七）掌握心臟雜音的分析要點(diǎn)；掌握各種瓣膜區(qū)雜音的臨床意義；心包磨擦音的發(fā)生機(jī)理、聽診部位及臨床意義。（八）掌握動(dòng)脈血壓的測量方法，了解其正常值及改變的臨床意義。熟悉周圍血管檢查的方法及臨床意義。（九）了解循環(huán)系統(tǒng)常見病的主要癥狀及體征。教學(xué)重點(diǎn)：L第一、二心音的產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)；2、舒張期奔馬律的產(chǎn)生機(jī)理、鑒別要點(diǎn)及臨床意義。3、二尖瓣開瓣音、心包叩音的床意義。心臟雜音的分析要點(diǎn)；4、各種瓣膜區(qū)雜音的臨床意義教學(xué)難點(diǎn):心音強(qiáng)度改變與心音分裂的臨床意義；過早搏動(dòng)與心房顫動(dòng)的特點(diǎn)。心臟雜音的分析要點(diǎn)；掌握各種瓣膜區(qū)雜音的臨床意義心臟與血管的檢查［視診］ inspection一、心前區(qū)隆起：原因及臨床意義。二、心尖搏動(dòng)(一)心尖搏動(dòng)的位置：.正常心尖搏動(dòng)的位置.生理性影響因素：上移、下移、側(cè)移。.病理性影響因素：(1)心臟疾患：左心室增大一向左下移為右心室增大一向左移位右位心一心尖搏動(dòng)在右側(cè)(2)胸部疾患：積液、積氣、肺不張等。(3)腹部疾患：各種原因引起的膈肌上抬。(二)心尖搏動(dòng)的范圍及強(qiáng)度：.正常范圍及強(qiáng)度.病理性改變：左心室增大一主要呈抬舉性搏動(dòng)右心室增大一主要呈彌散性搏動(dòng)心尖搏動(dòng)減弱或消失一心肌炎、心肌病、心包炎、肺氣腫等。負(fù)性心尖搏動(dòng)一粘連性心包炎(三)其它部位的搏動(dòng)：劍突下搏動(dòng)一提示右心室增大，常見于肺心病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)的搏動(dòng)一提示肺動(dòng)脈壓力增高。［觸診］palpation一、進(jìn)一步確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍及強(qiáng)度。二、震顫：是器質(zhì)性心血管疾病的特異性體征之一。觸到震顫的部位一定能聽到雜音，而聽到雜音的部位則不一定能觸到震顫。三、心包摩擦感：部位及意義。［叩診］percussion一、正常心臟的相對濁音界及心界各部的組成二、心濁音界改變的影響因素：1、心臟本身的疾患：1）左心室增大：心界向左下移位。典型者呈靴型心，常見于風(fēng)濕性主閉、高心病等以左心室增大為主的心臟病。2）右心室增大：心界向左移位。常見于肺心病。3）左心房增大與肺動(dòng)脈段擴(kuò)張：常致心腰消失而使心外形改變呈梨型心，常見于風(fēng)心二窄。4）全心擴(kuò)大：心界同時(shí)向兩側(cè)擴(kuò)大。見于心包積液、心肌病等。（注意鑒別）2、心外因素對心界的影響：肺氣腫一心濁音界縮小。其它如胸、腹腔積液，肺實(shí)變等均可影響心界的改變。［聽診］auscultation一、心率與心律.竇性心律與竇速、竇緩、竇不齊的概念。.過早搏動(dòng)：偶發(fā)與頻發(fā)早搏，早搏形成聯(lián)律。.心房纖顫的聽診特點(diǎn)。二心音：（一）正常心音：（s1-s4）S1的產(chǎn)生機(jī)理:.S1的產(chǎn)生是由于心室收縮開始時(shí)，二、三尖瓣關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生的，它構(gòu)成了s1的高頻成份。而心肌的收縮，血流注入時(shí)引起的血管壁的振動(dòng)及半月瓣開放的振動(dòng)則參與了s1的低頻成份。聽診特點(diǎn)：心尖部最響，音調(diào)較低，時(shí)限較長（0.1”）。臨床意義：S1的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮的開始。S2的產(chǎn)生機(jī)理：S2的產(chǎn)生是有由于心室舒張開始時(shí)，主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的振動(dòng)所產(chǎn)生的，它構(gòu)成了S2的高頻成份。而心室的舒張、二、三尖瓣的開放及血流的注入則參與了S2的低頻成份。聽診特點(diǎn)：心底區(qū)最響，較S1而言，音調(diào)較高，時(shí)限較短(0.08")。臨床意義：S2的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始。S3的產(chǎn)生機(jī)理：S3的出現(xiàn)是由于心室舒張?jiān)缙冢鹤孕姆靠焖儆咳胄氖?，使室壁、房室瓣及其附屬結(jié)構(gòu)突然緊張振動(dòng)而形成的。聽診特點(diǎn)：心尖區(qū)，緊跟s2之后，音調(diào)低。只有部分正常兒童及青年可以聽到。S4的產(chǎn)生機(jī)理：S4是由于心室舒張末期，心房克服較高的心室舒張末壓，心房主動(dòng)收縮的振動(dòng)。聽診特點(diǎn)：S4出現(xiàn)在S1之前(約0.1秒)，音調(diào)很低，正常人聽不到。如聽到幾乎均為病理性的。S1、S2的鑒別要點(diǎn)：產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)、臨床意義、與心尖搏動(dòng)的關(guān)系。(二)心音異常：1、心音強(qiáng)度的異常：S1S2同時(shí)增強(qiáng)：生理性一運(yùn)動(dòng)后、胸壁較薄者。、病理性一見于甲亢、貧血、發(fā)熱等。S1S2同時(shí)減弱：生理性一肥胖者。病理性一心包積液、肺氣腫、胸腔積液、積氣、心肌炎、心梗等。(3)單一心音的改變：著重討論心臟疾患對單一心音強(qiáng)度的影響。影響耳強(qiáng)度的因素：房室瓣的位置：呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。心室內(nèi)壓上升速率：呈正相關(guān)關(guān)系。瓣膜的活動(dòng)性：若瓣膜輕度鈣化而活動(dòng)不受限，S1增強(qiáng)。若瓣膜嚴(yán)重鈣化粘連使其活動(dòng)受限，s1減弱。 瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性：若瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，s1則減弱。⑴S1增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄。⑵S1減弱：常見于二尖瓣及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。⑶S1強(qiáng)弱不等：常見于房顫、早搏、三度AVB。影響S2強(qiáng)度的因素：主、肺動(dòng)脈的壓力：呈正相關(guān)關(guān)系。瓣膜的活動(dòng)性：若瓣膜輕度鈣化而活動(dòng)不受限，則s2增強(qiáng)。若瓣膜嚴(yán)重鈣化粘連使其活動(dòng)受限，則s2減弱。瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性：若瓣膜結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，則s2減弱。（1）肺動(dòng)脈瓣區(qū)s2增強(qiáng)：見于各種原因所致的肺動(dòng)脈高壓。主動(dòng)脈瓣區(qū)s2增強(qiáng)：見于各種原因所致的主動(dòng)脈高壓。（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2減弱：見于肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)S2減弱：見于主動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全。2、心音性質(zhì)的改變：鐘擺律與胎心律。3、心音分裂：（1）S1分裂：生理性S1分裂：心尖區(qū)，吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)消失。偶見于兒童、青年。病理性S1分裂：心尖區(qū)，吸氣呼氣均分裂。見于右室電激動(dòng)延遲（完右、Ebstin畸形）、右室機(jī)械收縮延遲（右房高壓）。（2）S2分裂：生理性S2分裂：肺動(dòng)脈瓣區(qū)，吸氣時(shí)分裂，呼氣時(shí)不分裂；臥位時(shí)分裂，立位時(shí)不分裂。見于大部分正常青年和兒童。病理性S2分裂：肺動(dòng)脈瓣區(qū)，吸氣呼氣均分裂，立位臥位均分裂。常伴有S2亢進(jìn)。房間隔缺損時(shí)呈較典型的S2固定分裂。原因：肺動(dòng)脈瓣延遲關(guān)閉：完右、肺動(dòng)脈高壓伴右心衰、肺動(dòng)脈瓣狹娼結(jié)窄等。主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉：重度二閉、室缺等。病理性s2逆分裂：是由于主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉晚于肺動(dòng)脈瓣所致。見于左室電激動(dòng)延遲（完左）、左室機(jī)械收縮時(shí)間過長（主狹、IHSS）。聽診特點(diǎn)：胸骨左緣中部，只有呼氣時(shí)出現(xiàn)。4、額外心音（三音律）：（1）收縮期三音律：1）收縮早期喀喇音（earlysystolicclick）產(chǎn)生機(jī)理：由于主（肺）動(dòng)脈擴(kuò)張或主（肺）動(dòng)脈瓣的狹窄，在心室收縮早期射血時(shí)，使擴(kuò)張的主（肺）動(dòng)脈根部突然振動(dòng)或狹窄的瓣葉開放突然受阻引起的瓣葉振動(dòng)。聽診特點(diǎn)：主動(dòng)脈：胸骨右緣二肋間，緊跟S1之后，音調(diào)高尖、清脆，不受呼吸影響。肺動(dòng)脈：胸骨左緣二肋間，性質(zhì)同上。呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)減弱。2）收縮中晚期喀喇音：產(chǎn)生機(jī)理：由于二尖瓣的鍵索發(fā)育過長或乳頭肌功能障礙，在心室收縮時(shí)，使二尖瓣葉脫垂到左房而引起喀喇音，因同時(shí)伴有二閉導(dǎo)致二尖瓣的返流而出現(xiàn)了心尖區(qū)的收縮期雜音。故稱之為收縮中期喀喇音一收縮晚期雜音綜合征。又稱之為二尖瓣脫垂綜合征（Blawersyndrom）。聽診特點(diǎn)：心尖區(qū)，緊跟S1之后（0.08”）。音調(diào)較高尖、清脆。（2）舒張期三音律：（包括奔馬律、開瓣音、心包叩擊音）1）奔馬律：舒張?jiān)缙诒捡R律（室性奔馬律，病理性S3）：產(chǎn)生機(jī)理：由于心室肌受累，心肌的順應(yīng)性降低，在心室舒張的早期，快速的血流自心房涌入心室而引起室壁強(qiáng)烈的振動(dòng)所致。聽診特點(diǎn)：左室奔馬律一心尖區(qū)，左側(cè)臥位，呼氣時(shí)增強(qiáng)。右室奔馬律一三尖瓣區(qū)，吸氣時(shí)增強(qiáng)。臨床意義：a）提示左心房壓力3肺毛壓3左心室充盈急促。b）提示左心室順應(yīng)性匕且常伴有心排血量的I。舒張晚期奔馬律（房性奔馬律，病理性S4）：產(chǎn)生機(jī)理：由于心室肌受累，心肌的順應(yīng)性降低，在心室舒張的晚期，心腔內(nèi)充滿了血液，使心室舒張末壓異常增高。心房為了克服該壓力增強(qiáng)收縮。心房用力收縮引起的心房振動(dòng)構(gòu)成了病理性s4。聽診特點(diǎn)：心尖區(qū)，出現(xiàn)在S1之前，音調(diào)低鈍。臨床意義：同上。產(chǎn)生病理性s4條件：有效心房收縮；心室肌順應(yīng)性I；房室瓣通暢。四音心律與重疊性奔馬律：2）開瓣音（OSopeningsnap）：產(chǎn)生機(jī)理：由于二尖瓣狹窄，在心室舒張的早期，狹窄的二尖瓣開放突然受阻而引起的瓣葉振動(dòng)。聽診特點(diǎn)：胸骨左緣3、4肋間，緊跟S2之后，高調(diào)、清脆、短促。臨床意義：OS的出現(xiàn)提示狹窄的瓣葉彈性尚好，是施行二尖瓣分離術(shù)的指征。影響OS的因素：心房壓力愈高，OS愈響。若瓣葉嚴(yán)重鈣化粘連或合并二閉，則OS消失。3）心包叩擊音：產(chǎn)生機(jī)理：由于心包積液，心包腔內(nèi)壓力增高，限制了心室的舒張。在心室舒張時(shí)，心房涌入的血流沖擊室壁引起的室壁振動(dòng)。聽診特點(diǎn)：心臟裸區(qū)，出現(xiàn)在S2之后。其音調(diào)的高低及出現(xiàn)時(shí)間的早晚與心包積液量的多少有關(guān)。三、心臟雜音：（cardiacmurmur）（一）產(chǎn)生機(jī)理：1、血流加速：血流由層流f湍流。2、瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全：包括相對性與器質(zhì)性。3、異常通道：如VSD、ASD、PAD等。4、心腔內(nèi)有漂浮物：如贅生物、血栓等。（二）分析雜音時(shí)應(yīng)注意的要點(diǎn)：1、部位：雜音最響的部位往往就是病變所在。（寸移法）2、時(shí)期：SM、DM、CM。3、性質(zhì)：SM：一般為高調(diào)雜音，呈吹風(fēng)樣、噴射樣、機(jī)器樣、海鷗鳴等。DM：一般為低調(diào)雜音，呈隆隆樣、雷鳴樣、滾筒樣、嘆氣樣等。4、強(qiáng)度:（1）雜音的強(qiáng)度與血流速度、分流量及跨瓣壓差等諸多因素有關(guān)，而不一定與病變程度呈正相關(guān)。（2）SM：2級以下（包括2級）是功能性雜音，柔和、局限。3級以上（包括3級）是器質(zhì)性雜音，粗糙、傳導(dǎo)。（3）DM一般不分級。（4）雜音的形狀：二閉：收縮早、中期遞減型；全收縮期一貫型。二狹：舒張中、晚期遞減型。主（肺）狹：收縮期菱型雜音。 主閉：舒張?jiān)?、中期遞減型。（5）注意功能性與器質(zhì)性SM的鑒別。5、傳導(dǎo):（1）二狹DM：局限于心尖部，可向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位時(shí)增強(qiáng)。（2）二閉5乂：心尖區(qū)最響，可向心前區(qū)、左腋下及左肩胛下傳導(dǎo)。（3）主狹SM：主動(dòng)脈第一聽診區(qū)最響，可向上傳致右頸部。（4）主閉DM：第二聽診區(qū)最響，可向心前區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾時(shí)增強(qiáng)。6、與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：（1）一切源于右心的心音、雜音多在吸氣時(shí)增強(qiáng)；一切源于左心的心音、雜音多在呼氣時(shí)增強(qiáng)。（2）運(yùn)動(dòng)時(shí)，絕大多數(shù)心音與雜音都增強(qiáng)。（IHSS例外）（三）各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義：.二尖瓣區(qū)：「功能性：W2級，吹風(fēng)樣，柔和、局限。見于正常兒童、青年、發(fā)熱等。SM器質(zhì)性二閉：三3級，吹風(fēng)樣，粗糙、傳導(dǎo)，S1可被遮蓋。] 心衰糾正后雜音t。、相對性二閉：2~3級，較柔和，較局限。見于一切能引起左心室擴(kuò)張的心臟病。心糾正后雜音I或消失?！钙髻|(zhì)二狹：心尖區(qū)隆隆樣，左側(cè)臥位呼氣時(shí)t。常伴S1亢進(jìn)及OS。DM相對性二狹：又稱Austin-Flint雜音，與主閉伴隨發(fā)生。是由于主動(dòng)脈舒張期返流血液將二尖瓣前葉抬起，造成相對性二狹的心尖區(qū)DM，但無S1亢進(jìn)及OS。.主動(dòng)脈瓣區(qū)：SM［器質(zhì)性主狹：胸骨右緣二肋間，三3級，噴射樣，向右頸部傳導(dǎo)?！?常伴有S2I?？捎|及收縮期震顫。:相對性主狹：胸骨右緣二肋間，2?3級，吹風(fēng)樣，較柔和而局限。常伴S2亢進(jìn)。見于主動(dòng)脈硬化、高血壓所致的主動(dòng)脈根部擴(kuò)張。DM：器質(zhì)性主閉：胸骨左緣三、四肋間，嘆氣樣，坐位前傾時(shí)t。常伴S2I或消失。.肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性：W2級，吹風(fēng)樣，柔和、局限，見于正常青年、兒童。SM器質(zhì)性肺狹：三3級，粗糙的噴射樣，向左頸部傳導(dǎo)。常伴有S2I?？蒵 觸及收縮期震顫。常見于先天性肺狹?！赶鄬π苑为M：2-3級，較柔和而局限，吹風(fēng)樣。常伴有S2的亢進(jìn)及分裂。見于各種原因所致的肺動(dòng)脈高壓引起的肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張。DM：相對性肺閉：Graham-Steell雜音，常繼發(fā)于重度二狹引起的顯著肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張?jiān)斐上鄬π苑伍]的DM。雜音的性質(zhì)酷似主閉的雜音，但較局限。由于常伴有S2的亢進(jìn)分裂，故不難鑒別。.三尖瓣區(qū)：SM：相對性三閉：柔和、局限的吹風(fēng)樣。見于一切能夠引起右心室擴(kuò)張的心臟病，以肺心病多見。DM：風(fēng)濕性三閉非常罕見。6.連續(xù)性雜音：胸骨左緣二肋間附近，通常在4級以上，粗糙的機(jī)器樣雜音。緊跟S1之后，S2常被遮蓋，可觸及到連續(xù)性震顫。四、心包摩擦音：心臟裸區(qū)，與心節(jié)律一致，屏氣時(shí)仍存在。提示纖維素性心包炎。［血管的檢查］視診：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張、肝頸一V回流征（檢查方法及其意義）。觸診：.脈搏的速率與節(jié)律。.脈搏的波形：水沖脈：脈搏大起大落，急促有力，系脈壓差增大所致。交替脈：是一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于左心室射血阻抗增加引起的左心衰，如高心病、冠心病等。奇脈：吸氣時(shí)脈搏減弱或者消失（吸氣時(shí)SBP下降10mmHg以上）見于縮窄性心包炎、大量心包積液。無脈征：即脈搏消失。見于大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重的休克等。Cap搏動(dòng)征：系脈壓差增大所致。聽診：搶擊音：在不該聽到動(dòng)脈搏動(dòng)的地方聽到了動(dòng)脈搏動(dòng)即稱之為槍擊音。系脈壓差增大所致。以股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈最易出現(xiàn)。Duroziez以聽診器胸件稍加壓于股動(dòng)脈處可聞及雙期吹風(fēng)樣雜音即Duroziez。系脈壓差增大所致。周圍血管征：包括水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音及CAP搏動(dòng)征。系壓差增大所致。常見于主閉、甲亢、重度貧血等。血壓的測量：.測量方法：.血壓標(biāo)準(zhǔn)：正常值：SBP130~139,DBP85?89（mmHg）高血壓（成人）：SBP三140,DBPN90（mmHg）低血壓（成人）：N9